DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE FERIDAS

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE FERIDAS
Úlceras de Perna
SBCMC III - 2021.1
Cirurgia Vascular
Dr. Cesar Martelli
EPIDEMIOLOGIA
A incidência é variável de acordo com a etiologia:
● Úlceras vasculares: 75%
● Úlceras neurotróficas: 15%
● Úlceras traumáticas: 5%
● Úlceras tumorais: 4%
● Úlceras metabólicas: 0,5%
● Úlceras infectoparasitárias: 0,5%
ÚLCERAS VASCULARES
TIPOS
Podem ocorrer isoladas ou de forma associada, determinando uma úlcera de etiologia mista.
● Úlceras venosas
● Úlceras arteriais por lesões tronculares
● Úlceras arteriais por microangiopatia
● Úlceras arteriovenosas
ÚLCERAS VENOSAS
As úlceras venosas normalmente são precedidas de sinais de insuficiência venosa crônica
(varizes, edema, dermatite ocre, dermatofibrose e úlcera de estase venosa). Decorre da oclusão
de artérias de médio e grande calibre.
➢ O paciente apresenta os pulsos presentes
Características da úlcera:
● Indolor ou pouco dolorosa
● Rasa.
● Com fundo limpo
● Aparecimento espontâneo
● Presença de tecido de granulação.
Obs: úlcera que se torna dolorosa → sinal precoce de infecção
Localização:
● Localiza-se comumente no maléolo medial (devido a maior presença de veias perfurantes, que
se tornam insuficientes o que favorece formação de úlceras venosas)
● Não acomete o pé, normalmente afeta apenas as pernas.
Obs: em termos de úlceras vasculares, as úlceras venosas representam 80% dos casos, é MUITO importante a gente
saber identificar o que é uma úlcera venosa e o que não é. Como a gente vai saber isso? Se chega um paciente com
uma úlcera na perna e sem sinais de insuficiência venosa, com certeza não é uma úlcera venosa, a gente vai investigar
outras etiologias.
ÚLCERAS ARTERIAIS POR LESÕES TRONCULARES
As úlceras arteriais por lesões tronculares podem ser
secundárias a um trauma ou aparecer de maneira
espontânea.
➢ Os pulsos distais encontram-se ausentes.
➢ Estão relacionadas com a DAOP - alterações
em artérias de grande ou médio calibre
Características:
● Dolorosa (decorrente da isquemia e melhora
com pé pendente - porque aumenta o fluxo
arterial
● Com fundo pálido e/ou necrótico
● Exposição de estruturas profundas
● Aparecimento espontâneo ou pós trauma
Localização:
● As úlceras arteriais por lesões tronculares não
possuem localização específica, podem ocorrer
em qualquer local da perna e/ou do pé.
ÚLCERAS ARTERIAIS POR MICROANGIOPATIA
As úlceras arteriais por microangiopatia estão relacionadas a alterações da microcirculação da
pele (oclusão da microcirculação), comum em pacientes com HAS, DM, vasculites, colagenoses e
etc, e podem surgir de forma espontânea ou secundárias a um trauma.
➢ Pulsos presentes.
➢ Quando relacionada à HAS descontrolada, chamamos “úlcera de Martorell"
Características:
● Extremamente dolorosas.
● Bordos cianóticos e isquêmicos.
Localização:
● Normalmente se localizam na face lateral da perna e pé.
ÚLCERAS ARTERIOVENOSAS
As úlceras arteriovenosas ocorrem quando há presença de fístula arteriovenosa (comunicação
entre os sangues arterial e venoso), seja ela de origem traumática ou congênita.
➢ No local da fístula haverá frêmito à palpação e sopro à ausculta
➢ Há sinais de insuficiência venosa.
Fisiopatologia: o sistema venoso não é feito para aguentar a alta pressão do sistema arterial,
quando, através da fístula, o sangue arterial passa diretamente para o sistema venoso, as
válvulas venosas se abrem, consequentemente, o sistema venoso se torna insuficiente, isso a
partir local da fístula (do local da fístula para baixo a gente tem um sistema venoso insuficiente), o
paciente evolui com insuficiência venosa crônica, que pode culminar no surgimento da úlcera.
ÚLCERAS NEUROTRÓFICAS
DEFINIÇÃO
● Também são chamadas de mal perfurante plantar
● São derivadas da neuropatia periférica, secundária ao diabetes, etilismo e hanseníase
● Pulsos distais presentes à palpação.
FISIOPATOLOGIA
O paciente com neuropatia periférica sofre, além das alterações sensitivas, alterações motoras.
Ocorre uma atrofia da musculatura do pé, com consequente alteração da arquitetura anatômica do
pé (dedo em garra, desabamento da cabeça do metatarso), por isso o paciente acaba mudando a
sua pisada, de forma que acaba concentrando a pressão da pisada em regiões não anatômicas ,
o que leva a formação dos calos (hiperceratose). Como o paciente não tem sensibilidade, esses
calos não vão ser um incômodo, então continua andando normalmente e fazendo pressão na
região, o que acaba levando à ulceração do centro do calo. O paciente não sente dor, então
continua andando, isso vai impedir a cicatrização da úlcera, o que
com o tempo pode se complicar com uma infecção, e evoluir com
osteomielite, fratura patológica e, por fim, o pé de charcot.
CARACTERÍSTICAS
● Indolor ou pouco dolorosa (mesmo infectada é indolor)
● Presença de bordos com hiperqueratose (calo).
LOCALIZAÇÃO
● Comumente acometem a região plantar
● Cabeça dos metatarsos, falange distal dos dedos
(principalmente do hálux) e calcanhar.
ÚLCERAS INFECTOPARASITÁRIAS
DEFINIÇÃO
Como o próprio nome já diz, são as úlceras/lesões que decorrem de um processo infeccioso
➢ Não são diferenciáveis clinicamente, para saber qual é o agente etiológico deve ser
realizada cultura e antibiograma.
ECTIMA ou ERISIPELA BOLHOSA NECROTIZANTE
É a úlcera infecciosa mais comum no membro inferior.
Agente Etiológico: Streptococcus pyogenes
(beta-hemolíticos do grupo A)
Infecção: depende de uma porta de entrada (micose →
fissura → infecção secundária bacteriana)
Lesão: sinais de inflamação (dor, rubor, calor) e bolha com
exsudato que quando se rompe forma a úlcera necrotizante.
HANSENÍASE (nem falou)
Agente Etiológico: Mycobacterium leprae
Infecção e Ulceração: a hanseníase causa úlcera de forma direta ou indireta
● Diretamente: infecção do tecido epitelial
● Indiretamente: neuropatia periférica
BLASTOMICOSE e ESPOROTRICOSE (nem falou)
São micoses profundas que geralmente levam a doença pulmonar, mas podem acabar
por acometer a perna originando uma ulceração.
LEISHMANIOSE
Agente Etiológico: Leishmania chagasi
● Pode gerar leishmaniose tegumentar ou visceral, no
caso das feridas o que nos interessa é a tegumentar
(pele)
Infecção: picada do mosquito flebótomo
Lesão: úlcera com bordas elevadas - “em vulcão”
ÚLCERAS NEOPLÁSICAS
DEFINIÇÃO
São, na verdade, neoplasias que ulceram, dando origem à lesão.
● Carcinoma espinocelular
● Sarcoma de Kaposi
● Úlcera de Marjolin
CARCINOMA ESPINOCELULAR
Tipo de câncer de pele relacionado à exposição
excessiva aos raios ultravioletas.
Ferida: é uma lesão sobrelevada, ou seja, a
neoplasia cresce por cima da pele e vai ulcerar no
centro, podendo levar ao sangramento.
SARCOMA DE KAPOSI
É uma neoplasia de vasos sanguíneos que acomete pacientes imunodeprimidos.
Ferida: múltiplas bolhas hemorrágicas que se rompem e formam a úlcera.
ÚLCERA DE MARJOLIN
É uma degeneração maligna que surge a partir de
uma úlcera crônica ou de uma cicatriz de
queimadura.
Ferida: trata-se inicialmente de uma úlcera venosa
crônica que vai se malignizar e levar ao surgimento
de tumores.
● A úlcera venosa crônica é determinada por
episódios de cicatrização e recidivas, o que
causa uma displasia celular que pode
malignizar, determinando a úlcera.
ÚLCERAS METABÓLICAS
PORFIRIA
Definição: distúrbio metabólico raro causado por
um defeito na produção de enzimas da
hemoglobina, com consequente aumento da
porfirina, que é um pigmento da hemoglobina
tóxico para o corpo.
Características da ferida: são úlceras bastante
raras, pequenas múltiplas, que aparecem em
locais em que há exposição ao sol.
ÚLCERAS HEMATOLÓGICAS
DEFINIÇÃO
Possuem relação com a anemia falciforme e acometem mais indivíduos negros com esta
doença.
➢ O paciente apresenta pulsos presentes.
FISIOPATOLOGIA
A anemia falciforme é caracterizada pela falcização das hemácias. O paciente, em
momentos de agudização da doença, vai sofrer uma
obstrução da microcirculação em decorrência da deformidade
das hemácias (logo, também poderia ser classificada como
microangiopática)
CARACTERÍSTICAS
● Dolorosas
● Sinais deisquemia (palidez)
LOCALIZAÇÃO
● Mais comum: região perimaleolar
● Também pode acometer maléolos medial e lateral
Obs: é importante a gente conseguir diferenciar as úlceras de origem venosa e as arteriais, se for
determinado que não se trata nem de uma e nem de outra, vamos fazer o diagnóstico através de biópsia.
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