Estudo Dirigido - Diabestes

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ALUNO: Túlio Salgado Reuter Mota
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A Diabetes Millitus é uma doença cuja principal característica é o aumento de açúcar no sangue. Ela altera o metabolismo do açúcar, da gordura e das proteínas.
A diabete se manifesta quando o corpo não produz a quantidade essencial de insulina para que o açúcar do corpo se mantenha normal. Existem dois tipos de Diabetes Mellitus, que são:
Tipo I: Apenas 10% dos diabéticos têm a diabete tipo I, esse tipo se manifesta principalmente em crianças e adolescentes. Nela, o pâncreas do indivíduo produz pouca insulina ou nenhuma, pois as células betas, que são as que produzem a insulina, são destruídas de uma forma irreversível e é necessário receber injeções diárias de insulina. Deve-se controlar a insulina, a alimentação e fazer exercícios.
Tipo II: Também aparece em crianças e jovens, mas é mais comum depois dos 30 anos, em pessoas obesas e pessoas idosas.  Neste tipo o pâncreas continua a produzir a insulina, mas neste caso é o organismo que se torna resistente aos seus efeitos. O tipo II é comum também para quem tem casos na família.
Os sintomas da diabete são:
· a concentração de açúcar no sangue;
· aumento de volume urinário;
· perda de peso (Tipo I antes do tratamento, já no tipo II não)
· fome exagerada;
· visão esfumaçada;
· sonolências,
· náuseas;
· facilidade para ter infecções;
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O controle da concentração de glicose no sangue (glicemia) é realizado por dois hormônios produzidos pelo pâncreas: a insulina e o glucagon . O pâncreas é uma glândula mista, ou seja, possui função exócrina, secretando enzimas digestivas no interior do intestino, e também endócrina, secretando hormônios na circulação sanguínea.
A porção endócrina deste órgão é formada por conjuntos de células chamados de ilhotas de Langerhans. Cada uma destas ilhotas é formada por dois tipos de células, as células betas, que produzem a insulina, e as células alfa, que produzem o glucagon.
A insulina permite que os diversos tecidos do corpo absorvam a glicose do sangue, levando, portanto, a uma diminuição da glicemia. Já o glucagon estimula a quebra do glicogênio, armazenado no fígado, em moléculas de glicose, que são liberadas na circulação sanguínea.
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 A- Em algumas pessoas, o sistema imunológico ataca equivocadamente as células beta. Logo, pouca ou nenhuma insulina é liberada para o corpo. Como resultado, a glicose fica no sangue, em vez de ser usada como energia. Esse é o processo que caracteriza o Tipo 1 de diabetes, que concentra entre 5 e 10% do total de pessoas com a doença.
O Tipo 1 aparece geralmente na infância ou adolescência, mas pode ser diagnosticado em adultos também. Essa variedade é sempre tratada com insulina, medicamentos, planejamento alimentar e atividades físicas, para ajudar a controlar o nível de glicose no sangue
B- Diabetes tipo 2
 Sabemos hoje que o diabetes tipo 2 é uma doença silenciosa, mas que pode ser detectada a tempo de impedir sua progressão. Na fase pré-clínica da doença já é possível detectar mudanças na homeostase glicêmica através de exames ou testes específicos (medida da glicose em jejum, teste de tolerância à glicose oral, medida da taxa de hemoglobina glicada, entre outros). Estes testes ganham importância pela possibilidade do diagnóstico precoce das alterações, que sem controle, podem resultar no diabetes.
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 A hemoglobina (Hb) é uma proteína normalmente presente nas hemácias (glóbulos vermelhos do sangue), cuja função é transportar oxigênio para os tecidos. Hemoglobina glicosilada ou glicada (HbA1c) é a fração da hemoglobina que se liga à glicose que ela incorpora a partir do sangue. Assim, quanto mais altas as taxas de glicose livre no sangue, maiores os valores da hemoglobina glicosilada.
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- Não se exercitar no pico da ação da insulina
- Não aplicar insulina nos músculos que participarão ativamente do exercício
- Não se exercitar em jejum
- Usar roupas e principalmente calçados adequados
- Utilizar se possível frequencímetro, respeitando limites estabelecidos
- Manter sempre ao alcance alguma fonte de carboidratos
- Verificar os pés em busca de ferimentos ou bolhas
- Carregar sempre uma identificação pessoal na qual conste o número e nome da pessoa a ser chamado em caso de emergência
- Valorizar sinais e sintomas anormais durante o exercício
- Hidratação (em torno de 200 ml a cada 20 minutos de exercícios)
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Cetoacidose é o acúmulo de corpos cetônicos (ácidos fracos) no sangue , deixando-o com o pH mais baixo que o normal. Como quase todas as reações químicas que acontecem nas células dependem de um pH estável ou que só permita uma variação muito ligeira, essa acidez é muito desfavorável para o funcionamento celular.
A retinopatia diabética (RD) é uma doença que afeta os pequenos vasos da retina, região do olho responsável pela formação das imagens enviadas ao cérebro. O aparecimento da retinopatia diabética está relacionado principalmente ao tempo de duração do diabetes e ao descontrole da glicemia. Quando o diabetes não está controlado, a hiperglicemia desencadeia várias alterações no organismo que, entre outros danos, levam à disfunção dos vasos da retina.
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 O pé diabético é uma complicação do Diabetes mellitus e ocorre quando uma área machucada ou infeccionada nos pés desenvolve uma úlcera (ferida). Seu aparecimento pode ocorrer quando a circulação sanguínea é deficiente e os níveis de glicemia são mal controlados.
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Porque são dois fatores que indicam que o indivíduo está em um estado hiperglicêmico. 
Oque indica que este individuo necessita do uso de aplicações para regulação dos seus níveis glicêmicos antes da atividade.
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Não pode porque, se exercitar onde foi aplicado o fluxo sanguíneo aumenta na região fazendo a insulina agir mais rápido que o normal, podendo levar a um quadro de hipoglicemia.
Recomendado exercitar o local após uma hora pós aplicação.
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- Sempre medir a glicemia antes de sair de casa.
- Menor que 100 mg/dl: ingerir carboidratos de imediato.
- Entre 100 e 250 mg/ dl: não é necessário esse aporte extra
- Maior que 250 mg/dl: nesta condição é obrigatório dosar os corpos cetônicos na urina (cetonúria). Eles fazem parte do metabolismo das gorduras e proteínas, e se estiverem presentes, não tem jeito, a
atividade deverá ser suspensa e o médico deve ser contatado (essa dosagem é bem simples, feitas por fitas diagnósticas ).
- Na impossibilidade de realizar cetonúria, não iniciar exercícios com valores de glicemia acima de 300 mg/dl
Durante as atividades físicas, o que se deve fazer rotineiramente:
- Medir a glicemia após as atividades físicas com duração superior a 45 minutos
- Reposição adequada de líquidos, sais minerais e carboidratos, mas atenção com os isotônicos, pois contém boa quantidade de açúcar.
- Interromper a atividade física qualquer sinal de hipo ou hiperglicemia, e sintomas como dor no peito, falta de ar desproporcional ao esforço, tontura ou mal estar, sudorese abundante não habitual.
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EXERCÍCIO E DIABETES TIPO II
Os possíveis efeitos do exercício para o paciente com diabetes tipo II são substanciais e estudos recentes reforçam a importância de programas de exercício a longo prazo para o tratamento e prevenção desse comum distúrbio metabólico e suas complicações. Podem-se realçar alguns efeitos metabólicos específicos:
Controle da glicemia
Vários estudos a longo prazo demonstraram um efeito benéfico consistente do exercício físico regular sobre o metabolismo dos carboidratos e sobre a sensibilidade à insulina que pode ser mantido pelo menos por cinco anos. Esses estudos utilizaram programas de exercício com intensidades de 50 a 80% do VO2 máximo, três a quatro vezes por semana, com duração da sessão entre 30 e 60 minutos. Melhoras da HbA1c foram observadas na faixa entre 10 e 20% e foram maiores nos pacientes com diabetes leve tipo II e nos pacientes com maior resistência à insulina. É verdade, infelizmente, que a maioria desses estudos não contou com uma randomização e controle adequados e os resultados sofrem influências de alterações associadas ao estilo de vida.Não há dados disponíveis sobre os efeitos do exercício contra resistência no diabetes tipo II, embora resultados iniciais em indivíduos normais e com diabetes tipo I sugiram um efeito benéfico.
Parece agora que programas a longo prazo de exercícios regulares são indubitavelmente factíveis para pacientes com intolerância à glicose ou diabetes tipo II não complicado com taxas de aderência aceitáveis. Os estudos que obtiveram melhor aderência utilizaram um período inicial supervisionado, seguido por programas de exercício domiciliar relativamente informais com frequentes reavaliações para acompanhamento. Muitos desses programas mostraram aumentos mantidos do VO2 máximo ao longo de vários anos, com poucas complicações.
Prevenção de doenças cardiovasculares
Nos pacientes com diabetes tipo II, a síndrome de resistência à insulina continua a ganhar importância como um importante fator de risco para doença arterial coronariana precoce, particularmente com hipertensão arterial concomitante, hiperinsulinêmica, obesidade central e a sobreposição de anormalidades metabólicas, como a hipertrigliceridemia, HDL baixo, LDL elevado e elevação dos ácidos graxos livres. A maioria dos estudos mostra que esses pacientes possuem um baixo nível de aptidão física comparados com indivíduos controles, mesmo quando pareados por níveis de atividade cotidiana, e que a baixa aptidão aeróbica está associada com muitos dos fatores de risco cardiovasculares. A melhora de muitos desses fatores de risco tem sido associada a uma redução dos níveis de insulina plasmática e é provável que muitos dos efeitos benéficos do exercício sobre o risco cardiovascular estejam relacionados com melhoras da sensibilidade à insulina.
Hiperlipidemia
Tem sido consistentemente demonstrado que o exercício físico regular é eficiente na redução dos níveis de colesterol VLDL. Entretanto, os efeitos do exercício sobre os níveis do colesterol LDL ainda não foram consistentemente documentados. Com uma importante exceção, a maior parte dos estudos não conseguiu demonstrar uma melhora importante dos níveis de HDL em pacientes com diabetes tipo II, talvez devido às intensidades de exercício relativamente baixas que foram utilizadas.
Hipertensão
Há evidências associando a resistência insulínica à hipertensão arterial em pacientes diabéticos. Os efeitos do exercício na redução dos níveis de pressão arterial foram demonstrados mais consistentemente em indivíduos hiperinsulinêmicos.
Fibrinólise
Muitos pacientes com diabetes tipo II apresentam uma atividade fibrinolítica prejudicada, associada com níveis elevados de inibidor do ativador do plasminogênio-1 (IAP-1), o principal inibidor natural do ativador do plasminogênio tecidual (TPA). Estudos demonstraram uma associação entre a aptidão aeróbica e a fibrinólise. Ainda não há consenso se o treinamento físico provoca uma melhora da atividade fibrinolítica nesses pacientes.
Obesidade
Há uma quantidade expressiva de dados sugerindo que o exercício pode otimizar a redução e particularmente a manutenção do peso quando utilizado em conjunto com um planejamento dietético com controle calórico. Há poucos estudos que analisaram especificamente este assunto no diabetes tipo II e muitos dos dados disponíveis sofrem influência do uso simultâneo de dietas pouco usuais e outras intervenções comportamentais. Particularmente interessantes são estudos que sugerem um efeito desproporcional do exercício na redução da gordura intra-abdominal, cuja presença tem sido associada a anormalidades metabólicas. Há dados interessantes sobre o uso de exercícios contra resistência na redução de peso, mas ainda faltam estudos abordando particularmente pacientes com diabetes tipo II.
Prevenção do diabetes tipo II
Há muitas evidências apoiando a hipótese de que o exercício, entre outros tipos de tratamento, pode ser útil na prevenção ou no retardo das manifestações clínicas do diabetes tipo II. Atualmente, um estudo prospectivo e randomizado do Instituto Nacional de Saúde Norte-Americano está sendo conduzido para esclarecer a factibilidade dessa abordagem.
 EXERCÍCIO E DIABETES TIPO I
Todos os níveis de exercício, incluindo atividades de lazer, esportes recreacionais e esportes em nível competitivo podem ser realizados por indivíduos com diabetes tipo I sem complicações e que estejam com bom controle da glicemia (veja a seção anterior). A capacidade de ajustar o regime terapêutico (insulina e dieta) de modo a permitir uma participação segura e alto desempenho foi recentemente reconhecida como uma importante estratégia nesses pacientes. Particularmente, o importante papel desempenhado pelo paciente em obter seus próprios dados de glicemia em resposta ao exercício e a utilização dessas informações para melhorar o desempenho e aumentar a segurança é hoje inteiramente aceito.
A hipoglicemia, que pode ocorrer durante, imediatamente após ou muitas horas depois do exercício, deve ser evitada. Isso requer que o paciente possua conhecimentos sólidos sobre as respostas metabólicas e hormonais ao exercício e habilidades de autocuidado bem desenvolvidas. O uso cada vez maior da terapia intensiva com insulina proporciona aos pacientes a flexibilidade de determinar ajustes adequados das doses de acordo com a atividade. A recomendação rígida de utilizar suplementação com carboidratos, calculada a partir da intensidade planejada e da duração do exercício, sem levar em conta o nível da glicemia ao iniciar o exercício, a resposta metabólica ao exercício previamente avaliada ou a insulinoterapia do paciente, não é mais preconizada. Tal procedimento freqüentemente neutraliza os efeitos benéficos do exercício em reduzir a glicemia nos pacientes com diabetes tipo I.
Orientações gerais que podem revelar-se úteis na regulação da resposta glicêmica ao exercício podem ser resumidas da seguinte forma:
1. Controle metabólico antes do exercício
· Evitar o exercício se os níveis de glicemia em jejum estiverem > 250mg×dl-1 e houver presença de cetose ou se os níveis de glicemia estiverem > 300mg×dl-1, independentemente de haver cetose.
· Ingerir carboidratos se os níveis de glicemia estiverem < 100mg×dl-1.
2. Monitorizar a glicemia antes e após o exercício
· Identificar quando alterações da dose da insulina ou da ingestão de alimentos forem necessárias
· Aprender a resposta glicêmica a diferentes condições de exercício
3. Ingestão de alimentos
· Consumir carboidratos de acordo com a necessidade para evitar hipoglicemia
· Alimentos ricos em carboidratos devem estar prontamente disponíveis durante e após o exercício
Já que o diabetes está associado a maior risco de doença macrovascular, o benefício do exercício em reverter os fatores de risco conhecidos para doença aterosclerótica deve ser altamente valorizado. Isto é particularmente verdadeiro em relação ao papel do exercício na melhora do perfil lipídico, na redução da pressão arterial e na melhora da aptidão cardiovascular. Entretanto, deve ser levado em conta que vários estudos não conseguiram mostrar um efeito independente do exercício na melhora do controle glicêmico, através da avaliação da HbA1c em pacientes com diabetes tipo I. Sem dúvida, esses estudos foram valiosos na mudança do foco do exercício no diabetes do controle glicêmico para um importante comportamento de vida com múltiplos benefícios. O desafio é desenvolver estratégias que permitam que indivíduos com diabetes tipo I participem de atividades compatíveis com o seu estilo de vida e cultura de uma forma segura e agradável.
De uma forma geral, os princípios recomendados para o exercício em adultos com diabetes tipo I não complicado se aplicam às crianças, com a ressalva de que estas podem estar suscetíveis a uma maior variabilidade dos níveis de glicemia. Nas crianças, deve-se estar especialmente atento ao equilíbrio do controle glicêmico de acordo com as suas brincadeiras e nesse aspecto o papel dos pais, professores e treinadores é importante. No caso dos adolescentes, as alterações hormonais podem contribuir para a dificuldade no controle dos níveis de glicemia.Apesar desses problemas adicionais, está claro que com instruções sobre o autocuidado e o tratamento da hipoglicemia o exercício pode ser uma experiência segura e recompensadora para a grande maioria das crianças e adolescentes com diabetes mellitus insulinodependente.
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Atividade física (qualquer movimento corporal produzido por ação muscular que aumenta o gasto energético) é necessária para sobrevivência e saúde. Porém, dados epidemiológicos revelam que a maioria dos indivíduos não realiza nível de atividade física desejável para promover saúde (1). Comportamento sedentário favorece o acúmulo de gordura corporal, associando-se, portanto, a várias doenças crônicas como o DM2 e outros componentes da síndrome metabólica (SM) (figura 1), que elevam a mortalidade especialmente cardiovascular.
Entende-se por exercício qualquer atividade física planejada e estruturada que gera respostas agudas e crônicas no organismo, requerendo adaptações funcionais e morfológicas. O exercício aeróbio consiste de movimentos contínuos, repetidos e rítmicos de grandes grupos musculares por no mínimo 10 minutos. São exemplos caminhada, corrida, natação e ciclismo; quando praticados na intensidade, frequência e período de treinamento adequados ocorre melhora do condicionamento físico. O treinamento de força – também conhecido como anaeróbio – usa a força muscular para mover um peso contra resistência. São exemplos os exercícios com halteres ou aparelhos de musculação. Se bem planejado e realizado regularmente aumenta o condicionamento muscular generalizado. Para otimizar os efeitos do exercício em longo prazo o ideal é que se submeta a um programa combinado de exercícios aeróbios e de força, que trazem benefícios complementares.
Durante as atividades físicas há aumento no consumo de oxigênio e glicose, especialmente na musculatura esquelética. Para atender à demanda aumentada de energia, o músculo lança mão de seus estoques de glicogênio e triglicérides, além da glicose liberada do fígado e de ácidos graxos oriundos do tecido adiposo. O cérebro e outros órgãos vitais necessitam que a glicemia seja mantida estável para preservar suas funções durante esta prática. Fisiologicamente, há queda na insulinemia e o glucagon é necessário para produção hepática de glicose. No exercício prolongado as elevações do glucagon e catecolaminas são essenciais para estabilidade glicêmica. Em indivíduos com deficiência de insulina pode haver liberação excessiva destes hormônios contrarreguladores da insulina, determinando hiperglicemia e até mesmo elevação da cetonemia. Por outro lado, a administração exógena de insulina pode atenuar ou mesmo impedir a necessária mobilização de glicose e outros substratos energéticos na atividade física, causando hipoglicemia.
No DM tipo 1 e 2 a indicação da atividade física como integrante do esquema terapêutico exige, por parte da equipe de saúde, conhecimento sobre os riscos e benefícios desta prática, situação na qual processos fisiológicos e adaptações hormonais não estão completamente preservados. As orientações para atividade física devem ser individualizadas, considerando o tipo de DM, idade do indivíduo, objetivos do programa de atividade física, presença de descompensação glicêmica, complicações crônicas e comorbidades. Pode haver necessidade de incluir na equipe um profissional conhecedor de fisiologia do exercício. Atividade física não é isenta de riscos os quais devem ser ponderados no momento da sua recomendação. Exercícios, em particular os de resistência, podem elevar abruptamente a pressão arterial e desencadear eventos macro ou microvasculares, enquanto que atividades de impacto podem provocar lesões em membros inferiores especialmente nos neuropatas. Avaliação clínica cuidadosa combinada a exames subsidiários minimizam as consequências adversas.
No DM2 e SM que tem a resistência à insulina (RI) como elo fisiopatológico comum, o papel da atividade física e exercício para proteção cardiovascular está amplamente documentado. A gradual redução da sensibilidade à insulina que ocorre com o avançar da idade se deve em parte à falta de atividade física, que, por sua vez, contribui para deposição intra-abdominal de gordura. A resistência tecidual à ação deste hormônio compromete a translocação dos transportadores de glicose (GLUT) para a superfície celular e, consequentemente, a captação da glicose. A RI do indivíduo com DM2 ou SM tem origem multifatorial e hoje se sabe que atividade física e exercício melhoram diversos mecanismos capazes de favorecer a captação da glicose. Dessa forma, esta prática representa estratégia valiosa para redução do risco cardiovascular global destes indivíduos.
13- 
Dislipidemia é um termo usado para designar todas as anomalias quantitativas ou qualitativas dos lipídios (gorduras) no sangue.
 
As dislipidemias podem ser de vários tipos:
· podem -se manifestar por um aumento das triglicérides (TG’s);
· por um aumento do colesterol;
· por uma combinação dos dois fatores anteriores (a dislipidemia mista);
· e ainda por uma redução dos níveis de HDL (o chamado “bom” colesterol).
A dislipidemia é um dos mais importantes fatores de risco da aterosclerose, a principal causa de morte dos países desenvolvidos, incluindo Portugal. Qualquer tipo de dislipidemia representa, pois, um importante fator de risco cardiovascular, uma vez que a gordura acumulada nas paredes das artérias pode levar à obstrução parcial ou total do fluxo sanguíneo que chega ao coração e ao cérebro
Dislipidemia – definições
 
Colesterol
· Substância natural, produzida em grande parte pelo fígado e presente em todas as células do corpo. Em quantidades normais é fundamental ao metabolismo: participa nos sais biliares (importantes para a digestão das gorduras), na constituição das hormonas sexuais e é essencial para a constituição das membranas das células. No entanto, quando em excesso, conduz a problemas como a aterosclerose.
Colesterol LDL
– LDL significa em inglês, lipoproteína de baixa densidade. Esta sigla representa aquele que é também conhecido por mau colesterol, pois oxida e deposita-se nas paredes das artérias, originando o seu endurecimento e obstrução.
Colesterol HDL
– HDL significa em inglês, lipoproteína de alta densidade. Esta sigla representa o “bom” colesterol, responsável pela remoção do “mau” colesterol do sangue e das paredes das artérias.
 
Triglicerídeos
· São componentes de grande parte das gorduras alimentares (animais e vegetais). Quando em excesso no sangue também estão associados a um maior risco cardiovascular.
 
Aterosclerose
· Nesta doença, a gordura sanguínea acumula-se nas paredes das artérias, tornando-se sólida e formando placas que impedem a passagem do sangue e a irrigação do coração e do cérebro.
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	Colesterol Total
	‹ 190 mg/dl
	Colesterol LDL
	‹ 115 mg/dl
	Colesterol HDL
	› 40 mg/dl no homem
› 45 mg/dl na mulher
	Triglicéridos
	‹ 150 mg/dl
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O treinamento físico promove importantes ajustes fisiológicos em vias de regulação do metabolismo lipídico, favorecendo menor armazenamento de gorduras na região central e controle dos lípides plasmáticos.