TRANSPLANTE HEPÁTICO (Slides)

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Transplante Hepático
Transplante Hepático
• Introdução e histórico:
• Pioneiros: 1960 - com Starlz em Denver e Calne em Cambridge;
• Seguidos por Pichlmayr na Alemanha e Krom na Holanda;
• Conferência do National Institutes of Health (NIH) 1983: aceitação terapêutica
• Realizado em todo o mundo com indicações crescentes;
• Sobrevida no 1 ano pós-transplante chega a 90%;
• Sucesso devido a evolução da medicina e dos imunossupressores;
• Ciclosporina A na década de 80 e Tacrolimus na de 90 – ampliaram sobrevida;
• Grande problema é a baixa oferta de órgãos para transplante.
Transplante Hepático
Indicações
• Indicações mais comuns: 
• Hepatocarcinoma
• Cirrose por vírus Hepatite C
• Vem aumentando cirrose por álcool e esteato-hepatite não alcoólica
• Insuficiência hepática aguda – possuem maior prioridade – Falência hepática;
• Doença com menos de 26 semanas diferencia aguda de crônica.
• Cirrose por vírus Hepatite B;
• Outras neoplasias: 
• tumores neuroendócrinos, hemangioendotelioma epitelioide, adenomas hepáticos grandes; 
• Distúrbios metabólicos: 
• deficiência de alfa-1 antitripsina, doença de Wilson, polineuropatia amilóide familiar, 
hiperoxalúria primária, fibrose cística, tirosinemia, hemocromatose, porfiria aguda intermitente;
Hepatocarcinoma – Tratamento - Critérios de Barcelona
PEI/RF = Ablação – Injeção Percutânea com Álcool / Radiofrequência
Hepatocarcinoma – Transplante Hepático
Contraindicações
• Doença cardiopulmonar não corrigida e um risco proibitivo para a cirurgia;
• AIDS;
• Malignidade fora do fígado ou doença metastática;
• Carcinoma hepatocelular com disseminação metastática;
• Colangiocarcinoma intra-hepático;
• Anormalidades anatômicas que impedem transplante hepático;
• Sepse não controlada;
• Insuficiência hepática aguda com pressão intracraniana sustentada > 50 mmHg ou 
pressão de perfusão cerebral < 40 mmHg;
• Não-adesão aos cuidados médicos;
• Falta de apoio social adequado;
• Pacientes com doença hepática alcoólica necessitam de 6 meses de abstinência;
• Contraindicações relativas: Idade (>65 anos), HIV, obesidade com IMC >40.
Avaliação pré-transplante
• Laboratório:
• Grupo sanguíneo, função hepática, creatinina, sódio, cálcio, vitamina D, urina, alfa-fetoproteína, 
sorologias para vírus CMV, EBV, HIV, hepatites, varicela. 
• Cardiológico:
• Todos os pacientes > 40 anos ou < 40 anos com fatores de risco.
• Solicita ECG, ecocardiograma, cateterismo cardíaco se necessário.
• Pulmonar:
• Todos os pacientes > 40 anos ou < 40 anos com fatores de risco.
• Solicita oximetria de pulso, gasometria, verificar se tem hipertensão portopulmonar
• Rastrear câncer: TC abdome, colonoscopia, endoscopia, pele.
• Pesquisar doenças infecciosas: ex: tuberculose.
• Avaliar vacinações que devem estar completas.
• Avaliação psicossocial: explicar e ver se tem condições de cumprir o tratamento.
• Avaliar uso de álcool ou drogas.
Seleção do Paciente
• MELD: 
• Score para doença hepática em estágio final;
• Adotado em 2002 pela Unites Network for Organ Sharing (UNOS);
• Prioriza os pacientes que aguardam por transplante hepático;
• Define a chance de mortalidade em 3 meses dos pacientes com disfunção hepática
• Score varia do valor mínimo de 6 até 40;
• O nível máximo de creatinina aceito é 4 mg/dl (evitar vantagem injusta nos
pacientes em diálise);
• Parâmetros considerados:
Bilirrubina – Creatinina – INR 
MELD
MELD
MELD
MELD
Seleção do Paciente
• MELDNa: 
• Janeiro de 2016 foi atualizado para incluir o SÓDIO no cálculo de score MELD;
• Hiponatremia é um problema comum em pacientes com cirrose avançada;
• Hiponatremia é um marcador da gravidade da cirrose hepática;
• O sódio sérico é um marcador INDEPENDENTE para mortalidade na cirrose;
• Diminuição de 1 mmol de Na aumenta cerca de 5% a mortalidade (Na: 125 – 140 
mmol/L);
• Parâmetros considerados:
Bilirrubina – Creatinina – INR – Na 
MELD
CHILD – PUGH – TURCOTTE 
Seleção do Paciente
• MELD > 10: inicia a avaliação para transplante hepático;
• Paciente isentos do score MELD e carcaterizados como de urgência:
• Insuficiência hepática aguda, não funcionamento primário do enxerto, anepáticos por trauma, 
trombose da artéria hepática.
• O score MELD é atualizado periodicamente; 
• MELD 11 a 18 - validade de 3 meses; MELD 19 a 25 - 1 mês; MELD >= 25 - cada 7 dias;
• Exceções MELD: condições associadas a doença hepática que podem comprometer a 
sobrevivência:
• Carcinoma hepatocellular, sínd hepatopulmonar, hipertensão portopulmonar, polineuropatia amilóide
familiar, hiperoxalúria primária, fibrose cística. 
Seleção dos Doadores
• Doadores vivos.
• Doadores cadavéricos ou
falecidos – maioria
• Doador com morte encefálica;
• Doador com coração parado
recente;
• Doador com coração parado
tardio.
• Avaliar situações de risco, históricos pessoais e exame clínico.
• Avaliar fatores de risco com sorologias para:
• doadores córneas: HIV, HbsAg, AntiHBs, Anti-HBc total e Anti-
HCV;
• doadores de outros órgãos: HIV, HTLV I e II, HbsAg, AntiHBs, 
Anti-HBc total e Anti-HCV, sífilis, e doença de Chagas;
• Facultativo sorologia para toxoplasmose, citomegalovírus e 
Epstein-Barr, devendo sua realização ser regulamentada pela 
comissão.
• Critérios absolutos de exclusão de doador de órgãos:
• soropositividade para HIV;
• soropositividade para HTLV I e II;
• tuberculose em atividade;
• neoplasias (exceto tumores primários do Sistema Nervoso 
Central e carcinoma in situ de útero e pele);
• sepse refratária;
• infecções virais e fúngicas graves, ou potencialmente graves na 
presença de imunossupressão, exceto as hepatites B e C; 
Fluxograma para Transplante
Manutenção do Doador
• Objetivos:
• Otimizar a perfusão tecidual;
• Manter o órgão em melhores condições;
• Diminuir o risco de evolução para parada cardíaca;
• 10-20% tem parada cardíaca durante esse período.
• Melhorar a qualidade de vida dos receptores;
• 25% dos órgãos são perdidos nesse momento;
Manutenção do Doador
• Metas:
• PAM > 65 mmHg
• Débito urinário > 0,5 a 4,0 ml/kg/h
• DVA < 10µg/kg/min
• FE > 45%
• Prevenir instabilidade hemodinâmica; 
• Volume: Ringer lactato ou solução 
fisiológica;
• Cuidar função pulmonar;
• Corrigir hiperglicemia e hipernatremia;
• Glicemia 6/6 h;
• Alvo: glicemia 140 - 180mg/dl;
• Uso de antibióticos
• Metas:
• Droga vasoativa: Noradrenalina, 
dobutamina, dopamina, vasopressina
• Reposição hormonal: aumentou em 22,5% 
o número de doadores;
• Corrigir hipocapnia: FiO2 40%, clearance
de secreções;
• Coletar eletrólitos a cada 6 horas
• Corrigir acidose
• Manter Hb ≥ 10
• Hb < 10 + hipotensão: transfusão
• Hb entre 7-10: observar
• Hb < 7: transfundir sempre
• Controlar hipotermia: manta térmica, 
fluídos venosos 43 C
Manutenção do Doador
• Estabilidade hemodinâmica;
• Oxigenação adequada;
• Manuter equilíbrio ácido-base;
• Manuter equilíbrio hidro-eletrolítico;
• Temperatura > 35 C;
• Prevenir ou tratar infecções;
• Manter pálpebras fechadas;
• Em caso de parada cardíaca: RCP
Tipos de Isquemia dos Órgãos
Tempo de Isquemia dos Órgãos
Sequência de Captação no Doador
• Sequência de retirada de múltiplos órgãos de um doador:
• 1 – Coração e pulmão;
• 2 – Fígado;
• 3 – Pâncreas;
• 4 – Intestino Delgado;
• 5 – Rins;
• 6 – Enxertos vasculares (artérias e veias);
• 7 – Córnea, pele e outros tecidos.
Captação do Fígado no Doador
Tipos de Transplante Hepático
• Transplante Ortotópico de Fígado
(TOF)
• Técnica Convencional:
• Enxerto hepático total ou parcial é 
implantado no lugar do fígado nativo;
• Fígado doente é retirado com a Veia
Cava Inferior (VCI);
• Utiliza circulação extracorpórea.
Tipos de Transplante Hepático
• Transplante Ortotópico de Fígado
(TOF)
• Técnica de Piggyback:
• Hepatectomia total com 
preservação da Veia Cava Inferior 
retro-hepática;
• Tem maiores benefícios.
Tipos de Transplante Hepático
• Transplante Heterotópico de 
Fígado (THF)
• Colocação do fígado dentro da 
cavidade abdominal, fora daloja
hepática;
• Dificuldade de acomodação do 
órgão na cavidade abdominal.
Tipos de Transplante Hepático
• Transplante de Fígado Reduzido:
• Beneficia crianças em lista de espera;
• Fígado doador falecido adulto é diminuído para ser aproveitado por receptors crianças.
• Split Liver:
• Fígado bipartido;
• Repartir o fígado do doador falecido para dois receptors;
• Geralmente um adulto e uma criança.
• Transplante Dominó:
• Receptor apresenta doença metabólica que produz complicações após 20-30 anos
• O fígado doente é utilizado em pacientes com doença hepática terminal de prognóstico reservado;
• O paciente com doença metabólica é ao mesmo tempo receptor e doador.
• Transplante Intervivos:
• Teve origem no Brasil;
• Retirar uma parte do doador sadio para transplante em receptor com doença hepática terminal.
Cuidados Pós – Transplante Hepático
• Pós operatório em UTI;
• Monitorização rigorosa dos sinais vitais;
• Manter estabilização hemodinâmica e de oxigenação;
• Avaliação laboratorial seriada;
• Evitar a síndrome de isquemia e reperfusão;
• Uso de imunossupressores contínuos.
Referências Bibliográficas
• Rotinas em Cirurgia Digestiva – Osvaldt, A.B; Rohde, L.; 2 ed.
• Tratado de Cirurgia – Sabiston, Townsend; 17 ed.
• Site Up To Date – www.uptodate.com
• BRASIL; Ministério da Saúde; 2017; 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2009/prt2600_21_10_2009.html