Propedêutica do sistema cardiocirculatório

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PDT
Sistema cardiocirculatório 
Conceitos 
- Doenças congênitas = já nasce com a doença
- Doenças adquiridas = adquire no pós parto 
Revisão 
A) Circulação fetal 
1- O sangue oxigenado sai da placenta através 
da veia umbilical 
2- Metade do sangue proveniente da placenta 
que seguiu pela veia umbilical, vai para o 
fígado através dos sinusoides hepáticos 
enquanto o restante é desviado do fígado e 
segue pelo ducto venoso até a VCI
3- Seguindo pela VCI 5-10% do sangue 
penetra no átrio direito do coração (a maior 
parte do sangue que penetra no AD é dirigida 
pela crista dividens para o forame oval até o 
AE) 
4- Uma outra parte do sangue da VCI é levado 
aos pulmões pelas artérias pulmonares e deles 
volta, sem ser oxigenado, até o AE
5- E o restante do sangue da VCI desvia para 
a aorta antes de alcançar os pulmões por meio 
do ducto arterial 
6- No AE o sangue proveniente do pulmão e 
aquele desviado pelo forame oval se misturam 
e seguem para o VE e aorta ascendente
* As artérias do coração, da cabeça, do 
pescoço e dos MS recebem o sangue com 
maior teor de oxigênio
* Cerca de 40-50% do sangue da aorta 
descendente passam pelas artérias umbilicais 
e e retornam á placenta para reoxigenação. 
O restante supre as vísceras e a metade 
inferior do corpo
Shunts 
Shunt 1 = ducto venoso (bipass pelo fígado)
. Mecanismo de shunt 1: a placenta manda o 
sangue para a circulação através da veia 
umbilical -> uma parte passa pelo fígado e 
outra parte segue direto pelo ducto venoso e 
cai na VCI
Shunt 2 = forame oval 
. Mecanismo shunt 2: o sangue chega no AD -> 
uma parte vai para o pulmão e outra parte 
segue direto para o AE através do forame oval 
Shunt 3 = canal arterial/ducto arterioso 
. Mecanismo shunt 3: o sangue chega no AD -> 
uma parte segue direto para a artéria aorta 
através do canal arterial/ducto arterioso -> o 
restante segue para o pulmão 
PDT
Características 
- A Circulação pulmonar fetal apresenta alta 
resistência, baixo fluxo e ausência de troca 
gasosa
- A circulação sistêmica fetal (via placenta) 
apresenta baixa resistência e local de troca 
gasosa
- O débito cardíaco direito é maior que o 
esquerdo 
- O ECG demostra deslocamento de eixo e 
sobrecarga de lado direito (pois a circulação 
pulmonar tem maior resistência) 
- Ocorre mistura (shunt) de sangue oxigenado 
e pouco oxigenado (quando o sangue está 
indo para o pulmão ele desvia e vai direto 
para a circulação sistêmica) 
- A saturação média de O2 é 70% 
B) Circulação após o nascimento 
1- Com o nascimento corta-se o cordão 
umbilical e o ducto venoso se fecha e se 
transforma no ligamento redondo 
2- A oclusão da circulação placentária provoca 
queda imediata da pressão sanguínea na VCI e 
no AD com isso o fluxo sanguíneo pulmonar 
aumenta e a pressão no interior do AE fica 
maior que a do AD resultando em fechamento 
do forame oval (o forame oval calaba e se 
funde na parede do atrio se transformando na 
fossa oval, fazendo com que o sangue passe a 
ir direto pro pulmão)
3- Ao ser ventilado e insuflado, o pulmão 
reduz expressivamente sua resistência vascular 
e a circulação no ducto arterioso/canal 
arterial é reduzida quase completamente, com 
isso ducto arterioso/canal arterial se oblitera 
e passa a constituir o ligamento arterioso 
fibroso (ligamento que prende a aorta com a 
artéria pulmonar) 
Características 
- O ducto arterioso se contrai ao nascimento 
e deixa de ser funcional nas primeiras 
10-15h pós parto (exceto em prematuros e 
naqueles com hipóxia persistente)
- Se não fechar o forame oval ocorre 
comunicação interatrial (se houver diferença 
de pressão o sangue vai do AE para o AD 
aumentando a quantidade de sangue que vai 
para o pulmão, resultando em hiperfluxo 
pulmonar e podendo levar ao aumento da 
pressão na circulação pulmonar) (ou, ocorre 
cianose se a pressão for maior no AD e o 
sangue seguir direto para o AE através da 
circulação interatrial)
- Se não fechar o canal arterial o sangue da 
aorta vai para a circulação pulmonar 
aumentando a quantidade de sangue que vai 
para o pulmão, resultando em hiperfluxo 
pulmonar e podendo levar a aumento da 
pressão na circulação pulmonar
* O coração fetal funciona como um bomba 
única, pois a oxigenação sanguínea se 
apresenta na placenta e os pulmões fetais 
não são funcionantes (ocorrendo shunt 
direito-esquerdo pelo forame oval e ducto 
arterial), assim o coração fetal atua apenas 
na circulação sistêmica. Por isso a grande 
maioria das malformações cardíacas é bem 
tolerada durante a vida intrauterina e só 
produz sintomas após o nascimento (ou seja, 
quando o coração passa a controlar 2 
circulações) 
Doenças cardíacas da infância 
Doenças cardíacas adquiridas 
- Exemplos: miocardites virais, doença 
reumática 
PDT
Doenças cardíacas congênitas (DCC) 
- 25% são consideradas críticas (havendo 
necessidade de intervenção cirúrgica no 
primeiro ano de vida)
- 30% das DCC críticas são diagnosticadas 
após alta no berçário
Doenças cardíacas congênitas canal 
dependente (cardiomiopatias canal-
dependentes) 
- São elas: atresia ou estenose pulmonar, 
tetralogia de Fallot, hipoplasia do VE, atresia 
de válvula aórtica
- São patologias que dependem do canal 
arterial aberto para manter uma oxigenação 
sanguínea 
- Se manifestam com cianose e baixo débito 
cardíaco horas ou dias após o nascimento 
com o fechamento do canal arterial 
- Necessitam de correção cirúrgica 
Anamnese 
1- Antecedentes antenatais 
• Fatores de risco para cardiopatias: 
A) Infecções durante a gestação 
- Infecções virais no primeiro trimestre estão 
associadas a malformações cardíacas
- Infecções virais no final da gestação estão 
associadas a miocardites 
- Rubéola congênita está associada a estenose 
pulmonar e PCA
B) Medicações durante a gestação 
- Anfetaminas, anticonvulsivantes, estrogênio, 
progesterona estão associados a 
malformações cardíacas
- Síndrome alcoólica fetal está associada a 
múltiplas cardiopatias (PCA, CIA, CIV, 
tetralogia de Fallot)
C) Doenças maternas não infecciosas 
- Cardiopatia congênita materna apresenta 
risco aumentado de malformação cardíaca 
fetal (15%) 
- Diabetes mellito apresenta risco aumentado 
de malformações (PCA, CIV, transposição de 
grandes artérias) e cardiomiopatias 
hipertróficas
- Lúpus eritematoso sistêmico apresenta risco 
de bloqueio AV congênito
2- Manifestações clínicas 
• Manifestações clínicas mais comuns nas 
cardiopatias:
A) Cianose 
- Ocorre quando há Hb reduzida > 5g/dL ou 
Sat O2 < 85%
- Mecanismos de cianose: shunt direito-
esquerdo, baixo fluxo pulmonar, ICC com 
edema pulmonar 
- É comum a cianose estar presente ao 
nascimento ou no desenvolvimento dos 
primeiros meses, porém a cianose deve 
sumir com oxigenação
* Crises hipoxêmicas = crises súbitas de 
cianose com instabilidade hemodinâmica e 
respiratória, associada a fator 
desencadeante (dor, choro intenso, febre, 
esforço evacuatório)
B) Baixo débito sistêmico 
- Decorre de malformações cardíacas com 
obstrução ao fluxo aórtico (ex: coarctação 
de aorta ou estenose aórtica) 
- Sintomas: intolerância aos esforços, palidez, 
sudorese, pré-síncope ou síncope aos 
esforços 
PDT
C) ICC 
- Ocorre quando o coração tem que trabalhar 
mais do que está acostumado 
- Decorre de: malformações cardíacas com 
defeitos de septo (CIA, CIV) ou persistência 
de canal arterial (ex: shunt esquerdo-direito 
e hiperfluxo pulmonar), estenose de valva 
pulmonar ou hipoplasia de artérias 
pulmonares, e miocardiopatias (ex: disfunção 
ventricular)
- Sintomas: taquidispneia, cansaço as 
mamadas, infecções respiratórias de 
repetição, sudorese, baixo ganho ponderal 
D) Combinação 
- Pode ocorre a combinação das 3 
manifestações clínicas: cianose + baixo 
débito + ICC
Exame físico 
1- Sinais dismórficos 
Síndrome de down 
- 40% dos pacientes apresentam defeitos 
cardíacos (como defeito do septo AV total, 
CIV, CIA, PCA) 
Síndrome de di george 
- 40% dos pacientes apresentam 
malformações cardíacas (interrupção de 
arco aórtico,PCA, CIV, tretalogia de fallot) 
Síndrome de willians 
- 75% dos pacientes apresentam defeitos 
cardíacos (estenose aórtica supravalvar, 
estenose pulmonar, defeitos de septo) 
2- Sinais vitais 
A) Pressão arterial 
- Na pediatria os parâmetros de normalidade 
para valores de PA dependem do sexo, idade 
e do percentil de altura para a idade
- Considera-se hipertensão quando o valor 
pressórico aferido (para a PA sistólica ou 
diastólica) supera o percentil de 95%
• Recomendações: 
. Para aferição da PA a criança deve estar 
calma, em repouso e as condições técnicas 
devem ser adequadas (o manguito deve ter 
dimensões compatíveis com as do braço da 
criança) 
. Nas crianças com até 2 anos de idade: a PA 
deve ser aferida com o paciente deitado, 
descansado por 5 minutos, bexiga vazia, 
pernas descruzadas, braço direito na altura do 
coração (4EIC) com palma da mão voltada para 
cima 
. Nas crianças maiores que 2 anos: a PA deve 
ser aferida com o paciente sentado, 
descansado por 5 minutos, bexiga vazia, 
pernas descruzadas, pés no chão, costas 
apoiadas, braço direito na altura do coração 
(4EIC) com palma da mão voltada para cima 
• Quando medir: 
. Aferir a PA de todas as crianças maiores de 
3 anos (1x por ano se não possuirem fatores 
de risco) ou (em todas as consultas se tiverem 
fatores de risco) 
. Aferir a PA de crianças menores que 3 anos 
se tiverem fatores de risco (ex: prematuros, 
cardiopatia congênita, itu recorrente, 
hematúria ou proteinúria, nefropatia, história 
familiar de nefropatia, hipertensão craniana, 
uso de drogas ou comorbidades associadas a 
hipertensão) 
• Procedimento:
1- Medir a distância do acrômio ao olécrano
2- No ponto médio, medir a circunferência do 
braço 
3- Escolher um manguito cujo comprimento da 
bolsa pneumática corresponda a 80%-100% 
PDT
da circunferência braquial e cuja largura 
corresponda a 40% do comprimento do braço
4- Colocar o manguito aproximadamente 2 cm 
acima da prega cubital 
5- Insuflar o manguito enquanto palpa o pulso 
radial e marcar o ponto em que ele desaparece
6- Desinsuflar o manguito 
7- Colocar o estetoscópio a 2 cm da fossa 
cubital (sobre a artéria braquial) 
8- Insuflar o manguito até 20mmHg acima do 
ponto em que o pulso radial desaparece e 
desinsufla-lo lentamente ascultando os sons de 
korotkoff 
9- Em caso de alteração deve fazer sempre 2 
medidas com intervalo 1-2min
• Interpretação 
Hipotensão (pressão sistólica abaixo da mínima 
normal para a idade) 
. Recém nascido = < 60 mmHg 
. 1 ano = < 70 mmHg
. 1-9 anos = < 70 + 2x a idade em anos mmHg 
(exemplo: 70 + 2x7 = 84 mmHg -> PA normal) 
. A partir de 10 anos = < 90 mmHg
Hipertensão 
. PA elevada = entre P90 e P95
. Hipertensão grau 1 = p>95
. Hipertensão grau 2 = p>95 + 12 mmHg 
* Exemplo: 
B) Frequência cardíaca 
- Deve ser avaliada durante a ausculta 
- Classifica o pulso em: forte, fraco ou 
ausente 
- Vale lembrar que elevações da temperatura 
geram aumento na FC
C) Frequência respiratória 
- Deve ser avaliada durante a inspeção e 
ausculta
- Vale lembrar que elevações da temperatura 
geram aumento na FR
D) Palpação dos pulsos 
- É feita a palpação dos pulsos centrais 
(carotídeo, braquial e femural) e dos pulsos 
periféricos (radial, pedioso, tibial posterior) 
- Deve-se palpar os pulsos nos 4 membros e 
observar se há diferença entre os MS e MI 
- Os pulsos devem ser examinados quanto á 
frequência, ritmo, amplitude e simetria 
PDT
E) Inspeção e palpação precordial 
- É feita a palpação do íctus com a ponta dos 
dedos indicador e médio no 5º EIC na linha 
hemiclavicular
- Avalia-se o enchimento capilar que deve ser 
entre 1-2 segundos 
- Analisa a presença de assimetria precordial 
e frêmitos
• Possíveis alterações 
. Abaulamento ou precórdio hiperdinâmico = 
sugestivo de cardiomegalia
. Íctus desviado para a esquerda = sugestivo 
de hipertrofia de VE
. Frêmitos nos focos de ausculta e precórdio = 
altamente sugestivo de cardiopatias 
. Proeminência do tórax E = sugestivo de 
cardiopatias congênitas associadas a 
cardiomegalia 
F) Ausculta cardíaca 
- É feita em todos os focos (aórtico, mitral, 
pulmonar e tricúspide)
- É feita com a criança em decúbito dorsal, 
calma e em um ambiente silencioso 
- O estetoscópio deve ser de tamanho 
adequado e estar aquecido
- O diafragma do estetoscópio é usado para 
auscultar ruídos de alta frequência
- A campânula do estetoscópio é usada para 
auscultar ruídos de baixa frequência 
- Deve-se observar: B1, B2, B3, B4, click de 
ejeção, estalido de abertura, atrito 
pericárdico e os sopros cardíacos
• Técnica: 
1- Em um ambiente calmo e tranquilo, o 
examinador deve auscultar o paciente 
2- A ausculta é gradual, sendo realizada 
primeiro com diafragma e campânula no foco 
aórtico e lentamente move-se o estetoscópio 
para cada foco: foco pulmonar -> foco aórtico 
acessória -> borda esternal esquerda inferior 
-> foco tricúspide -> foco mitral 
3- O paciente deve ser auscultado em mais de 
uma posição, incluindo supina, sentado e de pé 
(dependendo do diagnóstico, pois os ruídos 
cardíacos alteram ou são mais fáceis de 
auscultar com o paciente em determinadas 
posturas) 
4- Ao auscultar, o médico deve se concentrar e 
selecionar um som de cada vez para 
determinar suas características e posição no 
ciclo cardíaco e progredir de forma sistemática 
(ex: o examinador foca inicialmente na 
ausculta da primeira bulha e em seguida da 
segunda, depois os sons da sístole, da diastole 
e nos que estão presentes durante todas as 
fases do ciclo cardíaco)
• Localização dos focos de ausculta 
Focos apicais 
. Foco mitral = quinto espaço intercostal 
esquerdo, na linha hemiclavicular 
. Foco tricúspide = base do apêndice xifoide, 
ligeiramente a esquerda 
Focos da base 
. Foco aórtico = segundo espaço intercostal 
direito, junto ao esterno
. Foco aórtico acessório = terceiro espaço 
intercostal esquerdo, junto ao esterno
. Foco pulmonar = segundo espaço intercostal 
esquerdo, junto ao esterno
PDT
Outros
. Fúrcula 
. Pescoço 
. Axila
. Dorso 
• Bulhas cardíacas 
Primeira bulha (B1) 
. Corresponde ao fechamento das valvas mitral 
e tricúspide, portanto é melhor auscultada 
nesses focos e mais intensa no ápice
. Geralmente, é percebida como um único som 
(TUM)
. Possui timbre mais grave e de maior duração 
que o da segunda bulha 
. Coincide com o ictus cordis e o pulso 
carotídeo 
. Tem sua intensidade alterada por situações 
que encurtem o intervalo entre o início da 
despolarização do átrio ao início da 
despolarização do ventrículo (intervalo PR do 
ECG)
. Possíveis alterações: hipofonese de B1 
(ocorre em casos de hipocontratilidade e 
insuficiência mitral) e hiperfonese de B1 
(ocorre em casos de hipertrofia ventricular, 
estado hiperdinâmico e estenose mitral) 
Segunda bulha (B2) 
. Corresponde ao fechamento da válvula 
aórtica (A2) e pulmonar (P2) no início da 
diástole 
. É mais intensa na base 
. Possui timbre mais agudo, seco e de menor 
duração que o da primeira bulha 
. Geralmente, é percebida como um único som 
(TÁ)
. Sofre um desdobramento fisiológico na 
inspiração (na inspiração há um pequeno atraso 
no fechamento da valva pulmonar)
. Possíveis alterações: hipofonese de B2 
(ocorre em casos de insuficiência aórtica) e 
hiperfonese de B2 (ocorre em casos de 
hipertensão pulmonar e HAS) 
Terceira bulha (B3) 
. Corresponde ao início da diástole e 
enchimento rápido do VE 
. Pode ser normal quando auscultada na 
criança 
Quarta bulha (B4) 
. Corresponde ao final da diástole, após a 
contração atrial 
. Indica fluxo de sangue contra ventrículo 
pouco complacente 
. É patológica 
• Sopros 
. São sons produzidos por fluxo sanguíneo 
turbulento que causa vibração nas estruturas 
cardíacas e intravasculares
. Podem ser auscultados e sentidos por meio 
da presença de frêmito, que nada mais é do 
que a sensação palpatória da presença de um 
sopro
. Quando presentes deve-se observar: 
intensidade, localização no ciclo cardíaco, 
localização principal e irradiação 
Sopros sistólicos. Surgem entre B1 e B2 
. Pode ser de 2 tipos:
-> Sopro sistólico de ejeção (crescendo-
decrescendo) = tem início após B1 e término 
após B2, ocorre por obstrução ao fluxo 
sanguíneo nas vias de saída direita ou 
esquerda (sugestivo de estenose aórtica ou 
pulmonar) 
-> Sopro sistólico em regurgitação 
(protossitólico ou hilossistólico) = pode iniciar 
junto com B1 (protossistólico) ou ter duração 
mais longa (holossistólico), é sempre patológico 
PDT
(sugestivo de CIV, insuficiência tricúspide ou 
mitral) 
Sopro diastólico
-> Sopro diastólico em ejeção 
. Surge junto com B2 e decresce
. É característico de insuficiência das valvas 
arteriais (insuficiência aórtica e pulmonar)
. É mais audível em borda externa E média
-> Sopro diastólico de contração atrial 
. É característico de estenose mitral ou 
tricúspide
. Ocorre no fim da diástole, pela contração do 
átrio, pela passagem do sangue por valva 
estreitada
. Sopro leve, em “ruflar”
Sopro contínuo
. São sopros que começam na sístole e se 
estendem por toda ou parte da diástole 
(ocorrem durante todo o ciclo cardíaco) 
. Surgem através do fluxo contínuo de um vaso 
ou de uma câmara de alta pressão para um 
vaso ou de uma câmara de baixa pressão 
(comunicação aortopulmonar ou arteriovenosa) 
. São sugestivos de persistência do canal 
arterial ou coarctação de aorta 
. São melhor auscultados entre o primeiro e 
segundo espaço intercostal 
. Podem ocorre fora do tórax (fístula 
arteriovenosa hepática, cerebral ou outros 
locais)
 
Sopro inocente 
. Ocorre em 70-80% das crianças ao longo da 
infância
. Mais frequente entre 3-5 anos
. Frequentemente associado a situações de alto 
débito cardíaco (febre, exercícios)
. Tipos de sopro inocente:
-> Sopro de steel = é o mais comum, é um 
sopro de ejeção, intensidade 1-2+, audível na 
borda esternal esquerda média, ocorre por 
aumento de velocidade do fluxo sanguíneo na 
via de saída do VE ou por presença de pequena 
corda tendínea no VE 
-> Sopro inocente pulmonar = é um sopro 
sistólico de ejeção, intensidade 1-2+, audível 
na borda esternal esquerda alta, ocorre por 
aumento de velocidade do fluxo sanguíneo na 
vias de saída do VD 
-> Sopro venoso contínuo = ocorre por fluxo 
turbulento na chegada das válvulas inominadas 
na veia cava superior 
-> Sopro contínuo PCA = ocorre pela 
persistência do canal arterial, é um sopro 
contínuo em maquinário, audível em dorso e 
melhor auscultado em foco pulmonar e 
acessório 
• Classificação por intensidade 
. Sopro grau 1 = audível apenas com ausculta 
cuidadosa
. Sopro grau 2 = sopro discreto, facilmente 
audível
. Sopro grau 3 = sopro moderado, sem frêmito
. Sopro grau 4 = sopro intenso, com frêmito
. Sopro grau 5 = sopro intenso, detectado com 
o estetoscópio tocando levemente o tórax
. Sopro grau 6 = sopro intenso, detectado sem 
o estetoscópio tocando totalmente o tórax
PDT
Triagem cardiológica neonatal 
- É o teste da oximetria de pulso/
coraçãozinho
- Faz-se a medida da saturação em 2 pontos 
(no MSD e em um dos membros inferiores)
- É feita em recém nascidos com idade 
gestacional maior que 34 semanas, entre 
24-48h de vida 
- Valores normais = os dois pontos >95% com 
diferença <3% 
- Se anormal deve-se repetir a triagem em 
1h (se continuar anormal após 1h deve-se 
solicitar um ECG) 
- Quando anormal indica cardiopatias