Aula 3 - Prontuario e Anotacao de Enfermagem

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Prontuário
É um conjunto de documentos que: 
 identificam o paciente, 
 registram a evolução da doença, 
 o tratamento prescrito e executado
 as observações e ações dos profissionais 
envolvidos
 os exames realizados, 
 o motivo da alta. 
Importância
Partilha de informações: estabelece uma efetiva 
comunicação entre a equipe de enfermagem e demais 
profissionais envolvidos na assistência ao paciente;
Garantia de Qualidade: serve como fonte de subsídios 
para a avaliação da assistência prestada (comitê interno 
hospitalar);
Relatório Permanente: registro escrito em ordem 
cronológica dos cuidados oferecidos; desde o surgimento 
do problema até a alta /óbito/transferência hospitalar;
Importância
Evidência Legal: documento legal tanto para o 
paciente quanto para a equipe, referente à assistência 
prestada. Cada pessoa que escreve no prontuário de um 
paciente é responsável pela informação ali anotada;
Ensino e Pesquisa: contêm um grande número de 
informações, podem constituir uma fonte alternativa de 
dados;
Administrativo Financeiro: Demonstrar gastos 
referentes a materiais, medicamentos e procedimentos 
realizados.
Componentes
Folha de Identificação: nome completo, endereço, 
estado civil, profissão, data de nascimento, parente 
responsável, convênio, médico responsável;
Componentes
Folha de Evolução Médica: hipótese diagnóstica, 
diagnóstico, registro cronológico da evolução ou 
regressão da patologia, 
resultados de exames, 
intercorrências, 
registro de avaliações 
de outras 
especialidades médicas;
Componentes
Folha de Prescrição Médica: prescrição de 
medicamentos, dieta, cuidados específicos, solicitação de 
outros especialistas;
Componentes
SAE: A sistematização da 
assistência de enfermagem, é 
PRIVATIVA do enfermeiro. Avalia o 
estado geral do paciente para 
subsidiar o plano de cuidados. E 
formado de vários itens, entre eles:
•Prescrição de Enfermagem: É o 
conjunto de medidas decididas pelo 
Enfermeiro, que direciona e coordena 
a assistência de Enfermagem ao 
paciente de forma individualizada e 
contínua, objetivando a prevenção, 
promoção, proteção, recuperação e 
manutenção da saúde.
Componentes
Folha de Anotação de Enfermagem: relatório em 
ordem cronológica de todas as ações observadas e 
executadas pela equipe de enfermagem, 
intercorrências, transferências, alta, exames 
realizados;
Componentes
Folha de Registro de gastos de materiais 
(opcional): todo material utilizado é anotado para 
fins financeiros;
Resultados de exames: RX, 
Ultra-som, laboratório, etc.
Admissão
É feita quando o paciente acaba de ser recebido na 
unidade, pelo enfermeiro e pelo auxiliar ou técnico de 
enfermagem. 
Cada profissional deverá fazer sua 
abordagem, pertinente à sua 
competência.
A maneira de receber o paciente 
depende da rotina de cada hospital. 
Admissão
Rotina padronizada para a admissão em geral:
Mostrar as dependências do hospital e explicar as 
normas e rotinas: local e horário do banho, refeições, 
visita médica, de familiares, funcionamento do 
sistema de campainha, serviços disponíveis no 
hospital etc.
Relacionar e guardar roupas e valores, em setor 
próprio ou entregar aos familiares.
Apresentar a equipe de enfermagem e 
companheiros de quarto ou enfermaria.
Admissão
Rotina padronizada para a admissão em geral:
Se necessário, encaminhar ao banho de admissão e 
vestir roupa apropriada.
Preparar o prontuário.
Avisar o médico se necessário.
Comunicar ao serviço de nutrição e dietética (SND) 
ou outros serviços de acordo com a rotina do 
hospital (Rx, laboratório, centro cirúrgico etc.).
Admissão
Fazer as anotações de enfermagem no 
prontuário seguindo a sequencia:
Nome completo, data e hora da internação.
Procedência: residência, pronto socorro, outro hospital etc.
Condições de chegada: deambulando, em cadeira de rodas, de 
maca etc.
Condições de higiene
Acompanhado ou sozinho.
Tipo de tratamento: clínico, cirúrgico etc.
Queixas relacionadas ao motivo da internação
Uso de medicamentos no domicílio: nome e horário.
Alta
A alta do paciente é assinada pelo médico no prontuário 
do paciente. 
Se isto não for feito, a enfermagem não 
poderá executar os procedimentos de alta.
 Alta
 Tipos de alta:
 Alta hospitalar: é a alta que o paciente recebe quando 
está em condições de deixar o hospital.
 Alta a pedido: é a que o médico concede a pedido do 
paciente ou responsável, mesmo sem estar 
devidamente tratado. Deverá o responsável assinar um 
termo de responsabilidade.
 Alta condicional ou licença médica:
concedida ao paciente em ocasiões
especiais, (natal, dia das mães etc.) com a
condição de retornar em data pré
estabelecida. É também assinado termo
de responsabilidade.
 Alta por indisciplina grave: quando o
paciente infringe a ética e a moral.

Alta
Procedimentos:
Avisar o paciente.
Avisar a família, tesouraria, serviço de nutrição ou 
outros conforme a rotina do hospital.
Dar ao paciente ou a alguém responsável orientações 
quanto a: medicação, repouso, dieta, restrições, 
retorno e outras dúvidas.
Entregar orientações feitas pelo médico (receita, 
guias etc.).
Alta
Procedimentos:
Entregar exames feitos antes da admissão.
Reunir os pertences do paciente e providenciar sua roupa.
Fazer anotações de enfermagem contendo: 
 data e hora da saída (horário real)
 tipo de alta, 
 condições de saída (deambulando, maca, etc) 
 Condições do paciente, 
 presença de acompanhante, 
 cuidados prestados (retirada de cateter, sinais vitais, etc) 
 orientações dadas.
Entregar prontuário completo à secretaria.
Transferência
A transferência do paciente é feita da 
mesma maneira que a alta. 
A unidade para onde o paciente será transferido deve 
ser antecipadamente avisada para preparar-se para o 
recebimento.
O paciente deverá ser transportado de acordo com seu 
estado geral. 
Transferência
Deverá estar acompanhado de guia ou resumo 
do caso feito pelo médico responsável pelo paciente, pois o 
prontuário jamais será transferido com o paciente. 
O prontuário é um documento exclusivo da instituição.
A transferência pode ocorrer também de uma unidade para 
outra, dentro do mesmo hospital, ou na mesma unidade de 
um leito/quarto para outro. 
A transferência deve ser também comunicada e registrada.
Transferência
Anotar: 
 Motivo da transferência; 
 Data e horário; 
 Setor de destino e forma de transporte; 
 Procedimentos/cuidados realizados (punção de 
acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, 
tc.); 
 Condições (maca, cadeira de rodas); 
 Queixas. 
Anotação 
de 
Enfermagem
Anotação 
De
Enfermagem
Definição:
É o registro feito pela 
enfermagem no prontuário 
referente às condições do 
paciente e todos os 
procedimentos executados.
Anotação de enfermagem
Requisitos:
Registrar os dados logo após a ocorrência 
para estabelecer uma continuidade, ou seja, 
nunca antes nem muito tempo depois dos fatos.
Anotar as informações sempre a caneta. 
Fazer o registro em caneta azul ou preta para o 
dia, e vermelha para a noite ou segundo a rotina 
do hospital.
 Indicar o horário toda vez que for fazer 
uma anotação e ter sempre o cuidado para 
evitar ambigüidade. Ex.: 19 horas e não 7 
horas.
 Evitar assinar a anotação com apelidos. Ex. 
Rô, Fá, Rê etc. Escrever o nome por 
extenso evitando rubricas
Anotação de enfermagem
Requisitos:
 Devem ser legíveis, completas, claras, 
concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; 
 Devem ser precedidas de data e hora, conter 
assinatura e identificação do profissional ao 
final de cada registro; 
 Não devem conter espaços em branco;
 Conter observações efetuadas, cuidados 
prestados, sejam eles os já 
padronizados, de rotina e específicos
Anotação de enfermagem
Requisitos:
 Devem, ainda, constar das respostas do 
paciente frente aos cuidados prescritos pelo 
enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas 
observados; 
 Devem ser registradas apóso cuidado 
prestado, orientação fornecida ou informação 
obtida; 
 Devem priorizar a descrição de
características, como tamanho mensurado
(cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.),
coloração e forma;
 Não conter termos que deem conotação de
valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
Anotação de enfermagem
Requisitos:
 Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
 Devem ser referentes aos dados simples, que não
requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto,
por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar
dados referentes ao exame físico do paciente, como
abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc.,
visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter
realizado o exame físico prévio, que constitui ação
privativa do enfermeiro.
Roteiro
para
Anotações 
De
Enfermagem
Anotação de enfermagem
Roteiro:
 Data – 01/04/2016
 Horário – 7:00 h
 Encontra-se – deambulando, em repouso no leito, 
acamado, dormindo, etc
 Estado – calmo, agitado, choroso, sonolento, nervoso, 
irritado, etc
Anotação de enfermagem
Roteiro:
 Mantendo:
– Sondas - tipo (nasogástrica, nasoenteral, etc);
- aberta, fechada;
- aspecto
- Acesso - tipo (venoso periférico, central, etc);
- localização (membro superior direito, etc);
- em soroterapia, em bomba de infusão,
salinizado
- Sondas - tipo (vesical de demora, de alívio, etc);
- aspecto
- Outros – gesso, tala gessada, tração, etc
- Posição – decúbito dorsal, fowler, etc);
Anotação de enfermagem
Roteiro:
 Realizado:
– Banho - tipo (leito, aspersão, imersão);
- Auxílio (cadeira, enfermagem, etc);
– Massagem de conforto - hidratante, AGE, etc;
- Lavagem dos cabelos;
-Troca de fralda – diurese, evacuação (aspecto, 
quantidade);
- Higiene oral;
- Curativos – especificar
- Outros aspectos observados – apresenta hematomas, 
arranhaduras, hiperemias, edemas, etc).
Anotação de enfermagem
Medicação:
Anotar: Medicado conforme prescrição médica item X
Anotação de enfermagem
Medicação:
Checar: - Preparação - . – Quando prepara a medicação
- Checar - / - Após a administração da medicação, 
colocando as iniciais do nome
- Não realizado – O – Colocar o motivo 
Anotação de enfermagem
Lembre-se
Não rasurar
Não deixar espaços em branco
Identificar ao final da anotação 
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