INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO DOC

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INFECÇÃO URINÁRIA ALTA 
 
• Semiologia 
• Epidemiologia (variações anatômicas) 
• Etiologia (bactérias mais prevalentes, infecção fúngica...) 
• Fisiopatologia 
• Profilaxia 
• Conduta (ATB mais usados + classes e cobertura) 
 
ANAMNESE 
Tem alguma dificuldade para urinar? 
A dificuldade ocorre para iniciar o jato? 
Com que frequência urina? 
Levanta à noite para urinar? 
O volume das micções está alterado? 
Alguma dor ou queimação? 
Algum tipo de incontinência? Não consegue prender o xixi 
O jato urinário tem a mesma força de sempre? 
Qual o aspecto da urina? 
 
SINAIS E SINTOMAS 
Disúria ardor ou dor ao urinar 
A passagem da urina faz doer? Normalmente, são infecções do trato urinário 
Polaciúria aumento da frequência urinária sem o aumento correspondente do 
volume urinário 
Poliúria aumento do volume urinário 
Nictúria acordar muitas vezes à noite para fazer xixi 
Enurese noturna fazer xixi na cama; não tem continência (não consegue prender o 
xixi) – é diferente de nictúria >> Incontinência: dificuldade ou incapacidade de 
conter ou controlar as excreções. 
De esforço: se pegar peso, tossir, dar risada = faz xixi 
Por transbordamento: a bexiga enche demais, pois não contrai quando tem que 
contrair 
Funcional: a bexiga contrai na hora que não é para contrair 
Alterações no jato urinário: força, tamanho, esforço necessário 
Gotejamento terminal 
Problemas de próstata – quadro de prostatismo – fazem mudanças no jato urinário. 
Dor: renal ou ureteral 
Quando o rim dói, o paciente sente dor nos flancos, ou até mesmo, dor lombar. 
Dor no ureter pode irradiar para a fossa ilíaca, chegando até mesmo a grandes 
lábios ou bolsa escrotal. 
Hematúria – alteração nos pigmentos urinários sangue na urina, não 
necessariamente faz uma urina vermelha, pode fazer uma urina acastanhada, 
vermelha escura que parece preto etc. 
Quando mioglobina sai na urina (mioglotúria), aparenta ser hematúria. 
Quando perde hemácia na urina – hematúria 
Hemoglobinúria presença de hemoglobina na urina. Significa que acontece o 
aumento da produção de hemoglobina, ao ponto de ela ser filtrada. 
 
PERCUSSÃO 
Punho percussão renal, pesquisa de hipersensibilidade ou sinal de Giordano. 
Colocar a mão não dominante na topografia renal, e a outra dá um “soquinho”. 
Sinal de Giordano positivo o paciente dá um pulo e/ou grito pois o rim está 
inflamado e o “soquinho” doeu. Normalmente ocorre em pielonefrite – infecção 
renal. 
 
 
Definições: A ITU pode ser assintomática (infecção subclínica) ou sintomática 
(doença). O termo ITU abrange uma variedade de entidades clínicas, incluindo 
bacteriúria assintomática (BUA), cistite, prostatite e pielonefrite. Tanto a ITU 
quanto a BUA indicam a presença de bactérias no trato urinário, habitualmente 
acompanhadas de leucócitos e citocinas urina. Entretanto, a BUA ocorre na 
ausência de sintomas atribuíveis à presença de bactérias no trato urinário e, em 
geral, não necessita de tratamento, enquanto a ITU implica em doença 
sintomática, justificando a terapia antimicrobiana. A ITU não complicada refere-se 
à cistite ou pielonefrite agudas em mulheres não grávidas em nível ambulatorial 
sem anormalidades anatômicas, nem instrumentação do trato urinário; a ITU 
complicada é um termo geral que abrange todos os outros tipos de ITU. A ITU 
recorrente não é necessariamente complicada; episódios individuais podem não ser 
complicados e tratados desse modo. A bacteriúria associada ao uso de cateteres 
pode ser sintomática (ITUAC) ou assintomática. 
Epidemiologia: pode ocorrer em ambos os sexos e tem prevalência variada, de 
acordo com a faixa etária e as situações individuais em relação à idade e ao sexo. 
Variações epidemiológicas acontecem em decorrência de vários fatores: flora 
bacteriana habitual de áreas anatômicas específicas, fatores antibacterianos e 
iatrogênicos (sondagens) e doenças associadas congênitas e adquiridas (diabetes). 
Na infância, assumem características importantes as alterações urológicas 
associadas à ITU, como malformações obstrutivas, que podem ser encontradas em 
2 a 10%, e refluxo vesicoureteral, em 20 a 30% das crianças com ITU. Na idade 
adulta, em mulheres o início da atividade sexual tem papel importante, indicando 
relação estreita entre esses dois eventos. Outros fatores associados são pH vaginal, 
ausência de lactobacilos vaginais e vaginites bacterianas, no período gestacional 
ocorrem modificações anatomo funcionais do aparelho urinário que resultam em 
maior incidência de bacteriúria, de 4 a 7%, como também maior gravidade e risco 
de pielonefrite. Essas complicações são mais frequentes no terceiro trimestre da 
gravidez e o melhor período para verificação de possível bacteriúria é na 16 
semana. 
Das patologias clínicas associadas, a mais importante é o diabetes, que tem maior 
incidência ligada à infecção (20%), como também aumento da probabilidade de 
complicações. A maior prevalência de pielonefrite pode estar relacionada à 
inadequada mobilização dos leucócitos em direção à área infectada, como também 
à isquemia secundária à doença microvascular. Não raras vezes, pielonefrite no 
diabético evolui para abscesso renal ou perirrenal, mesmo na ausência de 
patologias obstrutivas do trato urinário. 
Etiologia: ITU podem resultar da invasão de qualquer agente agressor, como 
bactérias, fungos, virus e agentes específicos. Encontramos prevalência acentuada 
em relação às bactérias gramnegativas, dentre elas, especificamente, a 
Escherichia coli 79% e Staphylococus saprophyticus 11%. 
Fisiopatologia: Na maioria dos casos de ITU, as bactérias estabelecem uma 
infecção por meio de sua ascensão até a bexiga através da uretra. A ascensão 
contínua do ureter até o rim constitui o caminho para a maioria das infecções do 
parênquima renal. Entretanto, a introdução de bactérias na bexiga não leva 
necessariamente a uma infecção duradoura e sintomática. A interação entre 
fatores do hospedeiro, do patógeno e ambientais determina se haverá invasão 
tecidual e infecção sintomática. Por exemplo, as bactérias frequentemente entram 
na bexiga após uma relação sexual, porém a micção normal e os mecanismos de 
defesa inatos do hospedeiro na bexiga eliminam esses microrganismos. Qualquer 
corpo estranho existente no trato urinário, como um cateter urinário ou cálculo, 
proporciona uma superficie inerte para a colonização de bactérias. A micção 
anormal e/ou um volume de urina residual significativo promove uma infecção 
verdadeira. Para simplificar, qualquer coisa capaz de aumentar a probabilidade 
das bactérias de entrar na bexiga e lá permanecer aumenta o risco de ITU. 
As bactérias também podem ter acesso ao trato urinário através da corrente 
sanguínea. Entretanto, a disseminação hematogênica responde por < 2% das ITU 
documentadas e, em geral, resulta de bacteremia causada por microrganismos 
relativamente virulentos, como Salmonella e S. aureus. Com efeito, o isolamento 
de um desses patógenos de um paciente sem cateter ou outra instrumentação 
justifica a pesquisa de uma fonte hematogênica. As infecções hematogênicas 
podem produzir abscessos focais ou áreas de pielonefrite dentro de um rim e 
resultam em culturas de urina positivas. A patogenia da candidúria é distinta, visto 
que a via hematogênica é, neste caso, comum. A presença de Candida na urina de 
um paciente imunocompetente sem instrumentação implica uma contaminação 
genital ou uma potencial disseminação visceral. 
Fatores de risco exercem importante papel na patogênese da infecção urinária. 
Destes, destacam-se por sua prevalência o início da atividade sexual no sexo 
feminino e principalmente a instrumentação urológica terapêutica ou 
propedêutica. 
 
Os principais mecanismos de defesa do hospedeiro contra a colonização da bexiga 
são a própria micção (fluxo urinário não obstruído) e o conteúdo urinário, que 
possui características específicas (osmolaridade, concentração de uréia, 
concentração de ácidos orgânicos e pH) capazes de inibir o crescimento e a 
colonizaçãobacteriana. 
Fatores ambientais 
Ecologia vaginal - A colonização do introito vaginal e da área periuretral por 
microrganismos da flora intestinal (habitualmente E. coli) constitui a etapa inicial 
crítica na patogenia da ITU. A relação sexual está associada a um risco aumentado 
de colonização vaginal por E. colie, portanto, aumenta o risco de ITU. O nonoxinol-
9 no espermicida é tóxico para a microflora vaginal normal e, portanto, também 
está associado a um risco aumentado de colonização vaginal por E. coli e 
bacteriúria. Em mulheres após a menopausa, os lactobacilos vaginais previamente 
predominantes são substituídos por colonização por microrganismos Gram 
Negativos. 
Anormalidades anatômicas e funcionais - Qualquer condição capaz de permitir a 
estase ou obstrução urinária predispõe o indivíduo à ITU. Os corpos estranhos, 
como cálculos ou cateteres urinários, proporcionam uma superfície inerte para a 
colonização das bactérias e a formação de um biofilme persistente. Por 
 
conseguinte, o refluxo vesicoureteral, a obstrução ureteral secundária à hipertrofia 
prostática, a bexiga neurogênica e a cirurgia de derivação urinária criam um 
ambiente favorável para a ITU. A inibição da peristalse ureteral e a diminuição do 
tônus ureteral, levando ao refluxo vesicoureteral, são importantes na patogenia da 
pielonefrite em mulheres grávidas. Os fatores anatômicos - especificamente, a 
distância entre a uretra e o ânus, são considerados como o principal motivo pelo 
qual a ITU é predominantemente uma doença de mulheres jovens, e não de 
homens jovens. 
- fenômenos inflamatórios locais (corpo estranho). 
- eliminação dos mecanismos habituais de defesa (esvaziamento completo da 
bexiga, alterações da imunidade local, via aberta de passagem até a bexiga). 
- obstrução mecânica das glândulas periuretrais (facilitando quadros de uretrites e 
epididimites). Nos pacientes com prostatite e epididimite, os microrganismos 
atuam, principalmente, através do refluxo da urina infectada nos ductos 
prostáticos e ejaculatórios. 
Fatores do hospedeiro - A base genética individual do hospedeiro influencia a 
suscetibilidade do indivíduo à ITU recorrente, pelo menos entre as mulheres. A 
predisposição familiar à ITU e a pielonefrite está bem documentada. As mulheres 
com ITU recorrente têm mais tendência a ter tido a primeira ITU antes dos 15 anos 
de idade e a ter uma história materna de ITU. As mutações em genes de resposta 
do hospedeiro (p. ex., aqueles que codificam receptores Toll Like e o receptor de 
interleucina-8) também têm sido associadas à ITU recorrente e à pielonefrite. Os 
polimorfismos no gene do receptor específico da interleucina-8 CXCR1 estão 
associados a um aumento da suscetibilidade à pielonefrite. A expressão do CXCR1 
em níveis mais baixos na superfície dos neutrófilos compromete a defesa do 
hospedeiro dependente de neutrófilos contra a invasão bacteriana do parênquima 
renal. 
Fatores microbianos (E. coli é a mais estudada) - Adesinas fimbriais graduam a 
aderência aos receptores moleculares das células uroepiteliais, sendo essa 
aderência fundamental para invasão e para colonização bacteriana. Dois tipos de 
adesinas fimbriais ou "Pili" foram descritos, como se segue: Pili tipo 1 ou manose 
sensitivo, que se liga a glicoproteínas que contenham manose na superfície 
uropitelial e; Pili tipo P ou manose resistente, que adere às células uroepitelias 
que contenham globosséries de glicolídeo (Gala1-4, Galß). 
A expressão do Pili está sob controle genético da bactéria, sendo que algumas 
cepas de E. coli têm o potencial de produzir um ou outro Pili e, em alguns casos, 
ambos. A grande importância na diferenciação do tipo de Pili está na virulência 
provocada por cada um, pois leucócitos polimorfonucleares, que têm papel crítico 
no controle da graduação e na localização da infecção bacteriana no parênquima 
renal, contêm radicais de manose em suas membranas, que atuam como 
receptores de Pili tipo 1, facilitando a fagocitose bacteriana. Em contraste, 
globosséries de glicolipídios não são encontradas em leucócitos polimorfonucleares 
humanos, induzindo o aumento da virulência das bactérias que têm Pili tipo P por 
dificultarem a fagocitose. Essas bactérias poderiam provocar infecções urinárias de 
maior gravidade, como pielonefrites. 
Manifestações clínicas. A questão mais importante a considerar quando há 
suspeita de ITU é a caracterização da síndrome clínica como BUA, cistite não 
complicada, pielonefrite, prostatite ou ITU complicada. Essa informação irá definir 
a abordagem diagnóstica e terapêutica. 
BUA: O diagnóstico de BUA só pode ser considerado quando o paciente não 
apresenta sintomas locais ou sistêmicos relacionados com o trato urinário. A 
apresentação clínica é habitualmente de um paciente que realiza uma cultura de 
urina de triagem por algum motivo não relacionado com o trato genitourinário, e 
no qual se detecta incidentalmente a bacteriúria, A presença de sinais ou sintomas 
sistêmicos, como febre, alteração do estado mental e leucocitose, em associação a 
uma cultura de urina positiva, não define um diagnóstico de ITU sintomática, a não 
ser que tenham sido consideradas outras etiologias potenciais. 
Cistite: Os sintomas típicos de cistite consistem em disúria, polaciúria e urgência. 
Com frequência, observa-se também a ocorrência de noctúria, hesitação, 
desconforto suprapúbico e hematúria macroscópica. A dor lombar ou no flanco 
unilateral é geralmente uma indicação de comprometimento do trato urinário 
superior. A febre também é uma indicação de infecção invasiva do rim ou da 
próstata. 
Pielonefrite: A pielonefrite leve pode se manifestar na forma de febre baixa, com 
ou sem dor lombar inferior ou no ângulo costovertebral, enquanto a pielonefrite 
grave pode manifestar-se na forma de febre alta, tremores, náusea, vômitos e dor 
no flanco e/ ou lombar. Em geral, os sintomas são de início agudo, e pode não 
haver sintomas de cistite. A febre constitui a principal característica que distingue 
cistite e pielonefrite, a febre da pielonefrite exibe um padrão em "estaca de cerca" 
de pico alto, porém sofre resolução dentro de 72 h de terapia. Verifica-se o 
desenvolvimento de bacteremia em 20 a 30% dos casos de pielonefrite. A tríade de 
febre+calafrios + dor lombar está presente na maioria dos quadros de 
pielonefrite. 
Prostatite: inclui anormalidades tanto infecciosas quanto não infecciosas da 
próstata. As infecções podem ser agudas ou crônicas, quase sempre são de 
natureza bacteriana. A prostatite bacteriana aguda manifesta-se na forma de 
disúria, polaciúria e dor na área prostática, pélvica e perineal. Em geral, há febre 
e calafrios, e os sintomas de obstrução do orifício vesical são comuns. A prostatite 
bacteriana crônica manifesta-se de forma mais insidiosa, como episódios 
recorrentes de cistite, algumas vezes com dor pélvica e perineal associada. Os 
homens que apresentam cistite recorrente devem ser avaliados à procura de um 
foco prostático. 
ITU complicada: manifesta-se na forma de episódio sintomático de cistite ou 
pielonefrite em um homem ou mulher com predisposição anatômica à infecção, 
presença de corpo estranho no trato urinário ou fatores que predispõem a uma 
resposta tardia ao tratamento. 
Diagnóstico clínico: Sinais e sintomas, aspecto da urina (urina turva, pela presença 
de piúria e/ou avermelhada, pela presença de sangue), causada por cálculo e/ou 
pelo próprio processo inflamatório. 
Diagnóstico laboratorial: Exame de urina e algumas vezes urocultura. 
O diagnóstico por meio de cultura nem sempre é necessário. Caso realizado, o 
diagnóstico por cultura requer demonstração de bacteriúria significativa em 
amostra de urina coletada adequadamente 
Exame de urina: O exame microscópico é útil mas não definitivo. Define-se piúria 
como >/=8 leucócitos/ul de urina não centrifugada, que corresponde a 2 a 5 
leucócitos por campo de grande aumento no sedimento centrifugado. A maioria 
dos pacientes realmente infectadosapresentam > 10 leucócitos/u. A presença de 
bactérias na ausência de piúria, em especial quando várias cepas são identificadas, 
geralmente é causada por contaminação durante a coleta. Hematúria microscópica 
ocorre em até 50% dos pacientes, mas a hematúria macroscópica é rara, Cilindros 
de leucócitos, que podem exigir colorações especiais para se diferenciarem de 
cilindros renais tubulares, indicam somente uma reação inflamatória; podem estar 
presentes na pielonefrite e na nefrite tubulointersticial não infecciosa. 
Testes com tira reagente: Um exame positivo para nitrito em amostra de urina 
fresca (a replicação bacteriana no frasco resulta em amostra não confiável se a 
amostra não for testada rapidamente) é altamente específico para ITU, mas o 
exame não é muito sensível. O exame de esterase de leucócitos é muito específico 
para a presença de > 10 leucócitos/ul e é razoavelmente sensível. Em mulheres 
adultas com casos não complicados e com sintomas típicos, a maioria dos médicos 
considera o exame microscópico e o da fita positivos suficientes para o 
diagnóstico; nesses casos, em razão da grande probabilidade de encontrar os 
patógenos habituais, é pouco provável a mudança do tratamento de acordo com o 
resultado de culturas, além do custo adicional. 
Culturas são recomendadas em pacientes cujas características e sintomas sugerem 
ITU complicada ou uma indicação para o tratamento de bacteriúria. Exemplos 
comuns incluem: Gestantes, Mulheres em pós-menopausa, Homens, Crianças pré-
púberes, Pacientes com anomalias do trato urinário ou instrumentação recente, 
Pacientes com imunossupressão ou comorbidades significativas, Pacientes cujos 
sintomas sugerem pielonefrite ou sepse e Pacientes com ITU recorrentep2 3/anos). 
Deve-se obter uma amostra não contaminada pela cultura. É mais provável que a 
cultura de uma amostra pela manhã detecte ITU. Amostras mantidas na 
temperatura ambiente por > 2 h podem revelar contagens falsamente elevadas de 
colônias devido à proliferação bacteriana contínua. Critérios para a positividade da 
cultura incluem o isolamento de uma espécie bacteriana única de jato médio com 
coleta limpa ou urina cateterizada. 
Para bacteriúria assintomática, os critérios de positividade da cultura com base 
nas diretrizes da Infectious Diseases Society of America são: 
- Duas amostras (para homens, uma amostra) consecutivas de urina colhidas 
adequadamente devem mostrar a mesma cepa bacteriana em contagem de 
colônias > 105/ml. 
- Entre homens e mulheres, cultura positiva obtida de urina colhida por 
cateterismo que mostra uma única espécie bacteriana isolada em contagem de 
colônias > 102/mL. 
Para pacientes sintomáticos, os critérios da cultura são: 
- Cistite não complicada em mulheres: > 103/mL. 
- Pielonefrite não complicada aguda em mulheres: > 104/mL. - ITU complicada: > 
105/mL em mulheres; ou > 104/mL em homens ou de material derivado de cateter 
em mulheres. 
- Síndrome uretral aguda: > 102/mL de uma única espécie bacteriana. 
Qualquer resultado de cultura positiva, independentemente da contagem de 
colônia, em uma amostra obtida por punção suprapúbica vesical deve ser 
considerado um resultado verdadeiro positivo. 
Ocasionalmente, a ITU está presente apesar de baixas contagens de colônias, 
possivelmente em decorrência de tratamento prévio com antibióticos, urina muito 
diluída (densidade específica < 1,003), ou obstrução do fluxo de urina com muito 
pus. A repetição da cultura melhora a precisão diagnóstica de um resultado 
positivo, i. e., pode diferenciar entre contaminação e resultado verdadeiramente 
positivo. 
Outros exames: Pacientes gravemente enfermos exigem avaliação para sepse, em 
geral com hemograma completo, eletrólitos, lactato, uréia sanguínea, creatinina e 
hemoculturas. Os que apresentam dor abdominal ou dolorimento são avaliados 
para outras causas de abdome agudo. 
Pacientes com disúria/piúria e sem bacteriúria devem ser testados para uma 
doença sexualmente transmissível (DST), geralmente usando testes à base de ácido 
nucleico de esfregaços da uretra e cérvice. 
Tratamento: A terapia antimicrobiana é necessária para qualquer ITU sintomática. 
A escolha do agente antimicrobiano e a dose e duração do tratamento dependem 
do local da infecção e da presença ou ausência de condições complicantes. Cada 
categoria de ITU exige uma abordagem diferente, baseada na síndrome clínica 
específica. Para pacientes com disúria importante, pode-se utilizar fenazopiridina 
para controlar os sintomas até que os antibióticos ajam (geralmente, em 48 h). 
Correção cirúrgica é normalmente necessária para uropatia obstrutiva, 
anormalidades anatômicas e lesões neurológicas do trato urinário como a 
compressão da coluna. A drenagem com cateter do trato urinário obstruído auxilia 
o controle imediato da ITU. 
Prevenção: Em mulheres que tiveram 2 3 ITUs/ano, recomendam-se medidas 
comportamentais, incluindo maior ingestão de líquidos, evitar espermicidas e uso 
de diafragma, não atrasar a micção, limpar de frente para trás após a defecação, 
evitar duchas vaginais e urinar imediatamente após relação sexual. Se essas 
técnicas forem ineficazes, profilaxia com antibióticos deve ser considerada. As 
opções comuns são profilaxia contínua e pós-coito.