MANEJO MÉDICO DO PACIENTE CIRÚRGICO

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MANEJO MÉDICO DO PACIENTE CIRÚRGICO
Pacientes com:
• Diabetes Mellitus 
• Hipertensão Arterial
• Distúrbios Endócrinos 
• Gestantes e Lactantes 
• Cardiopatas 
• Fazendo uso de medicação anticoagulante 
• Disfunção da Tireóide 
• Lúpus Eritematoso 
• Asmáticos
O número de pacientes portadores de doenças sistêmicas que procuram tratamento odontológico de rotina tem aumentado cada vez mais. 
Cirurgia oral e maxilofacial:
• Insignificante impacto direto nos sistemas dos órgãos vitais, são cirurgias relativamente seguras;
• Entretanto, estres, anestésicos, podem levar a morbidez grave e mortalidade;
• A ênfase deve ser dada aos métodos de detecção pré operatórios de problemas sistêmicos.
Avaliação P-O…deveria incluir:
• Questionário;
• Histórico de tolerância de exercícios para todos os pacientes;
• P.A. e freqüência cardíaca;
• Teste de gravidez para mulheres que possam estar grávidas;
• Hematócrito para cirurgias que irão perder grande volume sanguíneo ;
• [ creatinina ] em pacientes com mais de 50 anos, em cirurgia complexa, uso de drogas nefrotóxicas e hipotensão esperada;
• Radiografia do tórax para pacientes acima de 60 anos, em cirurgia complexa, ou para pacientes com suspeita de doença cardíaca ou pulmonar.
QUESTIONÁRIO DO PC PRÉ OPERATÓRIO:
• Sente-se indisposto/doente? 
• Já teve alguma doença séria no passado? 
• Sente mais falta de fôlego/ar do que outras pessoas da mesma idade 
• Tem alguma tosse? 
• Tem algum chiado? 
• Sente algum desconforto no peito ao fazer esforço? 
• Tem qualquer inchaço de tornozelo? 
• Tomou qualquer remédio ou pílula nos últimos 3meses? (ou álcool em excesso?) 
• Tem algum tipo de alergia? 
• Tomou algum anestésico nos últimos dois meses? 
• Você ou seus parentes tiveram algum problema prévio com anestésico? 
• Quando foi seu último período menstrual?
Gestantes ou lactantes 
• ÉPOCA DE ATENDIMENTO 
• O 1o trimestre de gestação não é um período adequado para o tratamento odontológico, quando a maioria das grávidas apresenta indisposição, enjoos matutinos e náuseas à menor provocação. Os tratamentos eletivos devem ser evitados devido à maior vulnerabilidade do feto, o que está relacionado com a maior incidência de abortos espontâneos. 
• O 2o trimestre de gestação constitui-se na melhor época para o atendimento das gestantes. Nesse período a organogênese está completa e o feto, já desenvolvido. A mãe se sente mais confortável do que durante os estágios iniciais ou finais da sua gravidez. Existe apenas o perigo de hipotensão postural (ortostática) se a paciente é tratada na posição supina e houver uma mudança brusca para a posição em pé. 
• O 3o trimestre de gravidez, particularmente nas últimas semanas, também não é o período ideal para um tratamento prolongado. Muitas pacientes, nessa época, têm a frequência urinária aumentada, hipotensão postural, inchaço nas pernas e sentem-se desconfortáveis na posição supina, devido à compressão causada pelo feto
QUADRO 17.1
• Os benzodiazepínicos se enquadram na categoria D de risco fetal. 
• As penicilinas (penicilina V ou amoxicilina) são os antibióticos de primeira escolha, nas dosagens e posologias habituais são enquadradas na categoria B. 
• No tratamento de infecções em fases mais avançadas, quando invariavelmente predominam bactérias anaeróbias gram-negativas, pode-se associar o metronidazol (risco fetal B) à amoxicilina, nas dosagens habituais. Reserva-se a clindamicina (risco B) para gestantes alérgicas às penicilinas. 
• As tetraciclinas (categoria D) têm seu uso contraindicado durante a gestação. 
• Quando houver necessidade da prescrição de um analgésico, o paracetamol (risco B ) é o fármaco de escolha para qualquer período da gestação. 
• Dipirona sódica (risco C) 
• Os analgésicos opioides (p. ex., tramadol, codeína) são classificados nas categorias C ou D 
• A aspirina e os anti-inflamatórios não esteroides (categorias C ou D) 
• Quando houver necessidade do uso de um anti-inflamatório, empregar a dexametasona ou betametasona, em dose única de 2-4 mg, pois há evidências de que os corticosteroides (categoria C) não apresentam riscos de teratogenicidade em humanos.
Referenciamento ao médico: 
• Paciente gestante, no 2o trimestre de gravidez, portadora de doença periodontal crônica, apresentando bom estado de saúde geral. Sinais vitais dentro dos limites de normalidade. Indicação: exodontia do elemento 46.
*modelo de carta de referência
ÉPOCA DE ATENDIMENTO 
• O 1o trimestre de gestação não é um período adequado para o tratamento odontológico, quando a maioria das grávidas apresenta indisposição, enjoos matutinos e náuseas à menor provocação. Os tratamentos eletivos devem ser evitados devido à maior vulnerabilidade do feto, o que está relacionado com a maior incidência de abortos espontâneos. 
• O 2o trimestre de gestação constitui-se na melhor época para o atendimento das gestantes. Nesse período a organogênese está completa e o feto, já desenvolvido. A mãe se sente mais confortável do que durante os estágios iniciais ou finais da sua gravidez. Existe apenas o perigo de hipotensão postural (ortostática) se a paciente é tratada na posição supina e houver uma mudança brusca para a posição em pé. 
• O 3o trimestre de gravidez, particularmente nas últimas semanas, também não é o período ideal para um tratamento prolongado. Muitas pacientes, nessa época, têm a frequência urinária aumentada, hipotensão postural, inchaço nas pernas e sentem-se desconfortáveis na posição supina, devido à compressão causada pelo feto.
*QUADRO: princípios para uso de medicamentos nas lactantes.
DOENÇA CARDÍACA ISQUÊMICA
é uma condição decorrente da obstrução gradual das artérias coronárias por ateromas (placas compostas especialmente de lipídeos e tecido fibroso), que acarreta uma diminuição do fluxo sanguíneo para o miocárdio.
•Numa situação na qual é exigido um aumento do trabalho do coração, a diminuição do fluxo sanguíneo fica mais crítica, podendo resultar em isquemia do miocárdio. ( Angina do peito ), A dor aparece após esforço físico, emoções fortes e situações de estresse, sendo de curta duração (15-20 min) e aliviada com o repouso absoluto.
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO:
QUADROS
Prevenção da endocardite infecciosa
• A antissepsia e assepsia prévia a procedimentos odontológicos que causam bacteremia podem ser mais efetivas do que a própria profilaxia antibiótica. 
• A profilaxia antibiótica prévia aos procedimentos deve evitar apenas um número mínimo de casos de endocardite infecciosa. 
• A maioria dos pacientes que apresenta EI não foi submetida a procedimentos médicos, cirúrgicos ou odontológicos
QUADROS
Como referenciar ao médico cardiologista - Exemplo de caso: 
• Paciente do sexo masculino, 57 anos de idade, procura tratamento odontológico com queixa de mobilidade dental. Na anamnese, relata que é portador de prótese valvar cardíaca, colocada há três anos, estando sob os cuidados de um cardiologista. O exame físico confirma o diagnóstico de doença periodontal crônica avançada, com indicação para múltiplas exodontias.
Pacientes fazendo uso crônico de antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes:
• O uso de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes é uma prática comum indicada na prevenção primária e secundária do tromboembolismo venoso (TEV). 
• Os candidatos a esse tipo de tratamento são, na maioria das vezes, pacientes portadores de problemas cardiovasculares, como fibrilação atrial, doença cardíaca isquêmica e doença vascular periférica, ou portadores de próteses valvares cardíacas. 
• A terapia farmacológica para a prevenção ou o tratamento do TEV visa diminuir a função plaquetária ou a coagulação sanguínea
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS
• Ácido acetilsalicílico 
• Dipiridamol 
• Clopidogrel 
• Ticlopidina 
• Como agir com pacientes que fazem uso contínuo de antiagregantes plaquetários? 
• Quando a agregação das plaquetas é inibida, o sangue que escapa de um corte ou de uma ferida cirúrgica demora mais tempo para ser contido; por conseguinte, o tempo de sangramento (TS) é prolongado. Entretanto, em pacientessem fatores de risco adicionais para uma coagulação alterada, o efeito disso na hemostasia primária é mínimo. 
• Muitos estudos concluiram que simples medidas locais de hemostasia são suficientes para controlar o sangramento transoperatório, sem a necessidade da interrupção da terapia com o AAS.
ANTICOAGULANTES
• Varfarina e femprocumona , antagonizam a ação da vitamina K ( Marevam ) 
• Heparina sódica e seus derivados , tem a propriedade de ativar a antitrombina III 
• Como é feita a monitorização dos efeitos dos anticoagulantes 
• O tempo de protrombina (TP) ou tempo de atividade da protrombina (TAP) e seu derivado, o índice internacional normalizado, também conhecido como razão normalizada internacional (RNI), o mesmo que INR (International Normalized Ratio), são medidas laboratoriais para avaliar a via extrínseca da coagulação. Em outras palavras, são exames usados para determinar a tendência de coagulação do sangue.
RNI = TAP do paciente / TAP da mistura de plasmas normais:
• Uma RNI igual a 1 indica que o sangue apresenta coagulação normal. Uma RNI igual a 3 significa que o fármaco está exercendo uma ação anticoagulante 3 vezes maior que o normal. 
• A maioria dos pacientes tratados com anticoagulantes precisa manter a RNI entre 2 e 4, um estado que reduz o risco de trombose sem causar uma anticoagulação perigosa. 
• Valores acima de 5 indicam anticoagulação exagerada e, a partir daí, quanto maior o valor da RNI, maior o risco de hemorragia espontânea, inclusive de acidentes vasculares encefálicos hemorrágicos
Suspender ou não o uso da varfarina? Se sangrar, o que fazer? 
• Um artigo de revisão sobre os mitos das cirurgias dentárias em pacientes anticoagulados mostrou que de 950 pacientes submetidos a 2.400 intervenções cirúrgicas odontológicas, apenas 12 (< 1,3%) demandaram mais do que simples medidas locais para controlar a hemorragia. Por outro lado, dos 526 pacientes que experimentaram interrupções da terapia anticoagulante, cinco (0,95%) sofreram sérias complicações embólicas, com quatro deles indo a óbito.
QUADROS
P.A. :
• PROTOCOLO DISCIPLINA 
• HIPERTENSÃO X ANSIEDADE 
• O QUE CAUSA HIPERTENSÃO? 
• QUAL O MANEJO NESSES CASOS? 
• E NUMA CRISE?
QUADROS
Diabéticos 
•O DM pode ser do Tipo 1, que representa 10% dos portadores da doença, com predomínio em crianças, adolescentes ou adultos jovens, apresentam deficiência total de insulina. Por esse motivo, os diabéticos do Tipo 1 são chamados de insulinodependentes. 
•Os 90% restantes são do Tipo 2 (não insulinodependentes), que ocorre geralmente em indivíduos obesos com mais de 40 anos de idade, deficiência parcial de insulina, produção exacerbada de glicose pelo fígado.
QUADRO
NORMAS GERAIS DE CONDUTA NO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO DO PACIENTE DIABÉTICO 
• Anamnese dirigida 
• Você está sendo acompanhado pelo médico regularmente? 
• Quando foi feito o último exame de glicemia e da hemoglobina glicada? 
• De quais medicamentos você faz uso? 
• Diariamente, qual é a sua dieta alimentar? 
• Recentemente, você teve alguma complicação decorrente da doença?
 Cuidados pré e pós-operatórios 
• certifique-se de que o paciente se alimentou de forma adequada e fez uso da medicação. 
• Se achar necessário, avalie a glicemia por meio de um glicosímetro. 
• No caso de procedimentos cirúrgicos que provoquem limitação da função mastigatória (p. ex., exodontias de terceiros molares mandibulares) , o médico deverá ser consultado sobre possíveis mudanças na dieta alimentar e ajuste na dose da medicação hipoglicemiante, com o intuito de prevenir a hipoglicemia. ( tipo 1 )
 Sedação mínima 
• A ansiedade e o medo, relacionados ao tratamento odontológico, podem induzir a uma maior secreção de catecolaminas (epinefrina e norepinefrina) pelas suprarrenais, desencadeando o processo de glicogenólise hepática, que leva ao aumento dos níveis de glicemia do paciente diabético. 
• Assim, o uso de um benzodiazepínico deve ser considerado como medicação pré-operatória, para se evitar o aumento da glicemia por condições emocionais.
 Anestesia local 
• Estudos sugerem que , apesar de que as soluções anestésicas locais que contêm epinefrina possam ser agentes hiperglicemiantes, elas podem ser empregadas em diabéticos dependentes ou não de insulina, em qualquer procedimento odontológico eletivo (cirúrgico ou não), obedecendo-se às doses máximas recomendadas para cada anestésico, além do cuidado de se fazer injeção lenta após aspiração negativa.
Profilaxia e tratamento das infecções bacterianas:
 • O consenso atual é de que o uso profilático de antibióticos em diabéticos só deve ser considerado em pacientes com a doença descompensada, apresentando cetoacidose sanguínea e cetonúria (presença de corpos cetônicos na urina), quando as funções dos neutrófilos encontram-se diminuídas. 
• Quando a profilaxia antibiótica for indicada, recomenda-se o regime de dose única de amoxicilina 1 g (claritromicina 500 mg ou clindamicina 600 mg aos alérgicos às penicilinas), 1 h antes do início da intervenção. 
• Já as infecções bacterianas bucais previamente existentes, em diabéticos, devem ser tratadas de forma agressiva, pois a relação entre DM e infecção é bidirecional. O diabetes favorece a infecção, que por sua vez torna mais difícil o controle da doença. 
 Uso de analgésicos e anti-inflamatórios 
• Nos quadros de desconforto ou dor de intensidade leve, a dipirona ou o paracetamol são indicados nas dosagens e posologias habituais. 
• Nas intervenções odontológicas mais invasivas, geralmente associadas com dor de maior grau de intensidade e edema, uma a duas doses de dexametasona ou betametasona podem ser utiliza- das com segurança nos pacientes diabéticos com a doença controlada. 
• Os AINEs podem competir com os hipoglicemiantes orais pelos mesmos sítios de ligação às proteínas plasmáticas, deslocando-os e deixando-os na forma livre, o que aumentará o efeito farmacoló- gico das sulfonilureias e proporcionará um quadro de hipoglicemia.
NORMAS GERAIS DE CONDUTA NO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO DO PACIENTE DIABÉTICO
Como referenciar o paciente ao médico 
Caso clínico – Paciente do sexo masculino, 14 anos de idade, diabético Tipo I, com a doença controlada, fazendo uso diário de insulina. Procedimento eletivo indicado – Exodontia do 44 (incluso).
Portadores de disfunções da tireoide
• A função da glândula tireoide é produzir, armazenar e liberar hormônios tireoidianos na corrente sanguínea. Ela secreta três tipos de hormônios: tiroxina (T4), triiodotironina (T3) e calcitocina. 
• A calcitocina está envolvida na regulação dos níveis séricos de cálcio e fósforo e na remodelação do esqueleto ósseo, 
• O T3 e o T4 atuam sobre o metabolismo geral do organismo, estimulando o consumo de glicose e de oxigênio 
• Quando a produção de T3 e T4 é excessiva, ocorre o quadro de hipertireoidismo. Ao contrário, a deficiência desses hormônios leva ao hipotireoidismo, sendo ambas as condições mais comuns em mulheres
 HIPERTIREOIDISMO 
• Sinais e sintomas – Nervosismo e irritação, insônia, aumento da frequência cardíaca, intolerância ao calor com sudorese abundante, perda de peso, tremores, exoftalmia (olhos “saltados”) e comprometimento da capacidade de tomar decisões equilibradas.2 
• Diagnóstico – É feito pela dosagem do hormônio estimulante da tireoide (TSH), produzido pela hipófise, e dos hormônios T3 e T44 produzidos pela própria tireoide. Níveis baixos de TSH e alta dosagem de T3 e T44 caracterizam o hipertireoidismo.2 
• Tratamento – Pode incluir o uso de medicamentos ou de iodo radioativo e cirurgia (tireoidectomia), dependendo das causas e características da doença. 
• Prognóstico – Bom, com terapia apropriada. 
• Complicações – Osteoporose, pressão alta, arritmia cardíaca, fibrilação atrial e infarto do miocárdio.
HIPOTIREOIDISMO
• Sinais e sintomas – Depressão, cansaço excessivo, bradicardia, constipação intestinal, menstruação irregular, falhas de memória, dores musculares, pele seca, queda de cabelo, ganho de peso e aumento dos níveis sanguíneos de colesterol.• Diagnóstico – É baseado na história médica, nos achados clínicos e na dosagem plasmática do hormônio estimulante da tireoide (TSH), além de outros exames laboratoriais complementares.2 
• Tratamento – É feito com o uso diário de preparações sintéticas de liotironina sódica (LT3) ou levotiroxina (LT4), cujo medicamento original no Brasil recebe o nome de Puran®, para manter os níveis normais de TSH, permitindo que o paciente tenha uma vida saudável. • Prognóstico – Se o tratamento é iniciado precocemente e é mantido, obtém-se a completa recuperação da função da tireoide após alguns meses. A interrupção do tratamento pode resultar no reaparecimento dos sintomas.
Asmáticos
• A asma brônquica é uma doença pulmonar obstrutiva, autolimitada, cujo principal sintoma é a falta de ar, causada pelo estreitamento das vias aéreas, pela inflamação de suas paredes e pela hiperprodução de muco aderente, em resposta a vários estímulos. 
• Sem dúvida, a maior preocupação no atendimento odontológico de um paciente asmático deve ser a prevenção da crise aguda de asma.
QUADROS
Portadores de lúpus eritematoso sistêmico
•O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica, autoimune, de causa desconhecida, 
•Sua gravidade pode ser moderada, na presença de rash cutâneo e complicações articulares, ou severa, com falência renal e profundos distúrbios do sistema nervoso
QUADROS
Portadores de insuficiência renal crônica
• Os rins participam de diversas funções do organismo, como a excreção de produtos de degradação do metabolismo, a eliminação de fármacos e a regulação dos equilíbrios ácidobásico e hidroeletrolítico. 
• A insuficiência renal aguda é a redução brusca da função renal, que se dá em horas ou poucos dias, com diminuição da taxa de filtração glomerular e disfunção dos equilíbrios ácidobásico e hidroeletrolítico. É pouco provável que um paciente procure atendimento odontológico na vigência desse quadro. 
• A insuficiência renal crônica (IRC), por sua vez, é uma doença silenciosa, mais bem definida como uma síndrome metabólica, caracterizada pelo declínio progressivo e geralmente irreversível da filtração glomerular. As causas mais comuns são diabetes melitus, hipertensão arterial e glomerulonefrite.
QUADROS