Infertilidade (1)

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Infertilidade
Se > 35 anos: iniciar investigação com 6 meses de
tentativas
Se < 35 anos: iniciar a investigação com 1 ano de
tentativas
Primária: nunca gestou
Secundária: pelo menos 1 gestação prévia (incluindo
abortamento).
Incapacidade de gestar após 1 anos de atividade sexual
sem proteção e com frequência razoável (média 3x/
semana).
Antecipar investigação se: histórico de DIP grave, ciclos
anovulatórios, dismenorreia intensa.
Causas
1/3 causas masculinas, 1/3 femininas, 1/3 ambos.
Entre as femininas: ovulatório (30-40%), tubário (30-40%),
uterino (10-20%), peritoneal (10-20%).
Anamnese
Padrão menstrual: periodicidade do ciclo, fluxo,
intervalo de dias. Presença de dismenorreia.
Histórico ginecológico: gestações, abortamentos,
cistos, miomas, DIP.
Relações sexuais: frequência, mitos, queixas.
Sinais de hipoestrogenismo: fogachos, ressecamento
vaginal.
Sinais de hiperandrogenismo: acne, alopecia,
pilificação aumentada.
Comorbidades: tireoidopatia, uso de medicações,
cirurgias prévias.
Exame físico
Sinais vitais, estatura e peso; hirsutismo, acne, alopecia,
acantose; galactorreia; tireoide; exame da pelve.
Propedêutica
Curva de temperatura basal: todo dia, ao amanhecer,
colocar o termômetro. Na ovulação a temperatura
aumenta em torno de 0,7ºC.
Dosagem de progesterona: pico na 2º metade do
ciclo.
Kits LH urinário: iniciar teste 3 dias antes do pico
previsto de LH; repetir diariamente. Problema:
resultados falsos negativos limitam o uso na prática (o
seu ponto de corte pode ser diferente do ponto de
corte do teste).
Ovulação- essa mulher está ovulando?
Ciclos menstruais regulares com sintomas pré-
menstruais são preditores de ovulação.
Pacientes com sangramento uterino anormal,
oligomenorreia ou amenorreia: anovulação.
Outros sinais de ovulação:
Etiologia
Que os espermatozoides sejam produzidos em
número e qualidade adequada
Que os espermatozoides sejam depositados na
vagina
 Que a copulação aconteça no período periovulatório
Que os espermatozoides transitem livremente pelo
aparelho genital feminino
Que os ovários sejam normais, com nº adequado de
folículos primordiais
Que exista um conduto tubário capaz de permitir o
trânsito dos espermatozoides
 Que o útero esteja apto a receber o embrião
Para que ocorra gravidez, é necessário que cada etapa
do processo reprodutivo ocorra corretamente, ou seja:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Biopsia de endométrio: apenas teórico, reservado a
pesquisas.
US transvaginal seriada: vai conseguir flagrar o
momento em que os folículos estão sendo
recrutados, o folículo dominante. Isso permite a
documentação da ovulação, de modo a permitir o
coito programado.
US transvaginal com contagem dos folículos antrais:
analisa a reserva ovariana. Realizar nos primeiros 5
dias do ciclo; contagem e soma dos folículos 2-10mm
- </= 7: reduzida, 8 a 15: normal, >/=: risco de hiper
resposta a estímulo. Problema: deve-se fazer no
mínimo 3 ciclos sem uso de método hormonal.
FSH basal: realizar no 3º dia do ciclo, < 10 prediz boa
reserva, também não pode estar tomando hormônio.
Estradiol basal: sem valor preditivo isolado. FSH
normal com estradiol > 60 prediz menor resposta a
estímulo ovariano.
Hormônio antiMulleriano: ainda sem ponto de corte
definido. Baixa reserva se < 1-1,3 (ótimo >2)- nível de
evidência D. Prediz resposta a tratamento de
reprodução assistida e não fertilidade futura (fala
sobre hoje apenas!). Não precisa suspender método
contraceptivo.
Hiperprolactinemia: aumento da prolactina inibe o
eixo hipotalâmico-hipofisário, assim, a secreção do
GNRH é inibida, de modo a redução da produção de
FSH e LH.
Anovulação
Nesses casos a mulher não tem ciclos regulares.
Principais causas:
Mila Vitória- GO 2021.1
Histerossalpingografia: exame contrastado, é
colocado um cateter na vagina e injeta contraste. No
Rx é possível ver: o útero cheio de contrate e
passando pelas tubas uterinas, após passar, ele cai
na cavidade pélvica, é a Prova de Cotte positivo,
significa que a tuba é pervia.
Fator tubário- as tubas uterinas são pérvias? 
VideoLaparoscopia: padrão-ouro; indicada se HSG
alterada. Outras indicações: visualizar diretamente a
permeabilidade da tuba (cromotubagem)- na hora da
cirurgia joga o contrate diretamente no útero.
Procedimentos possíveis: lise de aderências, exérese de
focos de endometriose, salpingoplastia. Não faz parte da
avaliação básica!
Histerossalpingografia: avalia a útero, analisa falha de
enchimento.
Histerossonografia: US com avaliação da cavidade,
joga soro, a cavidade dilata e será possível observar
alguma alteração existente.
Histeroscopia: "endoscopia do útero". Padrão-ouro;
realizar se US ou HSG alterados; diagnóstico e
terapêutico.
Fator uterino- tudo certo para implantação do
embrião?
Síndrome dos ovários policísticos.
Hipotireoidismo (primário): leva ao aumento de TRH,
assim, haverá aumento da prolactina de forma
secundária e ocorre o mesmo mecanismo da
hiperprolactinemia.
Videolaparoscopia: é o método diagnóstico. Fazer
quando há alguma alteração sugestiva no exame,
exemplo- US que mostra trompa dilatada, HSG que
mostra trompa obstruída.
Espermograma
Fator peritoneal- tudo certo para implantação do
embrião?
Haverá algum fator no peritônio/na pelve que não está
permitindo a gestação. Pode ser endometriose (cria uma
meio molecular não favorável), aderências pélvicas, DIP.
Essas aderências podem modificar a anatomia normal do
útero e dificultar a gravidez.
Fator masculino
Fator masculino é inexplicável em 40-50% dos casos.
Espermograma alterado ou suspeita de alteração ao
exame físico= encaminhar ao urologista.
FIV é o pilar da terapia para infertilidade com fator
masculino.
Cerca de 20% dos casais
Provavelmente se dá por alterações biomoleculares
que não há conhecimento suficiente para esclarecer.
Infertilidade sem causa aparente (ISCA)
Cessar tabagismo: tabagismo é, isoladamente, fator
de risco pra infertilidade masculina e feminina.
Redução do álcool
Otimizar peso: sobrepeso e baixo peso estão
associados a infertilidade
Atividade física
Redução do estresse
Hiperprolactinemia e hipotireoidismo: investigar e
tratar. Se hiperprolactinemia sempre repetir o exame.
Anovulação: indução da ovulação, investigar a causa
Distorções da cavidade e endometriose: avaliar
cirurgia
Indução da ovulação (citrato de clomifeno, letrozol,
gonadotrofinas, beta-HCG recombinante)
Indução da ovulação
Captação e preparo dos espermatozoides
US seriado para seguimento
Injeção de espermatozoides intrautero
Mudança no estilo de vida
Causas identificáveis
Coito programado
Diz respeito a ter relação sexual no período da ovulação. 
Após a indução, US seriado para seguimento de
ovulação: quantos folículos foram recrutados, observação
do folículo dominante.
Inseminação intrauterina
Indicada quando há problema na permeabilidade da tuba
uterina e quando o homem tem alteração importante no
espermograma.
Fertilidade
Mudança no estilo de vida
Correção das causas identificadas
(hiperprolactinemia, hipotireoidismo, anovulação,
distorções da cavidade, etc)
Coito programado
Inseminação intrauterina
Fertilização in vitro
Terapias
Resumindo Fertilização invitro