Colangite Biliar Primária

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Colangite Biliar Primária 
Introdução 
 Antes conhecida como cirrose biliar primária, é uma 
doença hepática autoimune caracterizada pela 
destruição progressiva dos ductos biliares intra-
hepáticos, provocando colestase, cirrose e 
insuficiência hepática. 
 
Epidemiologia 
 A CBP é uma doença predominantemente de 
mulheres (95% dos casos) entre as idades de 20 e 60 
anos. 
 
Fisiopatologia/Etiologia 
 É a doença colestática crônica mais comum em 
adultos. 
 A doença tem um padrão de herança familiar. 
 Predisposição genética, talvez envolvendo o 
cromossomo X, provavelmente contribui. 
 Alteração na regulação imunitária pode ser herdada. 
 Um mecanismo autoimune pode estar envolvido, 
uma vez que há formação de anticorpos contra 
membranas internas de mitocôndrias em > 95% dos 
casos. 
 Esses anticorpos antimitocondriais (AMA) não são 
citotóxicos e não estão envolvidos com danos aos 
ductos biliares. 
 A CBP está frequentemente associada a outras 
doenças autoimunes, como a artrite reumatoide, a 
esclerose sistêmica, a síndrome de Sjogren, a 
síndrome CREST, a tireoidite autoimune e a acidose 
tubular renal. 
 As células T atacam os pequenos ductos biliares. 
 As células epiteliais dos ductos biliares são alvos 
diretos dos linfócitos T CD4 e CD8. 
 O gatilho para o ataque imunológico aos ductos 
biliares ainda não é conhecido. 
 A exposição a antígenos, como nas infecções ou 
agentes tóxicos, pode ser o evento inicial. 
 Esses antígenos podem ser estruturalmente 
similares a proteínas endógenas (mimetizam a 
molécula), assim, a reação imunológica subsequente 
pode ser autoimune e autoperpetuada. 
 Destruição e perda de ductos provocam diminuição 
na formação e na secreção da bile (colestase). 
 Substâncias tóxicas como ácidos biliares podem 
causar lesão principalmente nos hepatócitos. 
 Colestase crônica também pode provocar 
inflamação celular hepática e fibrose nas áreas 
periportais. 
 Eventualmente, pode haver diminuição da 
inflamação hepática e a fibrose progride para cirrose. 
 
Sinais e sintomas 
 Cerca de metade dos pacientes não apresenta 
sintomas ao diagnóstico. 
 Sinais e sintomas podem aparecer em qualquer 
estágio da doença e incluir fadiga ou refletir a 
colestase (prurido e esteatorreia), a má absorção com 
hipovitaminose e osteoporose consequentes, 
disfunção hepatocelular, ou cirrose (hipertensão 
portal e ascite). 
 Os sintomas geralmente desenvolvem-se de 
maneira insidiosa. 
 Prurido, fadiga e secura de boca e olhos são os 
sintomas iniciais em > 50% dos pacientes e podem 
preceder outros sintomas em meses ou anos. 
 Outras manifestações iniciais incluem desconforto 
no hipocôndrio direito (10%); hepatomegalia (25%); 
esplenomegalia (15%); hiperpigmentação (25%); 
xantelasmas (10%) e icterícia (10%). 
 A neuropatia periférica e outras alterações 
autoimunes associadas à CBP podem se desenvolver. 
 
Diagnóstico 
-> Testes da função hepática; 
-> Anticorpos antimitocondriais; 
-> USG e, geralmente, CPRM ou CPRE; 
-> RM ou TC; 
-> Elastografia; 
-> Densitometria; 
-> Biópsia hepática. 
 Aumento de fosfatase alcalina (≥1,5x) e Gama-GT 
com mínimo aumento de aminotransferases (<5x). 
 Bilirrubina sérica está geralmente normal nos 
estágios iniciais; elevações indicam progressão da 
doença e prognóstico reservado. 
 Quando se suspeita de CBP, devem ser realizados 
testes de função hepática e testes para mensurar a 
IgM sérica (aumentada na CBP) e o anticorpo 
Antimitocondrial, que aparece positivo. 
 ELISA tem sensibilidade de 95% e especificidade de 
98% para CBP; resultados falso-positivos podem 
ocorrer na hepatite autoimune (tipo 1). 
 Outros autoanticorpos (antinucleares, antimúsculo 
liso, fator reumatoide) podem estar presentes. 
 A obstrução biliar extra-hepática deve ser excluída. 
 A biópsia hepática deve ser realizada, a menos que a 
expectativa de vida do paciente seja curta ou que haja 
contraindicação. 
 A biópsia hepática confirma o diagnóstico; pode 
diagnosticar lesões patognomônicas nos ductos 
biliares, mesmo em estágios iniciais. 
 A biópsia hepática também pode auxiliar na 
classificação da CBP, a qual pode ter 4 estágios 
(classificação de Ludwig): 
• Estágio 1: inflamação, tecido conectivo anormal ou 
ambos, confinados à área portal; 
• Estágio 2: inflamação, fibrose ou ambos, confinados 
às regiões portal e periportal; 
• Estágio 3: fibrose em ponte; 
• Estágio 4: cirrose. 
 Diagnóstico (2 dos 3 critérios): 
• Colestase bioquímica; 
• Autoanticorpos positivos; 
• Biópsia hepática. 
 
Diagnóstico diferencial 
 CEP, hepatite autoimune, obstrução biliar, 
toxicidade medicamentosa, nutrição parenteral, 
sepse, colangite associada a IgG4, hepatite viral 
(forma colestática), infiltração neoplásica, outros. 
 
Tratamento 
-> Conter ou reverter a lesão hepática; 
-> Tratamento das complicações (colestase crônica ou 
falência hepática); 
-> Às vezes, transplante de fígado. 
 O consumo de álcool e de fármacos hepatotóxicos 
deve ser totalmente suspenso. 
 Evitar consumo de frutos do mar crus. 
 O ácido ursodesoxicólico (15 mg/kg, via oral VO], 1 
x/dia) pode diminuir o dano hepático, prolongar a 
sobrevida e retardar a necessidade de transplante 
hepático. 
 Cerca de 20% dos pacientes não demonstram 
qualquer melhora bioquímica após ≥ 4 meses; estes 
pacientes podem estar em estágios avançados da 
doença e necessitar de transplante hepático em 
poucos anos. 
 Pode-se usar ácido obeticólico para os pacientes 
que não respondem adequadamente ou não 
toleram o ácido ursodesoxicólico. 
 Se os pacientes tiverem doença hepática 
avançada, deve-se usar o ácido obeticólico com 
cautela. 
 O prurido pode ser controlado com a 
colestiramina, em dosagem de 6 a 8 g, VO, 2 x/dia. 
Esse fármaco liga-se aos sais biliares por ligações 
aniônicas e pode agravar a má absorção de gorduras. 
 Se a colestiramina for ingerida por longo período, 
suplementos de vitaminas lipossolúveis devem ser 
considerados. 
 A colestiramina pode diminuir a absorção do ácido 
ursodesoxicólico; portanto, esses fármacos não 
devem ser ingeridos simultaneamente. 
 A colestiramina também pode diminuir a absorção 
de vários fármacos; se os pacientes estiverem 
tomando qualquer fármaco que possa afetá-los, eles 
devem ser orientados a não tomar o fármaco 3 h 
antes ou depois de tomar colestiramina. 
 Alguns pacientes com prurido respondem à 
utilização de ácido ursodesoxicólico e luz ultravioleta; 
outros respondem à utilização de rifampicina ou 
algum antagonista opioide, como a naltrexona. 
 Pacientes com má absorção de gorduras por causa 
de deficiência de sais biliares devem ser tratados com 
suplementos de vitaminas lipossolúveis. 
 Para osteoporose, exercícios físicos com peso, 
bifosfonatos ou raloxifeno podem ser necessários em 
adição à suplementação de cálcio e vitamina D. 
 Em estágios avançados, hipertensão portal ou 
complicações da cirrose exigem tratamento. 
 O transplante hepático tem excelentes resultados. 
 A indicação geral é a doença hepática 
descompensada (sangramento varicoso não 
controlado, ascite refratária, prurido intratável e 
encefalopatia hepática). 
 Taxas de sobrevida após transplante hepático são > 
90% em 1 ano, > 80% em 5 anos e > 65% em 10 anos. 
 Anticorpos antimitocondriais podem persistir 
mesmo após o transplante. 
 A CBP recorre em 15% dos pacientes nos primeiros 
anos e em > 30% em 10 anos. 
 CBP recorrente após transplante hepático parece ter 
um curso benigno. 
 A cirrose raramente ocorre. 
 Vacinação contra Hepatite A e B. 
Seguimento 
 Consultar a cada 3 a 6 meses. 
 TSH e T4 anual. 
 DMO 2/2 anos. 
 Vitamina lipossolúveis. 
 Osteopenia/osteoporose: Ca+ Vitamina D + 
Bifosfonato. 
 Hiperlipidemia: tratar se fatores de risco associados. 
 Rastreio de CHC: USG, se cirrose ou homem. 
 Varizes esofágicas: plaquetopenia.