DIP: Doença inflamatória pélvica

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GINECOLOGIA
DIP:
Doença Inflamatória Pélvica
. CARACTERÍSTICAS .
● Termo descritivo de uma síndrome é atribuída à
ascensão de microorganismos sexualmente
transmissíveis do trato genital inferior,
espontânea ou devido à manipulação (inserção
de DIU, biópsia de endométrio, curetagem
uterina, histerossalpingografia, entre outros),
comprometendo o endométrio (endometrite),
trompas de Falópio, anexos uterinos e/ou
estruturas contiguas (salpingite, miometrite,
ooforite, parametrite, pelviperitonite).
● Ou seja, é consequência da ascensão de
microorganismos sexualmente transmissíveis do
trato genital inferior para o trato genital superior.
● Após a ascensão, os micro-organismos se
instalam e se inicia a reação inflamatória, dando
origem a conteúdo purulento que pode atingir
tubas uterinas, endométrio e até mesmo
contaminar o peritônio, podendo evoluir para
choque séptico caso haja
derramamento de pus
(exsudato purulento) devido
à ruptura do abscesso
tubo-ovariano (ATO) que
pode ser formado.
● É muito associada a
sequelas importantes a
curto e longo prazo:
morbidades reprodutivas:
○ Infertilidade por fator tubário;
○ Alta incidência de prenhez ectópica;
○ Dispareunia e dor pélvica crônica.
. AGENTE ETIOLÓGICO .
● Mais comum: clamídia e o gonococo
● Muitas vezes é polimicrobiana:
○ Aeróbias: E. coli, enterobactérias, proteus
mirabilis, streptococcus sp.; gardnerella
vaginalis; klebsiella; haemophilus influenzae;
○ Anaeróbias: bacterioides sp.; mobiluncus,
peptococcus, peptostreptococcus.
. FATORES DE RISCO .
● Mulheres jovens
● Múltiplos parceiros
● Cervicite gonocócica ou por clamídia
● Episódios anteriores de DIP
● Parceiro com gonorreia
● Mulheres HIV +
● Contracepção com DIU
● Estado socioeconômico
● Estado civil
O DIU:
● Geralmente DIP associada ao DIU quando os
sintomas surgem nas primeiras 3 semanas após
a inserção do dispositivo.
● Pode refletir a presença de uma infecção
preexistente.
● Falta de técnica e de precauções assépticas no
momento da inserção.
. MEIOS DE DISSEMINAÇÃO .
● Geralmente por ascensão de microorganismos
presentes no trato genital inferior.
● Propagação hematogênica ⇒ salpingite
tuberculosa
● Propagação local: a partir de órgãos contíguos,
apendicite e qualquer outra infecção
intraperitoneal, podendo levar à semeadura do
trato genital superior por microrganismos.
● Qualquer instrumentação da cavidade uterina:
biópsia, curetagens, inserção DIU, inseminação
intrauterina e sondagem.
. ENDOMETRITE .
● Patógenos ⇒ atingem camada funcional ⇒
processo inflamatório ⇒ congestão vascular ⇒
edema estromal.
● Invasão da camada funcional⇒migração para a
camada basal ⇒ miométrio ⇒ miométrio mais
delgado ⇒ torna-se sangrante ⇒ SUA
(sangramento uterino anormal).
● O processo inflamatório leva a alterações
físico-químicas, juntamente com as toxinas
bacterianas, focos hemorrágicos ⇒ modificam o
pH, a temperatura e a viscosidade do muco ⇒
dificulta a sobrevivência espermática, nidação,
leva aos abortamentos.
. CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO MONIF .
DIP LEVE:
● Estágio 1: salpingite sem
peritonite
● O processo ocorre no
interior das tubas
uterinas.
DIP MODERADA:
● Estágio 2: salpingite com peritonite.
● O material purulento resultante do processo
intra-tubário extravasa pelo óstio e compromete o
peritônio pélvico.
DIP GRAVE:
● Estágio 3: ocorre a formação do abscesso
tubo-ovariano;
● Há a obstrução das fímbrias tubárias com
formação de piossalpinge, que pode evoluir para
ATO (abscesso tubo-ovariano).
● Estágio 4: abscesso tubo ovariano roto.
● Complicação emergencial: Em um quadro de
maior gravidade, o conteúdo do abscesso pode
aumentar a pressão dentro dele mesmo e romper,
extravasando para o peritônio e levando a um
possível choque séptico e óbito.
● Dores de grande intensidade.
OBSERVAÇÃO:
● O ATO geralmente resulta de um tratamento
inadequado e é de origem polimicrobiana.
● Apesar da DIP ser o principal fator de disco, o ATO
pode originar de outras causas como apendicite,
diverticulite, doença inflamatória intestinal e
cirurgias ginecológicas.
. DIAGNÓSTICO .
● O diagnóstico é feito a partir de 3 critérios
maiores somados a um critério menor ou por
apenas um critério elaborado.
Critérios clínicos maiores:
● Dor pélvica/abdominal;
● Dor a palpação dos anexos;
● Dor à mobilização do colo uterino.
Critérios menores:
● Temperatura axilar maior que 37,8°;
● Corrimento cervical ou vaginal anormal;
● Hemograma com sinais infecciosos,
● VHS, Proteína C reativa;
● Comprovação laboratorial da clamídia ou
gonococo na cérvice.
Critérios elaborados:
● Evidência histopatológica de endometrite;
● Presença de abscesso tubo-ovariano ou de
fundo-de-saco de Douglas em estudo de imagem
(USG pélvica);
● Laparoscopia com evidência de DIP.
EXAMES COMPLEMENTARES:
● Exames de imagem (ultrassom transvaginal);
● TC/RNM;
● Laparoscopia (padrão-ouro).
LAPAROSCOPIA
● Diagnóstico seguro de quadros de salpingite.
● Permite a coleta de material para avaliação
bacteriológica.
● Indispensável quando não for possível encontrar
causa evidente.
● Não se aplica a
qualquer caso e
sim para quadros
específicos que
necessitam desse
tipo de
intervenção.
OBSERVAÇÃO:
● Na ausência de qualquer outra causa de
peritonite, é diagnóstico de DIP aguda o achado
de tubas: eritematosas; edemaciadas; com
exsudato purulento.
. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .
● Gravidez ectópica
● Apendicite
● Litíase
● Endometriose (roto)
● Infecção do trato urinário
● Ruptura ou torção de cisto ovariano.
. TRATAMENTO .
● Excluir gravidez
● Tratar precocemente com antibiótico de alto
espectro via oral em casos mais leves
● Evitar e prevenir sequelas
● Reavaliar a paciente em 48-72h após o tratamento.
● Identificar e tratar os parceiros sexuais
● Encorajar o uso de contraceptivo de barreira.
DIP LEVE:
ESQUEMA TERAPÊUTICO:
● Ceftriaxona (500mg, IM, em dose única) +
Doxiciclina (100mg, VO, 2 vezes ao dia, durante 14
dias) + Metronidazol (500mg, VO, 2 vezes ao dia,
durante 14 dias).
● OBS: Ciprofloxacina (500mg) 12/12h por 14 dias
pode substituir o Ceftriaxone.
● Reavaliar a paciente em 72 horas!
CRITÉRIOS PARA TRATAMENTO HOSPITALAR:
● Caso de emergência cirúrgica (Ex.: abscesso
tubo-ovariano roto);
● Quadro grave com sinais de peritonite, náuseas,
vômitos ou febre alta;
● Gestantes;
● Imunodeficiência;
● Paciente não apresenta resposta adequada ao
tratamento ambulatorial;
● Paciente não tolera ou é incapaz de aderir ao
tratamento ambulatorial.
TRATAMENTO HOSPITALAR:
● No caso de uma paciente com DIP moderada
(estágio 2):
○ Antibioticoterapia EV até 48 horas após o último
pico febril e/ou melhora importante do quadro
clínico.
○ VO após, por no mínimo, 10 dias;
● No caso de ATO (abscesso tubo ovariano): tratar
por 14 dias no mínimo.
ESQUEMA TERAPÊUTICO:
● Ceftriaxona 1g, IV, 1x/dia, por 14 dias + Doxaciclina
100mg, VO, 12/12 horas por 14 dias + Metronidazol
400 mg-500 mg 12/12 horas por 14 dias.
● Caso não haja melhora: Gentamicina 80mg EV, 8-8h
+ Clindamicina 600-900 mg EV, 8-8h.
● Caso ainda assim, não haja melhora: procurar
possível indicação cirúrgica.
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS:
● Falha do Tratamento Clínico;
● Presença de Massa pélvica que persiste ou
aumenta, apesar do tratamento clínico
● Suspeita de rotura de ATO (abscesso
tubo-ovariano);
● Hemoperitônio;
● Abscesso de fundo de saco de Douglas.
COMPLEMENTO:
● Tratamento do parceiro: Azitromicina 1g VO (dose
única) + Ciprofloxacina 500 mg VO (dose única).
● Pedir sorologia para: sífilis, hepatite B, HIV⇒ para
a paciente e o parceiro.
● Reavaliar a paciente a cada três meses durante o
primeiro ano.