Urologia - TUMOR DE PÊNIS

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UROLOGIA
TUMOR DE PÊNIS
Na neoplasia do pênis podemos encontrar lesões benignas, lesões potencialmente malignas e as lesões malignas propriamente ditas.
· TUMORES PENIANOS BENIGNOS
· Cistos Penianos
· Nevos Penianos
· Tumor de Buschke-Lowenstein ou Condiloma Gigante
OBS: Pode comprometer a região do meato, da glande e pode necessitar de um tratamento cirúrgico mais agressivo. Nos casos de comprometimento apenas prepucial, o tratamento pode ser com a excisão do prepúcio.
· TUMORES PENIANOS COM POTENCIAL DE MALIGNIDADE
· Eritroplasia de Queirat
OBS: Lesão bem demarcada na região da glande de coloração vermelho aveluldada. Faz diagnostico diferencial com lesões cutâneas do pênis, como as balanites fúngicas. Um meio de diferenciá-las é que a eritroplasia de Queirat não responde a terapia habitual das lesões cutâneas do pênis, e seu diagnóstico é feito pela biópsia da lesão.
OBS: Doença de Bowen e Eritroplasia de Queyrat são carcinomas in situ.
· PapuloseBowenoid
· BalaniteXerótica Obliterante
OBS: é um tipo de lesão esbranquiçada onde encontramos processo inflamatório no prepúcio, atingindo glande e meato. Pode promover meatite e estreitamento do meato com processo obstrutivo urinário. O tratamento é feito com substancias tópicas e até excisão cirúrgica.
· TUMORES MALIGNOS DO PÊNIS
EPIDEMIOLOGIA:
· Constituem uma lesão pouco frequente, correspondendo a 1% das neoplasias do trato genitourinário. Contudo, em determinadas regiões, como norte e nordeste, temos um número de casos significativos (50 casos/100 mil habitantes).
· Atingem principalmente homens na 6° e 7° décadas de vida.
· O principal tipo histológico é carcinoma de células escamosas. Mais comumente, esse tipo de tumor tem origem na glande peniana; em ordem descrescente os locais seguintes são prepúcio e corpo do pênis. O aspecto do tumor pode ser ulcerativo ou papilar.
FATORES DE RISCO:
· Fimose: caracterizada por não retração do prepúcio sobre a glande, mantendo um ambiente fechado de baixa oxigenação. O sulco balano-prepucial produz o esmegma, e não ocorrendo a higienização do sulco, o esmagma fica acumulado nessa região, e em contato com o epitélio ocasiona displasia, que por sua vez pode levar ao carcinoma de células escamosas
· Baixas condições de higiene: não higienização do sulco
· Infecções virais (HPV 16 – 18)
· Tumores penianos com potencialidade maligna
· Tabaco
OBS: Destacamos a fimose e as baixas condições de higiene como os principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de pênis. Pacientes que foram submetidos a postectomia na infância tem menor possibilidade de desenvolver o câncer de pênis, fato que não é realidade nos adultos. Adultos submetidos a postectomia, continuam com risco de desenvolver o câncer de pênis. 
OBS: A prevenção do câncer de pênis é feita com agua e sabão! Ou seja, esse tipo de câncer pode ser prevenido com a limpeza do sulco balano-prepucial.
HISTÓRIA NATURAL:
1. Pequenas lesões, de aspecto ulcerado ou vegetante, na região da glande abaixo do prepúcio. Essas lesões são palpadas, não sendo visíveis. 
2. Invasão direta do corpo cavernoso e corpo esponjoso
3. Metástase linfática, com acometimento de linfonodos inguinais superficiais e profundos e pelve renal
OBS: O comprometimento linfonodal é o fator prognostico mais importante dessas lesões 
4. Metástases acometendo osso, fígado e pulmão 
5. A morte ocorre na maioria das vezes pelo acometimento linfonodal, podendo haver necrose da pele, infecção crônica, sepse, hemorragia secundária a erosão da veia femoral
QUADRO CLÍNICO:
· Pequena lesão, de aspecto ulcerado ou vegetante, na glande (48%), prepúcio (21%), sulco balano prepucial (6%) e corpo (2%)
OBS: Muitas vezes essa lesão não é aparente, estando escondida. A glande é o principal local onde ela ocorrerá
· Fimose (50%)
· Linfonodos palpáveis (50%)
OBS: Linfonodos palpáveis não necessariamente indica doença metastática, mas pode indicar processo inflamatório em função da lesão que encontraremos no pênis, uma vez que a disseminação e drenagem linfática dos tumores penianos vai para a região inguinal
EXAME FÍSICO:
· Determinar tamanho e localização da lesão
· Invasão dos corpos cavernosos e esponjoso
· Base do pênis e do escroto
· Região inguinal, verificando presença de linfonodos palpáveis
· Toque retal, verificando se há acometimento prostático
DISSEMINAÇÃO:
1. Linfática
LEMBRE-SE:a disseminação linfática se dá para linfonodos inguinaissuperficiais e depois para linfonodos profundos.
· Quando a lesão acomete apenas a pele peniana (prepúcio): disseminação linfonodal para a região superficial.
· Quando a lesão acomete glande e corpos cavernosos: disseminação linfonodal para região superficial e profunda
2. Hematogênica
· Pulmão
· Fígado
· Ossos
· Cérebro
ESTADIAMENT TNM:
Tis – carcinoma in situ
T1 – tu invade a camada subepitelial
T2 – tu invade o corpo cavernoso e/ou esponjoso
T3 –tu invade uretra e próstata
T4 – tu invade estruturas adjacentes
TX – extensão tumoral não esclarecida
No – ausência de linfonodos
N1 – metástase p/ 01 linfonodo inguinal superficial
N2 – metástase p/ múltiplos linfinodos inguinais ou bilaterais
N3 – metástase p/ linfonodos profundos ou ilíacos, unilateral ou bilateral
Nx – linfonodos não estudados
Mo – Ausência De Metástase A Distância
M1 – Presença De Metástase A Distância
Mx – Presença De Metástase Não Avaliadas
 (
Carcinoma in situ
)
TRATAMENTO:
1- Lesão Primária:
 - Excisão cirúrgica limitada: retirada da lesão ou do prepúcio ou apenas da região da lesão (margem de segurança 2 cm)
 - Ablação a laser
 - Penectomia parcial / total
2- Nódulos Linfáticos Inguinais:
 - Linfadenectomia inguinal
OBS: Esses linfonodos inguinais podem não indicar metástase, sendo apenas reflexo do processo inflamatório do pênis. Esses pacientes podem ser submetidos a antibioticoterapia por 4 a 6 semanas e em seguida, verifica-se houve desaparecimento dos linfonodos. A adenopatia persistente depois da antibioticoterapia tem de ser considerada como metástase tumora, e devem ser efetuadas dissecções bilaterais e sequenciadas de linfonodos ilioinguinais. Se a infadenopatia desaparecer, sera justificável uma estratégia de observação em tumores primários de estagio baixo (Tis, T1).
OBS: Na linfadenectomia inguinal modificada aborda-se apenas a camada superficial, em função da morbidade e mortalidade da linfadenectomia.
3- Doença Avançada:
 - Quimioterapia (Bleomicina,Vincristina,Methotrexate)
PROGNÓSTICO:
LEMBRE-SE: o prognóstico nos casos de câncer de pênis depende do comprometimento linfonodal.Lembre que 20% dos pacientes com comprometimento linfonodal, os nódulos não são palpáveis.
· Sem adenomegalia palpável: sobrevida em 5 anos é em torno de 65 a 80%
· Nódulos inguinais negativos: sobrevida em 5 anos é em torno de 90%
· Envolvimento linfonodal da cadeia superficial (envolvimento nodular mínimo): sobrevida em 5 anos é em torno de 77%
· Envolvimento linfonodal da cadeia superficial e profunda (envolvimento nodular extenso): sobrevida em 5 anos é em torno de 20%