Farmacodinâmica dos Anestésicos Inalatórios

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FARMACODINÂMICA DOS ANESTÉSICOS INALATÓRIOS
INTRODUÇÃO
Para escolher o tipo de anestésico que vai ser utilizado no paciente, deve-se observar o quadro clínico dele, por exemplo, se possui comorbidades. 
1. HALOTANO
EFEITOS NO SNC (RUIM PARA CIRURGIA NEUROLÓGICA)
· Aumento do fluxo sanguíneo cerebral, sendo o mais importante vasodilatador do SNC. Isso é ruim nas cirurgias cerebrais, porque aumenta as chances de sangramento, dificultando a visualização do campo cirúrgico. Não é uma boa opção para cirurgia neurológica;
· Aumenta a PIC (Pressão Intracraniana) em maior escala (é o que + aumenta), porque aumenta o volume total do LCR (diminui a produção, mas acaba diminuindo a drenagem, por isso o volume total é aumentado) e também por conta da vasodilatação; 
· Diminui a taxa metabólica cerebral (é bem pequena a diminuição, menor de todos). Nas cirurgias neurológicas é necessária a diminuição desse metabolismo do SNC, outro motivo para ele não ser apropriado para as cirurgias neurológicas;
· Amortização da Autorregulação do fluxo cerebral: em situações de hipotensão, o sangue é desviado para os órgãos alvos (cérebro e coração) e ocorre vasodilatação no local alvo. Em situações de hipertensão, ocorre o contrário, vasoconstricção para chegar menos. O halotano vai amortizar a função de autorregulação;
· Não produz atividades convulsivantes, porque ele é depressor do SNC. 
EFEITOS NO SCV
· Depressão Cardíaca: vai interferir na interação do Ca2+ com o retículo sarcoplasmático diminuindo sua liberação e consequentemente sua entrada e utilização pela célula muscular cardíaca. O cálcio é o principal mecanismo na contração do miocárdio. Essa redução é dose-dependente (quanto maior a dose mais evidente a redução das contrações, da PA e maior os efeitos no SNC);
· Diminui PA, FC e DC;
· Resistência Vascular Sistêmica permanece inalterada;
· Vasodilatação coronariana (pequena);
· Reflexos dos barorreceptores estão amortecidos: Quando há hipotensão os barorreceptores (átrio direito e croça da aorta) detectam e aumentam a FC para contrabalançar e manter o DC;
· Sensibiliza o miocárdio à ação das catecolaminas, por exemplo, em cirurgias que se precisa usar adrenalina, pode haver interação de um com o outro e causar arritmias. Há situações ainda de retenção de Co2, e esse acúmulo libera catecolaminas e pode haver arritmias. Por esse motivo, o halotano é considerado arritmogênico. 
2. ENFLURANO (Etrani®)
Caiu em desuso, porque ele é um GRANDE DEPRESSOR CARDÍACO, respiratório, causa TOXICIDADE RENAL. É dose-dependente. NÃO DEVE SER USADO EM PCTS EPILÉPTICOS. 
EFEITOS NO SNC:
· Vasodilatação cerebral. O aumento do fluxo sanguíneo cerebral é menos pronunciado que o halotano;
· Aumenta o volume de LCR, aumentando a produção e diminuindo a drenagem. Aumenta a PIC em menor escala que o halotano;
· Diminui o metabolismo cerebral (+ que o halotano), mas não de maneira satisfatória, não sendo de boa escolha para cirurgias neurológicas;
· Entre 1,5-2 CAM pode causar mioclonias (convulsão) e arritmias principalmente em pacientes hipocapneicos ou submetidos a potenciais (?). Este efeito é potencializado quando se usa amitriptilina ou cetamina (não se usa em pacientes com epilepsia) aumentando as chances de o paciente ter uma convulsão;
· Amortização da Autorregulação do fluxo cerebral. Assim, um pico hipertensivo de 180x110 em que se esperaria uma vasoconstricção para proteção, só vai acontecer em picos maiores, como 210 (PS), devido essa amortização do reflexo; 
· Tem efeito pro-convulsivante. Não deve ser usado em pacientes epilépticos.
EFEITOS NO SCV:
· Maior efeito inotrópico negativo;
· Maior redução da PA, porque diminui a resistência vascular sistêmica (o halotano mantém essa resistência) causando vasodilatação periférica moderada. Com o inotropismo negativo, a queda da PA vai ser mais significativa;
· Maior depressor do miocárdio. Não deve ser a primeira escolha para pacientes cardiopatas, somente se não tiver outra opção;
· Vasodilatação moderada;
· Aumenta leve da FC, agindo na condução e não na geração do impulso. Ele lentifica a condução e por vias anômalas pode acabar aumentando um pouco essa FC, mas isso não é suficiente para contrabalancear essa queda do débito cardíaco pela redução da PA e resistência vascular sistêmica;
OBS: Existem as contraindicações absolutas e relativas, ele não é o mais adequado, mas se só tiver ele usa-se e procuram-se alternativas, como usar uma dose menor, auxiliar com um venoso. 
· Reflexos dos barorreceptores estão amortecidos (- que o halotano);
· Sensibiliza o miocárdio às catecolaminas em uma menor quantidade; 
3. ISOFLURANO (Forane®)
Irrita as vias aéreas; era muito usado em cirurgias neurológicas;
FENÔMENO DO ROUBO CORONARIANO
EFEITOS NO SNC:
· Aumento do Fluxo Sanguíneo cerebral (menor que os outros dois). Também é dose-dependente;
· Não altera a produção de LCR, entretanto o escoamento pode estar aumentado, diminuído ou normal. Não aumenta tanto a PIC
· Diminui o metabolismo cerebral (+ que o halotano e enflurano);
· Autorregulação do fluxo cerebral é preservada (até 1,5 CAM), pode ser amortecida em concentrações maiores, mas geralmente se usa até 1,5 CAM. 
· Não produz atividade epileptiforme;
OBS: JÁ FOI O MAIS USADO PARA FAZER CIRURGIAS NEUROLÓGICAS, MAS HOJE O SEVOFLURANO CUMPRE MELHOR ESSA FUNÇÃO. Na neuro, muitas vezes, vai se trabalhar com hipotensão induzida, que é para diminuir mais ainda o sangramento. 
EFEITOS NO SCV:
· Reduzir a PA de forma significante, mas não pelo efeito inotrópico negativo propriamente dito, é porque ele é o que mais reduz a resistência vascular sistêmica, causando uma grande vasodilatação periférica; 
· FC aumentada em concentrações mais elevadas, através de um efeito de ação central;
· Débito Cardíaco praticamente inalterado (pode baixar um pouco);
· NÃO sensibiliza o miocárdio à ação das catecolaminas;
· Diminui a resistência vascular coronariana, vasodilatando-as e causando o FENÔMENO DO ROUBO CORONARIANO, que é o seguinte: paciente tem uma obstrução em uma coronária e a outra tá normal, com a vasodilatação, o fluxo de sangue vai achar mais fácil passar por aquela sem a obstrução e isso desvia o fluxo de áreas isquêmicas para áreas que estão normais, piorando ainda a isquemia. Esse fenômeno só acontece mesmo na prática quando se tem múltiplas lesões arteriais (obstrução em mais de uma artéria coronária) e disfunção do ventrículo esquerdo. Não está totalmente contraindicada em pacientes cardiopatas, até porque ele altera bem menos o débito cardíaco (quase inalterado)
4. DESFLURANO
Muito semelhante ao Isoflurano. 
Efeitos no SNC:
· Vasodilatação cerebral aumentando o fluxo sanguíneo cerebral, mas não tão significante;
· Produção de LCR inalterada ou aumentada com 1 CAM. Aumenta pouco a PIC;
· Diminui acentuadamente o metabolismo cerebral – pesa quando vai se fazer uma cirurgia neurológica;
· Não altera o mecanismo de autorregulação cerebral;
· Não provoca atividade epileptiforme; 
 OBS: Pacientes com lesões expansivas ou qualquer outra patologia que aumentam a PIC, ele acaba aumentando-a mais que o isoflurano. Então a melhor escolha vai ser o isoflurano. 
EFEITO NO SCV:
· Diminuir a PA, principalmente pela diminuição da resistência vascular sistêmica;
· FC cardíaca inalterada ou levemente aumentada;
· DC cardíaco inalterado ou levemente aumentado;
· Pequena vasodilatação coronariana;
· Não sensibiliza o miocárdio à ação das catecolaminas;
5. SEVOFLURANO
Ideal para CIRURGIAS NEUROLÓGICAS
Efeitos no SNC:
· Causa menor vasodilatação cerebral diminuindo o fluxo sanguíneo cerebral;
· Produção do LCR pode até diminuir em 40% até 1 CAM (dose baixa), assim não aumenta muito a PIC;
· Diminui bastante o metabolismo cerebral – em até 50%. Essas características são as ideais para a cirurgia neurológica. 
· Mecanismo da autorregulação cerebral é preservado;
· Teoricamente não apresenta atividade epileptiforme. Mas alguns trabalhos demonstraram que em elevadas concentrações algumas crianças apresentaram convulsões. 
OBS: O coma induzido ele diminuio metabolismo cerebral. 
Efeitos no SCV:
· Diminuir a PA – tem o efeito inotrópico negativo, associado a diminuição da resistência vascular sistêmica (menor que a do isoflurano – que é a que diminui mais; a do desflurano – que diminui bem e o halotano que não diminui) isoflurano > sevoflurano > desflurano >>> halotano 
· Não altera muito a FC;
· Diminuição (pouca) do DC;
· Não é muito depressor do miocárdio;
· Vasodilatador coronariano pouco potente;
· Não sensibiliza o miocárdio às catecolaminas;
OBS: É o que mais se aproxima das características do anestésico ideal.
6. ÓXIDO NITROSO
É um anestésico inalatório, mas não é um halogenado. 
Contraindicado em cirurgia neurológica
HIPÓXIA DIFUSIONAL DE FICK (se difunde muito rápido, dilui o que está no alvéolo, diminui a PaO2 e gera hipóxia; ao término da cirurgia: oxigênio 100% por 5min)
Uso prolongado: Anemia Megaloblástica (profilaxia: Adm de ácido fólico – B9)
Efeitos SNC
São um pouco controversos, então, recomenda-se não usá-lo em patologias onde a PIC esteja aumentada, porque acaba levando a isquemia cerebral. 
· Aumenta pouco o fluxo sanguíneo cerebral;
· Aumenta a PIC;
· Aumenta o metabolismo cerebral;
· Não possui atividade epileptiforme;
· PREDISPÕE A EMBOLIA AÉREA naquelas cirurgias onde a cabeça está na posição acima do coração e a pressão está muito negativa;
· Posso usar ele em associação com o Isoflurano e o Sevoflurano que diminuem o metabolismo cerebral;
Efeitos SCV
· Vai agir no SNA simpático liberando catecolaminas e assim aumentado (discretamente): FC, PA e resistência vascular sistêmica. Esse estímulo do Simpático concomitantemente o uso de catecolaminas pode desencadear arritmias;
COMPARAÇÃO DOS ANESTÉSICOS INALATÓRIOS
a) Fluxo Sanguíneo cerebral: 
Halotano > Enflurano > Isoflurano = Desflurano > Sevoflurano;
b) Inotropismo Negativo:
Enflurano > Halotano > Isoflurano; Desflurano e sevoflurano praticamente não alteram o DC e a FC
c) Diminuição da resistência vascular sistêmica:
Isoflurano > Enflurano > Halotano (permanece quase inalterado);
d) Potencial arritmogênico
Halotano > Isoflurano* > Enflurano** > Sevoflurano > Desflurano;
* Por causa da elevação da FC à nível central;
** Aumenta um pouco a FC, mas age na condução atrioventricular;
SISTEMA RESPIRATÓRIO (SR)
A depressão do sistema respiratório pode ser por depressão da ventilação alveolar dose-dependente, onde a amplitude do movimento respiratório diminui, diminuindo o volume corrente (VC) e aumenta a frequência respiratória (FR), mas isso não é suficiente para manter uma PaCO2 baixa, elevando-a. Nós respiramos por dois motivos, ou porque estamos em hipóxia (queda concentração de O2) ou hipercarbia (elevada concentração de CO2). Assim em concentrações elevadas, a resposta a hipóxia e hipercarbia está abolida e em concentrações residuais (0,1 CAM) só vai haver resposta à hipercarbia, a resposta a hipoxia ainda vai estar deprimida. 
Quando a gente tem hipóxia, vai aumentar a PaCO2 dando vasodilatação cerebral e periférica e vasoconstricção pulmonar, em concentrações próximas a CAM, essa vasoconstricção pulmonar reflexa está atenuada. (Besteira não vai cair). Todos os anestésicos halogenados têm efeito broncodilatador, se o paciente fizer broncoespasmo o tratamento é com corticoide e aumento do anestésico inalatório halogenado. Então, quando houver broncoespasmo transoperatório deve aumentar a concentração do anestésico inalatório HALOGENADO. 
O ENFLURANO também diminui o VC e aumenta a FR. Ele é o maior depressor da ventilação. Irrita as vias aéreas (Não pode ser usado sob máscara)
O Halotano no sistema respiratório vai diminuir bastante o VC e vai aumentar a FR. Tudo isso é dose dependente. Vai também fazer uma inibição dose-dependente do muco brônquico, ele vai diminuir os batimentos ciliares do epitélio da traquéia e vai assim diminuir a depuração do muco e vai tender a acumular secreções. Isso é ruim para pacientes tabagistas, que geralmente são pacientes hipersecretores. Não irrita as vias aéreas (pode ser usado sob máscara)
O Isoflurano diminui o VC, mas o aumento da FR é menor, isso de certa forma é ruim porque diminui o volume-minuto, mas ele é menos depressor do SR que o enflurano. É bom broncodilatador Ele tem tendência de irritar as vias aéreas. Pode usar sob máscara: Halotano e o Sevoflurano. Se for usado um que tenha pulgência (??), você cheira e vê que não consegue ficar por muito tempo (como formol), então você vai prender a respiração, da tosse, laringoespasmos, sialorreia (aumenta a produção de saliva). Então Se for utilizado outros, pode ocorrer um broncolaringoespasmo (dificulta a ventilação). 
O Desflurano diminui o VC e aumenta um pouco FR. Sevoflurano também é depressor da ventilação, diminui o VC e aumenta a FR, porém não irrita as vias aéreas e é indicado para fazer a indução sob máscara.
O Óxido Nitroso também pode ser usado sob máscara, ele não é um Halogenado. Ele também deprime a respiração, ele diminui VC e aumenta a FR. Ele pode causar HIPÓXIA DIFUSIONAL DE FICK. O que é isso? Quando eu uso Óxido Nitroso, ele é BASTANTE DIFUSÍVEL, ele passa com uma velocidade muito grande para o sangue e para os sistemas. Assim, ele vai pegar aquilo que está dentro do alvéolo e vai diluir. Então, a PaO2, que era alta, vai diminuir por causa da diluição e CAUSAR HIPÓXIA e a PaCO2 que poderia estar normal, vai ficar menor ainda e na recuperação a hipercarbia é importante para ativar o tronco cerebral a combater essa depressão respiratória. Então ele por ser muito difusível ele volta em grande monta e dilui tudo que está no alvéolo e se ele dilui o oxigênio vai ter hipóxia. Geralmente quando se usa o Oxido Nitroso, quando acaba a anestesia tem que administrar por 3 a 5 minutos oxigênio 100% para combater essa hipóxia. Pode também deixar em ar ambiente, se a pessoa não tiver nenhuma doença de base, nenhuma alteração da relação ventilação-perfusão, geralmente não acontece nada, mas, não se deve esperar as coisas ocorrerem para tomar providência, então é mandatório a administração de oxigênio.
SISTEMA RENAL
		A maioria vai causar diminuição da PA e diminuição do DC, então vai diminuir o fluxo sanguíneo renal, a taxa de filtração glomerular e débito urinário. 
		A diminuição do fluxo sanguíneo renal pode dar insuficiência renal pre-renal, mas a toxicidade renal é mais pela metabolização da droga que vai se dar principalmente a nível renal, por isso o METOXIFLURANO (mais nefrotóxico) não vai ser nem estudado. Vamos partir do ENFLURANO, que é mais nefrotóxico que o Sevoflurano, que é maior que Isoflurano e Halotano que é maior que o Desflurano.
No Halotano, Enflurano e Isoflurano a gente vê bem isso. Já no Desflurano a diminuição do fluxo sanguíneo renal é menor. O Sevoflurano também diminui discretamente o fluxo sanguíneo renal. Todos eles dão uma diminuição em maior ou menor monta. Isso pode melhorar fazendo uma hidratação mais vigorosa do paciente e assim melhorar essa diminuição de fluxo sanguíneo.
SISTEMA HEPÁTICO
		Não é o órgão alvo, mas a diminuição do débito cardíaco também vai diminuir (dose-dependente), proporcionalmente o fluxo sanguíneo hepático. O HALOTANO diminui o fluxo sanguíneo hepático e tem evidências de que cause disfunção celular hepática (hepatotóxico), aumento das transaminases e pode dar espasmos na artéria hepática. O Enflurano diminui também o fluxo sanguíneo hepático, mas não tem evidências de causar disfunção celular hepática.
		Com o Isoflurano, a diminuição do fluxo sanguíneo hepático é menor em relação ao Halotano e Enflurano. O Desflurano também diminui o fluxo sanguíneo hepático, mas também não há evidência de lesão hepática. O Sevoflurano consegue manter o fluxo sanguíneo hepático total, porque o fluxo sanguíneo hepático que está diminuído pela V. Porta, esta aumentado pela artéria hepática.	O Óxido Nitroso diminui o fluxo sanguíneo hepático porque ela causa vasoconstricção da artéria Hepática e não pela diminuição do débito.
Diminuição do fluxo sanguíneo hepático Halotano > Enflurano > Desflurano > Isoflurano > Sevoflurano.Os anestésicos inalatórios são difusíveis, principalmente para os órgãos que são muito vascularizados, que são as vísceras (fígado, coração, rim, pulmão) e eles vão ser metabolizados nesses órgãos. Eles não são metabolizados apenas pelo fígado e rim, pode ser também pelo pulmão, pelo trato gastrointestinal, onde tiver Citocromo p450 (ele que faz a metabolização. Geralmente estão na parede do retículo endoplasmático liso). Ou seja, em qualquer lugar que ele existir vai ocorrer metabolização. Porém há mais metabolização no fígado (que é a maior parte da metabolização dele), e no rim, que é importante para a nefrotoxicidade.
		Ele pode ser metabolizado de duas formas:
		Primeira etapa (fase 1): É o caso de biotransformação, que pode ser por mecanismos oxidativos, de hidrólise ou redução. A maior parte da metabolização vai ser pela via oxidativa, mas é importante saber da forma redutiva porque é desta forma que vão surgir os compostos que vão causar lesão hepática, que é o ácido trifluoracético. E o local é o retículo endoplasmático liso.
		Segunda etapa (fase 2): Aqui já são processos de síntese. Esses produtos intermediários do metabolismo vão se ligar com macromoléculas do corpo, moléculas endógenas (glicina, sulfato, acido glicurônico). Ocorre a nível de citoplasma.
		Alguns são metabolizados pela via de biotransformação e outros pela via de síntese. Pela via de síntese só tem o Sevoflurano e vai formar o glicuronil de conjugação e vai ser eliminado pela urina. A quantidade metabolizada é muito pequena, só 2 a 3%. Os outros são metabolizados pela via de biotransformação, principalmente via oxidativa.
		O Halotano é o que é mais biotransformado, porque ele é mais lipossolúvel, mais potente. Biotransformação em torno de 20%. Quanto maior a biotransformação, maior a toxicidade. Tem metabolismo adicional no rim, pulmões e trato gastrointestinal. A principal via é a oxidativa. Os compostos formados pela via oxidativa não são tóxicos, só os da via de hidrólise ou redução. O Halotano pode causar hepatite tóxica, é o mais hepatotóxico. Ela é rara, nos extremos de idade (idosos ou muito jovens), mais comum em mulheres, em obesos, em exposições múltiplas ou então quando se tem doença hepática de base. 
A hepatite toxica pode ser de duas formas, pode ser a forma leve ou moderada, que é gerada pela lesão direta do hepatócito pelo produto do metabolismo, geralmente ocorre de um a três dias após e geralmente essa forma passa desapercebido. Agora a forma tardia geralmente é grave e geralmente cursa com falência hepática. A forma leve a moderada geralmente não é nem diagnosticada e é devido aos produtos intermediários do metabolismo redutivo que é o acido trifluoracético. A forma tardia ou grave vai surgir de uma a duas semanas após a exposição. Vai ser uma reação de hipersensibilidade. Esses compostos intermediários se ligam nas macromoléculas do corpo formando os haptenos e isso vai induzir a formação de anticorpos contra ele.
		O Enflurano a biotransformação vai ser menor, em torno de 3-5% da quantidade captada, praticamente não tem hepatotoxicidade. O Isoflurano, a taxa de metabolização dele é 0,2%. Ausência de hepatotoxicidade. O Desflurano também vai ser 0,2%. Também não tem hepatotoxicidade. Tem notável estabilidade molecular.
		O Sevoflurano é uma molécula instável. Quanto mais estável for a molécula, mais ele vai reagir com outros compostos, sendo degradada e formando substâncias toxicas. Quanto mais instável (Sevoflurano é a molécula mais instável e depois vem o Halotano), ele pode ser degradado pelos álcalis (cal sodada e cal baritada) produzindo compostos tóxicos. Mas a biotransformação dele é pequena, apesar dele ser uma molécula não muito estável, é só 2-3%. Ele não é hepatotóxico, é nefrotóxico. Geralmente ele vai ser metabolizado pela fase 2, vai formar glicuronil de conjugação e vai ser eliminado pela urina. O Óxido Nitroso não parece ser metabolizado pelo ??
	NEFROTOXICIDADE E ESTABILIDADE FRENTE A CAL SODADA
		No sistema fechado o anestésico vai passar pela cal sodada, então quanto maior a estabilidade da molécula, menor a possibilidade de reagir com a cal sodada, gerando compostos tóxicos.
		Os Halogenados diminuem o fluxo sanguíneo renal, a taxa de filtração glomerular e o debito urinário e com isso diminui e excreção de eletrólitos. A degradação de produtos halogenados por álcalis depende da estabilidade molecular. Quanto mais instável, corre o risco de ser mais degradado.
		A estabilidade está em ordem decrescente: Desflurano > Isoflurano > enflurano > halotano > Sevoflurano. Esses dois últimos, geralmente, vão reagir com o álcali.
		A toxicidade renal está relacionada a diminuição do fluxo sanguíneo renal, que vai causar lesão no rim, mas a nefrotoxicidade vai ser causada pela biotransformação a nível do rim pelo Citocromo P450-2AG e P450 3A, gerando fluoretos inorgânicos. Então o Enflurano é o que tem maior taxa de biotransformação renal e ele é o mais nefrotóxico.
		O Sevoflurano a nefrotoxicidade dele é mais virtual do que real. Ele é instável, vai reagir com a cal sodada, produzindo Olefina, que é o composto A, que é muito nefrotóxico, mas é produzido em pequena quantidade. O Halotano vai reagir com a cal sodada e vai gerar o composto BCDFE. Mas a quantidade desses compostos que são formadas é pequena, então não chega a ser tóxico.
		Mas se o paciente está desenvolvendo insuficiência renal então não se usa Enflurano jamais e Sevoflurano deve ser evitado. O Halotano também produz molécula nefrotóxica, mas já é um pouco mais estável que o Sevoflurano e se for preciso fazer anestesia sob máscara é melhor opção. Então se o paciente está desenvolvendo insuficiência renal tem que evitar os que são nefrotóxicos, mesmo que imaginários. Agora se o paciente já tem mesmo insuficiência renal (renal crônico), pode usar qualquer um, pois já não tem mesmo a função renal. Maior toxicidade renal é o Enflurano > Sevoflurano > Halotano.
EFEITO SOBRE A TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR
		Os Halogenados todos vão deprimir a transmissão neuromuscular. Isso por um efeito pré-sináptico. Então se ele diminui a transmissão neuromuscular, eles vão potencializar os bloqueadores neuromusculares despolarizantes. Esse efeito é mais visualizado depois de atingido o equilíbrio, mais visualizado naqueles que tem indução rápida tipo desflurano e sevoflurano. Por isso muitas vezes não precisa usar bloqueador neuromuscular porque todas em menor ou maior quantidade já deprimem a transmissão neuromuscular.
EFEITO SOBRE O ÚTERO
		Halotano, Enflurano e Isoflurano eles diminuem o Tônus do útero de forma dose-dependente. Baixas Concentrações de Halogenados não aumentam o sangramento em cesárias, não afetam a evolução do trabalho de parto e não exercem efeitos adversos s/o feto. Para parar o sangramento em cesáreas, precisa da contração do períneo, se tem diminuição do tônus do períneo, vai continuar sangrando, mas se usar doses baixas não vai aumentar o sangramento e não vai atrapalhar a evolução do trabalho de parto. Professor disse que nunca viu usar inalatórios durante trabalho de parto. Não exercem efeitos adversos sobre o feto.
EFEITO SOBRE A PRESSÃO INTRAOCULAR
		Como diminui a pressão arterial, então vai diminuir a pressão intraocular (PIO). Faz o relaxamento da musculatura do olho e também diminui a produção do humor aquoso e facilita sua drenagem.
NAUSEAS E VÔMITOS
Todos os inalatórios causam náuseas e vômitos no PO
		O Óxido Nitroso geralmente não causa náuseas e vômitos, tanto é que o dentista usa para fazer os procedimentos. O Halotano, isoflurano e enflurano tem incidência semelhante de náuseas e vômitos.
HIPERTERMIA MALIGNA
Doença de hipercatabolismo que aumenta a contração muscular e ela é desencadeada por alguns gatilhos e os principais são os anestésicos, não só os inalatórios, mas tb alguns venosos. Todos os halogenados podem desenvolver hipertemia maligna, porém quanto mais potente, mais gatilho é para desenvolver hipertemia maligna. O ÓXIDO NITROSO NÃO CAUSA E O HALOTANO É O QUE TEM + GATILHO.
Estudos dizemque Halotanos tem 30% de chances de aborto e 20% de má formação congênita. Então na fase crítica da embriogênese a gestante não deve se expor porque ainda é algo controverso.
DEPRESSÃO DA ERITROPOESE
		Exposição >6h do oxido nitroso: anemia megaloblástica. Isso, porque ele vai inativar (oxidação) a vitamina B12 que é cofator da metionina sintetase diminuindo a ação dessa enzima. A prevenção pode ser feita pela limitação do tempo de anestesia (<6h) e se for > 6h, faz-se a administração de ácido fólico.	Como o óxido nitroso é muito difusível, ele rapidamente entra nas cavidades, aumentando a pressão e o volume dentro delas. N2O é 20x + solúvel no sangue do q/o Nitrogênio, portanto difunde-se 20x + rápido do q/este. N2O difunde-se buscando o equilíbrio nos espaços aéreos. No trato gastrointestinal se tiver obstrução intestinal com dilatação das alças, ele vai piorar a dilatação das alças. Quando vai ser feito cirurgia dos seios maxilares, do ouvido interno, do espaço pleural, bolhas pulmonares, o óxido Nitroso está contraindicado, porque ele aumenta a pressão e o volume dentro das cavidades.
ESPERMATOGÊNESE
		Não tem evidência em humanos de espermatogênese defeituosa.
SISTEMA IMUNOLÓGICO
		Diminuição temporária da atividade leucocitária, mas não há evidência de depressão permanente.
XENÔNIO
		Gás nobre, constituinte natural da atmosfera.
Tem muitas características do anestésico ideal.
É um anestésico completo porque causa hipnose e analgesia, logo pode ser usado como agente inalatório único., não é irritante das vias aéreas, não é explosivo. Rápida indução e recuperação da anestesia. Não sofre biotransformação, então não é toxico. É praticamente destituído de efeitos cardiovasculares. Porem tem custo elevado e é aplicação de elevada complexidade.