Atividade Prática 5 - Difunções do Tornozelo e Pé_VS 2

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Centro Universitário UNA
Curso: Fisioterapia – Campus Contagem
Unidade Curricular: Disfunções Musculoesqueléticas
Professores: Diego Carvalho e Miguel Assis
Atividade Prática 5 – Disfunções do tornozelo/pé 
 (Portfólio de Casos Clínicos)
Paciente mulher, 30 anos, obesa, feirante, sem diagnóstico médico, procura por atendimento fisioterapêutico queixando-se de dores na planta dos pés maior á direita, há 2 anos. A paciente relata que esta dor aparecia somente na parte da manhã e melhorava em poucos minutos após início da movimentação. Entretanto, nos últimos 6 meses, a dor pela manhã aumentou significativamente, sendo que atualmente a paciente apresenta dificuldade para descarregar o peso na planta do pé direito (sente forte fisgada) e precisa massageá-lo antes de ficar de pé. A dor também aparece no final do dia de trabalho, após permanecer por longos períodos de pé trabalhando na feira. A paciente relata que comprou um calçado com solado extremamente macio, bastante acolchoado, e que sente mais dor ao final do dia quando o utiliza para o trabalho ou para fazer caminhas à noite com o marido. Na avaliação musculoesquelética foram identificadas as seguintes alterações: (1) observação da postura: pés planos, membros inferiores em rotação medial, anteversão excessiva da pelve; (2) observação da marcha: pronação excessiva temporal dos pés e rotação medial excessiva do membro inferior durante a fase de apoio; (3) alinhamento ósseo: varismo excessivo de retropé direito e esquerdo; (4) função muscular: fraqueza (grau de força 3) e baixa rigidez passiva dos músculos rotadores laterais do quadril; fraqueza (grau de força 3) dos músculos inversores do pé (tibial anterior e posterior); fraqueza e baixa rigidez passiva dos músculos intrínsecos do pé. 
Seu maior desejo é parar de sentir dor e voltar a caminhar normalmente como fazia antes do problema, já que devido a dor precisou interromper as caminhadas noturnas com seu marido. 
Considerando-se a história da paciente descrita acima:
a) Cite uma condição patológica que seria consistente com a história de dor na planta dos pés da paciente. Descreva sucintamente a patologia. Indique pelo menos dois dados presentes na história da paciente que justificaria esta hipótese. 
Fascíte plantar: É a inflamação da fascia plantar e a causa mais frequente de dor no calcanhar. 
 Inflamação da fáscia plantar e dor após longos períodos de pé
b) Aponte um possível mecanismo causal, um fator pessoal e um fator ambiental que contribuem para a ocorrência dessa condição patológica de acordo com o caso clínico. 
Mecanismo Causal: pronação excessiva 
Fator pessoal: Obsesidade 
Fator Ambiental: Calçados inadequados e trabalho (demanda longas horas de pé)
c) Relacionando a história e a observação: Explique como o calçado comprado pela paciente pode contribuir para o aumento dos sintomas na planta dos pés? 
O calçado apresenta solado macio, fazendo com que o pé tenha mais contato com o solo. Favorecendo uma maior pronação, porque ele tem tendência a ceder. Afeta a forma como o peso do corpo é distribuído e aumenta a pressão sobre a fáscia plantar.
d) Na observação postural a paciente apresenta os pés planos. Descreva quais os sinais observados pelo fisioterapeuta que o ajudam a confirmar essa hipótese.
- Arco longitudinal medial rebaixado ou ausente, membros inferiores em rotação medial e anteversão excessiva da pelve.
e) - Associado a pronação excessiva do pé na marcha O que o fisioterapia poderia fazer para diferenciar um pé plano estrutural de um pé plano flexível (i.e pronado)? 
Solicitar que o paciente retire o pé do solo e observar se á formação do arco plantar, se ele apresentar ausência do arco mesmo sem descarga de peso ele indica que é um pé plano estrutural.
f) Indique uma alteração de movimento na marcha que poderia contribuir para lesão da paciente. Justifique sua resposta explicando como essa alteração causaria estresse tecidual local o que permitiria o desenvolvimento da lesão.
Pronação excessiva temporal na marcha (pé plano):
- Pé flexível na impulsão = instabilidade do 1° raio
- Estresse em valgo da articulação MTF – I
• Frouxidão capsulo-ligamentar
g) Baseado no exame físico da paciente, cite uma causa local e uma não-local da alteração de movimento na marcha citada por você na questão anterior (letra e). 
h) Cite um teste clínico que realizaria no exame físico dessa paciente para testar a causa local e não-local da alteração de movimento na marcha (um teste para cada causa). 
i) De acordo com as informações coletadas na avaliação musculoesquelética da paciente, elabore um plano de tratamento utilizando a abordagem da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). Utilize o quadro abaixo para montar o plano de tratamento.
	Plano de Tratamento
	Deficiências de estrutura e função do corpo
	Objetivo
	Conduta terapêutica
	Dores na planta dos pés maior á direita
	analgesia
	Terapia Ondas de Choque emissão de 2000 pulsos, modo radial, frequência de 15 Hz, pressão de 2 Bar e ponteira de 6 mm2 
TÉCNICA: massagem profunda da fáscia plantar. Rolar o cilindro firme (garrafa plástica de água ou lata) para a frente e para trás, aplicando pressão descendente no joelho com as mãos 
	Obesidade
	Redução do peso corporal
	Atividade aeróbica com alto gasto calórico, ex esteira. Indicação de nutricionista, endocrinologista e academia
	Pés planos
	 Melhorar o alinhamento dos pés
	Palmilhas 
- Apoio de arco long. medial – dar suporte ao arco
- Cunha medial de calcâneo - reposicionar o retropé
- Cunha externa de antepé (4° e 5° dedos)
	Membros inferiores em rotação medial
Função muscular: fraqueza (grau de força 3) e baixa rigidez passiva dos músculos rotadores laterais do quadril;
 alinhamento ósseo: varismo excessivo de retropé direito e esquerdo;
	Fortalecimento
	Provavelmente, com a palmilha descrita anteriormente, haverá uma melhora significativa da rotação interna dos membros inferiores. Porém concomitantemente a isso, pode-se realizar exercícios de fortalecimento dos membros inferiores Para realizá-lo o paciente deve deitar de lado, com o quadril e joelhos flexionados a 45 graus. Deve-se colocar uma faixa elástica ao redor dos joelhos e os pés devem estar apoiados um sobre o outro. O movimento consiste em abrir e fechar as pernas, sem encostar os joelhos 3 séries de 15 repetições, com 1 min a 2 min de intervalo entre elas 
	Anteversão excessiva da pelve
	
	Hiperpronação leva a uma rotação interna da tíbia e do fêmur com consequente anteversão da pelve, percebe-se também desequilíbrio muscular dessa forma, se faz necessário o fortalecimento dos glúteos, posteriores de coxa e abdominais, bem como o alongamento dos flexores de quadril e paravertebrais . Ex.: Agachamento bipodal e Sumô.
	Fraqueza (grau de força 3) dos músculos inversores do pé (tibial anterior e posterior);
Fraqueza e baixa rigidez passiva dos músculos intrínsecos do pé
	Fortalecimento dos inversores do pé
	Fortalecimento de músculo tibial posterior, gastrocnêmios, sóleo e o flexor longo . Ex.: TÉCNICA: deslizar uma tolha com peso Manter o calcanhar sobre a toalha Inverter o pé para deslizar o peso em direção à borda lateral do pé. 3 X 15
FINALIDADE: desenvolver a força dinâmica dos flexores dos dedos do pé TÉCNICA: resistência elástica Passar uma faixa elástica por baixo dos dedos dos pés Segurar a faixa tensionada para estender os dedos dos pés; flexioná-los .
	Plano de Tratamento
	Limitação de Atividade e
Restrição da participação
	Objetivo
	Conduta terapêutica
	Caminhada noturna junto com o marido
	Retornar à atividade
	Realização do protocolo acima e induzir a caminhada através da esteira, ir aumentando o nível da dificuldade ( inclinação e velocidade) de acordo com a evolução da paciente.