Meningite Bacteriana e Viral Neuro

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PROCESSOS INFECCIOSOS DO SISTEMA NERVOSO 
O cérebro e a medula são envolvidos por membranas, as 
meninges, dispostas em 3 camadas. A pia-máter é a 
membrana delicada que adere intimamente ao tecido 
nervoso. Está separada da aracnoide pelo espaço 
subaracnoide, no qual circula o LCR. A dura-máter é a 
membrana de tecido conjuntivo fibroso e resistente que 
recobre a aracnoide. O espaço compreendido entre a dura-
máter e a aracnoide é virtual e é conhecido como espaço 
subdural. Meningites se caracterizam pela ocorrência de 
processo infeccioso nas meninges. As meningites acometem 
a pia máter, a aracnoide e o espaço entre estas membranas, 
o espaço subaracnoide, no qual está contido o líquido 
cefalorraquiano. O sistema Nervoso desenvolve uma reação 
inflamatória intensa, caracteristicamente restrita ao espaço 
continente do LCR. 
 Epidemiologia: 
Os grupos de maior risco são as crianças, os idosos com mais de 60 anos e os imunodeprimidos. 
PROCESSOS MENÍNGEOS AGUDOS 
Meningites Bacterianas 
 Aspectos etiopatogênicos: 
A presença de bactérias no SN desencadeia uma série de fenômenos que têm por objetivo fagocitá-las (com ativação de 
fatores de complemento) e destruí-las (com liberação de anticorpos). Apenas 3 tipos de bactérias são responsáveis por 
cerca de 90% das meningites bacterianas: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae e Hemophilus influenzae. 
Outros agentes etiológicos, como as enterobactérias, estreptococos e estafilococos são muito mais raros e costumam 
acometer pacientes nas fases inicial ou terminal da vida. Bactérias como a Lysteria monocitogenes ocorre em pacientes 
imunossuprimidos. 
As alterações da barreira hematoencefálica favorecem a formação de exsudato inflamatório de grande intensidade, 
particularmente na base do crânio, estendendo-se, por um lado, até à bainha dos nervos cranianos e espinais e, por 
outro lado, até a porção mais superficial dos espaços perivasculares cerebrais. Ocorre proliferação endotelial, 
estreitamento da luz vascular e infiltrado inflamatório na adventícia. Em fase mais avançada, pode haver migração de 
leucócitos para a região subintimal. Na base do crânio, pode provocar obstrução das vias normais de drenagem do LCR, 
ocasionando o aparecimento de hidrocefalia. De modo geral, a aracnoide restringe o processo inflamatório, de modo 
que o espaço subdural, delimitando pela aracnoide e pela dura-máter, fica preservado. 
Dentre os fatores associados à meningite bacteriana podemos citar: 
 Faixa etária, porta de entrada ou foco séptico inicial; 
 Tipo e local da infecção no sistema nervoso central; 
 Imunidade prévia; situação epidemiológica local. 
 
 Principais etiologias por faixa etária e fatores de risco 
 
Neonatos: Streptococous agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes 
1 a 23 meses: S. agalactiae, E. coli, Haemophilus influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis 
> 50 anos: S. pneumoniae, N. meningitidis, L. Monocytogenes, bacilos gram negativos 
Imunocomprometidos: S. pneumoniae, N. meningitidis, L. Monocytogenes, bacilos gram negativos (incluindo 
Pseudomonas aeruginosa) 
Fratura de base de crânio: S. pneumoniae, H. influenzae, Streptococcus hemolítico do grupo A 
TCE penetrante, pós neurocirurgia, fístula liquórica: Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase-negativo, bacilos 
gram negativos (incluindo Pseudomonas aeruginosa) 
 Quadro clínico: 
 
Composto por três síndromes principais: 
 Síndrome de hipertensão intracraniana: cefaleia intensa, náuseas, vômitos e um certo grau de confusão mental. 
 Síndrome toxêmica: sinais gerais de toxemia, incluindo febre alta, mal-estar e agitação. É frequente o achado de 
dissociação entre o pulso, que se altera pouco, e a temperatura, que atinge níveis muito elevados. 
 Síndrome de irritação meníngea: rigidez de nuca, sinal de Kernig, sinal de Brudzinski e sinal de desconforto 
lombar. 
 
 
Em crianças, o diagnóstico é mais difícil. Não há a queixa de cefaleia e os sinais de irritação meníngea podem estar 
ausentes. Os achados mais frequentes são: febre, irritabilidade, prostração, vômitos, convulsões e abaulamento de 
fontanela. Alguns dados clínicos podem estar relacionados a tipos particulares de meningites: 
 Meningites meningocócicas: suspeitadas em situação de epidemia; quando a evolução for muito rápida e 
desfavorável; quando o quadro clínico se iniciar com petéquias, rash cutâneo, equimoses ou palidez em 
extremidades; quando houver colapso circulatório. 
 Meningites por pneumococos: acompanhadas por infecções pulmonares, otites, sinusites ou patologia vascular 
cardíaca 
 Meningites por Hemophilus influenzae: acompanhadas de infecções em vias aéreas superiores ou otites, 
sobretudo em crianças. 
Outras situações: 
 Sistemas de derivação do trânsito do LCR ou pacientes em pós-operatórios neurocirúrgicos apresentam 
complicações infecciosas por estafilococos ou bacilos Gram- 
 Abscessos cerebrais, doenças linfoproliferativas ou mieloproliferativas, doenças do colágeno, processos 
infecciosos ou tumorais dos ossos do crânio, metástases cerebrais e uso prolongado de drogas 
imunossupressoras facilitam o aparecimento de meningites por Lysteria, Acinetobacter e Pseudomonas. 
 
 Diagnóstico: 
Feito pelo exame do LCR. As principais alterações são: 
 Aumento da pressão do LCR: nas meningites bacterianas agudas ocorre hipertensão intracraniana acompanhada 
de aumento do volume líquido total por dificuldade na reabsorção do LCR a nível do espaço subaracnoide. Este 
fato caracteriza a ocorrência de hidrocefalia de tipo comunicante. 
 Aumento do número de células (pleocitose): é a alteração principal no exame de LCR. Valores acima de 1000 
leucócitos por mm3. 
 Perfil citomorfológico mostrando predomínio absoluto de polimorfonucleares, neutrófilos que podem atingir 
valores de 100% do perfil na fase mais aguda. 
 Proteínas totais elevadas, acima de 100mg/dL em função de alterações da barreira hematoencefálica. 
 Taxas de glicose no LCR muito baixas, inferiores a 10mg/dL e tendendo a zero. 
 Presença de bactérias no sedimento da amostra de LCR ao exame bacteriológico direto. 
 Culturas do sedimento devem ser processadas sistematicamente e costumam ser positivas em período inferior a 
48horas. As culturas podem evidenciar crescimento mais tardio, também. 
 Pesquisa de antígeno bacteriano: por três métodos principais – contra-imunoeletroforese; provas de 
aglutinação do látex; ensaio imunoenzimático (ELISA). 
 Tomografia computadorizada de crâneo detecta complicações como abscessos, coleções subdurais, infartos 
cerebrais e hidrocefalia. 
Quando solicitar TC antes da punção lombar? 
Déficit neurológico focal 
Nova crise convulsiva 
Rebaixamento do nível de consciência 
Pacientes imunocomprometidos 
Sinais de hipertensão intracraniana 
 
 
 
 Manejo inicial: 
Emergência médica 
Hidratação 
Hemocultura 
Corticoterapia (dexametasona) – antes da primeira dose do antibiótico 
Antibioticoterapia 
Quimioprofilaxia dos contactantes: Rifampicina 
Isolamento 
Notificação 
 
 Tratamento: 
Para meningites por meningococos e por pneumococos: 
 Em adultos: 
 Primeira escolha: penicilina G nas doses mínimas de 15 milhões U/dia em 6 vezes. 
 Alternativa: cloranfenicol na dose de 4 a 6g/dia, em 4 vezes 
 Em crianças abaixo de 10 anos: 
 Primeira escolha: ampicilina associada a cloranfenicol. Ampicilina 400mg/kg/dia em 4 vezes. 
Cloranfenicol 50 a 100mg/kg/dia em duas vezes 
 Alternativa terapêutica: vefotaxime ou ceftriaxone. Cefotaxime 100 a 200mg/kg/dia em 3 ou 4 vezes. 
Ceftriaxone 50 a 100mg/kg/dia em duas vezes 
 
Para meningites por Hemophilus influenzae: 
 Em crianças entre 2 meses e 10 anos: 
 Primeira escolha: ampicilina associada a cloranfenicol nas doses já referidas 
 Alternativa: cefotexime ou ceftriaxone nas doses já referidas 
 Em pacientes acima de 10 anos: 
 Primeira escolha: ampicilina associada a cloranfenicol. Ampicilina 400mg/kg/diaaté o máximo de 
12g/dia em 4 vezes. Cloranfenicol 100mg/kg/dia até 6g/dia em 4 vezes 
 Alternativa: cefotaxime ou ceftriaxone. Cefotaxime 200mg/kg/dia até o máximo de 12g/dia em 4 a 6 
vezes. Ceftriaxone 50mg/kg/dia até o máximo d 4g/dia em duas vezes. 
Meningites em recém-nascidos até 2 meses: 
 Bacilos Gram negativos (enterobactérias): 
 Primeira escolha: ampicilina associada a aminoglicosídeos. 
Ampicilina – em RN até 7 dias: 50 a 100mg/kg/dia entre 7 e 30 dias: 100 a 200mg/kg/dia; crianças com 
mais de 1 mês: 200 a 400mg/kg/dia 
Aminoglicosídeos – gentamicina: 5 a 7 mg/kg/dia em 3 vezes; amicacina: 15 a 25mg/kg/dia em RN; 10 a 
15mg/kg/dia em 3 vezes, em crianças acima de 2 meses 
 Alternativa terapêutica: cefotaxime e ceftriaxone nas doses já referidas 
 Estreptococos do grupo B, pneumococos, meningococos: 
 Primeira escolha – penicilina G cristalina: 150.000 U/kg/dia associada a cefalosporinas de terceira 
geração (cefotaxime ou ceftriaxone) nas doses já referidas 
 Alternativa terapêutica – cloranfenicol: 25 a 50 mg/kg/dia em duas vezes 
 Lysteria monocytogenes: 
 Primeira escolha – ampicilina nas doses já referidas 
 Alternativa terapêutica – sulfametoxazol-trimetoprin: 10 a 20mg/kg/dia; cloranfenicol nas doses já 
referidas 
Meningites em pacientes afultos imunossuprimidos: 
 Lysteria monocytogenes: ampicilina na dose de 12g/dia 
 Bacilos gram negativos, exceto Pseudomonas: cefotaxime 12g/dia ou ceftriaxone 4g/dia 
 Pseudomonas ou Acinetobacter: aminoglicosídeos associados a cefalosporinas de terceira geração com 
atividade antipseudomonas 
Aminoglicosídeos - Gentamicina 200 a 300mg/dia em 3 vezes ou amicacina 900 a 1000mg/dia em duas vezes 
Cefalosporinas de terceira geração com atividade antipseudomonas – Cefoperazone 4g/dia em duas vezes ou 
ceftazidime 4 a 6g/dia em 2 a 3 vezes 
Meningites em pacientes no período pós-operatório neurocirúrgico ou com derivação de trânsito do LCR. 
 Staphilococcus epidermitis e Staphilococcus aureus: vancomicina associada a cefotaxime ou ceftriaxone 
Vancomicina 20 a 40mg/kg/dia até a dose máxima de 2g/dia. Cefotaxime ou ceftriaxone nas doses já referidas 
 Bacilos Gram negativos: cefalosporinas de terceira geração associadas a um aminoglicosídeo. As doses 
preconizadas são aquelas referidas para outras meningites. 
 
 Evolução: 
Os pacientes com meningites bacterianas tratados de modo adequado costumam apresentar sinais de melhora em 
pouco tempo. O segundo exame de LCR deve ser feito cerca de 72horas após o primeiro. Em pacientes com evolução 
favorável, o tratamento com antibióticos não deve ultrapassar o período de 10 a 14 dias. As principais complicações das 
meningites bacterianas são os abscessos cerebrais, as coleções subdurais e as ventriculites. 
Meningites Virais 
A via de chegada ao SNC é por disseminação hematogênica a partir de processos sistêmicos. Não há ativação 
significativa do sistema complemento, o teor de anticorpos é reduzido e os fenômenos de alteração da BHE, quando 
existem, são pouco expressivos. 
O tratamento das meningites virais é sintomático, reservando-se o uso de corticosteroides para os casos em que a 
resposta inflamatória é intensa. 
Encefalite herpética inicia com febre e cefaleia associada a alteração do comportamento, convulsões, hemiparesia e 
distúrbios de consciência. Existe envolvimento das porções mediais e inferiores dos lobos temporais e pelas porções 
orbitárias dos lobos frontais. Tratamento com Aciclovir dose intravenosa diária de 30mg/kg por 10 dias.