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Anatomia aplicada à enfermagem Prof. Dr. Roberto Araujo Anatomia aplicada à enfermagem Componentes celulares e função S O B R E D IR E IT O S A U T O R A IS E R E P R O D U Ç Ã O Os conteúdos e mídias disponíveis nas aulas da Cruzeiro do Sul Educacional têm finalidade educacional e são destinados para o seu estudo individual. É proibida a cópia, reprodução (total ou parcial) ou disponibilização deste material, por quaisquer meios existentes ou que venham a ser criados, sem autorização prévia de seus autores. ! ATENÇÃO • Mais de 100 milhões de neurônios preenchem o sistema nervoso humano. • Cada neurônio tem contato com mais de mil outros neurônios. • Os contatos neuronais são organizados em circuitos ou redes que se comunicam para o processamento de todas as informações conscientes e inconscientes do encéfalo e da medula espinal. • Células gliais, tem a função de apoiar e proteger os neurônios. • As células gliais, ou glia, têm processos mais curtos e são mais numerosas que os neurônios, em uma proporção de 10:1. • A função da glia vai além de um simples papel de apoio. • As células gliais também participam da atividade neuronal, formam um reservatório de células-tronco no interior do sistema nervoso e propiciam a resposta imunológica a inflamações e lesões COMPONENTES CELULARES DO SISTEMA NERVOSO Sistema nervoso • A região inchada que contém o núcleo celular recebe vários nomes que podem ser usados indiferentemente: corpo celular, soma e pericário. • Os finos tubos que irradiam do soma são chamados de neuritos e são de dois tipos: axônios e dendritos. • O termo neurópilo é usado para descrever o conjunto de neurônios e células da glia presentes na substancia cinzenta. COMPONENTES CELULARES DO SISTEMA NERVOSO • Os neurônios são as células excitáveis do sistema nervoso. • Os sinais são propagados por meio de potenciais de ação, ou impulsos elétricos, ao longo da superfície neuronal. • Os neurônios comunicam-se uns com os outros por sinapses, formando redes funcionais para o processamento e armazenamento das informações. • Uma sinapse tem três componentes: ➢ O terminal axonal de uma célula, ➢ O dendrito da célula receptora e ➢ Um processo de célula glial. A fenda sináptica é o espaço entre esses componentes. Neurônios Neurônios multipolares: Tipo mais abundante no sistema nervoso central; são encontrados no encéfalo e na medula espinal. Os dendritos ramificam-se diretamente do corpo celular, e um axônio único surge a partir do cone axonal. Tipos de neurônios: quanto a morfologia Neurônios pseudounipolares: Os neurônios pseudounipolares são encontrados sobretudo nos gânglios espinais. Apresentam um ramo periférico do axônio que recebe a informação sensorial da periferia e a envia para a medula espinal, sem passar pelo corpo celular. Os neurônios pseudounipolares retransmitem a informação sensorial de um receptor periférico ao SNC sem modificar o sinal. Contudo, os neurônios bipolares na retina e no epitélio olfatório integram múltiplos inputs e, em seguida, passam essa informação modificada para o neurônio seguinte na cadeia. Tipos de neurônios: quanto a morfologia Neurônios bipolares: Os neurônios bipolares são encontrados principalmente na retina e no epitélio olfatório. Apresentam um único dendrito principal, o qual recebe o input sináptico, que, por sua vez, é transportado para o corpo da célula e daí para a camada de células seguinte, via axônio. A diferença entre um neurônio pseudounipolar e um bipolar é a quantidade de processamento que ocorre em cada um deles. Tipos de neurônios: quanto a morfologia Tipos de sinapses Sinapses axodendríticas: Os contatos sinápticos mais comuns no SNC ocorrem entre um axônio e um dendrito, as chamadas sinapses axodendríticas. A árvore dendrítica de um dado neurônio multipolar receberá milhares de inputs de sinapses axodendríticas, o que fará com que esse neurônio alcance o limiar e gere um sinal elétrico, ou potencial de ação. A arquitetura da árvore dendrítica é um fator- chave no cálculo da convergência de sinais elétricos no tempo e no espaço (chamado de somação temporoespacial). Tipos de sinapses Sinapses axossomáticas: Um axônio também pode contatar outro neurônio diretamente na soma da célula, o que é chamado de sinapse axossomática. Esse tipo de sinapse é muito menos comum no sistema nervoso central e é um poderoso sinal muito mais próximo do cone axonal, no qual um novo potencial de ação pode se originar. Tipos de sinapses Sinapses axoaxônicas: Quando um axônio contata outro, ocorre a chamada sinapse axoaxônica. Essas sinapses muitas vezes acontecem no cone axonal ou próximo a ele, onde podem causar efeitos muito poderosos, inclusive produzir um potencial de ação ou inibir um que, de outra forma, teria sido desencadeado. Moléculas produzidas no soma são transportadas para as sinapses periféricas por uma rede de microtúbulos. O transporte do pericário ao longo do axônio até a sinapse é denominado transporte anterógrado, pelo qual são transportados os neurotransmissores necessários à sinapse. O transporte ao longo dos microtúbulos também pode se dar do terminal sináptico ao pericário, o que se chama de transporte retrógrado. Ele é essencial para o vai-vém dos fatores tróficos. Os neurônios dependem das substâncias tróficas fornecidas por seus alvos periféricos para a sobrevivência. É uma espécie de mecanismo de retroalimentação que informa ao neurônio que ele está inervando um “alvo vivo”. COMPONENTES CELULARES DO SISTEMA NERVOSO Células da glia Astrócitos Astrócitos https://doi.org/10.1590/S0103-40142013000100006 https://doi.org/10.1590/S0103-40142013000100006 A função principal dos oligodendrócitos e das células de Schwann é formam as camadas de membrana que fazem o isolamento dos axônios. Como o axônio se ajusta ao interior desse envoltório espiralado como uma espada em sua bainha, o nome bainha de mielina descreve todo o envoltório. A bainha de mielina é interrompida periodicamente, deixando pequenos espaços onde a membrana axonal está exposta. Esta região é chamada de nódulo de Ranvier. Glia Formadora de Mielina A mielina serve para acelerar a propagação dos impulsos nervosos ao longo do axônio. Os oligodendrócitos e as células de Schwann diferem em sua localização e em outras características. Por exemplo, Os oligodendrócitos são encontrados apenas no sistema nervoso central (encéfalo e medula), As células de Schwann são encontradas somente no sistema nervoso periférico (partes externas ao crânio e à coluna vertebral). Outra diferença é que um único oligodendrócito contribui para a formação da mielina de vários axônios, ao passo que cada célula de Schwann mieliniza apenas um único axônio. Glia Formadora de Mielina Micróglia: Essas células gliais são derivadas da linhagem monócitos-macrófagos e migram para o SNC durante o desenvolvimento. As microglias são as células imunes do SNC. São pequenas, apresentam numerosos processos e estão distribuídas por todo o SNC. A micróglia é ativada pela liberação de moléculas inflamatórias, como as citocinas, de modo semelhante às vias de ativação dos macrófagos transportados pelo sangue. Quando ativadas, as micróglias são recrutadas para as áreas de lesão neuronal, onde fagocitam os detritos celulares e estão envolvidas na apresentação do antígeno, novamente de modo semelhante aos macrófagos de sangue. Relação com Alzheimer ??? Células da glia Células NG2 (polidendritos): Essa população de células gliais foi descoberta muito recentemente. Uma de suas funções principais é atuar como as células-tronco dentro do encéfalo; podendo gerar tanto glias quanto neurônios. São de particular interesse nas doenças desmielinizantes, pois seu recrutamento e sua ativação como células precursoras de oligodendroglias são o primeiro passo na remielinização. As células NG2 também podem receber inputs sinápticos diretos dos neurônios, o que as fazser uma ligação direta entre a rede de sinalização neuronal e a rede glial. A descoberta de que as células gliais recebem inputs sinápticos diretos revolucionou nossa compreensão de como as redes são organizadas no SNC. Parece que há comunicações cruzadas importantes entre as redes neuronais e as redes gliais paralelas. As implicações funcionais disso permanecem sendo especulações. Células da glia Células ependimárias: Essas células do epitélio revestem os ventrículos e separam o líquido cerebrospinal (LCS) do tecido nervoso, ou neurópilo. Na sua superfície apical, têm numerosos cílios. Algumas células ependimárias têm uma função especializada dentro dos ventrículos como parte do plexo coroide. O plexo coroide produz LCS. Células da glia O cientista alemão Paul Ehrlich injectou um corante na corrente sanguínea de ratos. O corante espalhou-se lentamente pelos tecidos, manchando todos os órgãos exceto o cérebro. Na altura ele sugeriu que o tecido cerebral teria menos afinidade com o corante. Quando um dos seus alunos, Edwin Goldman, injetou o corante diretamente no cérebro. Ocorreu o efeito contrário: o cérebro ficou corado e os restantes órgãos foram poupados. Este foi o primeiro indício da existência da barreira hematoencefálica, que separa o sangue que circula no sistema nervoso central (SNC, cérebro e medula espinal) do restante sistema circulatório. https://www.scienceinschool.org/pt/content/guardi%C3%A3-do-c%C3%A9rebro-barreira-hematoencef%C3%A1lica Barreira Hematoencefálica O SNC precisa de um ambiente perfeitamente regulado para funcionar do modo correto. Essa homeostase deve ser preservada e não pode ser influenciada por flutuações em nutrientes, metabólitos ou outras substâncias transportadas pelo sangue. A barreira hematencefálica isola e protege de forma eficaz o encéfalo do restante do corpo. As células endoteliais no SNC são ligadas umas às outras por junções apertadas. Além disso, os processos dos astrócitos (pés-terminais) contatam o vaso pelo lado do neurópilo. Isso efetivamente separa o compartimento de sangue do compartimento do neurópilo. O transporte através da barreira hematencefálica pode se dar por difusão de pequenas moléculas lipofílicas, água e gás. Todas as outras substâncias devem usar o transporte ativo. Isso é relevante do ponto de vista clínico, pois limita os fármacos que podem ser administrados para tratamento de distúrbios encefálicos a aqueles que podem atravessar a barreira hematencefálica. 1. Um déficit na função das oligodendroglias leva à desmielinização focal de feixes de axônios. 2. A desmielinização leva a uma diminuição na capacitância da membrana, o que atrasa a propagação dos potenciais de ação. 3. O sintoma mais comum é a fraqueza muscular, porque as células de Schwann mielinizam apenas axônios motores. 4. O dano axonal é decorrente da migração da microglia para a bainha de mielina e de fagocitose dos segmentos axonais. 5. A velocidade de condução nos nervos está diminuída, porque os potenciais de ação não podem ser regenerados no próximo grupo de canais de Na+. Um paciente é diagnosticado com síndrome de Guillain-Barré, uma síndrome desmielinizante do nervo periférico. Ele apresenta déficits sensoriais e motores em seus braços e pernas. Qual das seguintes afirmações descreve a causa subjacente para alguns de seus sintomas? NOÇÕES EM NEUROFISIOLOGIA BÁSICA Condução do potencial de ação Sinapses Sinapses A esclerose múltipla (EM) é uma doença neurológica crônica que afeta adultos jovens. A lesão subjacente é a perda da bainha de mielina em torno dos axônios, um processo chamado de desmielinização, e a perda de axônios (neurodegeneração). Observa-se inflamação grave nas áreas de desmielinização, e acredita-se que seja um mecanismo subjacente para a desmielinização e neurodegeneração. A desmielinização pode ser vista como pontos claros na ressonância magnética. APLICAÇÃO CLÍNICA - Esclerose múltipla A desmielinização prejudica o funcionamento do sistema nervoso central (SNC). A perda da bainha de mielina leva a um bloqueio na condução no interior desse axônio. Um axônio mielinizado conduz os potenciais de ação (PAs) pela condução saltatória. Sem a bainha de mielina, os grupos de canais de Na+ (sódio) estão muito distantes, e a corrente passiva se dissipa antes que o próximo grupo de canais de Na possa ser ativado. Uma forma que o SNC usa para responder ao bloqueio de condução é inserir canais de Na ao longo do axônio desmielinizado para permitir a condução contínua não saltatória. Os canais de Na que são inseridos, no entanto, têm uma dinâmica diferente e causam mais influxo de Na+ para o axônio. O trocador de Na/Ca (cálcio) não é mais capaz de manter a homeostase de Na; ativam-se proteases; e os axônios degeneram-se. Em alguns casos, a inserção de canais de Na no axônio desmielinizado é bem-sucedida; estabelece-se condutância contínua; e o PA pode ser propagado, embora em ritmo mais lento. Outra forma utilizada pelo SNC para restaurar a função é pela remielinização do axônio. As oligodendroglias são as células mielinizadoras do SNC. APLICAÇÃO CLÍNICA - Esclerose múltipla A fim de iniciar a remielinização, as células NG2 (polidendrócitos) são recrutadas para a área afetada. Uma vez que se maturam em oligodendroglias, podem iniciar o processo de remielinização. Os macrófagos removem detritos de mielina da área afetada, pois, aparentemente, estes inibem a maturação das células NG2 em oligodendroglias. Uma vez que o axônio foi remielinizado, a função é restaurada, mesmo que a intrincada relação entre o axônio e sua bainha de mielina não tenha sido restabelecida. No encéfalo saudável, a espessura da bainha de mielina é rigidamente correlacionada ao diâmetro do axônio e à distância entrenós para assegurar a propagação rápida e eficiente do PA. Contudo, depois da remielinização, a função é restaurada, mas não é tão rápida e eficiente. A perda de mielina na EM conduzirá a um bloqueio de condução nos axônios afetados e, com isso, a uma perda aguda da função. A perda de mielina também afetará o isolamento do axônio. Em circunstâncias normais, a corrente em um axônio não afeta a sinalização em um axônio adjacente devido aos efeitos de isolamento da mielina. Quando a bainha de mielina é perdida, pode ocorrer “comunicação cruzada” entre os axônios, o que pode resultar em parestesias ou sensações anormais. A perda funcional permanente da EM é causada pela perda axonal e pela morte neuronal. Essa perda axonal é devida ao prejuízo no papel de proteção da bainha de mielina, inserção de canais de Na+ deficientes e incapacidade de remielinizar. APLICAÇÃO CLÍNICA - Esclerose múltipla O cérebro consiste no telencéfalo e no diencéfalo, derivados das partes mais rostrais do tubo neural em desenvolvimento. O telencéfalo é composto de um cérebro maciço, que é dividido em dois hemisférios. Os hemisférios cerebrais consistem em uma cobertura de substância cinzenta (córtex cerebral); estruturas profundas dentro do cérebro, incluindo os gânglios da base e duas grandes estruturas do sistema límbico (o hipocampo e a amígdala); e a substância branca subjacente. O diencéfalo, também derivado da parte anterior do tubo neural, consiste em tálamo, hipotálamo e subtálamo. Cérebro Os dois grandes hemisférios cerebrais são, em termos anatômicos, quase imagens espelhadas um do outro, embora haja alguma assimetria em sua função. Cada hemisfério é dividido em quatro lobos, nomeados de acordo com os ossos cranianos que a eles se sobrepõem. As cristas do córtex são chamadas de giros, e as ranhuras são chamadas de sulcos ou fissuras (sulcos mais profundos). A fissura longitudinal do cérebro está localizada ao longo do plano sagital médio e separa os dois hemisférios. O sulco lateral (ou fissura sylviana) separa o lobo temporal dos lobos frontal e parietal. Já o sulco parietoccipital é visível na superfície medial do cérebro e separa o lobo occipital do parietal. Cérebro- Hemisférios cerebrais Maior lobo cerebral. É separado do lobo parietal pelo sulco central e do temporal pelo sulco lateral. O giro pré-central, localizado anteriormente ao sulco central, contém as áreas motoras primárias. As áreas nas superfícies laterais e mediais são essenciais não só para regular a atividade motora ou comportamento voluntário, mas também para inicializar o comportamento motor, ou seja, “decidir” quais movimentos devem ser realizados. Aspectos expressivos ou motores da linguagem também são processados na superfície lateral do lobo frontal, sobretudo no hemisfério dominante (normalmente o esquerdo) na área motora da fala (área de Broca). O restante do lobo frontal consiste em regiões de associação conhecidas como áreas de associação pré-frontal. É responsável por funções como emoção, motivação, personalidade, iniciativa, julgamento, capacidade de concentração e inibições sociais. Uma área na superfície medial, o giro do cíngulo, também é importante para modular os aspectos emocionais do comportamento. Cérebro -Lobo frontal A próxima etapa importante no desenvolvimento do encéfalo anterior é o surgimento de vesículas secundárias em ambos os lados do prosencéfalo. As vesículas secundárias são as vesículas ópticas e as vesículas telencefálicas. A estrutura central que permanece ímpar após a origem das vesículas secundárias é chamada de diencéfalo, ou “entre os encéfalos” . Assim, o prosencéfalo, neste estágio, consiste em duas vesículas ópticas, duas vesículas telencefálicas e o diencéfalo. Diferenciação do Prosencéfalo As vesículas ópticas crescem e invaginam-se para formar os pedículos ópticos e os cálices ópticos, os quais se tornarão os nervos ópticos e as duas retinas do adulto. O ponto importante a assinalar é que a retina, na zona posterior do olho, e os nervos ópticos, formados pelos axônios que conectam o olho ao diencéfalo e ao mesencéfalo, são partes do encéfalo, e não do SNP. Diferenciação do Prosencéfalo Cada nervo óptico contém fibras de um olho, no entanto, as fibras nasais (mediais), que transmitem informações dos campos visuais temporais (laterais), cruzam no quiasma óptico. Como resultado disso, cada trato óptico contém fibras não somente de um dos olhos, mas de metade do campo visual. Em decorrência dessa disposição, Correlação clínica As vesículas telencefálicas, juntas, formam o telencéfalo, ou “extremo do encéfalo”, que consiste nos dois hemisférios cerebrais. O telencéfalo continua a desenvolver-se, ocorrendo quatro eventos. (1) As vesículas telencefálicas crescem posteriormente, de modo a se posicionarem dorsal e lateralmente ao diencéfalo (2) Outro par de vesículas surge da superfície ventral dos hemisférios cerebrais, dando origem aos bulbos olfatórios e às estruturas relacionadas que participam do olfato. (3) As células da parede de todo o telencéfalo dividem-se e diferenciam-se em várias estruturas. Diferenciação do Telencéfalo e do Diencéfalo (4) A substância branca desenvolve-se, levando axônios dos e para os neurônios telencefálicos. Uma secção coronal através do prosencéfalo primitivo de mamífero, ilustra como as diferentes partes do telencéfalo e do diencéfalo se diferenciam e se ajustam. Observe que os dois hemisférios cerebrais se situam acima e de cada lado do diencéfalo, e que as superfícies ventromediais dos hemisférios se fundiram com as superfícies laterais do diencéfalo. Diferenciação do Telencéfalo e do Diencéfalo Os espaços preenchidos de líquido internos aos hemisférios cerebrais são chamados de ventrículos laterais, e o espaço no centro do diencéfalo é chamado de terceiro ventrículo. Os ventrículos laterais pareados são um ponto-chave de referência no encéfalo adulto: sempre que você observar os ventrículos pareados em uma secção do encéfalo, saberá que o tecido que os circunda está no telencéfalo. O aspecto de fenda alongada do terceiro ventrículo em secções coronais também é uma característica útil para identificar o diencéfalo. Diferenciação do Telencéfalo e do Diencéfalo As paredes das vesículas telencefálicas aparecem dilatadas, devido à proliferação de neurônios. Esses neurônios formam dois tipos distintos de substância cinzenta no telencéfalo: o córtex cerebral e o telencéfalo basal. Da mesma forma, o diencéfalo diferencia-se em duas estruturas: o tálamo e o hipotálamo. O tálamo, localizado profundamente no prosencéfalo, recebe esse nome que em grego significa “câmara interior”. Diferenciação do Telencéfalo e do Diencéfalo Os neurônios do prosencéfalo em desenvolvimento estendem seus axônios para se comunicarem com outras partes do sistema nervoso. Estes feixes axonais se juntam para formar os três principais sistemas de substância branca: a substância branca cortical, o corpo caloso e a cápsula interna. Diferenciação do Telencéfalo e do Diencéfalo A substância branca cortical contém todos os axônios que se projetam de ou para os neurônios do córtex cerebral. O corpo caloso tem continuidade com a substância branca cortical e forma uma ponte axonal que conecta os neurônios corticais dos dois hemisférios cerebrais. A substância branca cortical também tem continuidade com a cápsula interna, que conecta o córtex com estruturas mais caudais no encéfalo, como o tronco encefálico e, sobretudo, o tálamo. Diferenciação do Telencéfalo e do Diencéfalo O prosencéfalo é o local de percepções, da consciência, da cognição e da ação voluntária. Tudo isso depende de amplas interconexões com neurônios sensoriais e motores do tronco encefálico e da medula espinhal. Relações entre Estrutura e Função do Telencéfalo Os neurônios do bulbo olfatório recebem informação de células que percebem substâncias químicas (odores) na cavidade nasal e enviam esta informação a uma parte do córtex cerebral para posterior análise. As informações que provêm dos olhos, dos ouvidos e da pele são também levadas ao córtex cerebral para serem analisadas. Contudo, todas as vias sensoriais que transmitem a visão, a audição e as sensações somáticas fazem sinapses com os neurônios do tálamo no caminho em direção ao córtex. Assim, o tálamo frequentemente é referido como o portal para o córtex cerebral Relações entre Estrutura e Função do Telencéfalo Um Guia Ilustrado da Neuroanatomia HumanaCapítulo 7A O lobo parietal é importante na regulação das funções somatossensoriais. É separado do lobo frontal pelo sulco central, do temporal pelo sulco lateral e do occipital pelo sulco parietoccipital. O giro pós-central é a área somatossensorial primária do córtex. O processamento e a percepção cortical inicial de tato, dor e posição do membro ocorrem nos aspectos lateral e medial do lobo parietal. Os aspectos receptivos ou sensoriais da linguagem também são processados nesse lobo, sobretudo no hemisfério dominante (normalmente o esquerdo), na área de Wernicke. A terceira função principal do lobo parietal envolve aspectos complexos de orientação e percepção espacial, incluindo a autopercepção e a interação com o mundo que nos rodeia. Cérebro -Lobo parietal O lobo occipital está envolvido principalmente no processamento da informação visual. É separado do lobo parietal pelo sulco parietoccipital. A área visual primária está localizada na superfície medial de ambos os lados do sulco calcarino. As áreas de associação visual rodeiam e cobrem a superfície lateral desse lobo e mediam a nossa capacidade de ver e reconhecer os objetos. Cérebro -Lobo occipital O lobo temporal é importante para o processamento da informação auditiva. É separado dos lobos frontal e parietal pelo sulco lateral e do lobo occipital por uma linha que pode ser desenhada como um prolongamento do sulco parietoccipital. O giro temporal superior é a área na qual nossa capacidade de ouvir e interpretar os sons é processada. Além disso, uma área na superfície lateral do lobo temporal atua na percepção da linguagem. As áreas anteriores e mediais do lobo temporal são importantes emaspectos complexos da aprendizagem, memória e emoção. Cérebro -Lobo temporal Além dos quatro lobos citados, um anel de córtex na superfície medial, os giros do cíngulo e para-hipocampal, é normalmente chamado de “lobo límbico”. Na verdade, não se trata de um pequeno lobo verdadeiro como os outros, mas que abrange partes dos lobos frontal, parietal e temporal. Essa área de córtex se sobrepõe a estruturas do sistema límbico e está interligada a elas. Cérebro -Lobo límbico A síndrome de Guillain-Barré é uma doença inflamatória dos nervos periféricos. Acredita-se que sua causa subjacente seja uma resposta autoimune dirigida contra a bainha de mielina dos nervos periféricos após uma infecção viral. Os pacientes apresentam fraqueza progressiva nos membros inferiores, a qual ascende rapidamente, envolvendo a musculatura dos membros superiores e do tronco. Os reflexos espinais são ausentes ou reduzidos. Esses pacientes têm necessidade aguda de cuidados médicos. Cerca de 30% precisarão de ventilação assistida devido à fraqueza dos músculos envolvidos na respiração. Os pacientes se estabilizam após 1 a 2 semanas, e a maioria se recupera por completo. Terapeuticamente, o objetivo é atenuar os anticorpos autoimunes. Isso pode ser conseguido pela plasmaferese para remover os autoanticorpos ou pela administração intravenosa de imunoglobulinas, que se ligam aos autoanticorpos, neutralizando-os. A desmielinização dos nervos periféricos conduz a um bloqueio da condução nesses nervos. As transmissões sensoriais (aferentes) e motoras (eferentes) estão envolvidas, o que leva a perda da informação sensorial e fraqueza muscular. Para diagnóstico, pode-se realizar um estudo de condução nervosa, que monitora a velocidade de condução nos nervos periféricos e pode mostrar um bloqueio de condução. Síndrome de Guillain-Barré