Resumo - Infecções Bacterianas do Sistema Nervoso

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Agressão e Defesa nas Infecções 
Bacterianas do Sistema Nervoso 
Referência Bibliográfica: Murray, Microbiologia 
Médica. Caps: 19: Streptococcus, 23: Corynebacterium 
e outros bacilos gram-positivos, 30: Pseudomonas e 
bactérias relacionadas e 36:Clostridium. 
 
Caso Clínico 
Paciente, feminino, 20 anos, procurou atendimento na 
UBS por febre alta, cefaleia não controlada por 
paracetamol, mialgia e vômitos há 03 dias. Foi atendida 
por um clínico geral que prescreveu antitérmico e 
tramadol para melhor controle da dor. Retornou a UBS 
tendo em vista que o quadro evoluiu há 01 dia com 
petéquias, agravamento da cefaleia, com relato de um 
episódio convulsivo e piora do estado geral. O médico 
da UBS encaminhou imediatamente para o Pronto 
Socorro, onde deu entrada com rebaixamento do nível 
de consciência, midríase bilateral com resposta 
diminuída no reflexo fotomotor, e rigidez de nuca. 
Apresentou nova crise epiléptica. Suspeita clínica: 
Meningite. Médico solicita coleta e análise no líquor 
com cultura. 
 
Midríase bilateral: Dilatação das pupilas. 
Leucócitos aumentados: neutrófilos 
Aumento de bastonetes: desvio a esquerda 
Suspeita de meningite bacteriana. 
 
Quais as alterações no líquor quer permitem suspeitar 
de meningite bacteriana? Por quê? 
 
Glicose reduzida: A bactéria está se alimentando dela, 
ai fica menos no sangue da pessoa. 
Proteína aumentada: Bactéria está produzindo suas 
próprias proteínas. 
Lactato alto: Produção no musculo quando ele está em 
aerobiose, produção lática. Porque começa a faltar 
oxigênio. 
 
Caso 1 - Cultura e microscopia do líquor 
 
 
 
 
 
 
1- O Sistema Nervoso Central (SNC) 
 
O SNC e as Meninges 
As meninges (cranianas ou espinais) consistem em 
três camadas: dura-máter, aracnoide e pia-máter. 
Entre a aracnoide e a pia-máter há o espaço 
subaracnóideo, no qual circula o líquido cerebrospinal. 
 
 
 
 
 
Líquido Cefalorraquidiano (LCR): Absorção de 
impacto, reduz o peso em encéfalo em 30X; Menos 
pressão sobre vasos sanguíneos e nervos; Facilita a 
difusão de substâncias. Pouca presença de 
componentes do sistema imunológico no ESPAÇO 
SUBARACNÓIDE. 
 
 
 
A Barreira Hematoencefálica (BHE) 
BHE: Barreira funcional entre o líquido intersticial e o 
sangue. Isola antígenos presentes no sangue. 
Composição: Células endoteliais, pericitos e astrócitos. 
 
 
2-Infecções Bacterianas 
do Sistema Nervoso 
 
 
As Meninges 
Meningite aguda purulenta 
Neisseria meningitidis (meningococo) 
Streptococcus pneumoniae (pneumococo) 
Haemophilus influenzae 
Meningite subaguda e crônica granulomatosa 
Mycobacterium tuberculosis 
Fungos (Cryptococcus, Coccidioides e Histoplasma) 
Meningite viral ou “asséptica” 
Coxsackie (enterovírus), vírus da caxumba, sarampo, 
rubéola Herpes-vírus 
Traumatismos ou procedimentos neurológicos 
invasivos 
Staphylococcus 
Bacilos Gram negativos 
 
No Mundo: 1 milhão de casos de meningites 
bacterianas (200 mil óbitos/ano. 
 
Vias de Transmissão 
Fatores de Risco: 
▪ Idade do paciente; 
▪ Porta de entrada ou foco séptico inicial; 
▪ Tipo e localização da infecção no SNC; 
▪ Estado imunitário prévio específico e geral; 
▪ Situação epidemiológica local. 
 
→ Em apenas 10% dos casos há um foco primário 
detectável. Na ausência de um foco primário 
detectável, é importante saber quais as bactérias mais 
prevalentes por faixa etária. 
 
 
 
Patogenia da Meningite Bacteriana 
1-Colonização da mucosa; 
2-Invasão para o sangue; 
3-Sobrevivência e multiplicação no sangue; 
4-Passagem pela barreira hemato-encefálica; 
5-Invasão da meninge; 
6-Inflamação com aumento da permeabilidade; 
7-Diapedese de células; 
8-Edema e aumento da pressão intra-craniana; 
9-Liberação de citocinas pró-inflamatórias; 
10-Lesão neuronal. 
 
 
Sinais e Sintomas 
SÍNDROME INFECCIOSA: cefaleia de início súbito e 
persistente, febre, mialgia, prostração, petéquias 
(meningococcemia). 
SÍNDROME DE HIPERTENSÃO INTRA-CRANIANA: 
fotofobia, alterações de consciência (sonolência, 
torpor ou coma), convulsões. Abaulamento da 
fontanela. 
 
 
SINAIS MENÍNGEOS: rigidez na nuca, alteração de 
reflexos; sinais de Kernig e Brudzinski. 
 
 
 
 
Neisseria meningitidis - o meningococo 
Agentes etiológicos: Neisseria meningitidis 
Principal causador de meningites bacterianas. 
• 10% da população é portador assintomático. Tempo 
de incubação de 1-3 dias. 
Diplococos, Gram negativos, aeróbios e imóveis; 
Catalase (+) 
Cepas patogênicas: Capsuladas 
Crescimento: meios enriquecidos (sangue, hemina e 
proteínas animais) 
13 sorogrupos - A, B, C, D, E29, H, I, K, L, W135, X, Y, Z 
• Principais envolvidos em doenças no homem são: A, 
B, C, W-135 e Y 
Cultivo em meio enriquecido (Ágar chocolate, sangue): 
 
 
 
Fatores de virulência de N. meningitidis 
•Cápsula: Antifagocítica (inibe fagocitose), 
antimicrobiana 
• LOS (Lipoligossacarídeo): Endotoxina – ↑ produçao 
de TNF 
• Fímbrias de adesão: PilC, Opa 
– Adesão no endotélio e colonização na orofaringe 
• Proteínas da membrana externa (PorA, PorB, Rmp) 
– formam poros ou canais para entrada de nutrientes 
e saída de produtos indesejáveis; 
– inibição da fusão fagossomo-lisossomo, interfere na 
ativação do complemento; 
– Interferência neutrófilos – neutralização de ROS 
• Produção de proteases IgA1 
– Clivagem na “dobradiça” IgA – Inibe a ação de IgM e 
IgG 
• Produção de beta-lactamase 
– Resistência a penicilina, cefalosporina (antibióticos 
beta-lactâmicos) 
 
 
• Aderência em células epiteliais da nasofaringe 
(proteínas Opa) aos receptores nas células epiteliais. 
• Internalização em vacúolos fagocíticos (inibem 
lisossomo), multiplicam-se e então migram 
(transcitose). 
• As propriedades antifagocíticas da cápsula 
polissacarídica protege da fagocitose. 
• Dano vascular difuso: ação da endotoxina LOS 
presente na membrana externa. 
• IgA1 protease:, cliva IgA1, favorece bacteremia 
 
 
Neisseria meningitidis – Bacteremia 
Condições básicas precisam ocorrer para que a 
doença meningocócica invasiva se estabeleça: 
 - exposição a uma cepa patogênica; 
- colonização da mucosa nasofaríngea; 
- passagem através da mucosa; 
- sobrevida do patógeno na circulação sanguínea; 
- produção da resposta tecidual hemorrágica. 
 
Manifestações clínicas: quadro súbito de febre, fadiga, 
calafrios, dores musculares, articulações, abdômen, 
hipotensão, diarreia, “rash” petequial ou purpúrico. 
Letalidade até 25-40%, maior quando não associada a 
meningite. 
 
BACTEREMIA: 
- Clivagem de IgA 
- Internalizadas nos fagossomos 
- Evitam ligação do lisossomo 
- Reproduzem-se e migram para espaços subepteliais 
Meningococcemia: 
 
 
Prevenção e Tratamento 
VACINAS 
Rede pública – Sorotipo C 
Doses: 3 meses, 5 meses, reforço 12 meses 
Rede privada – Sorotipos B e ACWY de 2 a 3 doses 
QUIMIOPROFILAXIA 
Tratar todos os comunicantes íntimos expostos de 7 a 
10 dias do inicio dos sintomas: Rifampicina, Ceftriaxona 
e Ciprofloxacino. 
TRATAMENTO 
Penicilina G (ou ampicilina), ceftriaxona. 
 
Streptococcus pneumoniae - o pneumococo 
Agentes etiológicos: S. pneumoniae 
Maior letalidade entre as bactérias que causam 
meningites. Evolução abrupta. Incubação de 1-3 dias. 
• Cocos, Gram positivos, arranjo duplo (diplococo) ou 
pequenas cadeias (estreptococo) 
• Anaeróbios facultativos; Catalase (-) 
• Cepas patogênicas: Capsuladas 
• Crescimento – ágar sangue (colônias alfa hemolíticas 
- esverdeadas - hemólise parcial); 
• Residentes da microbiota da nasofaringe: infecções 
assintomáticas. 
• Taxa de mortalidade 30 % crianças e 80% em idosos. 
 
 
Fatores de virulência de S. pneumoniae 
• Cápsula: Antifagocítica (inibe fagocitose), 
antimicrobiana Identificação sorotípica - 90 sorotipos): 
↑ imunogênico 
• Parede celular: Ácido teicóico e lipoteicóico:adesão 
e ↑ inflamação (proteína C) 
• Adesina A e Pili 
○ Adesão no endotélio e colonização na orofaringe 
• Proteínas de ligação a colina (CBP) 
○ Autolisina: ↑ inflamação; 
○ Inibe ativação do complemento; 
○ Adesão: Colonização 
• Produção de proteases IgA1: Clivagem de IgA 
• Pneumolisina: Lise celular 
• Hialuronidase: Cliva ac. hialurônico - facilita invasão; 
• Neuraminidase: Cliva ac. siálico: ↑aderência, 
↓muco 
 
Resposta imune: 
- Ativação do Sistema Complemento 
- Ativação de fagócitos e inflamação 
- Resposta humoral T-independente 
- Antígenos proteicos ativam a resposta T-dependente 
- Th1 (IFN-gama) e Th-17 
 
Prevenção e Tratamento 
VACINAS 
Brasil: 
Rede pública – Vacina Pneumocócica 10 (VPC) 
Rede privada – Vacina Pneumocócica 13 
Doses: 2 meses, 4 meses, reforço 12 meses 
Não é necessário profilaxia dos comunicantes. 60% da 
população possui a bactéria na nasofaringe. 
TRATAMENTO 
Penicilina, ceftriaxona, cefalosporinas, dexametasona. 
 
Haemophilus influenzae 
Agentes etiológicos: Haemophilus influenzae 
• Meningite em < 2 anos. 
• Cocobacilo pleomorfico (bacilo curto), Gram 
negativos, imóveis, não esporulam 
• Anaeróbios facultativos; 
• Catalase (+) 
• Microbiota: colonização de nasofaringe (sem cápsula) 
• Crescimento – meios enriquecidos (ágar chocolate) 
• 6 sorogrupos - a - f (Doenças em humanos: b (Hib) 
• Quadros de infecções em crianças (6 meses - 6 anos): 
otite, sinusite, bronquite, pneumonia. 
 
Fatores de virulência de Haemophilus influenzae 
• Cápsula polissacarídica: Antifagocítica 
• Membrana externa: de lipopolissacarídeo (LPS) e 
lipoligossacarídeos (LOS) 
• Endotoxinas e adesinas 
• Adesinas: Pili - Aderência ao muco e colonização 
• IgA protease: Clivagem de IgA; Inibe ação de IgM e 
IgG 
• Resposta imune: 
- Opsonização; 
- Ativação do Sistema Complemento 
- Ativação de fagócitos e inflamação 
- Resposta humoral: anticorpos contra antígenos da 
cápsula polissacarídica (T-independente) 
 
 
Prevenção e Tratamento 
VACINAS 
Rede pública e privada – Pentavalente 
Doses: 2 meses, 4 meses, 6 meses e reforço 15 meses 
e 4 anos 
QUIMIOPROFILAXIA 
Tratar contatos domiciliares, creche e pré-escolas (2 ou 
+ casos em menores de 4 anos) 
Rifampicina 
TRATAMENTO 
Cefalosporinas - Ceftriaxona ou cefotaxima ou 
cefepima 
 
Diagnóstico e tratamento 
Coleta e análise do líquor: Punção lombar (L3/L4, 
L4/L5) 
Análise de líquor - deve ser feita até 1h após a punção 
 
 
 
 
Exames para diagnóstico 
Cultura a partir do LCR 
Bacterioscopia direta com teste de Gram 
Hemocultura 
Testes de biologia molecular: PCR, PCR em tempo real 
 
 
TRATAMENTO 
Meningococo: 
Penicilina G (ou ampicilina), ceftriaxona 
Pneumococo: 
Penicilina, ceftriaxona, cefalosporinas, dexametasona 
H. influenzae: 
Cefalosporinas - Ceftriaxona ou cefotaxima ou 
cefepima 
 
Abordagem clínica nas emergências 
Cabe ao médico emergencista considerar essa hipótese 
diagnóstica em casos de pacientes que apresentam 
quaisquer combinações dos seguintes sinais e 
sintomas: 
- Febre, 
- Estado mental alterado, 
- Rigidez nucal 
- Cefaleia 
Embora a tríade clássica inclua febre, estado mental 
alterado e rigidez nucal, apenas 44 a 50% dos pacientes 
apresentam esses três achados. 
 
- A clássica tríade de febre, rigidez cervical e alteração 
do estado mental está presente em menos de 50% dos 
pacientes com meningite bacteriana. 
- Pacientes com mais de 50 anos, alcoólatras e 
imunocomprometidos devem ter a ampicilina 
adicionada à terapia antimicrobiana empírica para 
cobertura contra Listeria monocytogenes 
(intracelular). 
- A administração de dexametasona antes da primeira 
dose de antibióticos comprovadamente diminui as 
sequelas neurológicas, bem como a mortalidade entre 
os pacientes adultos com meningite bacteriana. 
 
3-Neurotoxinas Bacterianas 
 
O gênero Clostridium 
• Bacilos 
• Gram + 
• Anaeróbios estritos (alguns aerotolerantes) 
 • Móveis • Formadores de esporos (endósporos): 
resistência de até 100 °C por várias horas 
• Capazes de fermentar açúcares e digerir proteínas 
(sacarolíticos e proteolíticos) 
• Reservatório: solo e fezes de animais 
• Tipos antigênicos: toxinas 
 
 
 
● Como as pessoas adquirem essa doença? 
● Onde e como age o agente patogênico? 
Caso Clínico 
◦ Homem de 39 anos, natural e procedente de Belo 
Horizonte (MG), iniciou quadro de vômitos, diarreia e 
visão turva. Dois dias depois, foi admitido no Hospital 
com aparecimento abrupto de ptose bipalpebral, 
disartria, xerostomia, disfagia, desconforto 
respiratório, fraqueza muscular e dor cervical que 
irradiava para o tórax. Ao exame, apresentava pupilas 
midriáticas, fotorreativas. Nível de consciência, tônus e 
força muscular preservados. Na véspera do início dos 
sintomas, havia feito viagem, durante a qual havia 
ingerido palmito e salsicha, servidos pela empresa 
transportadora. Os sintomas iniciaram-se, 
aproximadamente, 12 horas após a ingestão desses 
alimentos. ◦ Aventada a hipótese de intoxicação 
alimentar, o paciente foi encaminhado ao serviço de 
toxicologia. Ele queixava de piora progressiva dos 
sintomas. Realizado contato com a vigilância 
epidemiológica para a notificação de provável caso de 
botulismo e solicitação do soro antibotulínico. 
 
Ptose: Queda das pálpebras. 
Disartria: Dificuldade de articular as palavras. 
Xerostomia: Boca seca. 
Disfagia: Dificuldade para deglutir. 
Soro: Anticorpos prontos para inibir a toxina do 
botulismo. 
 
Clostridium botulinum 
Exotoxina: liberada com o crescimento e morte da 
bactéria 
• A a G 
• A, B, E e F – principais causas de doença humana 
• Diferentes alimentos 
Mecanismo de ação: Toxina é absorvida pelos 
enterócitos, caindo na corrente sanguínea. 
As toxinas se ligam aos receptores de membranas pré-
sinápticas de neurônios motores do sistema nervoso 
periférico e de nervos cranianos. A proteólise — pela 
cadeia leve da toxina do botulismo — de proteínas-alvo 
SNARE nos neurônios inibe a liberação da acetilcolina 
na sinapse, resultando em ausência de contração 
muscular e paralisia. 
As proteínas SNARE: sinaptobrevina, a SNAP 25 e a 
sintaxina. 
 
 
 
A toxina botulínica é usada em pequenas doses BOTOX, 
como tratamento estético temporário. A sua intensa 
capacidade paralítica é desejada por indivíduos que 
procuram esconder marcas de expressão. Também 
usada para tratamento de hiperidrose e enxaqueca. 
 
 
Patogênese 
• Ingestão da toxina pré-formada nos alimentos 
• Alimentos contaminados (condimentados, 
defumados, embalados a vácuo ou alcalinos enlatados, 
ingeridos sem cozimento) 
• Seringas contaminadas (uso de drogas) 
• Botulismo infantil: ingestão de mel com esporos de C. 
botulinum 
 
 
Caso Clínico 
Paciente 58 anos, casado, morador da zona rural de 
Taubaté, SP, lavrador, deu entrada na UPA da cidade 
com queixa de epigastralgia (dor abdominal), rigidez 
muscular importante e dificuldade para alimentação 
(trismo). Referia anteriormente ao início do quadro 
lesão em membro inferior esquerdo devido a acidente 
com prego há 2 semanas. Evolui com rigidez muscular 
generalizada com espasmos reflexos em resposta a 
estímulos (toque, ruído, luz) associada a intensa dor 
devido às contrações musculares. 
 
 
 
Como o indivíduo adquire essa doença? 
Tétano, através do contato com o prego enferrujado. 
 
Onde e como age o agente patogênico? 
A bactéria fica no local da lesão, cresce no tecido e 
produz toxina que cai na corrente sanguínea e invade a 
barreira hematoencefálica. 
 
Como age o soro utilizado no paciente? 
Combate o patógeno e seu mecanismo, a produção de 
toxina. 
 
Qual a importância da vacinação nos indivíduos com 
afetados por essa doença? 
Gerar memoria imunológica eficiente, caso tenha 
outro contato. 
 
Caso Clínico – Continuação◦ Com a progressão da doença apresentou insuficiência 
respiratória aguda, com parada cardiorrespiratória 
durante 3 minutos, necessitando assim de manobras 
de reanimação, Intubação orotraqueal e acoplamento 
em ventilação mecânica, sendo transferido para o 
centro de terapia intensiva na Santa Casa municipal. 
Recebeu diagnóstico clínico de ______ recebendo 
terapia adequada com melhora. 
 
 
→Contração exagerada 
→Oposto do botulismo 
 
Clostridium tetani 
Patogênese / Sintomas 
• 18 a 24h: distúrbios visuais (descoordenação dos 
músculos oculares, visão dupla), incapacidade de 
deglutir e dificuldade na fala; 
• Sinais de paralisia bulbar são progressivos, e ocorre 
morte por paralisia respiratória ou parada cardíaca. 
• Sintomas gastrintestinais não são regularmente 
proeminentes. 
• Os pacientes que se recuperam não desenvolvem 
antitoxina no sangue. 
• Variabilidade: antígenos flagelares específicos. 
• Todos têm em comum o antígeno O (somático) 
Neurotoxina: a tetanospasmina 
 
Mecanismo de ação: 
Toxina liga-se a receptores na membrana pré-sináptica 
dos neurônios motores. 
Migra pelo sistema de transporte axônico retrógado 
Chega a medula espinal e tronco cerebral. Se difunde 
para terminações de neurônios inibitórios. 
Bloqueia liberação de GABA e glicina - inibitórios. 
Neurônios motores não são inibidos – continua a 
liberar acetilcolina. 
 
 
GABA: Neurotransmissor inibitório. 
 
Patogênese / Sintomas 
• Introdução de esporos através de lesão. 
• A infecção permanece estritamente localizada na 
área do tecido morto (ferida, queimadura, lesão, coto 
umbilical, sutura cirúrgica) 
• A germinação do esporo e o desenvolvimento de 
microrganismos na forma vegetativa que produzem 
toxinas são favorecidos: 
(1) pela presença de tecido necrótico, 
(2) por sais de cálcio 
(3) por infecções piogênicas associadas. 
 
• Período de incubação: 4/5 dias a muitas semanas 
• Contração tônica dos músculos voluntários 
• Espasmos musculares (local da infecção), trismo 
(mandíbula) 
• Acometimento de musculatura involuntária 
• Óbito