Exame físico dos olhos

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Exame físico dos olhos
As porções do olho visíveis ao exame
clínico são: Pálpebras, Íris, Pupila,
Esclera, Conjuntivas e Córnea.
Esse líquido forma um filme
protetor sobre a conjuntiva e
a córnea, protegendo-as do
ressecamento. Além disso,
inibe o crescimento
bacteriano e mantém a
superfície ótica lisa.
Os olhos são movimentados graças à ação
de seis músculos em cada olho: reto
superior, reto inferior, reto lateral, reto
medial, oblíquo inferior e oblíquo superior
Técnicas de Exame
Supercílios: Avaliam-se simetria, cicatrizes,
queda parcial ou total dos pelos
(encontradas em condições como sífilis,
hanseníase, esclerodermia ou cicatrizes
localizadas) e presença de descamação
por dermatite atópica.
Pálpebras: As fendas palpebrais devem ser
simétricas. Observar: Exoftalmia, Enoftalmia,
Ptose, Presença de prega cantal,
Coloração, Sinais flogísticos, Edema das
pálpebras ou ao redor delas, Bolsas de
acúmulo de gordura (frequentes em
idosos), Xantelasmas (depósitos
amarelados, de ácidos graxos, logo abaixo
da epiderme), Adequação do fechamento
palpebral
Esclera e conjuntivas: Puxe suavemente a pálpebra
inferior, expondo a conjuntiva palpebral,
preferencialmente pedindo ao paciente para olhar
para cima. Verifique: Coloração, Padrão vascular,
Edema, Nódulos, Pterígio, Presença de lágrimas ou
secreção
Íris e pupilas: Avaliadas simultaneamente, em
comparação entre os dois lados. Avalie tamanho,
formato, simetria e reatividade à luz. Atente para a
presença de anéis em torno da córnea. Avalie o
aspecto e formato das pupilas. Idealmente, meça as
pupilas – com o auxílio de um pupilômetro, que pode
ser encontrado em forma de régua, estampado em
dorso de canetas e outros instrumentos
Pupilas com diâmetro acima de 5 mm podem ser consideradas
dilatadas (midríase); abaixo de 3 mm, contraídas (miose)
A diferença de diâmetro entre as pupilas se denomina anisocoria
Teste a contratilidade pupilar aplicando luz indiretamente
ao olho do paciente, com o ambiente escurecido – pelo
menos parcialmente. Não direcione a luz para o interior do
olho, mas sim obliquamente em direção à pupila, para não
causar desconforto visual ao paciente. 
Mobilidade das pupilas também pode ser denominada mobilidade
ocular intrínseca. Deve-se testar a resposta do próprio olho à luz
(reflexo direto) e do olho oposto (reflexo consensual).
Córnea e cristalino: Podem ser avaliados
com o uso de lanterna oblíqua, em busca de
opacificações, mas preferencialmente devem
ser avaliados pelo oftalmologista, com
instrumentos específicos.
Mobilidade ocular extrínseca: Teste a
movimentação dos olhos com algumas manobras.
Peça ao paciente para acompanhar o movimento
dos dedos do examinador nas várias direções,
enquanto mantém sua cabeça imóvel, além de
testar a capacidade de convergência do olhar.
Avaliando a acuidade visual
Durante a anamnese, inclua questões como “como está sua visão? Percebeu alguma mudança recente?”.
Se obtiver resposta positiva, investigue os detalhes.
Questione se as alterações são uni ou bilaterais, parciais ou
completas, se o déficit foi de instalação gradual ou súbita, se
tem algum diagnóstico prévio (com especial ênfase para DM,
hipertensão arterial, infecções crônicas – especialmente pelo
HIV), se há dor ocular associada.. Se houve perda do
reconhecimento facial dos familiares, se afeta a capacidade
de leitura ou execução das atividades habituais.
*Perda visual unilateral, súbita e indolor sugere descolamento
de retina, hemorragia vítrea, oclusão da veia ou artéria
retiniana, degeneração macular. Questione se houve trauma
precedendo ou se o paciente é diabético – ambas as
condições favorecem a hipótese de descolamento da retina
ou hemorragia vítrea.
Perda visual unilateral com dor: aponta principalmente
para lesões da córnea e da câmara anterior do olho,
como úlceras de córnea, perfuração ocular, uveíte,
hifema, glaucoma agudo, neurite óptica. Sempre indica
avaliação oftalmológica urgente.
Perda visual bilateral súbita: condição rara. Quando
indolor, pode estar associada a AVC occipital (do
córtex visual), alterações de refração por uso de
certos medicamentos (p. ex., anticolinérgicos) ou
intoxicação por metanol. Se houver dor ocular
associada, pensar em exposição dos olhos a produtos
químicos ou a radiação.
Avalie a acuidade visual para perto e para longe e o campo visual do
paciente. Observe se há turvação do cristalino. Complemente o exame
com oftalmoscopia, buscando, alterações do exame do fundo de olho,
como variação da pigmentação da retina
Teste de Snellen:
Colocam-se cartazes padronizados com letras, distribuídas em linhas,
com tamanhos padronizados e progressivamente menores, a distância
padronizada. Habitualmente, usam-se 6 m.
Examina-se cada olho separadamente e se considera correta
uma linha em que o paciente consiga ler mais de metade das
letras corretamente..
Ao lado de cada linha há uma escala – que compara o resultado do
desempenho do paciente ao de um indivíduo de visão normal. Por exemplo,
um paciente que obtenha o resultado 20/200 enxerga a 20 pés aquilo que
um indivíduo de boa visão vê a 200 pés (ou 60 m) de distância..
Resultados piores que 20/50 devem ser encaminhados – quanto maior o valor do denominador dessa
fração, pior a visão do paciente. Legalmente se considera um paciente com visão de 20/200 no melhor
olho como cego.
Oftalmoscopia
A oftalmoscopia é o exame do fundo de olho, realizado com uso do oftalmoscópio. Está indicada nas consultas de
rotina dos pacientes diabéticos e hipertensos, e é importante como avaliação complementar nos pacientes com
diagnósticos de HIV, sífilis, colagenoses e nas avaliações de pacientes com queixa de perda visual.
O aparelho consiste
em um conjunto de
lentes de aumento
que permite ajustar o
foco, uma pequena
lâmpada, que projeta
luz para o interior do
olho do paciente, e
um cabo por onde é
seguro e direcionado.
Preferencialmente, o exame deve ser feito em
ambiente escurecido, para que haja a maior
dilatação possível das pupilas. Eventualmente, pode
ser utilizado um colírio midriático (ou seja, que induz
à dilatação das pupilas), para facilitar o exame e
permitir a avaliação de porções mais periféricas da
retina.
O examinador se posiciona na mesma altura do paciente e examina com um olho apenas – o mesmo
olho que está sendo examinado, pois vai precisar se aproximar bastante do rosto do paciente (a
cerca de 30 cm de seu rosto), e eventualmente precisará se aproximar mais para focar a imagem.
Segure o aparelho com a mão do mesmo lado examinado, para não se chocar contra o nariz (seu e do
paciente). 
Peça ao paciente para tentar fixar o olhar em um ponto fixo na parede atrás de onde você se
encontra, acima do seu ombro. Projete então a luz obliquamente, em direção à retina, e se aproxime do
paciente
A retina normal será refletida em tons de laranja, com os vasos
sanguíneos bem destacados. Caso necessário, ajuste as dioptrias
do oftalmoscópio até conseguir uma imagem nítida. É possível
diferenciar as veias das artérias, pela tonalidade mais clara do
sangue arterial. Além disso, as artérias são mais estreitas que as
veias e refletem a luz mais intensamente – achado que se
intensifica no caso de hipertensão arterial.
Localizados os vasos, direciona-se a luz para o ponto de onde
emergem (siga na direção em que se tornam mais calibrosos), e
logo será possível encontrar o disco óptico – no ponto de
emergência dos vasos, de formato oval a arredondado, um pouco
mais claro que o restante da retina (amarelo a rosa)
Avalie os vasos nas várias direções, os cruzamentos
arteriovenosos (AV), o tamanho e a distribuição dos vasos.
Observe a retina ao redor dos vasos, em busca de alterações.
Avalie também a fóvea e a mácula. Para avaliar a fóvea, peça ao paciente que olhe diretamente para a luz. Pode haver
uma pequena área de reflexo da luz no centro da fóvea. A mácula é a região mais sensível da retina, com grande
concentração de terminações nervosas e se localiza na face lateral, de cor amarelo-pálida
Achados possíveis
Papiledema (ou edema de papila),Cruzamentos AV patológicos (sinal de Gunn),
Manchas na retina,
Exsudatos duros e exsudatos algodonosos,
Microaneurismas,
Moscas volantes,
Catarata