Avaliação Pré-Anestésica

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AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
1. OBJETIVOS DE APA
A APA é a parte semiológica: fazer anamnese, examinar o paciente, solicitar exames complementares, observar exames complementares, suspender medicações, inserir medicações, pedir pareceres, ou seja, estabelecer relação médico-paciente.
A intenção de fazer uma boa APA é diminuir a morbidade (complicações que podem ocorrer em decorrência da cirurgia, como atelectasia, pneumonia, paresia) e mortalidade cirúrgica. Outro objetivo é diminuir a ansiedade pré-operatória. Uma APA bem estabelecida e o uso de drogas de boa qualidade influencia positivamente para uma boa anestesia, para uma maior segurança anestésica e, consequentemente, também diminui custo.
Não se faz a APA muito próximo da data da cirurgia, na noite anterior, porque se o paciente apresentar alguma comorbidade, não dá tempo de compensar o paciente. Exemplo: uma senhora vai fazer uma histerectomia, e na APA realizada na noite anterior você detectou que a paciente é diabética e está descompensada; então vai ter que pedir um parecer para o endócrino e, assim, a cirurgia será adiada. Também não se pode fazer a APA muitos meses antes da cirurgia, porque, nesse meio tempo, o paciente pode desenvolver uma comorbidade, como hipertensão, diabetes, problema na tireoide, problema renal. Então, ter-se-ia que fazer uma nova APA. O ideal é fazer a APA duas semanas antes do procedimento cirúrgico. Se, por algum motivo, a cirurgia precisar ser adiada, é necessário fazer uma nova APA.
2. ITENS DA APA
Identificação;
História clínica e subclínica direcionado para a anestesia (perguntar se o paciente tem alergia a alguma medicação, se tem HAS, diabetes);
Exame físico (abdômen, ausculta, sistema circulatório, respiratório);
Exames pré-operatórios: o ideal é não pedir exames em demasia, sempre exames direcionados para o que você quer saber. Exemplo: paciente diabético - glicemia, função renal. Paciente, 19 anos, vai operar de hérnia inguinal, vou pedir hemograma, função renal, ECG - não precisa, estudos mostram que paciente considerados ASA 1, você só conversa com ele e se ele relatar alguma coisa, você pede exames, mas se ele não relatar nada e ele for um ASA 1, teoricamente ele é liberado para cirurgia sem pedir nenhum exame. Mas se ele relatar que tem arritmia, aí sim você já vai pedir um ECG e ele já não vai mais ser um ASA 1.
3. RELATÓRIOS DE CONSULTA E BANCOS ESPECIALIZADOS
São os pareceres (Ex.: Se o paciente é hipertenso, parecer para o cardiologista; se o paciente é nefropata, parecer para o nefrologista). Ainda tem a classificação do risco que é o ASA.
Dentro da história clínica, você vai fazer a avaliação de diversos sistemas e órgãos, que é a ausculta cardíaca, palpação de abdômen, ausculta pulmonar, exame neurológico simples. PERGUNTAR SE O PACIENTE USA MEDICAMENTOS, que, dependendo, serão substituídos, mantidos ou ainda se pode acrescentar algum outro. O AAS, isoladamente, não contraindica nenhuma cirurgia, mas se você o associar a heparina, vai-se espera uma semana para fazer a cirurgia, porque há distúrbio da coagulação. Perguntar se o paciente usa fitoterápicos ou drogas ilícitas. Antecedentes de reação alérgica a fármacos, atopia e reação aos derivados do látex.
USO DE FITOTERÁPICOS: sempre perguntar, porque muitas vezes o paciente não os considera como medicações, como Efedra, ginger, ginkgo, vitamina E, porque pode ter alguma interferência com a anestesia. Exemplo: paciente toma chá de Efedra, ele interage com antidepressivos, os quais agem inibindo a recaptação de serotonina, que age também no sistema simpático; assim, o paciente pode apresentar alterações de pressão durante o ato anestésico; também interage com vasopressores alterar a pressão, o que vai potencializar o efeito hipertensor no paciente. O alho (chá de alho) aumenta o sangramento intra-operatório.
Normalmente você pede pra suspender, tanto o Efedra como alho, em média de 7-14 dias antes da cirurgia, assim como os demais que interfiram com o procedimento anestésico.
Uso de anti-hipertensivos: mantém, porque é muito melhor o paciente se manter compensado do que o risco dele ficar sem tratamento durante o intra-operatório.
Hipoglicemiantes Orais: suspende, pelo risco de hipoglicemia. Sulfonilureias suspende 24 horas antes e as biguanidas (Metformina®) 48 horas antes. Para controlar a glicemia do paciente, usa-se insulina regular, porque os hipoglicemiantes orais aumentam produção endógena de insulina e melhoram a recaptação de glicose pela célula, por isso que você não tem controle, e assim você suspende; já a insulina você controla, porque você está fazendo a dose e sabe o tempo de reação dessa dose. Normalmente se mede a glicemia do paciente antes, durante e após o ato operatório.
USO DE ANTIDEPRESSIVOS: mantém, para evitar surtos psicóticos (há exceções).
ANTICOAGULANTES ORAIS (cumarínicos) – suspende os cumarínicos, como a varfarina (Marevan®) ou femprocumona (Marcoumar®), que agem nos fatores de coagulação vitamina K – dependentes (inibindo a vit K). Suspende 7 dias antes.
Se o paciente precisar ficar anticoagulado, troca pela heparina subcutânea no pré e no pós-operatório, suspende a heparina no intra-operatório, para o paciente não sangrar demasiadamente.
Numa emergência, não pode suspender, paciente tem que entrar no centro cirúrgico, mas ele está com todos os fatores da cadeia comprometidos, então, para repor, usa-se plasma fresco e crioprecipitado (concentração precipitada a frio do fator VIII, o fator anti-hemofílico (AHF). O produto contém a maior parte do fator VIII e parte do fibrinogênio do plasma original).
SUBSTÂNCIAS ILÍCITAS – para o paciente que utiliza de forma aguda, você diminui as doses das drogas anestésicas. Porém, se o paciente usa de forma crônica, tem que aumentar em 20% as doses anestésicas. Exemplo, paciente chega alcoolizado e basta apenas uma pequena dose de Propofol® que ele já é anestesiado.
	
4. REAÇÕES ANAFILÁTICAS
Reação de Hipersensibilidade tipo I, ou seja, IgE dependente, juntamente com a histamina liberada pelos mastócitos. As reações alérgicas são mais comuns a (ao):
a) Bloqueadores Neuromusculares;
b) Látex;
Grupos de risco: profissionais da área de saúde, crianças com mielomeningocele (nome chique para espinha bífida), pacientes com sondagens repetidas e trabalhadores expostos ao látex.
Nos pacientes alérgicos ao látex, tem que fazer tudo sem látex (luvas, equipo do soro, carrinho de anestesia), tem que ser a primeira cirurgia do dia, porque o pó de látex permanece no ar, então o centro cirúrgico não pode ter pó de látex.
Identificar quando tiver crise. 3 modalidades de detectar:
a) Urticária - não trata, volta ao normal em pouco tempo;
b) Broncoespasmo e urticária - broncodilatador. Alternativa 1: aerossol; Alternativa 2: Adrenalina subcutânea.
c) Choque Anafilático: hipotensão, choque cardiogênico. Administra Adrenalina EV. Anti-histamínicos não possuem efeito no choque anafilático; adrenalina é o melhor antialérgico que existe.
5. PERMEABILIDADE DE VIAS AÉREAS
Nos EUA, a especialidade médica mais processada é o obstetra, seguida pelo anestesiologista, sendo a principal causa de processos é referente a via aérea: o médico não consegue intubar ou ventilar, levando a hipóxia cerebral, então o paciente vai ficar sequelado ou vai a óbito. Assim, o médico tem que saber no mínimo ventilar a via aérea.
Para você avaliar a permeabilidade das vias aéreas na APA, existem 11 testes preditivos. Um dos mais comuns é o TESTE DE MALLAMPATI: você fica na frente do paciente, pede para o paciente relaxar, colocar a língua para fora, sem fonação, e você vai avaliar o que ver. 
· Mallampati I Se você observar as amígdalas, a úvula, o palato mole;
· Mallampati II Se você não observar as amígdalas, mas observar parte da úvula e o palato mole;
· Mallampati III Se você observar só a base da úvula;
· Mallampati IV Se você observar só o palato duro;
OBS: um único preditor não tem valor, são 11 testes, você tem que avaliar o máximo de preditores possíveis. Sempre utilizar mais de um teste.
TESTE DE MALLAMPATIMODIFICADO: distância entre o esterno (incisura jugular) e o mento. Se medir > 12,5cm, é um bom preditivo, se for ≤12,5cm, é uma via área complicada, pescoço curto.
6. EXAMES COMPLEMENTARES
Sempre pedir exame direcionado para a comorbidade do paciente, e nunca pedir de forma aleatória. Exemplo: paciente refere que tem uma dispneia, vai subir uma escada e refere uma falta de ar. Se você detectou uma dispneia no exame físico. Você vai suspeitar de uma patologia no pulmão ou no coração, então você vai pedir um Raio-X de tórax, ECG, Ecocardiograma, Espirometria. Paciente vai operar a vesícula por vídeo e no exame clínico você detecta um bócio. Você vai pedir um T3, T4, TSH e um parecer para o endocrinologista.
Normalmente, os cirurgiões pedem uma bateria de exames, o paciente já chega com uma pilha de exames, mais do que o necessário. Existem exames que você tem que ter uma sequência, um segmento. Paciente chega para operar de uma ooferectomia (remoção dos ovários), e você detecta que a paciente é diabética. No pré-operatório, você vai pedir a glicemia; a glicemia ideal para operá-la é de 150-200, se tiver acima de 200, administra insulina, se tiver abaixo disso, você faz glicose, 5 frascos, 50%.
Os exames pré-operatórios não devem ser solicitados de rotina, e sim, de acordo com o propósito básico de guiar e otimizar o cuidado pré-operatório. A indicação dos exames pré-operatórios deve ser baseada nas informações do prontuário do paciente, história clínica, exame físico, tipo e porte do procedimento cirúrgico. Se você fizer uma cirurgia cardíaca, você tem que pedir um Eco, se vai fazer uma pneumectomia, tem que pedir uma Espirometria, se vai fazer uma tireoidectomia, tem que pedir T3, T4 e TSH.
Validade dos Exames: 1 ANO, a não ser os exames de seguimento, como glicemia. Já o ECG, Raio-X, hemograma, tomografia (se não for para avaliação de um tumor que está crescendo) podem valer até o período de 1 ano. OBS: Hemograma de 1 ano não vale, se, por exemplo, você detectar uma anemia no exame clínico, porque, nesse caso, o hemograma já vai ser direcionado.
7. CLASSIFICAÇÃO DE ESTADO FÍSICO
ASA (American Society of Anesthesiologists)
Não prevê sucesso ou complicações cirúrgicas. Ele só avalia o estado físico do paciente naquele momento.
ASA I: É o paciente hígido. Paciente que não tem nada, nenhuma alteração orgânica, fisiologia, bioquímica ou psiquiátrica. 
ASA II: alteração sistêmica leve ou moderada. Ex.: Hipertensão controlada com medicação, anemia leve, Diabetes controlada com medicação, paciente menor que 1 ano ou maior que 70 anos, história de asma, tabagista, obesidade leve (IMC>35), gestante.
ASA III: doença sistêmica grave, tendo limitação da sua função. Ex.: Angina estável (dor precordial relacionada ao esforço), Hipertensão mal controlada, Obeso mórbido (IMC>40), história de infarto a pouco tempo.
ASA IV: doença sistêmica grave, com perda da função. É aquele que se não operar, pode morrer, mas que se operar, também tem risco de morte. ex.: Angina instável (dor precordial em repouso), Insuficiência respiratória (depende de oxigênio), ICC (edemaciado, turgência jugular, dispnéia), falência hepato-renal.
ASA V: é o moribundo, pouca chance de sobrevida. Ex.: paciente com câncer terminal e vai fazer uma gastrostomia, ICC gravíssima, terminal e vai fazer uma fístula.
ASA VI: paciente doador de órgãos, já em ME.
Estudo mostra a correlação entre mortalidade cirúrgica e estado físico. Assim, quanto maior o ASA, maior o risco de morrer.
8. CLÍNICA ESPECIALIZADA
Quando você conversou com o paciente, detectou o problema, pediu exame, viu exame, o exame está alterado e é aí que você pede o parecer para o especialista para compensar o problema, para o paciente voltar em melhor estado, para fazer a cirurgia. Ex.: paciente tem câncer, então pede o parecer para o oncologista, informando que o paciente é um ASA V, moribundo, e tem a doença disseminada; então, talvez ele diga que nem valha a pena realizar a cirurgia. Assim, se você tiver alguma dúvida, você pergunta ao especialista, para te orientar em alguma coisa.
9. AVALIAÇÃO EMOCIONAL DO PACIENTE
Você tem que minimizar essa ansiedade do paciente. O fato de você conversar com o paciente, de ele saber o que vai ser feito com ele, já diminui a ansiedade. Mas, às vezes, é preciso usar medicação: os ansiolíticos, que são o diazepam, midazolam, que são os benzodiazepínicos. Drogas que diminuem a ansiedade e que dão um pouco de amnésia. Principal droga que o anestesista usa é o MIDAZOLAM que é endovenoso. Normalmente, quando você não trata a ansiedade do paciente, você aumenta a demanda do analgésico no pós-operatório. Então, paciente ansioso que continua ansioso no pós-operatório, sente mais dor. Durante o ato operatório, o paciente ansioso consome mais anestésico do que o não-ansioso, então a ansiedade aumenta o consumo do anestésico.
O paciente fica insatisfeito com o tratamento, ele não gosta da anestesia, reclama que sentiu tudo, viu tudo, lembra de tudo. Então, para evitar tudo isso, dê um ansiolítico para ele. Assim, na APA, você detecta se o paciente precisa de ansiolítico ou não. Mas, na verdade, quando o paciente vai operar, independente dele ser ansioso ou não, a gente já prescreve um diazepam para ele tomar na noite anterior. De manhã, quando ele está no centro cirúrgico, você pega a veia e já faz um midazolam para ele, quando ele vai para a sala ele já está quase dormindo, e quando ele acorda nem lembra que operou e fica satisfeitíssimo.
10. IMPORTÂNCIA DA APA NA AVALIAÇÃO MÉDICO-LEGAL
Quando você consegue se programar, escolher o tipo de anestesia que você vai fazer, além de você diminuir o custo, você está se respaldando. Ex.: você chega para anestesiar um paciente, você já notou que ele tem uma via aérea difícil, que não vai conseguir entubar pela forma convencional; você percebeu aquilo e não deu importância, ele vai para o centro cirúrgico, você não consegue entubar, não consegue ventilar, ele vai ter hipóxia ou morte: você vai ser processado. Agora, se você viu e não negligenciou, se programou, criou uma alternativa para entubá-lo, utilizou um broncofibroscópio (utilizado quando você não consegue entubar o paciente de forma convencional): você evitou um processo. 
Outro exemplo é você pedir uma monitorização que você não tenha de rotina. Ex.: consciência transoperatória, que é o paciente, durante o ato anestésico, lembrar das conversas da sala, do barulho da sala, e no futuro ele desenvolver uma ansiedade, uma síndrome do pânico, uma depressão por conta disso; e ele te processa por conta da anestesia. Assim, você solicita uma monitorização para a consciência do paciente, porque durante o ato, eu vou saber se ele está consciente ou não, para eu poder quantificar a consciência dele. Essa monitorização é feita com o BIS (Índice Bispectral), e vai manter a consciência dele entre 40 e 60, comprovando que ele está anestesiado.
INCIDENTES: minimizá-los se programando, se reciclando, estudando, sempre se atualizando. Sempre tem que ter treinamento, supervisão; inspecionar equipamentos, aparelhos e monitorização; avaliação pré-anestésica mais completa. Ausência de APA adequada é uma das 3 principais causas de processos judiciais contra anestesiologista.
A principal função da APA é liberar os pacientes para a cirurgia de forma segura. Então você vai avaliar a clínica do paciente, o risco/benefício, desenvolver a relação médico-paciente, avaliar a condição emocional (para avaliar se tem ansiedade).