Abdome agudo inflamatório

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1 Hab. clínicas丨Mariana Oliveira丨P5
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Abdome agudo inflamatória
Abdome agudo
Definição - Síndrome dolorosa aguda, cuja
intensidade é variável de início súbito ou
progressivo que leva o paciente a buscar
atendimento médico necessitando de tratamento
imediato.
*O diagnóstico precoce é de vital importância na
conduta e evolução dos pacientes.
Considerações
•Queixa frequente em urgências/ emergências
•Importante causa de morbimortalidade
Etiologias mais frequentes
✓ Apendicite aguda
✓ Pancreatite aguda
✓ Diverticulite
✓ Colecistite aguda
Bases fisiopatológicas da dor
Fibras Características
Fibras A-delta
(somatossensoriais)
•Mielinizadas
•Rápida condução
•Dor súbita e bem
localizada, aguda
Ex: pele e músculos
Fibras C (viscerais) •Não-mielinizadas
•Condução lenta
•Dor vagal e mal
localizada
Ex: vísceras
abdominais, peritônio
Dor visceral
•Estímulos às fibras C - vísceras intraabdominais
•Estiramento, distensão ou contração da musc.
lisa
•Dor vagal e mal localizada
•Náuseas, vômitos, sudorese, palidez (descarga
autonômica)
Dor parietal
•Irritação do peritônio parietal
•Estímulo às fibras A
•Dor mais intensa e bem localizada
Dor referida
•Dor distante dos órgãos comprometidos
•Convergência de neurônios aferentes viscerais
e neurônios aferentes somáticos
Dor referida Órgão acometido
Dor epigástrica Intestino anterior
Dor periumbilical Intestino médio
Dor hipogástrica Intestino posterior
Dor no ombro Fígado/ vesícula biliar
Investigação
•Detalhar história do paciente
•Caracterizar a dor
Início (Súbito, progressivo)
Irradiação
Tempo de evolução (Aguda, crônica)
Duração
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Intensidade
Qualidade da dor (pontada, cólica, contínua, queimação)
Sintomas associados (Náuseas, vômitos, febre)
Medicações usadas
Fatores agravantes e atenuantes (movimentação,
esforços)
Localização (Bem localizada, difusa)
Cirurgias prévias
Alterações dos hábitos intestinais (diarréia, constipação,
eliminação de flatos)
Sintomas urológicos (disúria, polaciúria)
*A dor no abdome agudo inflamatório pode ser
desencadeada pelo início de uma doença
recente, como no caso da apendicite aguda, ou
pela agudização de uma doença crônica, como
na colecistite aguda por colelitíase ou
diverticulite do sigmóide por doença diverticular
dos colos.
Quadro clínico
•Dor e distensão abdominal
•Febre
•Náuseas, Vômitos
•Instabilidade hemodinâmica
Exame físico geral e abdominal
•Estado geral (bom, regular, ruim)
•Nível de consciência
•Atitude
•Investigação de peritonismo (inspeção,
palpação, percussão, ausculta, manobras
especiais)
•Exame ginecológico, toque retal
Inspeção
Abaulamentos, depressões
Estrias
Equimoses
Cicatrizes
Massas
Peristalse visível
Escoriações (trauma)
Ausculta (Ruídos hidroaéreos)
Aumentado (diarréia)
Diminuído (íleo paralítico)
Percussão (circular, região dolorida fica por último)
Palpação (inicia-se pelo lado sem dor)
Superficial (parede abdominal) - diástase
- Hérnia
Profunda (órgãos)
*Abdome em tábua/ rígido (irritação peritoneal)
Exames de imagem
•Rx simples*
•USG de abdome
•vTC
*Auxiliam no diagnóstico
Exames laboratoriais
•Hemograma
•Sumário de urina
•PCR
•Amilase
•Teste de gravidez (gravidez ectópica rota)
- Mulheres em idade fértil
Diagnóstico - CLÍNICO
Tratamento inicial geral
•Analgesia
•Reposição volêmica
•Correção de distúrbios eletrolíticos
•Antibioticoterapia
Per����it�
Conceito - Irritação do peritônio por agente
inflamatório ou infeccioso.
Peritônio
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✓ Visceral - reveste as vísceras (inervado pelo
SN autônomo)
✓ Parietal - reveste a parede abdominal
(inervado pelo SN cerebrospinal - o mesmo da
musculatura da parede abdominal)
Dor causada pelo
peritônio visceral
Dor causada pelo
peritônio parietal
Mal localizada
Causada por distensão
e contração das
vísceras
Dor contínua,
progressiva, piora com a
movimentação e é bem
localizada
Peritônio visceral ➝ Inflamação/ infecção ➝
inervação pelas fibras autonômicas ➝ paralisia
da muscl. lisa➝ Distensão ou contração visceral
➝ Dor difusa e mal localizada
Peritônio parietal ➝ Inflamação/ infecção ➝
Inervação pelas fibras somáticas ➝ Contração
da muscul. abdominal localizada ou difusa ➝
Dor localizada, contínua e intensa
*Toda vez que a serosa que envolve uma
musculatura lisa sofre irritação, esta entra em
paresia ou paralisia.
A fisiopatologia do AAI baseia-se, sobretudo, na
extensão do processo inflamatório/infeccioso ao
peritônio e às modificações do funcionamento do
trânsito intestinal.
*Ao se instalar o processo de peritonite, a
deterioração clínica do indivíduo pode ocorrer
rapidamente e constitui-se um sinal de gravidade
e mau prognóstico.
Observações
Peritonite - Conteúdo visceral extravasado de
víscera oca. Inflamação/ infecção.
Ex: perfuração de úlcera gástrica/ duodenal e
extravasamento do suco gástrico, sangue,
fezes, bile, pus.
Dor abdominal - Distensão de vísceras,
afecções vasculares.
Ex: trombose de A. mesentérica (infarto do
intestino),
*Abdome em tábua/ rígido - ocorre por
irritação do peritônio parietal. A inervação
deste peritônio é a mesma da musculatura
abdominal, em caso de irritação do mesmo,
ocorre uma contratura desses músculos.
Colecistite aguda
Conceito - Doença inflamatória/ infecciosa
(química ou bacteriana) da vesícula biliar.
Considerações
•É a complicação mais comum da colelitíase
- Obstrução do ducto cístico (+ comum)
•Acomete mais o sexo feminino, adultos jovens e
idosos
•A colecistite é geralmente a primeira
manifestação da doença litiásica
Colecistolitíase sintomática - obstrução
intermitente/ transitórios do ducto cístico. O
cálculo obstrui o ducto, causa sintomas e volta.
Colecistite - Obstrução do ducto cístico ou
infundíbulo da vesícula por um cálculo por mais
de 6h.
Colangite aguda - infecção das vias biliares por
obstrução do ducto colédoco.
- Potencialmente fatal
- Tríade de Charcot: febre com calafrios,
icterícia e dor abdominal
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Pêntade de Reynolds - febre com calafrios,
icterícia, dor abdominal, hipotensão e depressão
do SNC
- Colangite supurativa/ tóxica
Fisiopatologia
Cálculo impactado
⇩
Incapacidade de esvaziamento (bile)
⇩
Estase biliar
⇩
Translocação bacteriana
⇩
Colonização
⇩
Inflamação/ Infecção
⇩
Aumento da pressão
⇩
Isquemia
*O processo pode involuir com a mobilização
do cálculo.
*O processo pode evoluir para empiema,
necrose e perfuração da vesícula.
*A colecistite pode ocorrer na ausência de
obstrução do ducto cístico (alitiásica)
- Menos comum (trauma, cirurgia prévia)
*Em suspeita de colecistite não administrar
opióides ao paciente (aumento do esfíncter de
oddi)
Bactérias
✓ Gram negativas
✓ Anaeróbicas (apresenta quadro clínico mais
grave)
Quadro clínico
•Dor abdominal
- Inicialmente a dor manifesta-se em
hipocôndrio direito, irradiando
posteriormente para epigástrio e dorso.
- Dor progressiva
- Dor em cólica após ingestão de alimentos
que estimulam a secreção biliar
ocasionando a contração da vesícula
•Náuseas e vômitos
•Febre
•Estado geral costuma ser preservado
•Posição antálgica
*A icterícia pode estar presente em casos que há
obstrução do ducto colédoco ou ducto hepático
comum.
Exame físico
•Pode-se palpar a vesícula em 25% dos
pacientes
•Sinal de Murphy positivo - pausa álgica da
inspiração à palpação profunda do ponto cístico.
- Linha hemiclavicular até o rebordo costal
direito = ponto cístico
•Pode haver sinais de irritação peritoneal
•Percussão - dor ao nível do hipocôndrio direito
(irritação do peritônio visceral)
•Ausculta - ruídos hidroaéreos podem estar
diminuídos ou normais
Diagnóstico - CLÍNICO
Hemograma
- Leucocitose
- Elevação da PCR
- GGT, TGO, TGP, Bilirrubinas podem estar
alterados
Ultrassonografia
*Exame de escolha para diagnóstico
•Presença de cálculos (estruturas
hiperecogênicas, sombra acústica posterior)
- Cálculo impactado no infundíbulo (não
móvel)
•Sinais de inflamação (parede espessada >6mm,
hiperecogênica, presença de lama biliar, líquidolivre pericolecístico)
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Manejo inicial
•Hidratação
•Controle álgico
•Antieméticos
•Antibióticos (amplo espectro - gram negativa +
anaeróbica)
- Amoxicilina + clavulanato
- Ceftriaxona + metronidazol
- Ciprofloxacino + metronidazol
Tratamento
•Colecistectomia
- Deve ser realizada dentro de 3 dias após
o início os sintomas
*Colecistectomia de emergência em pacientes
com instabilidade hemodinâmica ou dor
intratável + complicações.
Apendicite aguda
Epidemiologia
•Causa mais comum de abdome agudo
•Mais prevalente entre a 2 e 3 década de vida
•Mais comum em homens
•Apresenta baixa mortalidade
Aspectos anatômicos do apêndice cecal
•Órgão vestigial
•Divertículo verdadeiro (apresenta todas as suas
camadas)
•Localizado nas confluência das tênias, na parte
inferior do ceco
•Apresenta abundante tecido linfóide
Variação anatômica do apêndice
*O ceco pode mudar de localização, mudando
também a apresentação dos sintomas.
Fisiopatologia
Hiperplasia linfóide/ fecalito/ tumor
⇩
Obstrução do apêndice
⇩
Distensão (aumento de tamanho)
⇩
Proliferação de bactéria e muco
⇩
Aumento de pressão
⇩
Isquemia local
⇩
Perfuração do apêndice
⇩
Abscesso local (bom prognóstico)
⇩
Peritonite (rompimento do abscesso) - mau prognóstico
*O diagnóstico precoce é essencial para evitar
complicações
Quadro clínico
•Dor abdominal
- Dor migratória (inicia na região
periumbilical e migra para a região da
fossa ilíaca direita.
- Dor tipo cólica, contínua
- Piora com a movimentação (andar, pular,
tossir)
•Anorexia (sem fome, recusa alimentação)
•Náusea e vômito
•Posição antálgica
•Bom estado geral
•Condições hemodinâmicas preservadas
*A dor inicial é visceral, com localização
periumbilical devido derivar da mesma origem
embriológica do apêndice. Em seguida, quando
a inflamação começa a acometer as estruturas
adjacentes (peritônio), essa dor passa a ser mais
localizada e predominar na FID.
Pode ocorrer
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•Febre - de baixa a moderada (pode estar
ausente em fases iniciais)
•Diarréia
•Tenesmo
•Disúria
*Idosos e gestantes podem apresentar
apresentações atípicas.
- Dor lombar
Variação anatômica do apêndice
✓ Pélvica
✓ Retrocecal
✓Perileal
✓Paracecal
*Os sintomas podem diferir dos habituais, o
que torna o diagnóstico mais difícil.
A apendicite pode apresentar alterações no
sumário de urina (Leucocitúria, Piúria)
Exame físico
•Sinais de irritação peritoneal (contratura da
musculatura abdominal)
•Sinal de Blumberg positivo - descompressão
brusca no ponto de Mcburney (FID)
•Rovsing - dor na FID a compressão da FIE
(deslocamento dos gases)
•Sinal de Lapinski: dor na fossa ilíaca direita
desencadeada pela palpação profunda no ponto
de McBurney com o membro inferior direito
hiperestendido e elevado.
•Sinal de Dunphy
- Tosse (aumento da dor)
Sinais de irritação peritoneal
•Sinal do obturador - flete a coxa do paciente e
faz uma rotação interna
- Paciente relata piora da dor
•Sinal do psoas - deita o paciente de lado e
faz-se uma extensão forçada do quadril/ coxa
para trás
- Paciente refere aumento da dor
Palpação
•Massa em fossa ilíaca direita
- Abcesso
- Fleimão
Ausculta
•Diminuição dos ruídos hidroaéreos
Exames laboratoriais
•Hemograma
- Leucocitose
- Desvio a esquerda
- Granulações tóxicas
Diagnóstico - CLÍNICO
Escore de Alvarado
Total
•8,9 ou 10 = Muito provável
•5,6 ou 7 = Provável
•< 5 = Pouco provável
Exame de imagem
USG
✓ Diâmetro aumentado (> 6/7 mm)
✓ Presença de líquido livre ao lado do apêndice
✓ Incompressível
✓ Parede espessada (> ⅔ mm)
✓ Densificação da gordura periapendicular
✓ Visualização do apendiculito
*Indicado para casos mais simples (homens,
pacientes magros)
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TC com contraste
✓ Apêndice dilatado
✓ Borramento da gordura
✓ Presença de líquido livre
✓ Paredes espessadas
*Indicação para casos mais complicados, em
que há dúvida diagnóstica (obesos e mulheres)
*Exame de escolha em pacientes com suspeita
de apendicite perfurada ou complicada
É importante fazer o diagnóstico diferencial em
mulheres. Investigação mais precisa.
•Doenças ginecológicas
•Gravidez ectópica
Classificação
Não complicada
✓ Fase I - Edematosa
✓ Fase II - Flegmonosa (presença de fibrina,
processo inflamatório)
*Paciente opera e vai para casa
Complicada
✓ Fase III - Supurativa (presença de pus)
✓ Fase IV - Perfurativa (peritonite fecal,
purulenta) - Maior morbimortalidade
*Paciente necessita de um tratamento com
antibiótico mais prolongado.
Tratamento - Apendicectomia
*Apendicite não complicada - apendicectomia
dentro de 12h após o diagnóstico
*Apendicite complicada (perfuração) -
apendicectomia imediata
Pancreatite aguda
Conceito - Doença inflamatória do pâncreas.
Epidemiologia
•80-90% dos casos a doença é benigna, leve e
autolimitada
Etiologia
•Biliar - Colelitíase (+ de 70% dos casos)
- Cálculos pequenos (< 5 mm)
•Alcóolica
•Medicamentos (diuréticos - furosemida,
antibióticos - metronidazol, tetraciclina,
estrogênio)
•Hipertrigliceridemia (> 1000 mg/ dl)
•Hipercalcemia
•Tumores
•Pós-cpre (exame das vias biliares)
*Se o paciente possui pancreatite é bem
provável que ele possua cálculos biliares.
Fisiopatologia (colelitíase)
Cálculo biliar impactado na ampola
⇩
Incapacidade de drenagem do suco pancreático
⇩
Aumento da pressão pancreática
⇩
Ativação das enzimas pancreáticas dentro do pâncreas
(Amilase, lipase, Tripsina)
⇩
Digestão do parênquima pancreático
Tipos
✓Intersticial ou edematosa (autolimitada,
benigna)
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✓Necrotizante - rara (necrose do parênquima
pancreático e/ou estruturas adjacentes)
- Alta mortalidade
Quadro clínico
•Dor abdominal
- Localização: andar superior do abdome
- Em faixa
- Irradiação para o dorso
- Piora com a alimentação
•Náuseas, vômitos (precoces e volumosos)
•Colestase (icterícia)
•Desidratação, torpor, dispnéia
•Íleo paralítico - parada de eliminação de fezes e
flatos
Exame físico
*Variado e inespecífico
•Dor em andar superior
•Taquicardia
•Dispnéia
•Distensão abdominal
•Desidratação
•Icterícia (se associado a litíase biliar)
•Redução de ruídos aéreos
•Abdome doloroso à palpação profunda
•Posição antálgica
•Estado geral regular
•Pode apresentar sinais de peritonite (em casos
mais graves)
Hematomas na parede abdominal
- Sinal de pancreatite grave
✓Sinal de Cullen - Sangramento retroperitoneal
- Hematoma periumbilical
✓Sinal de Gray-Turner - Sangramento
retroperitoneal
- Hematomas em flancos
Exames laboratoriais
Hemograma
•Leucocitose
•Elevação da PCR
•Elevação de enzimas hepáticas (se houver
associação a litíase biliar)
•Elevação da amilase e lipase
Diagnóstico
•Clínica
•> 3x o limite superior de referência de lipase e
amilase
•Achados de pancreatite aguda na TC ou RM de
abdome
Observações
A amilase sérica eleva-se precocemente,
apresentando normalização dos seus níveis após
48 horas, enquanto que a lipase eleva-se mais
tardiamente que a amilase, porém seus níveis
permanecem altos por mais tempo.
TC com contraste (fazer tardiamente - 72H)
- Feito apenas em caso de dúvida
diagnóstica
- Permite boa visualização do pâncreas e
complicações
- Útil para diagnóstico e estratificação da
gravidade do quadro
Ressonância nuclear magnética do abdome
contrastada
- Excelente alternativa diagnóstica e de
estadiamento;
- Útil em pacientes com contraindicação ao
contraste iodado;
- Imagens ponderadas em T2 são úteis para
avaliar com precisão coleções líquidas,
pseudocistos e hemorragias.
*São necessários 2 de 3 critérios para fechar
diagnóstico.
Tratamento
Suporte clínico
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•Hidratação volêmica agressiva
•Antiemético (plasil, dramin)
•Dieta 0 (jejum)
- Soro de manutenção EV
•Analgesia
•UTI
•Antibioticoterapia
*Não há tratamento específico
Tratar a causa de base da pancreatite
- Se a causa for biliar, deve-se fazer uma
colecistectomia (caso contrário, o
paciente pode voltar a ter um quadro de
pancreatite aguda)
Diverticulite aguda
Epidemiologia
•É maisprevalente em idoso (sem preferência
por sexo) - maioria é assintomático
•85% dos casos são quadros não complicados
•Doença de países “ricos”
- Alto consumo de alimentos
industrializados, carne vermelha e dieta
pobre em fibras
•Sedentarismo (IMC >25)
•Tabagismo
•Uso excessivo de AINEs
*Fatores de risco para doença diverticular
- Divertículo - saculação do cólon
Localização
•Mais de 90% dos casos se localizam nos cólons
descendente e sigmóide
Fisiopatologia
Divertículo
⇩
Obstrução da luz
(fecalito, secreções intestinais)
⇩
Distensão do divertículo
⇩
Isquemia da parede
⇩
Necrose
*Apendicite do lado esquerdo.
Quadro clínico
•Dor abdominal
- A intensidade depende da extensão da
doença
- FIE (cólon reto sigmóide) ou região
suprapúbica
- Dor em cólica ou contínua, pode irradiar
para o dorso ipsilateral
- Progressiva
•Náuseas, vômitos, anorexia
•Inapetência
•Febre baixa
•Plenitude perirretal
•Pode haver sangramento
•Constipação, diarréia
•Sintomas urinários (disúria, polaciúria) - se
houver acometimento das vias urinárias
•Distensão abdominal, diminuição dos RHA
*Diverticulite aguda não cursa com sangue nas
fezes
Exame físico
*Os achados dependem da extensão da doença
•Rigidez de parede
•Defesa involuntária
•Dor localizada em FIE
•Descompressão brusca dolorosa
•Massas em FIE podem ser palpáveis
Hemograma
•Discreta leucocitose (predomínio neutrófilos)
•Elevação do PCR
Diagnóstico
NÃO FAZER COLONOSCOPIA EM CASOS DE
SUSPEITA DE DIVERTICULITE AGUDA
*Pode haver rompimento dos divertículos. Deve
ser feita após a resolução do quadro de
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diverticulite aguda para afastar neoplasias
colorretais.
•TC + contraste endovenoso - exame de escolha
- Inflamação no cólon, presença de
divertículos
- Confirmação diagnóstica e detecção de
complicações
•Rx - pode demonstrar pneumoperitônio e/ou
quadros obstrutivos
Classificação
✓Doença diverticular não complicada
✓Doença diverticular complicada
- Classificar de acordo com a escala de
Hinchey
Tratamento
•Doença diverticular não complicada - tratamento
ambulatorial (não há complicações - abscesso)
- Antibiótico + analgesia
- Dieta leve (rica em fibras)
- Antiinflamatórios
*Não entra na classificação Hinchey
Antibiótico - Contra bactérias Gram negativas
e anaeróbias.
•Doença diverticular complicada
- Hinchey 1 = Jejum/ dieta branda,
analgesia, antibiótico (possível alta com
72h)
- Hinchey 2 = jejum/ dieta branda,
alagaesia, antibiótico, drenagem de
abscesso
- Hinchey 3/ 4 = jejum, analgesia,
antibiótico, cirurgia (ressecção do cólon
acometido)
- 85% dos cas
Doença inflamatória pélvica
Definição - Infecção do trato genital superior
feminino.
- Tubas, útero, ovários, peritônio pélvico e
órgãos abdominais
Ex: Endometriose, miomatose, salpingite,
ooforite, abscessos tubo-ovarianos e peritonite
pélvica.
Epidemiologia
•É uma IST
•Mulheres jovens, com atividade sexual
desprotegida
Etiologia
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*São bactérias/ microorganismos que estavam
na vagina e ascenderam para o colo do útero.
•Flora polimicrobiana (gram positivo, gram
negativo e anaeróbios)
•Gonorréia
•Tricomoníase
Fatores de risco
•Múltiplos parceiros sexuais
•Baixo nível socioeconómico
•ISTs prévias
•Adolescentes
•Atividade sexual desprotegida
Quadro clínico
•Dor pélvica aguda
•Secreção vaginal (fétido)
- Corrimento purulento
•Alteração menstrual
•Sangramento uterino
•Disúria
•Dor pélvica
•Febre (abscesso)
•Dispareunia
•Tenesmo
*Pode haver pacientes assintomáticas
Diagnóstico
*Não há nenhum teste definitivo e conclusivo
para diagnóstico da DIP
*São necessários a presença de 3 critérios
maiores + 1 critério menor ou a presença de 1
critério elaborado para confirmação diagnóstica.
Exames complementares
•Hemograma completo
•Sorologias (DSTs)
•Marcadores inflamatórios
•B-HCG
•Sumário de urina, urocultura
•Biópsia de endométrio
•USG pélvico, transvaginal
Diagnóstico - Clínico
Diagnósticos diferenciais
•Gestação ectópica
•Apendicite aguda
•ITU/ pielonefrite
•Litíase ureteral
•Rotura de cisto ovariano
•Endometriose
•Mioma
•Diverticulite
Tratamento
•Antibioticoterapia (iniciar o mais precoce
possível)
12 Hab. clínicas丨Mariana Oliveira丨P5
- Cobrir flora polimicrobiana
*Definir a necessidade de tratamento
ambulatorial ou hospitalar.
Tratamento cirúrgico
•Falha do tratamento clínico
•Presença de massa pélvica (abscesso) que
aumenta, apesar do tratam. clínico
•Abscesso > 10 cm
Complicações
•Abscesso tubo-ovariano
•Dificuldade de engravidar
•Gravidez ectópica/ tubária
•Infertilidade
•Dor pélvica crônica
Hematócrito - Sangue nas fezes (+ vivo)
- Intestino baixo, ânus
Melena - sangue nas fezes (+ escuro)
- Intestinos alto
Hemoptise - Tosse com sangue
- Pulmão (pode acompanhar secreções)
Hematêmese - Vômito com sangue (pode vir
junto com comida)
- Sangue escuro (estômago)
- Varize esofágica (sangue + vivo)
Cirurgias prévias - pode causar fibrose gerando
obstrução intestinal, aderências
Uso de muitos anti-inflamatórios - úlcera péptica
Baixa imunidade - maior susceptibilidade a
infecções (salpingite, epididimite, gastrite,
colecistite)
Uso de anticoagulantes - sangramento de algum
órgão (abdome inflamatório)
Antecedentes pessoais femininos
- Gravidez ectópica
- Uso de ACO
- Endometriose
Antecedentes obstétricos