Psiquiatria | Semiologia Médica | Medicina | UFCSPA

Prévia do material em texto

Semiologia - PSIQUIATRIA
Capítulo 11 - Exame do Estado Mental
INSTRUMENTOS DO EXAME PSIQUIÁTRICO
· Entrevista psiquiátrica do paciente → Integra o EEM, mas não corresponde a sua integridade; é um importante momento de estabelecimento de vínculo entre o médico e o paciente - ponto fundamental para que se dê, posteriormente, uma fácil coleta de informações e para que o paciente adote o tratamento proposto pelo profissional;
· Entrevista de terceiros → Faz-se muito útil em situações nas quais o paciente não é capaz de fornecer ao médico as informações adequadas (síndromes mentais orgânicas, síndromes psicóticas, transtornos de personalidade, uso de substâncias, etc.); quando o entrevistado é parte da família do doente, a entrevista é um momento crucial de análise do funcionamento do grupo e da forma com que este pode, eventualmente, ter influenciado o adoecimento psicopatológico do sujeito, ou ainda como essa família pode colaborar/ abater o processo terapêutico;
· Exame físico → De rotina, por vezes diagnostica patologias paralelas que podem ser responsáveis pela sintomatologia psiquiátrica observada. As áreas mais importantes nesse momento são:
· Exames neurológicos, endocrinológicos e, por fim, cardiológicos (doenças cardíacas estão altamente relacionadas a transtornos de humor e de ansiedade).
· Exames complementares → Seguem o princípio de utilidade clínica para solicitação, a qual deve ser, portanto, baseada em evidências que a justifiquem. Ex: testes neuropsicológicos (mediante a suspeita de lesão ou disfunção cerebral - evidenciada por alteração comportamental ou cognitiva do paciente) e testes psicológicos (serve de subsídio ao entendimento do funcionamento psíquico do paciente e das suas aptidões).
VARIÁVEIS QUE INTERFEREM NO EXAME PSIQUIÁTRICO
· Setting/Local → O ambiente adequado para um EEM é uma sala silenciosa e reservada que dispõe de cadeiras confortáveis, para que o paciente expresse o seu sofrimento sem constrangimentos;
· Duração e número de entrevistas → Normalmente, o exame de estado mental abrange duas consultas de 45-60 minutos; por vezes, somente uma consulta será possível/necessária, caso se trate de uma situação de emergência ou se o paciente for capaz de elucidar todos os questionamentos do médico em uma única conversa;
· Entrevistas estruturadas (mais utilizadas em procedimentos legais, forenses e em pesquisas → promovem o rápido estabelecimento de um diagnóstico confiável) e não estruturadas (favorecem a relação médico-paciente).
· Condições do paciente → se lúcido e em condições de se comunicar, prevalece o diálogo; se em delirium ou obnubilado, a observação do seu comportamento (somada a entrevista de terceiros) é o que permite ao médico averiguar o caso;
· Situações especiais → quando o motivo da consulta é outro que não terapêutico, isso deve ficar muito claro (normalmente envolvendo a assinatura de um termo de consentimento esclarecido prévio ao exame).
ROTEIRO DO EXAME PSIQUIÁTRICO:
1. Identificação do paciente em seus mais múltiplos níveis de existência social e pessoal → nome, idade, profissão, grau de escolaridade, sexo, data de nascimento, estado civil, raça, religião, nacionalidade, idioma, naturalidade, procedência, etc.
2. Queixa principal → Motivo da consulta, preferencialmente registrado com as palavras do próprio paciente;
3. História da doença atual → Relato cronológico do surgimento dos sintomas e das alterações comportamentais que o paciente observou em si mesmo, bem como a sua própria avaliação de quais podem ter sido os fatores precipitantes; desenhar o impacto da doença no paciente e a relação entre os sintomas físicos e psíquicos;
4. História pessoal pregressa → História de vida cronologicamente reportada pelo paciente, buscando estabelecer a ligação entre os acontecimentos e a condição apresentada; divide-se em fases (pré-natal, infância, adolescência e vida adulta); envolve o desenho de uma personalidade prévia, um padrão de funcionamento mental ou modo de ser do paciente (patológicos ou não) antes do surgimento da doença atual;
5. Histórico psiquiátrico;
6. Histórico Médico;
7. Histórico familiar
8. EEM;
9. Exame físico → atenta-se para circunferência craniana anormal, cabelo fino e elétrico, mais de um redemoinho, prega epicântica (canto do olho) anormal, hiper/hipotelorismo (afastamento dos olhos), baixa implantação das orelhas, orelhas assimétricas ou mal formadas, palato alto, língua sulcada, terceiro dedo do pé maior que o segundo, entre outros sinais;
10. Exames/avaliações complementares;
11. Hipóteses diagnósticas (implica em diagnóstico diferencial);
12. Diagnóstico positivo multiaxial→ deve abranger:
i. Transtornos clínicos psiquiátricos; 
ii. Transtornos de personalidade, de desenvolvimento e retardos mentais; 
iii. Condições clínicas gerais; 
iv. Estressores ambientais/psicossociais;
v. Incapacidade de autocuidado, profissional, familiar e social;
13. Plano de tratamento;
14. Prognóstico.
DINÂMICA DO EEM
	A interação psiquiatra-examinando ocorre a partir da expressão de seus mundos internos em uma realidade compartilhada, um mundo externo. Assim, ambos recebem o que é partilhado externamente por meio de funções aferentes, processam isto em seus respectivos mundos internos e, por fim, respondem à situação a partir de funções eferentes.
	Nesse contexto, é necessário perceber que as funções psíquicas diretamente observadas pelo médico estão relacionadas às funções eferentes do paciente - mostrando-se em sua aparência (postura, gestos, expressão, qualidade e adequação das vestes, alterações físicas e atitude em relação ao examinador), sua linguagem, conação ou no que relata a partir do que abstrai. Deve ser observado, também: 
· O nível de consciência do paciente → Desde a lucidez, passando pela obnubilação, o torpor e, por fim, o coma - podendo ser observadas flutuações significativas entre estes estados);
· Capacidade de atenção → Hipoprosexia, hiperprosexia, aprosexia (atenção diminuída, aumentada ou ausente, respectivamente); tenacidade - capacidade de manter-se atento em um único tópico;
· As condições de orientação do examinando (fator sensível da patologia mental, geralmente associado a quadros patológicos orgânicos) → temporal (geralmente a primeira dimensão comprometida - podendo ser um sinal sutil e precoce de uma morbidade em instalação); espacial e, por fim, pessoal.
· Autopsíquica - Em relação a si mesma
· Alopsíquica - Tempo e espaço
· Sensopercepção → alterações nos sistemas de percepção sensível, indicando ilusões (uma abstração irreal, porém que parte de algo concreto) e alucinações (não encontra referência alguma de origem no mundo externo). É importante ter em mente que nem sempre o paciente se sentirá confortável ou falará sobre essas questões voluntariamente - devendo-se estar atento à manifestações não verbais. Ademais, fazem parte dessa avaliação as queixas somáticas associadas ao quadro e os processos de despersonalização (alteração da estranheza de si próprio, sentimentos de auto-estranheza e irrealidade) e de desrealização (deformações do que se observa no ambiente circundante);
· Memória → Imediata, recente, remota; se houver amnésia, deve-se averiguar se esta é retrógrada (esquecimento de tudo o que precede um determinado acontecimento) ou anterógrada (de tudo o que o sucede); o paciente pode adotar estratégias de confabulação (buscando mascarar o esquecimento a partir da reescrita dos fatos, do relato de falsas lembranças) ou de simulação (não há qualquer déficit de memória, mas sim a vontade de enganar o examinador;
· Humor (estado emocional interno de longa duração, alheio aos estímulos externos) e afeto (manifestação externa da resposta emocional do paciente a determinados eventos); deve-se avaliar: qualidade do humor/afeto, intensidade, modulação (com possível dissociação ideoafetiva - uma discrepância do conteúdo do pensamento e do afeto exteriorizado) e a estabilidade;
· Quanto ao pensamento do paciente, o psiquiatra deve distinguir se este segue uma cadência lógica, ilógica ou mágica. Esteúltimo tipo de raciocínio (mágico) apresenta uma lógica interna, mas, em suas premissas, infringe as leis naturais da causalidade. Contudo, nem sempre indica um quadro de psicose, uma vez que pode estar presente em crianças, em determinados grupos culturais e em pacientes com retardos mentais, esquizofrenia ou personalidade esquizotípicas e, por fim, em pacientes com transtornos obsessivo-compulsivos. Quanto ao curso do paciente, avalia-se a forma como este chega a conclusões: há tangencialidade (o paciente não é capaz de dar uma conclusão ao seu pensamento, apesar de se aproximar dela), circunstancialidade (após muitas divagações desnecessárias/irrelevantes, o paciente conclui sua linha de raciocínio) ou mesmo fuga de ideias?Há bloqueio (perda) ou desagregação do fluxo de pensamento? A velocidade desse processo é normal? O conteúdo é típico?
· No que concerne ao funcionamento intelectual do paciente, deve-se averiguar o seu nível de inteligência e a presença/ausência de retardos (não devendo estes ser confundidos por ignorância e pobreza); sua capacidade de abstração do pensamento (pensamento absolutamente concreto costuma aparecer em casos de retardo mental e de esquizofrenia) e grau de insight (auto-reconhecimento e da sua própria condição);
· Linguagem: entonação, ritmo, articulação e conteúdo;
· Conação
	ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA - Aula 06/08/2020
QP: Ansiedade
HDA:
Há 4 meses (metade de março), no início da pandemia, começou a sentir: taquicardia, tontura, desconforto no peito, sensação de que perderia os sentidos, falta de ar, palpitações, calafrios, sensação de morte (medo de ataque cardíaco), medo de se infectar, concentração dificultada, sintomas de tristeza, medo de passar mal e não receber ajuda e de perda de controle. Relatou sentir palpitações subitamente, enquanto assistia uma série (um momento tranquilo para ela), quando a crise durou 15 minutos até cessar. Relata já ter tido, ao longo desses 4 meses, 3 crises por semana em média. 
Teve medo de não receber ajuda - motivo pelo qual deixou de sair à rua. Tem ficado mais em casa - só deixa o lar acompanhada. Sente medo de crises desacompanhadas. Vê seu sono prejudicado na demora que toma para dormir (algum grau de insônia). 
Julga ter sido sempre ansiosa, ou pelo menos preocupada, mas jamais nesse nível, pois foi a primeira vez que se sentiu dessa forma. Tomando o rivotril, se sentiu melhor com um efeito rápido. 
Trabalho - Venda de produtos pela internet, mas se vê prejudicada pela situação toda. Identifica isso como um fator ansiogênico. 
Relacionamentos - Casada (15 anos), sem grandes conflitos. Não houve alteração durante pandemia.
Infância - Tranquila, boas notas e boa aluna. Mais quieta, mas não ansiosa.
HF: Fora ansiedade, não se recorda de familiares com problemas psiquiátricos.
Mãe - Pessoa ansiosa, faz uso de rivotril (automedicação). Nunca chegou a fazer tratamento;
	Avó - Também bastante ansiosa;
HS: Hipotireoidismo sob controle (exames recentes e acompanhamento com endócrino). Uso de álcool moderado (vinho às noites), mas cessou. 
Tratamento psiquiátrico precedente: não o fez. Considerava ser a sua ansiedade um fator sob controle. Não se sentia incomodada a ponto de procurar tratamento. Ansiedade surgia, mas passava. 
Na vez em que se sentiu assim, procurou auxílio médico. Foi feito Eletrocardiograma (suspeitava da possibilidade de ser algo no coração), mas nada físico foi registrado. Ministraram Rivotril (0,25mg sublingual - às vezes faz uso de dois comprimidos, mas só quando tem crise) e sugeriram procurar psiquiatra.
EEM:
Relata o dia corretamente (orientada no tempo). Demonstra alguma dificuldade para fazer a contagem em retrospecto. Não foi capaz de lembrar de 1 dos 5 objetos, pois ‘se desconcentrou’ (memória de trabalho e memória imediata). Relata ter visto vultos (2 episódios), antes de adormecer [alteração de sensopercepção - alucinação hipnagógica (vê algo que não existe, não necessariamente é patológica)]; depois desses ocorridos, não mais aconteceu. Demorou a buscar atendimento, pois acreditava que iria passar os sintomas naturalmente.
Hipóteses diagnósticas: transtorno do pânico.
Não sei se gostaria de comentar mais alguma coisa?