Câncer de Mama

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Lucas Fraga – Medicina UFR turma 4 
Câncer de Mama 
• Quando se fala em câncer de mama, é importante saber um pouco sobre derrame papilar. 
O derrame papilar é a saída de secreção da mama fora do período gravídico-puerperal e 
de lactação. Na maioria das vezes é benigno (95% dos casos). Logo é muito importante 
saber diferenciar um derrame fisiológico de um patológico, sendo que descarga 
espotânea, unilateral, sanguinolenta indicam possível causa cancerígena. Já bilateral, 
provocada, claro-esverdeado indica benignidade 
 
• ECM: Vale lembrar que o exame clínico das mamas tinha caráter tanto diagnóstico como 
de rastreamento, ou seja, como caráter diagnóstico era feito quando a mulher vinha com 
queixa nas mamas ou durante uma consulta ginecológica por exemplo. Já como 
rastreamento era feito em mulheres hígidas sem queixa alguma relacionada com as 
mamas, sendo um exame feito em rotina em todas a mulheres que iam na atenção básica. 
Atualmente o M.S não recomenda o ECM como método de rastreamento, pois diz que 
malefícios superam os benefícios, sendo então utilizado somente como método de 
diagnóstico quando a mulher já traz alguma queixa relacionada que possa envolver as 
mamas. 
 
• Ca de mama é o segundo mais frequente em mulher, perde só pro câncer de pele não 
melanoma. Ele corresponde a 25% dos casos de câncer que surge a cada ano. 
 
Fisiopatologia 
• A fisiopatologia básica envolve profileração maligna de células epiteliais que circundam os 
lóbulos ou ductos mamários devido a erros na divisão celular em que se formou célula com 
alto grau de proliferação e não foi ativado os genes responsáveis por suprimir e destruir 
essa célula (P53). Assim essa célula vai proliferando em grande rapidez e os esteroides 
sexuais (estrogênio) estimula ainda mais o crescimento desse tumor. No começo ele fica 
restrito à membrana basal (in situ) e com a progressão vai infiltrando nos tecidos até atingir 
circulação linfática e sanguínea e provocar a metástase. 
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• 90% dos casos de Ca de Mama é ESPORÁDICO, ou seja, não possui nenhum gene 
alterado, sendo o câncer surgindo devido a associação multifatorial. 
 
• 10% dos casos ocorrem devido mutação genética HERDADA. Os genes envolvidos 
aqui são BRCA1 (fica cromossomo 17) e BRCA2 (cromossomo 13). Aqui a herança é 
autossômica dominante. 
 
• Apartir do surgimento da 1º célula cancerosa, leva em média 8 anos para que essa célula 
se multiplique e produza um nódulo de 1cm (10^9 células são necessárias para formar 
esse nódulo). Antes do nódulo alcançar 1 cm chamamos de fase pré-clínica na qual o 
nódulo não é palpável e somente é detectado via MMG, US ou RM. Após o nódulo atingir 
1cm chamamos de fase clínica e pode ser palpável, sendo que agora ele duplica de 
tamanho a cada 100-120 dias. 
 
• Tipos Histológicos: Ca ductal invasivo (principal, 50-70% dos casos). Ca lobular 
invasivo (8-15%). Depois vem outros tipos mais raros: tubular, cribriforme, secretor, 
medular, sarcomas, tumores phyllodes... 
 
Fatores de Risco 
• Sexo feminino (99% dos casos ocorrem em mulheres), idade > 40 anos, histórico 
familiar (aumenta 2 a 2,5 vezes a chance se em parentes 1º grau), Ca mama prévio, 
menarca precoce/menopausa tardia (mulher fica exposta a mais tempo ao estrogênio), 
ACO (é controverso e parece aumentar as chances somente nas que tem pré-disposição 
genética), tabagismo, etilismo, TRP, mamas densas (difculdade ver nódulo na MMG), 
obesidade, biópsia prévia com atipia, primeira gestação tardia (>30 anos), ausência 
de amamentação, mutações no gene BRCA1 e BRCA2. 
 
Quadro Clínico 
• Clássico é: nódulo endurecido, indolor, pouco móvel e irregular. Presença de 
adenomegalia axilar e supra-clavicular. 
 
• Dor é RARA somente em 0,02% dos casos. Em casos mais avançados temos retrações 
ou abaulamentos, lesões ulcerativas prurigionosas que não cicatrizam, tumores exofíticos. 
 
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• Derrame papilar: é raro ter, mas caso tenha é espontâneo, sanguinolento ou em água de 
rocha. 
Diagnóstico 
Ultrassonografia 
• Ele é um exame muito últil para auxiliar no diagnóstico, entretanto não é indicado como 
um método de rastreamento. A USG é últil nos rastreamentos de mulheres com alto risco, 
já que essas tem que começar a fazer o rastreamento mais precocemente e então 
possuem mamas mais densas que torna a sensibilidade da MMG menor. Assim a USG é 
um bom método para avaliar mamas densas (mamas de jovens). Além disso é um bom 
método para diferenciar lesões císticas de nódulos sólidos. Já em casos de mamas 
menos densas e com maior qtidade de tecido adiposo ela acaba se tornando um método 
ruim. Assim, para aquelas mulheres mais jovens geralmente pede-se uma USG junto com 
a MMG. Geralmente menor que 35 anos pede só USG e maior que 35 pede MMG a qual 
pode ser complementada pelo USG. 
 
• Em gestantes e lactantes é indicada a USG em vez da MMG para evitar exposição à 
radiação. 
 
• Aqui no USG, como na MMG e na RM, temos a classificação BI-RADS que serve para 
indicar a chance que uma lesão tem de ser maligna e assim auxiliar na conduta. O BI-
RADS tem as categorias que variam de 0 a 6, sendo que a 4 temos a 4a, 4b e 4c. A 
cateroria 0 é quando o estudo é inconclusivo (aí tem que pedir outros exames pra 
complementar, uma MMG que provavelmente já foi pedida junto ou uma RM). A categoria 
1 representa achados normais. Na categoria 2 são achados benignos (fibroadenomas 
principalmente os quais são as principais lesões benignas em jovens). Na categoria 3 
temos os achados provavelmente benignos (chance malignidade é <2%). Na categoria 4 
temos uma variação de chance de malignidade de 3 a 94%, por isso é dividido em 4a 
(baixa suspeita, sendo ~5%). Na 4b é moderada suspeita (~25%). Na 4c é suspeita 
moderada-alta (~70%). Já na categoria 5 é alta suspeita (~95%). Na categoria 6 é 
malignidade confirmada (pois já tem estudo histopatológico prévio positivo pra câncer). 
 
• De acordo com M.S, cada categoria temos uma conduta. Na 1 e 2 segue com controle 
habitual na ESF. Na 3 é referenciada pro mastologista e repete os exames de 6 em 6 
meses no 1º ano e depois anualmente por 2 anos, se manter benigna pode voltar pra 
acompanha habitualmente na ESF. Na 4a pode fazer a análise citológica (com PAAF) ou 
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histopatológica (biópsia). Na 4b, 4c e 5 tem que fazer análise histopatológica (biópsia). Na 
6 como já temos um caso confirmado, aí tem que ver a conduta terapêutica de acordo com 
o caso. BI-RADS 0 tem lesão mas não consegui classificar aí tem que refazer exames de 
imagens para tentar classificar. 
 
 
 
Mamografia 
• Ele é o exame mais importante para diagnóstico do Ca de mama, sendo seguro e 
eficaz. Entretanto ele tem um problema que depende da densidade mamaria ser baixa, ou 
seja, em mamas densas ele tem baixa sensibilidade, visto que para o exame necessita-se 
“apertar” a mama no mamógrafo. 
 
• Ele é o exame de escolha para o rastreamento do câncer de mama, permitindo o 
diagnósticos das lesões em estados subclínicos. Além do rastreamento ele é indicado 
quando temos lesões palpáveis, pra acompanhamento pré e pós terapêutica de ca de 
mama, como guia para punções... 
 
• A MMG usa a mesma classificação BI-RADS citada acima na USG. 
 
 
Ressonância Magnética 
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• Ele não é um exame indicado rotineiramente para Ca de mama, sendo que é um exame 
caro e não é muito bom para diagnóstico na fase subclínica. Geralmente é indicada em 
casos de estudo inconclusivo com a MMG ou USG, em casos de avaliação da resposta à 
terapia neoadjuvante... 
 
 
Métodos Invasivos 
• A confirmação do ca de mama é somente pela biópsia (estudo histopatológico), sendo 
que podemos fazê-la por diversas técnicas e a biópsia cirúrgica (excisional) é padrão-
ouro. 
 
• Apesar da excisional ser padrão-ouro, o métodoque iremos escolher para fazer estudo da 
lesão depende dos achados clínicos (lesão palpável ou não) e achados radiológicos. Por 
isso o BI-RADS é importante, pois apartir dele iremos nos guiar sobre qual método 
escolher. 
 
• PAAF: Ela é a chamada punção por agulha fina e não se trata de uma biópsia em si, pois 
ela somente faz o estudo citopatológico e não histopatológico. Ela é uma técnina indicada 
para lesões palpáveis e não palpáveis. De acordo com MEDCURSO logo depois de 
identificarmos uma lesão palpável o primeiro exame a se fazer é o PAAF, antes mesmos 
dos exames de imagem, pois apartir dele iremos diferenciar se é uma lesão sólida ou 
cística. Se for lesão cística já é possível fazer a terapêutica drenando o conteúdo (se o 
conteúdo drenado for sanguinolento tem que enviar pra análise citológica). Caso não 
conseguirmos drenar a lesão indica que ela é sólida e mesmo assim temos que mandar o 
que conseguirmos aspirar para o citopatológico. A desvantagem aqui é que em lesões 
sólidas o estudo citopatológico não diferencia um carcinoma in situ de um invasivo. Além 
disso, um resultado negativo citológico não indica exclusão de maliginidade, sendo que o 
estudo deve ser continuado caso tenha-se nódulo sólido ou conteúdo cistíco 
sanguinolento, devendo então pedir exames imagens + biópsia. Se lesão for somente 
cística e sem conteúdo sanguinolento pedimos somente exames de imagem e se vierem 
normal faz seguimento dessa pcte com retorno em 4-6 semanas. Em relação a indicação 
da PAAF quando já temos um exame de imagem em mãos, ela é para aquelas lesões que 
tem menores chances de malignidade como BI-RADS 4A ou 3. A PAAF é feita 
ambulatorialmente e pode ser guiada por USG ou MMG. 
 
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• PAG: É a punção percutânea por agulha grossa, chamada também de core biópsia. É 
ambulatorial também e retira-se material para histopatológico por meio de pistola que usa 
agulha 12 ou 14. Requer anestesia local e mini-incisão com bisturi, aí insere a agulha 
acoplada na pistola e são feitos vários disparos retirando tecido para análise. É vantajoso 
em relação a biópsia cirúrgica porque é menos invasivo e pode ser feito em ambulatório. A 
PAG pode ser guiada também por USG ou MMG. 
 
• Biópsia percutânea a vácuo (mamotomia): Aqui usamos também uma agulha para retirar 
os fragmentos só que em um sistema de aspiração a vácuo, se tratando de um 
procedimento mais caro e difícil de se fazer, sendo indicado somente para lesões não 
palpáveis. 
 
• Biópsia cirúrgica: É o método mais tradiciona e mais disponível. Pode ser incisional 
(retira somente uma parte da lesão) e excisional (retira tudo a lesão). Para lesões não 
palpáveis é necessário marcar previamente a lesão para evitar tirar tecidos sadíos e assim 
preserva-se mais o conteúdo mamário. Ela é indicada em toda suspeita de falso-negativo 
quando se faz uma core ou mamotomia, sendo o padrão-ouro para diagnóstico de ca de 
mama. A incisional é feita em lesões maiores e a excisional em lesões menores que é 
possível retirar toda ela. 
 
 
 
Estadiamento 
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• O local mais comum para metástase a distância em Ca de mama é ossos. Também 
ocorre em pulmões e fígado. Pro estadiamento os exames que pedem geralmente é 
cintilografia óssea, RX tórax, USG abdômen e pelve. Em casos mais avançados substitui 
RX e USG por TC. O estadiamento baseia-se no sistema TNM (preciso decorar só os em 
amarelo). 
 
 
 
Tratamento 
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• O tratamento depende de cada tumor e também dos desejos da paciente, podendo ser tto 
círúrgico, quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia e imunoterapia. Muitas vezes 
associamos 2 modalidades 
 
 
Tratamento Cirúrgico 
• É indicado para tumores sem metástase. Aqui temos a cirurgia conservadora e 
mastectomia e cada uma possui várias técnicas diferentes. 
 
• Cirurgia Conservadora: Elas são para preservar boa parte da mama, fazendo ressecção 
somente da área que tem o tumor + uma margem de segurança. Aqui são para tumores 
que ocupem no máximo 20% do volume mamário. É importante lembrar que em cirurgia 
conservadora sempre temos que fazer radioterapia adjuvante (após cirurgia). Temos 3 
técnicas aqui que é: 
 
a) Tumorectomia: Só tira o tumor sem margem de segurança 
 
b) Segmentectomia: Retira-se o segmento mamário (quadrante) no qual o tumor está 
com pelo menos 1 cm de segurança. 
 
c) Quadrantectomia: Retira-se o quadrante mamário na onde o tumor está com ampla 
margem segurança + pele suprajacente (é tipo a segmentectomia só que tira pele aqui). 
 
• Mastectomias: Aqui são as cirurgias radicais, na onde retira-se toda a mama, indicado 
para tumores que ocupem >20% da mama. Pode ser: 
a) Mastectomia Simples: Faz exérese apenas da mama, podendo pegar um pouco da 
pele também e não faz esvaziamento axiliar. 
 
b) Mastectomia radical clássica (Halsted): Retira mama, peitoral maior e menor e faz 
esvaziamento axilar (Está em desuso). 
 
c) Mastectomia Radical de Patey: é a mais usada atualmente pra tumores que ocupem 
>20% das mamas. Nela retira-se mama + peitoral menor + esvaziamento axilar, 
preservando peitoral maior. 
 
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d) Mastectomia Radical de Madden: Retira-se mama + esvaziamento axilar e preserva 
peitoral menor e maior. 
 
• Esvaziamento Axilar: É indicado toda vez que o tumor primário for infiltrante (houver 
rompimento da membrana basal invadindo o estroma), independente do volume dele e da 
técnica utilizada. Esse esvaziamento pode ser feito da forma clássica (retirando os 
linfonodos dos 3 níveis da axila, níveis I II e III de berg) e pode-se usar técnica linfonodo 
sentinela em que se retira somente ele preservando os demais. 
 
Radioterapia 
• É mais usada comumente em pós-operatório (adjuvante). É obrigatória no pós de 
cirurgia conservadora, no pós de tumor >5 cm e na presença 4 ou mais linfonodos 
axilares acometidos. (segundo renato 1-3 já indica). 
 
Quimioterapia 
• Tem indicação individualizada na prática clínica, podendo ser utilizada antes da cirurgia 
(neoadjuvante) para reduzir o tamanho do tumor para que possa operá-lo ou após a 
cirurgia (adjuvante) para diminuir risco de metástases. Qdo faz a neoadjuvante não se faz 
a adjuvante, é uma ou outra. Geralmente é indicada para aqueles tumores mais 
agressivos, em que se tem acometimento de linfonodos axilares, em pctes <35 anos, 
tumores inoperáveis... 
 
Hormonioterapia 
• É utilizada com a idéia de impedir que o estrogênio e progesterona atuem sobre o tumor 
promovendo seu crescimento. São usados nos casos de tumores positivos para receptores 
hormonais (estrogênio + ou progesterona +: RE+ e RP+). Pode ser utilizado como terapia 
neoadjuvante ou adjuvante, mas nunca utilizado junto com quimioterapia, geralmente são 
utilizados após a quimioterapia adjuvante, usando por 5 anos. Os medicamentos 
disponíveis aqui são: SERMS (tamoxifeno, raloxifeno), inibidores da aromatase 
(Anastrozol, exemestano, letrozol) e análogos GnRH. 
 
• Podemos também fazer a ooforectomia (retirar ovários) para que a produção hormonal de 
estrogênio e progesterona pare. 
 
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Imunoterapia 
• Aqui temos o Trastuzumabe (Herceptin) que é um anticorpo monoclonal que deve ser 
utilizado como terapia adjuvante junto com a quimio e depois isoladamente para mulheres 
em que o tumor superexpressarem o HER-2. 
 
Prevenção do Câncer de Mama 
• Prevenção Primária: Nós temos a chamada prevenção primária do câncer de mama que 
envolve prevenir os fatores de risco envolvidos no Ca de Mama e também incentivar a 
realização dos fatores de proteção. Os fatores de risco são: obesidade, sedentarismo, 
alcoolismo, terapia hormonal. Os fatores de proteção são: aleitamento materno, 
exercícios físicos, alimentação saudável. Temos também na prevenção primária a 
opção de fazer quimioprofilaxiacom tamoxifeno e raloxifeno (são antagonistas dos 
receptores de estrogênio nas mamas). Entretanto, essa quimioprofilaxia não é indicada 
para mulheres assintomáticas, mesmo as de alto risco, pois tem-se risco elevado de 
trombose, AVE e ca de endométrio com uso prolongado dessas medicações. 
 
• Prevenção Secundária: Ela envolve o diagnóstico precoce do câncer de mama, e para 
isso devemos saber as manifestações clínicas iniciais e também adotarmos o 
rastreamento de acordo com o preconizado pelo M.S: 
 
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a) Manifestações Clínicas: Nódulo palpável, eritema, descarga papilar, pele em “casca 
de laranja”, retrações e abaulamentos, inversão/descamação ou ulceração do mamilo, 
linfonodos palpáveis. 
 
 
 
 
 
 
 
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