Glomerulonefrite membranoproliferativa

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Glomerulonefrite
membranoproliferativa
INTEGRANTES
Amanda Nogueira Calfa
Danielle Leão Diniz
Ingrid Nogueira Calfa
A glomerulonefrite membranoproliferativa
é um grupo de doenças imunomediadas
caracterizada histologicamente por
alterações na membrana basal
(espessamento de alças capilares),
proliferação de células glomerulares
(aumento da celularidade do tufo) e
infiltração de leucócitos.
PROLIFERAÇÃO
A proliferação ocorre
predominantemente no mesângio,
sendo assim um sinônimo muito
usado para a doença é:
DEFINIÇÃO
Glomerulonefrite
mesangiocapilar
ROBBINS, 2005
Glomérulos aumentados em volume, apresentando proliferação celular e infiltração de células
inflamatórias mono e polimorfonucleares neutrófilos, com oclusão dos lumens capilares (Figs. 1 e 2). 
Figura 1 Figura 2
Sociedade Brasileira de Nefrologia - Banco de casos 
 CARACTERÍSTICAS DA GNMP:
Espessamento do endotélio do capilar glomerular
(mesangialização dos capilares);
Glomérulos acentuadamente lobulados;
Aumento da celularidade, principalmente mesangial;
Possível aderência dos tufos capilares;
Possível hialinização completa do glomérulo.
American Journal of Kidney Disease’s Atlas of Renal Pathology
GNMP com hialinização do glomérulo.
GNMP com aderência do glomérulo ao
folheto parietal. 
Departamento de Anatomia Patológica, FCM - UNICAMP
GNMP com depósitos segmentares, irregulares,
grosseiramente granulares ou alongados ao
longo da parede capilar e depósitos mesangiais.
American Journal of Kidney Disease’s Atlas of Renal Pathology
GNMP com tufos capilares em forma de trevo
Departamento de Anatomia Patológica, FCM - UNICAMP
DIFERENTEMENTE
DAS OUTRAS
GLOMERULOPATIAS
...
Costuma ser secundária a outros processos
sistêmicos, caracterizando-se pelo consumo
do complemento.
Acomete mais crianças e adultos jovens
(especialmente entre os 6 e 30 anos).
ROBBINS, 2005
A GNMP pode estar associada a
outros transtornos sistêmicos e
agentes etiológicos conhecidos
(GNMP secundária) ou pode ser
idiopática (GNMP primária).
A PRIMÁRIA SE SUBDIVIDE EM:
Com base em achados ultra-
estruturais, imunofluorescentes e
patológicos.
GNMP DO TIPO I
GNMP DO TIPO II 
ROBBINS, 2005 GNMP DO TIPO III
Representação esquemática
da glomerulonefrite
membranoproliferativa
(GNMP) tipo 1.
Representação esquemática
da glomerulonefrite
membranoproliferativa
(GNMP) tipo 2.
Depósitos subendoteliais de imunocomplexos.
Interposição de célula mesangial (CM) entre célula
endotelial (EN) e a membrana basal glomerular
(MBG), responsável pelo aspecto de duplo
contorno. Notar ainda aumento da matriz
mesangial e proliferação das células mesangiais.
Depósitos intramembranosos muito densos.
Proliferação de células mesangiais (CM) e
aumento da matriz mesangial (M), cuja projeção
entre a membrana basal glomerular (MBG) e o
endotélio (EN, mesangialização) confere o
aspecto de duplo contorno.
Bogliolo; 2011
 GNMP TIPO I I I GN membranoproliferativa emembranosa mista, com todas as
características do tipo I, mais
depósitos subepiteliais difusos e
globais, com "pontas" indicando um
componente morfológico de GN
membranosa.
ME: Depósitos mesangiais e
subendoteliais com depósitos
subepiteliais ocasionais,
possivelmente em forma de
corcunda, sem transformação
densa dos depósitos.
IMF: pode sér visualizado
predomínio de depósitos
granulares de C3, imunoglobulina
G e, menos frequentemente,
imunoglobulina M.
American Journal of Kidney Disease’s Atlas of Renal Pathology
E P D E M I O I O L O G I A :
GNMP TIPO I
E T I O L O G I A :
American Journal of Kidney Disease’s Atlas of Renal Pathology
corresponde a 80 a 85%
dos casos, principalmente,
adolescentes e adultos
jovens. 
Decorrente da deposição 
 subendotelial e mesangial, que
pode ocorrer devido Doença
sistêmica de imunocomplexos, como
lúpus eritematoso sistêmico; por
infecções crônicas como, HIV e
hepatites C; ou até mesmo doenças
malignas, como leucemia linfocítica
crônica.
E P D E M I O I O L O G I A :
GNMP TIPO I I
E T I O L O G I A :
American Journal of Kidney Disease’s Atlas of Renal Pathology
Responsável por,
aproximadamente, 15
a 20% dos casos de
GNMP.
As anormalidades na regulação da
via alternativa do complemento são
devidas ao aumento da ativação da
C3 convertase. A possível
patogênese inclui o fator nefrítico
C3 (C3Nef), um autoanticorpo que
estabiliza a C3 convertase C3bBb,
ou deficiência ou inativação do fator
H com diminuição da decadência de
C3bBb.
Variante de baixa
ocorrência, bastante
rara.
Anormalidades genéticas ou
adquiridas na regulação da
via alternativa do
complemento, cursando com
densos depósitos de C3, tanto
pela via clássica como via
alternativa.
E P D E M I O I O L O G I A :
GNMP TIPO I I I
E T I O L O G I A :
American Journal of Kidney Disease’s Atlas of Renal Pathology
MORFOLOGIA
À microscopia óptica os tipos são semelhantes:
Os glomérulos são grandes e hipercelulares;
Presença de crescentes epiteliais parietais;
Os glomérulos têm uma aparência "lobular"
acentuada pelas células mesangiais em
proliferação e pela matriz mesangial aumentada;
Espessamento das alças capilares, com
duplicação da MBG (esse último mais raro na
GNMP tipo II).
Glomerulonefrite membranoproliferativa apresentando
lobulação do tufo glomerular, proliferação mesangial e
espessamento das alças capilares. (Bogliolo; 8 ed, 2011)
ROBBINS, 2005
Espessamento da membrana basal dos capilares glomerulares. 
Departamento de Anatomia Patológica, FCM - UNICAMP
MORFOLOGIA
À microscopia óptica os tipos são semelhantes:
A parede capilar glomerular frequentemente
apresenta aspecto de "duplo contorno" ou em
"linha de trem";
Isso é resultado da "duplicação" da membrana
basal - geralmente resultado da síntese de uma
nova membrana, da presença de depósitos
imunes subendoteliais e da interposição do
mesângio nesse espaço;
Glomerulonefrite membranoproliferativa apresentando
duplicação da MBG de alças capilares glomerulares.
(Bogliolo; 8 ed, 2011)
Dentro da membrana basal há inclusão ou
interposição de elementos celulares - de origem
mesangial, endotelial ou leucocitária.
ROBBINS, 2005
GNMP I
1- Representa a grande maioria dos casos;
2- Caracteriza-se pela presença de depósitos
elétrondensos subendotelliais - depósitos
mesangiais e subepiteliais ocasionalmente
também podem estar presentes;
3- À imunofluorescência, C3 é depositado em
um padrão regular, além da presença de IgG,
C1q e C4, sugerindo patogênese por
imunocomplexos.
A GNMP DO TIPO I E I I SE DIFEREM EM SUAS
CARACTERÍSTICAS ULTRA-ESTRUTURAIS E
IMUNOFLUORESCENTES
GNMP I I
1- A membrana basal glomerular se transforma
em uma estrutura extremamente elétrodensa,
irregular (em forma granular, linear,
pseudolinear, rugoso ou nodular), devido à
deposição de material elétrodenso de
composição desconhecida na MBG própria
- gerando o nome doença de depósito denso;
2- C3 está presente em focos granulares ou
lineares irregulares em qualquer dos lados das
membranas basais - mas não dentro do
depósito denso;
3- IgG, C1q e C4 normalmente ausentes.ROBBINS, 2005
Duplicação da MBG em paciente portador de
GNMP tipo I (microscopia óptica, impregnação
pela prata, 400×). 
Duplicação de membrana basal e depósitos
subendoteliais em paciente portador de
GNMP tipo I (microscopia eletrônica, 8.000×). 
RIELLA, 2018
Transformação eletrodensa da MBG, com padrão
linear, em paciente portador de doença de
depósitos densos (microscopia eletrônica,
10.000×).
RIELLA, 2018
Acentuação da lobulação glomerular, aumento de
celularidade e espessamento da MBG em paciente
com GNMP (microscopia óptica, tricrômico de
Masson, 400×).
Depósitos subendoteliais densos de elétrons.
Nesse caso, mostraram-se positivos para IgG e C3
(por imunofluorescência)
Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Antioquia.
Depósitos densos ocupando o GBM (setas azuis).
Os asteriscos vermelhos indicam o espaço de
Bowman
Imunofluorescênciadireta para IgG em um caso
de MPGN tipo I. Depósitos subendoteliais, como
fitas, com negatividade no mesângio, dando a
aparência de lóbulos.
Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Antioquia.
Imunofluorescência direta para C3 em um caso de
doença de depósito denso. Observe a forte
coloração em "fita" nas paredes capilares. Esta
imunocoloração é exclusiva para C3.
RIELLA, 2018
Depósitos granulares de C3 na
alça capilar e no mesângio em
paciente portador de
GNMP (microscopia de
imunofluorescência, 400×).
Habitualmente se manifesta como síndrome
nefrótica, com componente nefrítico de hematúria, e
hipertensão. 
Os níveis de complemento sérico apresentam-se
baixos, especialmente na GNMP tipo II. 
A recidiva em rins transplantados é alta,
especialmente na GNMP tipo II, embora evolução
para insuficiência renal seja mais lenta. A biópsia
renal é importante para diagnosticar GNMP em
pacientes pediátricos com síndrome nefrótica.
ASPÉCTOS CLÍNICOS
Bogliolo, 2011
Alguns casos
apresentam quadros
clínico e histológico
iniciais semelhantes
aos da GNDA, com
hematúria
macroscópica.
QUADRO CLÍNICO
SÍNDROME NEFRÍTICA
Ocorre em 20% dos casos; HEMATÚRIA MACROSCÓPICA
RECORRENTE
Entre 5% - 105 dos casos são de pacientes 
que procuram o serviço de saúde por essa
queixa.
SÍNDROME NEFRÓTICA
É frequente e ocorre em 40% - 70% dos casos;
HEMATÚRIA E PROTEINÚRIA
ASSINTOMÁTICAS
São outra forma de apresentação, variando de 15% -
30% dos casos;
Possui bastente variação
HAS
Ocorre em cerca de 95% dos casos;
A doença segue um curso lento e progressivo, mas sem remissão espontânea.
ROBBINS, 2005
ACHADOS
LABORATORIAIS
SEDIMENTO URINÁRIO
"Ativo" com presença de hematúria microscópica
em quase todos os casos e macroscópica em 1/3
COMUM ASSOCIAÇÃO COM
OUTRAS PATOLOGIAS
Sendo elas especialmente infecções e 
neoplasias.
PROTEINÚRIA NEFRÓTICA
Maiores que 3,5g/24h em metade dos casos;
HIPOCOMPLEMENTEMIA
Importante para fazer diagnóstico diferencial com
outras patologias que cursam com síndrome nefrótica;
TFG
Diminuião da TFG ocorre em cerca de 40% - 60%
dos pacientes na primeira consulta;
QUEDA PROGRESSIVA 
DA FUNÇÃO RENAL
ROBBINS, 2005
TRATAMENTO
INICIAL
 
A busca por causas secundárias deve ser
insistente, especialmente de infecções
crônicas, gamopatias monoclonais, neoplasias
e doenças autoimunes, podendo se dar
concomitantemente ao início do tratamento
inespecífico.
RIELLA, 2018
TRATAMENTO
INESPECÍFICO
 
RIELLA, 2018
O tratamento inespecífico deve ser
realizado em todos os casos com a
introdução de IECA associada a
ARA-II, visando a obter proteinúria
menor que 1,0 g/24 h. O alvo
pressórico deverá ser menor que
130/80 mmHg.
TRATAMENTO ESPECÍFICO
TFG DIMINUIDA E PROTEINÚRIA
NEFRÓTICA:
Cranças: Prednisona;
Adultos: Aspirina (975mg/dia) e dipiridamol
(225mg/dia);
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE
PROGRESSIVA
Independente da idade: considerar pulsoterapia
com metilpredinisolona; agentes citotóxicos/
outras alternativas devem ser consideradas
caso a caso.
TFG NORMAL E PROTEINÚRIA
NÃO-NEFRÓTICA:
Em crianças e adultos deve-se haver um
controle cuidadoso da pressão, administrando
preferencialmente IECA e/ou BRA;
TFG NORMAL OU PERTO E
PROTEINÚRIA NEFRÓTICA:
Crianças: prednisona em dias alternados por
período prolongado - há melhora
significativa da sobrevida renal;
Em todas as quatro situações, devem ser instituídas medidas nefroprotetoras.
ATENÇÃO!!!
Crianças com GNMP tratadas com
corticoides por diagnóstico presumido de
lesão mínima podem desenvolver
alterações hipertensivas sérias.
Bogliolo; 2011
PROGNÓSTICO
 
A GNMP é uma das glomerulopatias que mais evoluem
para insuficiência renal cônica, relatando-se uma
sobrevida renal em 10 anos entre 54% e 64%;
Crianças apresentam melhor prognóstico.
Alterações na 1ª consulta que indicam pior prognóstico:
Insuficiência renal;
Hipertensão arterial;
Síndrome nefrótica;
Presença de crescente;
Lesão tubulointersticial.
RIELLA, 2018
REFERÊNCIAS
RIELLA, M. C. Princípios de nefrologia e distúrbios hidreletrolíticos. 6.ed. – Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018.
ROBBINS & COTRAN. Patologia - Bases Patológicas das Doenças. 7.ed. - Rio de
Janeiro: Elsevier, 2005.
BOGLIOLO, patologia I - edit. Geraldo Brasileiro Filho. - 8.ed. - Rio de Janeiro :
Guanabara Koogan, 2011. 
KATHURIA, Pranay. Glomerulonefritis membranoproliferativa y enfermedad de depósitos densos.
Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Antioquia, Medellín,
Colômbia. [s.d.]. Disponivel em: https://www.kidneypathology.com/GN_membranoproliferativa.html.
Acessado em: 06 abr. 2021
REFERÊNCIAS
FOGO, Agnes B. Membranoproliferative Glomerulonephritis. Atlas of Renal Pathology II. American
Journal of Kidney Disease’s. V. 66, E. 4. out. 2015. Disponível em:
https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(15)01041-0/fulltext. Acessado em: 06 abr. 2021
FOGO, Agnes B. Dense Deposit Diseases. Atlas of Renal Pathology II. American Journal of Kidney
Disease’s. V. 66, E. 4. out. 2015. Disponível em: https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(15)00950-
6/fulltext. Acessado em: 06 abr. 2021
FOGO, Agnes B. Glomerulonephritis With Dominant C3. Atlas of Renal Pathology II. American
Journal of Kidney Disease’s. V. 66, E. 4. out. 2015. Disponível em:
https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(15)01041-0/fulltext. Acessado em: 06 abr. 2021