CÂNCER DE MAMA (PATOLOGIA)

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CÂNCER DE MAMA 
 Lesões não neoplásicas 
o Inflamações; 
 Lesões não proliferativas 
o Alterações fibrocísticas (cistos, metaplasia apócrina, fibrose e elastose); 
 Lesões proliferativas epiteliais 
o Adenose; hiperplasias; cicatriz radial; lesões de células colunares; hiperplasia do estroma; 
hamartomas 
DESENVOLVIMENTO 
 A diferenciação do parênquima mamário ocorre entre a 32ª e 40ª semanas, entra em repouso até a 
puberdade, quando, pela ação do estrógeno e progesterona, retoma a proliferação epitelial ductal (a mama 
passa a proliferar, mas só completa o amadurecimento na gestação). 
 O desenvolvimento e amadurecimento da mama só se completam com a gravidez e lactação. 
 A diferenciação epitelial alveolar final em células produtoras e secretoras de leite ocorre por ação do 
cortisol, prolactina, estrogênio, hormônio do crescimento, progesterona, insulina e tiroxina. 
HISTOLOGIA 
A primeira mama é uma mama feminina jovem (estroma denso e tecido adiposo escasso). A segunda mama é 
pertencente a uma paciente idosa, pela lipossubstituição vista na imagem. Nesse caso, em mamas de pacientes 
idosas é melhor de ver tumores, pois não há tanto tecido fibroso como nas mamas de pacientes jovens. 
 A mama possui duas estruturas principais: ductos e lóbulos, dois tipos de células epiteliais: luminal e 
mioepiteliais e dois tipos de estroma: intralobular e interlobular. Cada um destes elementos pode originar tanto 
lesões benignas quanto malignas, como nos exemplos ao lado. 
 Existem de 6 a 10 principais orifícios dos ductos que abrem na superfície da pele no mamilo. Na porção mais 
externa, são recobertos por epitélio escamoso queratinizado, que muda abruptamente para um epitélio de 
dupla camada com células luminais e mioepiteliais que revestem os ductos. 
 Os ductos se ramificam sucessivamente até formarem a unidade ductolobular terminal (UDLT). 
 Nas mulheres adultas, estes ductos terminam em um conjunto de pequenos ácinos em forma de cacho de uva, 
para formar o lóbulo. Nas mulheres pré-púberes e na mama masculina, o sistema termina nos ductos terminais 
(só tem ductos principais e terminais). 
 Homem só tem CA ductal. 
FISIOLOGIA 
 Na gravidez, a mama se torna madura e 
funcional. Os lóbulos aumentam 
progressivamente em número e tamanho. 
No final da gestação, a mama é composta 
quase que inteiramente por lóbulos, com 
estroma muito escasso. Após o parto, os 
lóbulos produzem o colostro (rico em 
proteínas) que se transforma em leite (rico 
Tumores benignos: epiteliais (papiloma, adenoma) e estromais (fibroadenoma; phyllodes) 
Tumores malignos: epiteliais (ductal e lobular) e estromais (phyllodes maligno) 
 
em gordura e calorias) em até 10 dias, enquanto os níveis de progesterona diminuem. 
 Ao final da lactação as células epiteliais entram em apoptose e os lóbulos regridem, sem contudo, atrofiar. 
 Depois da 3ª década, muito antes da menopausa, os lóbulos e o estroma iniciam um processo de atrofia e o 
estroma interlobular é substituído por tecido adiposo. 
MUDANÇAS NO CICLO DE VIDA 
A. Mamografia em mulheres jovens: radiodensas ou brancas. O branco é parênquima e não tumor, o que 
torna difícil encontrar o tumor. 
B. Parênquima em mulheres jovens: predomínio de estroma fibroso, pouco tecido adiposo 
C. Gravidez: ramificações de ductos terminais, lóbulos maiores e mais numerosos; porém não há tumor, é 
completamente normal. 
D. Mama de mulheres idosas: predomínio de tecido adiposo, lóbulos menores e em menor número 
E. Mamografia de mulheres idosas: radiolucentes, pelo aumento do tecido adiposo, e por isso se há tumor, é 
mais fácil encontrar. 
 
ANOMALIAS DO DESENVOLVIMENTO 
 Mamilos ou mamas supranumerários ocorrem da 
persistência do espessamento epidérmico ao longo da linha 
mamária (axila-períneo). 
 Tecido mamário axilar acessório: em algumas mulheres, o 
sistema ductal normal se estende para o tecido subcutâneo 
da parede torácica ou para a fossa axilar (“cauda axilar de 
Spence”). 
 Mamilo invertido congênito: é uma condição comum, 
podendo ser uni ou bilateral. 
CLÍNICA DA DOENÇA MAMÁRIA 
 
 Dor (mastalgia ou mastodinia): Quase todas as massas dolorosas são benignas, mas 10% dos cânceres de mama 
podem ser dolorosos. 
 Massas palpáveis: as lesões palpáveis mais comuns são cistos, fibroadenomas e carcinomas invasivos. Deve-se 
distinguir nódulos verdadeiros da granulosidade normal da mama. Massas palpáveis benignas são mais comuns 
nas mulheres pré-menopausa. A probabilidade de carcinoma aumenta com a idade. 
o 10% das massas palpáveis em mulheres menores de 40 anos são malignas. 
o 60% das massas palpáveis em mulheres maiores de 50 anos são malignas. 
 Descarga papilar (MUITO IMPORTANTE) associada a carcinoma em 7% das mulheres abaixo de 60 anos e em 
30% das mais velhas, é mais indicativa de tumor quando unilateral e espontânea. Galactorreia está mais 
O local mais comum de Câncer de Mama é no 
quadrante superior lateral (prova – local do tumor) 
associada a aumento da prolactina (adenomas hipofisários), hipotireoidismo, síndromes endócrinas 
anovulatórias, uso de medicações. Descarga papilar hemorrágica ou serosa é mais comum em papilomas 
ductais e cistos. 
RASTREAMENTO MAMOGRÁFICO 
A sensibilidade e especificidade aumentam com a idade (10% abaixo dos 40 anos e 25% acima dos 50 anos). 
Principais sinais: 
 Densidades: arredondadas são sugestivas de lesão benigna (fibroadenoma ou cisto); os carcinomas formam 
massas irregulares. A mamografia pode identificar lesões de 1,0 cm; a palpação, 2 a 3 cm. 
 Calcificações: formadas em secreções, restos necróticos ou estroma hialinizado. Podem estar associadas a 
lesões benignas, como cistos apócrinos, fibroadenomas hialinizados ou adenose esclerosante. Nas lesões 
malignas, são pequenas, irregulares, numerosas e agrupadas. O carcinoma in situ é comumente detectado 
como calcificações mamográficas. 
o 10% dos carcinomas invasivos não são detectados pela mamografia, pelo pequeno tamanho, mamas 
densas, pouca reação desmoplásica (não ficam duros) ou localizados na periferia da mama ou perto da 
parede torácica. 
o 70-80% dos tumores detectados já são invasivos ou já metastatizaram. 
DISTÚRBIOS INFLAMATÓRIOS – PODEM SIMULAR TUMOR 
 As mastites são pouco frequentes. A mais importante é a mastite aguda da lactação (penetração de 
Staphylococcus aureus ou estreptococos em fissuras). Podem evoluir para abscesso. 
 A mastite crônica inespecífica é rara e pode resultar de mastite aguda com resolução incompleta. É 
caracterizada por infiltrado inflamatório linfoplasmocitário e fibrose. 
 Abscesso subareolar recidivante (mastite periductal): nódulo subareolar, doloroso e edematoso, com 
fistulização e drenagem de material purulento pelo mamilo ou aréola. Ocorre por fibrose cicatricial e tem 
relação com o tabagismo. Tratamento cirúrgico. 
 Mastite crônica granulomatosa ocorre na tuberculose, sífilis, paracoccidioidomicose, histoplasmose, 
actinomicose, sarcoidose ou pode ser idiopática. Rara 
 Ectasia ductal: dilatação progressiva de ductos com acúmulo de secreção, em mulheres na peri e pós-
menopausa. 
 Lobulite linfocítica: frequentemente relacionada ao diabetes insulinodependente, em mulheres adultas jovens. 
 Reações à prótese: podem provocar reação local com fibrose por extravasamento de silicone no estroma. 
 Reação após reconstrução e aumento mamário também podem causar complicações como fibrose, 
hemorragia, inflamações e necrose. 
 As doenças relacionadas à lactação podem ser confundidas com neoplasias por formarem nodulações: 
adenose fisiológica, galactocele, adenoma da lactação. 
 Necrose do tecido adiposo pode ser associada a biópsia, irradiação e trauma e manifesta-se como uma massa 
palpável, simulando neoplasia. É processo autolimitado, curando por fibrose, encistamento e calcificação. 
LESÕES EPITELIAIS BENIGNAS 
 Ocorrem nos ductos e lóbulos. 
 Existem três grupos de lesões epiteliais
benignas: 
Alterações mamárias não proliferativas (alterações fibrocísticas): não se transformam em tumor; 
Doença mamária proliferativa sem atipia (hiperplasia sem atipia): pequena chance de transformação maligna; 
Doença mamária proliferativa com atipia (hiperplasia atípica): chances de transformação. 
ALTERAÇÕES MAMÁRIAS NÃO PROLIFERATIVAS (PROVA) 
Caracterizadas pela presença isolada ou associada de: 
1. Cistos: dilatação dos ácinos, sem proliferação. “Bolinha dura”. 
2. Metaplasia apócrina: secreção para a luz dos ductos. 
3. Fibrose estromal: aumento do tecido conjuntivo que comprime os ductos. Nódulo duro. 
4. Adenose: dilatação dos ductos com um pouco de fibrose. Se houver MICROCALCIFICAÇÕES: retirar!!!!!! 
A adenose simples não está relacionada a risco aumentado de evolução para carcinoma. 
DOENÇA MAMÁRIA PROLIFERATIVA 
 Caracterizadas pela proliferação das células epiteliais para o interior dos ductos e dúctulos (hiperplasia epitelial 
ductal ou lobular). 
 Não são clonais, não estão associadas a mutações, não são precursoras do carcinoma. São preditoras de risco. 
HIPERPLASIA EPITELIAL = proliferação do epitélio para o interior de ductos, preenchendo e distendendo os ductos 
e lóbulos. 
Divididas em dois grupos: usuais (sem atipias) e atípicas. Podem ou não evoluir para carcinoma in situ e invasor 
ADENOSE ESCLEROSANTE 
 O número de ácinos é maior que o normal, existem ductos terminais e ácinos 
dilatados. O estroma é fibroso, comprime e deforma os ácinos, que assumem uma 
forma serpiginosa. Microcalcificações podem estar presentes. 
 Risco aumentado para carcinoma em 1,2 a 2 vezes. 
OUTRAS LESÕES PROLIFERATIVAS: 
 Alteração colunar – ausência de tumor, mas nódulo palpável. 
 Hiperplasia angiomatosa 
 Lesão esclerosante complexa 
 Papiloma intraductal – Hiperplasia epitelial com eixo fibrovascular central dentro de um ducto. Podem ser 
múltiplos. Pólipo dentro do ducto que pode malignizar. 
RISCO DE CANCERIZAÇÃO 
 Alterações não proliferativas não aumentam o risco de câncer. 
 A doença proliferativa aumenta 1,5 a 2 vezes o risco; quando existem atipias, o risco é 4 a 5 vezes. 20% das 
pacientes com lesões atípicas desenvolvem carcinoma. 
NEOPLASIAS BENIGNAS (TUMORES) 
1. Epiteliais: papiloma, adenoma, papilomatose florida (adenoma do mamilo), adenomioepitelioma 
2. Estromais 
Fibroadenoma: lesão bem delimitada, tanto na imagem radiológica, quanto macroscopia e microscopia. 
Tumor phyllodes (cistosarcoma filoide): raro (menos de 1% dos tumores de mama), Maior celularidade do 
estroma, crescimento excessivo. Geralmente tem comportamento benigno, mesmo quando tem grandes 
dimensões, mas pode ser lesões de alto grau (carcinoma), podendo ser maligno ou benigno. Grande proliferação 
de estroma, que se assemelha a folhas. Geralmente pensar nesse tipo em pacientes com menor de 14 anos. 
3. Tumores mesenquimais 
 
NEOPLASIAS MALIGNAS 
 A maioria é adenocarcinoma, e podem ser divididos em três subgrupos biológicos principais, de acordo com a 
expressão de receptores de estrogênio e HER2 
1. Receptor de estrogênio (RE) positivos/HER2 negativos (50-65% dos tumores) 
2. HER2 positivos (10-20%) que podem ser RE positivos ou negativos. Geralmente para as pacientes que 
tiverem ele positivo, há um tratamento específico. 
3. RE negativos e HER2 negativos (10-20%). Triplo negativo tem pior prognóstico 
CARCINOMA DE MAMA HEREDITÁRIO 
 5-10% dos carcinomas de mama ocorrem em indivíduos com mutações hereditárias nos genes supressores de 
tumor. O risco para estes pacientes é de mais de 90% 
o BCRA1 e BCRA2: 80-90% dos carcinomas de mama hereditários e 3% de todos os carcinomas de mama. 
Também aumentam o risco de carcinoma de ovário, câncer de mama masculino, próstata e pâncreas 
o TP53 e CHEK2: 8% 
o PTEN, STK11 e ATM: 1% 
CARCINOMA DE MAMA ESPORÁDICO 
Fatores de risco mais importantes: 
 Exposição hormonal: Gênero, idade da menarca e menopausa, história reprodutiva, amamentação e 
estrogênios exógenos (estrógeno e progesterona administrados juntos por muitos anos). A ooforectomia 
diminui o risco em até 75%. Fármacos que bloqueiam os efeitos estrogênicos (tamoxifeno) ou a formação do 
estrogênio (inibidores da aromatase) também diminuem o risco de tumores RE+. 
 Exposição à radiação: Secundária a tratamentos de câncer, exposição à bomba atômica ou acidentes nucleares. 
O risco é maior com exposição em idade jovem e altas doses. Ex: mulheres entre 10-20 anos, com radiação 
torácica para tratamento de linfoma Hodgkin têm 20-30% de desenvolverem câncer de mama nos próximos 
10-30 anos. As mulheres idosas não têm este risco. 
CLASSIFICAÇÃO 
1. CARCINOMA NÃO INVASIVO: DUCTAL in situ 
 Proliferação epitelial maligna restrita aos ductos ou dúctulos mamários, sem invasão estromal. 
 Raramente é palpável, detectado por mamografia 
 Classificados em alto grau, grau intermediário e baixo grau, dependendo do grau nuclear e presença ou não 
de necrose. 
 O carcinoma in situ de alto grau frequentemente recidiva e tende a desenvolver focos de invasão. 
 PROGNÓSTICO MAIS RESERVADO 
2. CARCINOMA NÃO INVASIVO: LOBULAR in situ 
o Localizado nos lóbulos mamários 
o 10-30% dos carcinomas in situ 
o Geralmente multicêntrico, pode ser bilateral e é achado incidental 
3. CARCINOMA DUCTAL INVASIVO 
o Grupo heterogêneo de lesões, com vários subtipos, conforme a expressão gênica. 
o Massa palpável, endurecida, com 2-3 cm de diâmetro. 
o Mamografia: densidade irregular e microcalcificações frequentes. 
o Macroscopia: massa relativamente bem individualizada, amarelada e firme, com aspecto estrelado, mal 
delimitado. 
o Microscopia: formação de glândulas, ninhos, trabéculas ou ilhotas de células pleomórficas. 
4. CARCINOMA LOBULAR INVASIVO 
o 10% dos casos. Prognóstico melhor, mas tende a bilateralidade e recidiva sistêmica tardia, com metástases 
sistêmicas em vários locais (cavidade abdominal, pleura, pulmão). 
o Clinicamente pode formar nódulo ou ser difuso, não detectável à mamografia. 
o Macroscopicamente pode formar massas firmes e estreladas ou somente espessamentos difusos. 
o Microscopicamente, as células são pequenas infiltrando o estroma como filas indianas ou formando alvos. 
5. OUTROS TUMORES MALIGNOS 
o Carcinoma tubular: 5-10%. Quando puro, é o carcinoma invasor de mama com melhor prognóstico. 
o Carcinoma medular: 7%, prognóstico um pouco melhor que o ductal. Pode ser familiar. 
o Carcinoma mucinoso: 2-3%, geralmente pós-menopausa, bom prognóstico. 
o Carcinoma micropapilar: geralmente com metástases precoces 
o Doença de Paget: disseminação intraepidérmica de tumor no mamilo. 
o Carcinoma inflamatório: sinais clínicos inflamatórios, simulando mastite, a paciente fica com a mama 
vermelha, dolorosa e tem febre. 
o Carcinomas metaplásicos: mistura complexa de tumor com elementos escamosos ou sarcomatoide, raros, 
prognósticos ruins. 
o Outros: adenoide cístico; secretor; papilífero; de células acinares; rico em lipídeos e apócrino; sarcomas; 
metástases. 
PRINCIPAIS FATORES PROGNÓSTICOS 
 Envolvimento axilar: a existência de metástases axilares diminui em 10 anos a sobrevida 
 Tamanho do tumor: < 1,0 cm raramente metastatiza; > 3,0 cm recidiva elevada 
 Tipo histológico 
 Grau histológico: formação tubular + pleomorfismo nuclear + número de mitoses + (necrose) 
 Índice prognóstico de Nottingham: baseado no tamanho do tumor + metástases + grau histológico 
 Receptores hormonais: RE + RP. Tumores positivos geralmente respondem ao tratamento 
 HER2/neu (C-Erb): hiperexpressão em tumores mais agressivos 
 Índice proliferativo: MIB1/Ki-67. índice maior que 10% e RE positivos respondem melhor aos inibidores da 
aromatase (quimioterapia) 
 Invasão angiolinfática 
 Angiogênese – linfangiogênese: quantidade de neoformação vascular tumoral 
 Perfil de expressão gênica (cDNA microarrays): tenta explicar o comportamento distinto dos tumores 
 Genômica e sequenciamento
de nova geração: perda do gene CDH1 no lobular (e-caderina); mutação nos 
TP53, PTEN e PI3K no ductal 
DISSEMINAÇÃO 
 25% dos tumores invadem o mamilo, 30-50% dos casos há metástase linfonodal 
 Metástases sistêmicas para pulmões, ossos, fígado, suprarrenais, ovários e SNC 
 Os carcinomas lobulares geralmente disseminam-se para cavidades serosas, trato gastrintestinal e 
meninges, anos após a cirurgia. 
LINFONODO SENTINELA 
 Juntamente com a adoção de cirurgias conservadoras, foi introduzida a análise do primeiro linfonodo a 
receber a drenagem linfática, visando evitar o esvaziamento axilar pela grande morbidade: 
 Linfedema, dor, parestesia, hipoestesia e seroma