Anamnese

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Anamnese 
DEFINIÇÃO 
• Anamnese (aná = trazer de novo e mnesis 
= memória) significa trazer de volta à 
mente todos os fatos relacionados com a 
doença e a pessoa doente. 
• De início, devesse ressaltar que a 
anamnese é a parte mais importante da 
medicina: primeiro, porque é o núcleo em 
torno do qual se desenvolve a relação 
médico paciente, que, por sua vez, é o 
principal pilar do trabalho do médico; 
segundo, porque é neste momento que os 
princípios éticos passam de conceitos 
abstratos para o mundo real do paciente, 
consubstanciados em ações e atitudes; 
terceiro, porque é cada vez mais 
evidente que o progresso tecnológico 
somente é bem utilizado se o lado 
humano da medicina é preservado. 
 
 
❖ Possibilidades e objetivos da 
anamnese 
 
✓ Estabelecer condições para uma 
adequada relação médico-paciente 
✓ Conhecer, por meio da identificação, os 
determinantes epidemiológicos do 
paciente que influenciam seu processo 
saúde-doença. 
✓ Fazer a história clínica registrando, 
detalhada e cronologicamente, o 
problema atual de saúde do paciente. 
✓ Avaliar, de maneira detalhada, os 
sintomas de cada sistema corporal. 
✓ Registrar e desenvolver práticas de 
promoção da saúde. 
✓ Avaliar o estado de saúde passado e 
presente do paciente, conhecendo os 
fatores pessoais, familiares e ambientais 
que influenciam seu processo saúde-
doença. 
✓ Conhecer os hábitos de vida do paciente, 
bem como suas condições 
socioeconômicas e culturais. 
 
Em essência, a anamnese é uma 
entrevista, e o instrumento de que nos 
valemos é a palavra falada. 
A anamnese é um instrumento para a 
avaliação de sintomas, problemas de 
saúde e preocupações, e registra as 
maneiras como a pessoa responde a 
essas situações, abrindo espaço para a 
promoção da saúde. 
 
❖ A anamnese pode ser conduzida das 
seguintes maneiras: 
 
✓ Deixar que o paciente relate livre e 
espontaneamente suas queixas sem 
nenhuma interferência do médico, que se 
limita a ouvi-lo. Essa técnica é 
recomendada e seguida por muitos 
clínicos. A medicina narrativa é 
inteiramente baseada nesta técnica. O 
psicanalista apoia se integralmente nela 
e chega ao ponto de se colocar em uma 
posição na qual não possa ser visto pelo 
paciente, para que sua presença não 
exerça nenhuma influência inibidora ou 
coercitiva. 
✓ Conduzir a entrevista de maneira mais 
objetiva, técnica denominada anamnese 
dirigida, tendo em mente um esquema 
básico. O uso dessa técnica exige rigor 
técnico e cuidado na sua execução, de 
modo a não se deixar levar por ideias 
preconcebidas. 
✓ Outra maneira seria o médico deixar, 
inicialmente, o paciente relatar de 
maneira espontânea suas queixas, para 
depois conduzir a entrevista de modo 
mais objetivo. 
 
TEMPO DE DURAÇÃO 
 
Nas doenças agudas ou de início 
recente, em geral apresentando poucos 
sintomas, é perfeitamente possível 
conseguir uma história clínica de boa 
qualidade em 10 a 15 min, ao passo que 
nas doenças de longa duração, com 
sintomatologia variada, não se gastarão 
menos do que 30 a 60 min na anamnese. 
 
 
 
 
SEMIOTÉCNICA DA ANAMNESE 
 
A anamnese se inicia com perguntas 
do tipo: “O que o(a) senhor(a) está 
sentindo?”. Isso parece fácil, mas, tão 
logo o estudante começa seu 
aprendizado clínico, ele percebe que não 
é bem assim. Não basta pedir ao 
paciente que relate sua história e anotá-
la. Muitos pacientes têm dificuldade 
para falar e precisam de incentivo; 
outros – e isto é mais frequente – têm 
mais interesse em narrar as 
circunstâncias e os acontecimentos 
paralelos do que relatar seus 
padecimentos. Aliás, o paciente não é 
obrigado a saber como deve relatar 
suas queixas. O médico é que precisa 
saber como obtê-las. 
A resposta do paciente quase sempre 
nos coloca diante de um sintoma; 
portanto, antes de tudo, é preciso que 
se tenha entendido claramente o que 
ele quis expressar. A informação é 
fornecida na linguagem comum, 
cabendo ao médico encontrar o termo 
científico correspondente, elaborando 
mentalmente um esquema básico que 
permita uma correta indagação de cada 
sintoma. 
 
 
 
❖ Elementos componentes da anamnese 
 
 
 
 
 
 
• Identificação 
 
✓ Nome: é o primeiro dado da 
identificação. Registra-se o nome 
completo do paciente, sem 
abreviações. 
✓ Idade: registra-se em dias ou meses, 
no caso de crianças abaixo de 1 ano 
de idade e em anos, no caso de 
indivíduos acima de 1 ano de vida. 
✓ Sexo/gênero: registra-se masculino 
ou feminino. 
✓ Cor/etnia: branco, pardo, preto, etnia 
indígena, etnia asiático... 
✓ Estado civil: registram-se as opções: 
casado(a), solteiro(a), divorciado(a), 
viúvo(a) e outros. Os outros podem 
ser: separado(a) – sem homologação 
do divórcio ou companheiro(a) – 
pessoa que vive em união estável. 
✓ Profissão: é a atividade exercida pelo 
paciente, de forma profissional, e 
habilitada por um órgão legal 
competente. Exemplos: médico, 
professor, engenheiro, eletricista etc. 
✓ Ocupação atual/Local de trabalho: a 
ocupação refere-se à atividade 
produtiva a que o paciente exerce, ao 
trabalho do dia a dia, suas 
atribuições. Exemplo: um 
profissional educador físico, que 
exerce, atualmente, a ocupação de 
personal trainer ou de preparador 
físico. Neste item também pode-se 
registrar casos especiais, em que o 
paciente não está exercendo suas 
atividades profissionais, devido a 
licença trabalhista ou aposentadoria. 
✓ Naturalidade: local onde o paciente 
nasceu. 
✓ Procedência: este item geralmente 
refere-se à residência anterior do 
paciente. Por exemplo, ao atender a 
um paciente que mora em Goiânia 
(GO), mas que anteriormente residiu 
em Belém (PA), deve-se registrar esta 
última localidade como a 
procedência. 
✓ Residência: anota-se a residência 
atual (nesse local deve ser incluído o 
endereço do paciente). 
✓ Nome da mãe: anotar o nome da mãe 
do paciente é, hoje, uma regra 
bastante comum nos hospitais no 
sentido de diferenciar os pacientes 
homônimos. 
✓ Nome do responsável, cuidador e/ou 
acompanhante: o registro do nome do 
responsável, cuidador e/ou 
acompanhante de crianças, 
adolescentes, idosos, tutelados ou 
incapazes (p. ex., problemas de 
cognição) faz-se necessário para que 
se firme a relação de 
corresponsabilidade ética no 
processo de tratamento do paciente. 
✓ Religião: a religião à qual o paciente 
se filia tem relevância no processo 
saúde doença. Alguns dados bastante 
objetivos, como a proibição à 
hemotransfusão em testemunhas de 
Jeová e o não uso de carnes pelos 
fiéis da Igreja Adventista, têm uma 
repercussão importante no 
planejamento terapêutico. 
✓ Filiação a órgãos/instituições 
previdenciárias e planos de saúde: ter 
conhecimento desse fato facilita o 
encaminhamento para exames 
complementares, outros 
especialistas ou mesmo a hospitais, 
nos casos de internação. 
 
 
• Queixa principal 
Neste item, registra-se a queixa principal 
ou o motivo que levou o paciente a 
procurar o médico, repetindo, se possível, 
as expressões por ele utilizadas e a 
duração. 
 
Como perguntar: 
• “Qual o motivo da consulta?” 
• “Porque o(a) senhor(a) me 
procurou?” 
• “O que o(a) senhor(a)está 
sentindo?” 
• “O que o(a) está incomodando?” 
 
Exemplos de queixa 
• “Dor de estomago há 3 dias” 
• “Dor de cabeça há 6 meses” 
• “Falta de ar há 1 ano” 
 
 
 
• História da doença atual 
A história da doença atual (HDA) é um 
registro cronológico e detalhado do motivo 
que levou o paciente a procurar assistência 
médica, desde o seu início até a data atual. 
Parte principal da anamnese 
• Transcrever a linguagem “não técnica do 
paciente” para a linguagem técnica. 
Relato dos Acontecimentos com 5 
PERGUNTAS: 
• Cronologia (começo, meio e fim). 
1. QUANDO começou? 
2. COMO começou? 
3.Como EVOLUIU? 
4. Qual TRATAMENTO? 
5. Como está ATUAL? 
Sintoma-guiaDesigna-se como sintoma guia o 
sintoma ou sinal que permite recompor a 
história da doença atual com mais facilidade 
e precisão; por exemplo: a febre na malária, 
a dor epigástrica na úlcera péptica, as 
convulsões na epilepsia. Contudo, isso não 
significa que haja sempre um único e 
constante sintoma-guia para cada 
enfermidade. 
Como analisá-lo: 
1. Localização. 
2. Características. 
3. Quantidade/intensidade. 
4. Evolução/periodicidade. 
5. Situação em que ocorre. 
6. Fatores agravantes e atenuantes. 
7. Manifestações associadas. 
Exemplo: 
“paciente relata que há 36 horas começou a 
apresentar dor lombar à direita, tipo cólica, 
de forte intensidade, com irradiação para 
fossa ilíaca direita. Refere que a dor melhora 
com o decúbito ventral e priora ao urinar. 
Também relata náuseas, vômitos e disúria, 
iniciados há aproximadamente 12 horas. 
Conta que os sintomas se intensificaram 
nas últimas horas.” 
 
• Interrogatório sintomatológico 
Essa parte da anamnese, denominada 
também anamnese especial ou revisão dos 
sistemas, constitui, na verdade, um 
complemento da história da doença atual. O 
interrogatório sintomatológico documenta 
a presença ou ausência de sintomas comuns 
relacionados com cada um dos principais 
sistemas corporais. 
Interrogar sobre: 
1. Sintomas gerais 
2. Pele e fâneros 
3. Cabeça e pescoço 
4. Tórax Abdome 
5. Sistema geniturinário 
6. Sistema hemolinfopoético 
7. Sistema endócrino 
8. Coluna vertebral, ossos, articulações e 
extremidades 
9. Músculos 
10. Artérias, veias, linfáticos e 
microcirculação 
11. Sistema nervoso 
12. Exame psíquico e avaliação das 
condições emocionais. 
oBS: tem um pdf só para isso. 
 
• Antecedentes pessoais e familiares 
Antecedentes pessoais 
Considera-se avaliação do estado de 
saúde passado e presente do paciente, 
conhecendo fatores pessoais e familiares 
que influenciam seu processo saúde doença. 
Os passos a serem seguidos abrangem 
os antecedentes fisiológicos e antecedentes 
patológicos. 
• A avaliação dos antecedentes pessoais 
fisiológicos inclui os seguintes itens: 
gestação e nascimento, desenvolvimento 
psicomotor e neural e desenvolvimento 
sexual. 
• A avaliação dos antecedentes pessoais 
patológicos inclui os seguintes itens: 
Doenças sofridas pelo paciente, alergia, 
cirurgias, traumatismo, transfusões 
sanguíneas, história obstétrica [anotar 
número de gestações (G); número de 
partos (P); número de abortos (A); número 
de prematuros e número de cesarianas (C) 
(G – P – A – C)], paternidade, imunizações 
[anotar as vacinas (qual; época da 
aplicação/doses], medicamentos em uso 
(anotar: qual, posologia, motivo, quem 
prescreveu). 
 
Antecedentes familiares 
 
Os antecedentes começam com a 
menção ao estado de saúde (quando 
vivos) dos pais e irmãos do paciente. Se 
for casado, inclui-se o cônjuge e, se tiver 
filhos, estes são referidos. Não se 
esquecer dos avós, tios e primos 
paternos e maternos do paciente. Se 
tiver algum doente na família, esclarecer 
a natureza da enfermidade. 
Em caso de falecimento, indagar a 
causa do óbito e a idade em que ocorreu. 
Pergunta-se sistematicamente sobre 
a existência de enxaqueca, diabetes, 
tuberculose, hipertensão arterial, 
câncer, doenças alérgicas, doença 
arterial coronariana (infarto agudo do 
miocárdio, angina de peito), acidente 
vascular cerebral, dislipidemias, úlcera 
péptica, colelitíase e varizes, que são as 
doenças com caráter familiar mais 
comuns. 
Quando o paciente é portador de uma 
doença de caráter hereditário (hemofilia, 
anemia falciforme, rins policísticos, 
erros metabólicos), torna-se 
imprescindível um levantamento 
genealógico mais rigoroso e, nesse caso, 
recorre-se às técnicas de investigação 
genética. 
 
❖ Hábitos de vida 
 
Este item, muito amplo e 
heterogêneo, documenta hábitos e estilo 
de vida do paciente e está desdobrado nos 
seguintes tópicos: 
 
• Alimentação 
• Ocupações anteriores 
• Atividades físicas 
• Hábitos 
 
 
 
❖ Condições socioeconômicas e culturais 
 
As condições socioeconômicas e 
culturais avaliam a situação financeira, 
vínculos afetivos familiares, filiação 
religiosa e crenças espirituais do paciente, 
bem como condições de moradia e grau de 
escolaridade. Este item está desdobrado 
em: 
• Habitação 
• Condições socioeconômicas 
• Condições culturais 
• Vida conjugal e relacionamento 
familiar