Módulo 2 Tema 4 Traumatismo cranioencefálico TCE

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Urgências Traumáticas
Gestão para Educação Permanente dos 
Profissionais da Rede de Atenção às Urgências
GEPPRAU
Urgências traumáticas
Módulo 2
Tema 4
Traumatismo cranioencefálico – TCE
2
Urgências Traumáticas
Este conteúdo foi elaborado por Thiago Rodrigues Araújo Calderan, 
médico, cirurgião geral e do trauma, mestre em ciências da cirurgia e 
seus direitos foram cedidos ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC), 
que desenvolveu este material em parceria com o Ministério da 
Saúde (MS) no âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento 
Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS). A parceria 
entre o Ministério da Saúde e as entidades de saúde portadoras do 
Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social em Saúde 
(CEBAS-SAÚDE) e de Reconhecida Excelência, a exemplo do HAOC, é 
regulamentada pela Lei Federal nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.
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Urgências Traumáticas
URGÊNCIAS 
TRAUMÁTICAS
Neste material, serão apresentadas as 
principais emergências na área da cirurgia 
do trauma. O profissional de saúde que 
atua na área terá informações importantes 
sobre anatomia, fisiologia, manejo e 
principais condutas a serem tomadas no 
atendimento ao traumatizado.
Tema 4
Traumatismo cranioencefálico – TCE
Objetivos de 
aprendizagem
Conhecer a epidemiologia do TCE.
Compreender a anatomia do sistema 
nervoso central.
Conhecer a fisiologia do sistema nervoso 
central.
Entender a fisiopatologia do TCE.
Identificar aspectos da avaliação do TCE.
Saber como proceder à investigação do TCE.
Saber classificar o TCE.
Identificar achados de fratura de crânio.
Conhecer a morfologia das lesões 
intracerebrais, correlacionando-a 
aos achados clínicos, anatômicos e 
tomográficos.
Saber como proceder ao tratamento do TCE.
Conhecer os princípios da 
neuromonitorização.
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4
Urgências Traumáticas
Súmario
Trauma cranioencefálico – TCE 5
1. Introdução ........................................................................................6
2. Anatomia ..........................................................................................7
3. Fisiologia ........................................................................................17
3.1. Pressão de perfusão cerebral (PPC) ..............................................17
3.2. Fluxo sanguíneo cerebral ............................................................17
4. Fisiopatologia ..................................................................................18
5. Avaliação ........................................................................................20
5.1. Avaliação pupilar .......................................................................21
5.2. Escala de coma de Glasgow (ECG) ...............................................22
5.3. Sinais localizatórios ...................................................................22
6. Investigação ...................................................................................23
7. Classificação ...................................................................................24
7.1. Fraturas de crânio .....................................................................24
7.2. Hematoma epidural (extradural) ..................................................27
7.3. Hematoma subdural ..................................................................27
7.4. Contusão intraparenquimatosa ....................................................28
7.5. Hemorragia subaracnóidea .........................................................28
7.6. Concussão ................................................................................29
8. Tratamento .....................................................................................31
8.1. Tratamento clínico ......................................................................31
8.2. Tratamento cirúrgico ..................................................................31
9. Neuromonitorização .........................................................................32
9.1. Cuidados gerais .........................................................................32
9.2. Cuidados específicos ..................................................................33
10. Morte encefálica .............................................................................33
Síntese ..............................................................................................38
Referências bibliográficas......................................................................39
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Urgências Traumáticas
Trauma 
cranioencefálico – TCE
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Urgências Traumáticas
Representa cerca de 17,8% das admissões segundo o Ministério da Saúde, 
com alta taxa de internação hospitalar (40,35%).
Com relação ao mecanismo de trauma, cerca de 88,9% dos casos decorrem 
de eventos de trânsito e 10,68%, de violência interpessoal. Nos eventos rela-
cionados ao trânsito, a maioria (30,5%) é ocasionada por motocicletas, com 
mais da metade sem uso de capacete (56%).
traumatismo cranioencefálico (TCE) é a segunda causa de admissão em 
prontos-socorros por trauma, perdendo para o trauma de extremidades.
Introdução1.
O
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Urgências Traumáticas
Externamente ao osso, há o couro cabeludo, formado por cinco camadas: 
1. couro cabeludo;
2. tecido subcutâneo;
3. gálea aponeurótica;
4. tecido areolar frouxo;
5. pericrânio. 
Os vasos sanguíneos ficam na região do tecido areolar frouxo, onde são 
formados os hematomas subgaleais.
2.Anatomia
Anotações:
8
Urgências Traumáticas
O sistema nervoso central é protegido pelos ossos cranianos e envolto por 
membranas denominadas meninges. Produz uma substância líquida que o en-
volve, denominada liquor.
Os ossos que formam o crânio são:
• frontal;
• parietal;
• temporal;
• occipital.
Osso frontal
Osso temporal
Osso lacrimal
Osso esfenoide
Osso parietal
8 9
Urgências Traumáticas
Entre os ossos cranianos, há as suturas. Nas crianças de até dois anos de idade, 
as suturas não estão completamente fechadas, formando duas bossas princi-
pais, uma anterior e outra posterior, denominadas fontanelas.
Fontanela anterior
Fontanela anterior
Sutura sagital
Fontanela esfenoidal
Fontanela mastóidea
Osso temporal
Sutura frontal
Fontanela posterior
Fontanela posterior
OSSO OCCIPITAL
OSSO OCCIPITAL
OSSO FRONTAL
OSSO PARIETAL
OSSO PARIETAL
Crânio de um recém-nascido
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Urgências Traumáticas
A base do crânio é formada por ossos com formato irregular e conta com a 
presença de forames (orifícios), por onde saem os nervos cranianos e vasos 
sanguíneos. Esse assoalho craniano é dividido em fossas cranianas anterior, 
média e posterior.
Base do crânio vista por dentro do crânio, onde se aloja o 
cérebro.
Base do crânio vista por baixo dos ossos do crânio.
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Urgências Traumáticas
Nervo oculomotor (III par)
As fossas anterior e média são separadas da fossa posterior pela tenda do cere-
belo. Em sua margem, percorre o terceiro par de nervos cranianos (nervo 
oculomotor).
As camadas que envolvem e protegem o cérebro são as meninges: 
dura-máter, aracnoide e pia-máter. 
A dura-máter é localizada mais externamente, formada por um tecido fibroso 
mais denso, aderido aos ossos do crânio e vértebras. 
A aracnoide é uma fina membrana que microscopicamente lembra uma teia de 
aranha (origem de seu nome). 
A pia-máter é a mais interna das membranas, em íntimo contato com a super-
fície do cérebro e medula.
Elevador da pálpebra superior
Oblíquo inferior
Reto superior
Nervo oculomotor 
(terceiro par)
Reto inferior
Reto medial
Gânglio 
ciliar
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Urgências Traumáticas
Há uma delimitação de espaços formados pelas meninges.
Externamente à dura-máter, há o espaço extradural, também denominado 
epidural, onde estão localizadas as artérias. 
O espaço entre a dura-máter, mais externa, e a aracnoide é denominado espaço 
subdural. 
O espaço entre a aracnoide e a pia-máter é chamado espaço subaracnóideo, 
e nele percorre o líquidocefalorraquidiano (líquor). 
A pia-máter encontra-se completamente em contato com o cérebro. 
O encéfalo é formado por cérebro, ce-
rebelo e tronco cerebral. 
O cérebro possui uma porção mais exte-
rior denominada substância cinzenta e 
uma mais interior (central) denominada 
substância branca. Ele é dividido em 
hemisférios frontal, temporal, occipi-
tal e parietal, através dos sulcos e das 
circunvoluções. 
Meninges
Vilosidade 
aracnóidea
Vasos sanguíneos
Foice do cérebro
Face periosteal
Substância 
cinzenta
Substância 
branca
Face meníngea
Espaço subdural
Aracnoide
Pia-máter
Espaço 
subaracnóideo
Dura-máter
Cérebro
Seio sagital 
superior
Crânio
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Urgências Traumáticas
No tronco cerebral, há o mesencéfalo, a ponte e o bulbo. 
No mesencéfalo, está localizado o sistema reticular ascendente, responsá-
vel pela consciência. No bulbo, há os centros respiratórios vitais.
Secção medial do cérebro
Giro pré-central Sulco central Giro pós-central
Lobo límbico
Sulco Parieto-
occipital
Lobo 
occipital
Lobo 
parietal
Glândula 
pineal
Quarto 
ventrículo
Cerebelo
Ponte
Medula oblonga
Corpo mamilar
Lobo temporal
Quiasma 
óptico
Hipotálamo
Tálamo
Corpo 
caloso
Lobo frontal
Anotações:
14
Urgências Traumáticas
A irrigação sanguínea ce-
rebral se faz por ramos das 
artérias carótidas e pelas 
artérias vertebrais. 
14 15
Urgências Traumáticas
No cérebro, há uma distribuição dessa irrigação através de vasos que 
formam o polígono de Willis. 
A artéria carótida origina seu principal ramo, a artéria cerebral média, que 
fornece dois outros ramos menores, a artéria cerebral anterior e a artéria 
comunicante posterior. 
As artérias vertebrais originam seu principal ramo, a artéria basilar, que se 
bifurca nas artérias cerebrais posteriores. Todo o sistema se comunica, fe-
chando um polígono. 
As artérias meníngeas percorrem o espaço extradural, ou seja, externamente 
à dura-máter, e a artéria meníngea média é o vaso meníngeo mais frequen-
temente lesado.
Artéria comunicante anterior
Artéria cerebral anterior
Artéria comunicante 
posterior
Artéria cerebral 
média
Artéria 
carótida interna
Artéria cerebral 
posterior
Artérias pontinas
Artéria espinhal anterior
Artéria basilar
Artéria vertebral
Polígono de Willis
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Urgências Traumáticas
Microscopicamente, há as células do sistema nervoso central, denomina-
das neurônios, que possuem corpo celular; axônios, que percorrem a medula 
levando e trazendo informações; e dendritos, que fazem a conexão entre um 
neurônio e outro. 
Os corpos celulares estão localizados na substância cinzenta e imprimem 
essa diferenciação de tonalidade em relação à substância branca.
dendritos
axônio
16 17
Urgências Traumáticas
O sistema nervoso é responsável por receber, transmitir, produzir e armazenar 
informações provenientes do meio externo e dos órgãos internos através de es-
tímulos. 
Os neurônios são as células do sistema nervoso responsáveis pela recepção e 
transmissão desses estímulos através de impulsos nervosos.
Os neurônios podem ser sensitivos ou motores, e levam o impulso nervoso 
através dos axônios até outro neurônio ou a uma célula executora da função. 
Para a produção de energia necessária para o funcionamento dos neurônios, 
deve haver a presença de glicose e obrigatoriamente de oxigênio, ou seja, o 
funcionamento cerebral ocorre em meio aeróbico exclusivo. 
3.Fisiologia
A pressão de perfusão cerebral (PPC) é a pressão arterial necessária 
para perfundir o cérebro. 
É calculada pela pressão arterial média (PAM) que o indivíduo apresenta 
(pressão que circula pelo paciente e chega ao cérebro) menos a pressão intra-
cerebral (PIC), ou seja, a pressão do compartimento cerebral. 
Os neurônios necessitam de um fluxo sanguíneo adequado. Para isso, são ne-
cessários um sistema de autorregulação que mantenha fluxo constante 
independente da variação da pressão de perfusão e uma pressão adequada 
para que o sangue adentre o sistema nervoso central.
Uma PPC ideal deve ser em torno de 60-65 mmHg.
As pressões dos compartimentos do paciente variam, dentro da faixa de norma-
lidade, entre 10 e 15 mmHg.
3.1.
3.2.
Pressão de perfusão cerebral (PPC)
Fluxo sanguíneo cerebral
PPC = PAM - PIC
Fórmula:
18
Urgências Traumáticas
O crânio é uma estrutura não expansível que contém alguns componen-
tes em volume estável:
• cérebro;
• sangue venoso;
• sangue arterial;
• líquor. 
O aumento do volume de algum desses componentes ou o surgimento de 
alguma massa resulta em compensação, inicialmente com a diminuição da 
quantidade de algum outro componente, conforme a doutrina de Monro-Kellie. 
Esse efeito de massa pode ocorrer, no contexto de trauma, por edema cerebral 
ou surgimento de hematoma, por exemplo. 
Os mecanismos compensatórios iniciais são:
• o deslocamento do líquor do compartimento intracraniano para o comparti-
mento intratecal;
• o deslocamento do sangue venoso para as veias jugulares;
• e o deslocamento do sangue arterial para o sistema carotídeo interno. 
Porém, a persistência do efeito de massa, além dos mecanismos de compensa-
ção, faz com que o cérebro seja forçado a sair, herniando.
4.Fisiopatologia
Doutrina de Monro-Kellie
Volume
venoso
Volume
arterial Encéfalo
Estado normal - PIC normal
LCR
Volume
venoso
Volume
arterial Encéfalo
Estado compensado - PIC normal
Massa LCR
Volume
venoso
Volume
arterial Encéfalo
Estado descompensado - PIC elevada
Massa LCR
18 19
Urgências Traumáticas
A região mais frequentemente herniada é o úncus, que sai pela incisura da 
tenda do cerebelo, comprimindo o nervo oculomotor. Há paralisia das fibras 
parassimpáticas responsáveis pela constrição da pupila, que ficará dilatada 
(midríase).
Hérnia de úncus
Anisocoria
Foice do cérebro
Ventrículo lateral
Massa supratentorial
Úncus
Tenda do cerebelo
Fonte: Centro de Simulação da Faculdade de Ciências Médicas da Uni-
camp - acervo pessoal 2017.
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Urgências Traumáticas
A avaliação do paciente com TCE respeita os mesmos princípios do atendimento 
de qualquer vítima de trauma, seguindo a diretriz “ABCDE”.
Os achados da biomecânica do trauma a seguir podem auxiliar a suspeitar de 
lesões intracranianas.
• “Olho de boi”, a marca no para-brisa do carro em forma estrelada, decorrente 
da projeção da cabeça em direção ao para-brisa quando o indivíduo não está 
usando o cinto de segurança.
• Sinais sugestivos de ejeção do veículo, como a perfuração do para-brisa.
• Informações sobre o uso ou não do capacete e situação do capacete após o 
trauma.
5.Avaliação
Fonte: Centro de Simulação da Faculdade 
de Ciências Médicas da Unicamp - acervo 
pessoal 2017.
20 21
Urgências Traumáticas
Entre os princípios dessa avaliação, todo paciente vítima de TCE deve receber 
medidas com o objetivo de evitar lesão secundária. Por isso, é necessário ao 
paciente:
• ser submetido à via aérea definitiva se estiver inconsciente/comatoso, já 
que esses pacientes não conseguem manter as vias aéreas pérvias;
• ser ofertado oxigênio (lembrando que o cérebro só funciona em metabolis-
mo aeróbico);
• ser mantida a normovolemia. O TCE não origina choque hipovolêmico, 
visto que não há como caber volume suficiente dentro da caixa craniana 
sem herniação cerebral. O choque, quando presente, é originado em outro 
local e deve ser tratado agressivamente para manter a PPC através de uma 
adequada PAM.
O exame neurológico é avaliado na letra “D” do atendimento inicial e consiste 
em avaliar a pupila, a escala de coma de Glasgow (ECG) e a presença de 
sinais localizatórios.
A reatividade pupilar à luz é determinada pelo terceiro par de nervos cranianos 
(oculomotor), e deve ser investigada e comparada ao lado contralateral. O diâ-
metro pupilar pode estar influenciado por drogas e medicamentos.
A denominação ocorre conforme o tamanho do diâmetro da pupila, conforme a 
descrição a seguir.
Pode ocorrer em caso de uso de drogas opioides (fentanil, morfina), antipsicó-
ticos (haloperidol), colinérgicos(tratamento de Alzheimer), maconha.
A presença de assimetria entre as reativi-
dades pupilares é denominada anisocoria. 
A presença de anisocoria denota gravidade, 
já que representa a possibilidade de her-
niação cerebral. Não há como um pacien-
te apresentar anisocoria e estar consciente 
e orientado, tendo que, nesses casos, ser 
descartado o trauma ocular direto.
5.1.Avaliação pupilar
Miose: diâmetro pequeno
Midríase: diâmetro grande
Fonte: Faculdade de Ciências Médicas da Uni-
camp - acervo pessoal 2017.
Pode ocorrer em caso de uso de drogas anticolinérgi-
cas, cocaína, LSD e outras. 
Anisocoria
22
Urgências Traumáticas
A Escala de coma de Glasgow (ECG) avalia a melhor resposta ocular, verbal 
e motora através de uma pontuação, com escore variando entre 3 (pior) e 15 
(melhor).
Alguns achados podem indicar o traumatismo craniano, como a presença de 
cefaleia, vômitos incoercíveis (três ou mais episódios), sonolência e falas 
repetidas.
A presença de sinais corpóreos neurológicos é denominada sinais loca-
lizatórios. 
A ausência de movimentação de um dos lados do corpo (hemiplegia) 
pode ser secundária à compressão do sistema piramidal (trato cortiço-espinhal) 
pela herniação do úncus, sendo um sinal de gravidade.
5.2.
5.3.
Escala de coma de Glasgow (ECG)
Sinais localizatórios
Avaliação Escore
Abertura ocular
Espontânea 4
Estímulo verbal 3
Estímulo doloroso 2
Ausente 1
Resposta verbal
Orientado 5
Confuso 4
Palavras inapropriadas 3
Sons incompreensíveis 2
Ausente 1
Resposta motora
Obedece a comandos 6
Localiza dor 5
Flexão normal (retirada) 4
Flexão anormal (decorticação) 3
Extensão (descerebração) 2
Ausente 1
22 23
Urgências Traumáticas
A investigação do traumatismo craniano envolve, prioritariamente, a realização 
de tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste e, para 
isso, o paciente precisa apresentar estabilidade hemodinâmica. 
A TC de crânio deve ser realizada nos seguintes casos (sendo repetida se houver 
qualquer alteração no exame físico, neurológico ou surgimento de novos sinais 
e sintomas):
• glasgow alterado (ECG ≤ 14);
• perda de consciência;
• perda da memória (amnésia);
• vômitos incoercíveis (mais de três episódios);
• convulsão pós-trauma;
• sonolência;
• presença de sinais localizatórios;
• abaulamento de fontanelas em crianças;
• sinais de fratura de base de crânio (sinal de Battle, sinal de guaxinim, perda 
de líquor);
• presença de fratura craniana;
• sinais de intoxicação (álcool, medicações e drogas ilícitas);
• uso de anticoagulantes (varfarina, por exemplo);
• uso de antiagregantes plaquetários (AAS, clopidogrel);
• idosos (maiores de 65 anos).
6.Investigação
24
Urgências Traumáticas
O TCE pode ser classificado quanto ao mecanismo de lesão, à gravidade e à 
morfologia da lesão apresentada.
7.Classificação
Mecanismo de lesão
Fechado
Penetrante
Gravidade, com base na escala 
de coma de Glasgow (ECG)
Leve: ECG 14 e 15 (80%)
Moderado: ECG 9 a 13 (10%)
Grave: ECG ≤ 8 (10%)
Morfologia da lesão
Fraturas de crânio
Hematoma epidural
Hematoma subdural
Contusão intracerebral (intraparenquimatosa)
Hemorragia subaracnóidea
Concussão
A presença de fraturas de crânio indica mecanismo de alta energia e, devido a 
isso, necessita de complementação com tomografia de crânio. Neste caso, 
aumenta-se o risco de hematomas e lesões cerebrais.
Clinicamente, existem alguns sinais que indicam a presença de fratura de base 
de crânio. São eles:
• Equimose periorbital (olhos de guaxinim)
7.1.Fraturas de crânio
24 25
Urgências Traumáticas
• Equimose retroauricular (sinal da Batalha ou de Battle)
• Presença de fístula liquórica pelo nariz (rinorreia) ou ouvido (otorreia)
Fonte: Faculdade de Ciências Médicas da 
Unicamp - acervo pessoal 2017.
Fonte: Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp - 
acervo pessoal 2017.
Anotações:
26
Urgências Traumáticas
• Disfunção do sétimo e oitavo pares de nervos cranianos, respectivamente, 
facial e vestibulococlear.
Nervo vestibulococlear (audição e equilíbrio)
Osso 
temporal
Ductos semicirculares
Nervo vestibular
Canal auditivo
Orelha externa Orelha média Orelha interna
Nervo 
coclear
Cóclea
Anotações:
26 27
Urgências Traumáticas
TC do crânio: imagem formada aparece 
como lente biconvexa.
TC do crânio: imagem que segue ao 
redor da circunferência do cérebro, 
côncavo-convexa.
Os hematomas epidurais representam 9% dos TCEs graves e decorrem de 
sangramento exteriormente à dura-máter. O principal vaso lesado é a artéria 
meníngea média, localizada no espaço extradural, no sulco dos ossos tem-
porais. 
Os hematomas subdurais representam 30% dos TCEs graves e decorrem de 
lesões em veias do córtex cerebral, abaixo da dura-máter, no espaço sub-
dural, com consequente maior lesão do cérebro adjacente à lesão.
Em pacientes mais idosos ou em uso de anticoagulantes, há uma natural atrofia 
cerebral, de forma que a presença de hematoma subdural após uma queda não 
apresenta qualquer clínica inicialmente, pela ausência de efeitos de massa. Es-
ses pacientes apresentam quadro de alteração do nível de consciência dias após 
o trauma e, muitas vezes, não se lembram do ocorrido.
7.2.
7.3.
Hematoma epidural (extradural)
Hematoma subdural
Fonte: Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp - acervo pessoal 2017.
Fonte: Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp - acervo pessoal 
2017.
Clinicamente, o paciente pode apresentar quadro de consciência com rebai-
xamento posterior. Esse achado é denominado intervalo lúcido. 
28
Urgências Traumáticas
TC do crânio: pode ser normal inicialmente. 
Quando visível, surge como uma lesão hiper-
densa dentro do parênquima cerebral.
TC do crânio: observado sangramento que percorre os sulcos 
e ventrículos.
As contusões intraparenquimatosas representam de 20 a 30% dos TCEs gra-
ves e são lesões hemorrágicas dentro do parênquima cerebral. As contu-
sões podem expandir ou coalescer, formando um grande hematoma, motivo pelo 
qual se deve repetir a tomografia após 12 a 24 horas.
As hemorragias subaracnóideas decorrem de sangramento no espaço suba-
racnóideo, abaixo da membrana aracnoide. É uma fina camada de sangue que 
dificilmente apresenta efeito de massa, porém se encontra frequentemente 
associada a contusão intraparenquimatosa (63 a 73%) e hematomas 
subdurais (44%).
7.4.
7.5.
Contusão intraparenquimatosa
Hemorragia subaracnóidea
Fonte: Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp - acervo pessoal 2017.
28 29
Urgências Traumáticas
Lesão axonal difusa (LAD)
A concussão decorre de um quadro de “chacoalhar” do cérebro, que colide 
com a calota craniana. O paciente pode apresentar amnésia, falar repetida-
mente e não ter lesões graves à tomografia.
Entre as lesões decorrentes da concussão, está a lesão axonal difusa (LAD), 
uma lesão dos axônios dos neurônios. Pela localização na substância branca, é 
difícil confirmar por tomografia, que pode apresentar pequenos focos hemorrá-
gicos. A confirmação seria por ressonância magnética, mas não há indicação de 
realizar rotineiramente por não mudar a conduta.
7.6.Concussão
Osso
Ruptura do axônio
Substância 
branca
Substância 
cinzenta
30
Urgências Traumáticas
Lesão de golpe e contragolpe
Anotações:
30 31
Urgências Traumáticas
O tratamento inicial do paciente com TCE consiste na manutenção dos sinais 
vitais através de uma adequada reanimação, mantendo oxigenação e perfusão 
cerebral. Tais medidas devem ser adotadas para todos os pacientes, indepen-
dentemente da gravidade, a fim de não agravar a lesão presente, prevenindo 
uma lesão secundária.
Nos traumatismos leves (ECG 14 ou 15), o paciente pode ser observado por 
12 a 24 horas se estiver completamente assintomático, acordado, alerta e neu-
rologicamente normal, sem realização de tomografia de crânio.
Nos traumatismos moderados (ECG 9 a 13), deve ser repetida a tomografia 
em 24 horas, mesmo se a TC inicial se mostrar normal.
8.Tratamento
As medidas clínicas para um paciente com TCE devemser adotadas quando hou-
ver um quadro de degeneração aguda, como sinais de herniação cerebral, 
evidenciado por anisocoria ou sinal localizatório.
Nesses casos, as medidas poderão ser realizadas somente após oferta adequada 
de oxigênio e após quadro hemodinâmico normal.
• Soluções salinas hipertônicas (NaCl 3%): visam aumentar o sódio (Na) 
no intravascular de forma a aumentar a osmolaridade do plasma em relação 
à do cérebro, “puxando” líquido deste e diminuindo o edema.
• Manitol: é um diurético osmótico que visa diminuir a pressão intracraniana. 
Não deve ser usado em pacientes em choque por agravar o quadro devido à 
diminuição do conteúdo intravascular.
• Hiperventilação: objetiva diminuir o CO2 do intravascular que age como vaso-
dilatador, de forma a diminuir o extravasamento de sangue e líquidos. Deve ser 
feito com pCO2 mínima de 35mmHg e por pouco tempo para não gerar isquemia.
Deve ser adotada a intervenção cirúrgica para 
esvaziar o hematoma ou descomprimir o 
cérebro edemaciado através de craniotomia 
(orifício no cérebro) ou craniectomia (abertura 
com retirada de osso) em situações de efeito de 
massa ou elevação persistente na pressão intra-
craniana.
8.1.
8.2.
Tratamento clínico
Tratamento cirúrgico
Faculdade de Ciências Médicas da 
Unicamp - acervo pessoal 2017.
32
Urgências Traumáticas
Em um paciente com TCE, há diversas medidas que devem ser adotadas para 
monitorização, a fim de não agravar a lesão e identificar a degeneração aguda, 
mesmo nos pacientes submetidos a intervenção cirúrgica.
9.Neuromonitorização
• Manter volemia adequada, oxigenação, glicemia e temperaturas adequadas.
• Manter decúbito elevado a 30ºC para otimizar o retorno venoso.
• Não comprimir o pescoço com colar cervical ou fixador de tubo para não redu-
zir o retorno venoso. 
• Manter sedação adequada: diminui a dor, ansiedade e agitação, reduzindo o 
metabolismo cerebral.
• Manter PPC por volta de 60-65 mmHg, o que exige uma PAM mais elevada. Se 
houver a monitorização de PIC por dispositivo, basta adotar o cálculo: 60-65 
mmHg + PIC = PAM alvo.
• Usar medicações anticonvulsivantes em todos pacientes comatosos (fenitoí-
na), já que convulsões podem ocorrer em 5% dos TCEs, agravando o quadro.
9.1.Cuidados gerais
32 33
Urgências Traumáticas
• Manter sódio (Na) mais elevado, entre 145 e 150 (Na normal: 135 a 145).
• Manter capnografia com pCO2 no limite inferior da normalidade, entre 35 e 40. 
O CO2 é um vasodilatador, de forma que valores maiores aumentam o edema 
e a permeabilidade capilar. Não deixar valor abaixo de 35 para não originar 
isquemia decorrente da vasoconstrição (pCO2 normal: 35 a 45).
• Monitorização da PIC através de cateter específico introduzido através de pro-
cedimento cirúrgico minimamente invasivo por neurocirurgião.
• Barbitúricos podem ser indicados em pacientes com PIC persistentemente 
elevada a despeito de todas as outras medidas.
• Oximetria do bulbo jugular. O sangue venoso cerebral se dá para os seios da 
dura-máter, que confluem para a base do crânio, formando os bulbos. Como 
esses bulbos recebem 97% do fluxo sanguíneo cerebral e somente 3% extra-
cerebral, ao avaliar a sua saturação é possível saber como foi o consumo de 
oxigênio pelo cérebro, refletindo seu metabolismo. Esse cateter deve ser in-
troduzido por médico capacitado em procedimento beira-leito através da veia 
jugular. Deve ser coletada gasometria, comparando a saturação de oxigênio 
dele dosada com a arterial (o que chega no cérebro).
• Doppler transcraniano é um método que usa as ondas ultrassonográficas do 
sistema Doppler para avaliar o fluxo cerebral. É um procedimento não invasivo 
e beira-leito que permite avaliar a vasoconstrição e o vasoespasmo das arté-
rias intracranianas.
9.2.Cuidados específicos
Morte encefálica é definida como perda da função cerebral definitiva e irreversí-
vel, sendo o traumatismo craniano uma das principais causas.
10. Morte encefálica
34
Urgências Traumáticas
O conceito de morte envolve diversas condições que podem dificultar a real com-
preensão do quadro apresentado. Segundo o dicionário, morte é a interrupção 
definitiva da vida de um organismo. 
Porém, com o avanço do conhecimento, notou-se que existe uma condição ir-
reversível em que o cérebro não funciona mais, incluindo todas as funções do 
tronco cerebral. Essa condição foi denominada morte encefálica (ME).
Para ocorrer um quadro de ME, é necessária alguma situação que gere destrui-
ção definitiva das células neuronais, através de um quadro de associação de au-
mento da pressão intracraniana com hipóxia do tecido cerebral. O traumatismo 
craniano é uma das condições que leva a esse quadro.
Um paciente entra no protocolo de ME quando apresentar coma, sem 
uso de medicações depressoras do sistema nervoso central (SNC). 
Cada medicamento sedativo tem um determinado tempo para ser completa-
mente eliminado do organismo. Por isso, deve-se esperar esse tempo para se 
considerar abertura do protocolo.
Além disso, o paciente não pode estar hipotérmico, já que a baixa tempera-
tura por si só já reduz o metabolismo cerebral.
Após o tempo de metabolização das drogas depressoras do SNC e o paciente 
sem hipotermia, são realizadas duas avaliações clínicas por médicos diferen-
tes com intervalo de tempo entre eles, conforme a idade do paciente (quadro 
abaixo). Essa avaliação clínica é um exame neurológico minucioso em que são 
avaliadas diversas funções do SNC, principalmente do tronco cerebral. 
Após a realização dos exames clínicos, com achado positivo para ME, ou seja, 
ausência de funcionamento do SNC, deve ser realizado um exame complemen-
tar confirmatório.
Idade Intervalo
7 dias a 2 meses incompletos 48 horas
2 meses a 1 ano incompleto 24 horas
1 ano a 2 anos incompletos 12 horas
Acima de 2 anos 6 horas
Protocolo ME
34 35
Urgências Traumáticas
Exame neurológico
O exame neurológico consiste na confirmação do coma aperceptivo (ausência de 
resposta à dor) e da ausência de reflexos de tronco e de movimentos respirató-
rios aparentes.
1. Coma aperceptivo: é avaliada a arreatividade supraespinhal. Pode haver 
alguns reflexos medulares e não exclui o diagnóstico de ME como osteotendí-
neos, cutaneoabdominais, cutaneoplantar, arrepio, tonicocervical, flexores e 
de retiradas de membros superiores ou inferiores. 
2. Reflexo fotomotor e consensual: avaliação da resposta e reatividade das 
pupilas à luz, que se encontram fixas e arreatavas na situação de ME.
3. Reflexo corneopalpebral: na situação de ME, estão ausentes o fechamento 
dos olhos e o lacrimejamento com o estímulo mecânico da córnea.
4. Reflexo oculocefálico: também conhecido como “olhos de boneca”. Em ME, 
os olhos acompanham o movimento da cabeça.
5. Reflexo vestibulocalórico: estímulo no canal auditivo com 50 mL de líquido 
a 0 grau após descartar obstrução do canal auditivo com otoscopia. O pacien-
te com ME não apresenta movimentos oculares. 
6. Reflexo da tosse: o paciente em ME não apresenta tosse à movimentação 
do dispositivo intratraqueal ou aspiração de vias aéreas.
7. Teste de apneia: no paciente em coma, o estímulo sensorial para desenca-
dear a respiração é alto, com pCO2 de até 55 mmHg. Para isso, é necessária 
a integridade da região ponto-bulbar. O paciente deve ser ventilado por 10 
minutos com oxigênio a 100%; depois, deve-se desconectar o ventilador e 
manter um cateter intratraqueal com fluxo de 6 litros/minuto por 10 minu-
tos. O paciente em ME não possui movimentos respiratórios, e a dosagem de 
pCO2 encontra-se acima de 55 mmHg.
Elementos do exame neurológico
1. Coma aperceptivo
2. Reflexo fotomotor e consensual
3. Reflexo corneopalpebral
4. Reflexo oculocefálico
5. Reflexo vestibulocalórico
6. Reflexo de tosse
7. Teste de apneia
36
Urgências Traumáticas
Exames complementares
O exame complementar deve demonstrar a ausência de circulação sanguínea 
intracraniana, atividade elétrica cerebral ou atividade metabólica cerebral. Basta 
um exame para finalizar o protocolo.Exames disponíveis
Atividade circulatória cerebral
Angiografia
Cintilografia radioisotópica
Doppler transcraniano
Tomografia computadorizada com xenônio
SPECT - Tomografia computadorizada por emissão 
de fóton único
Atividade elétrica cerebral Eletroencefalograma
Atividade metabólica cerebral
PET
Extração de oxigênio
36 37
Urgências Traumáticas
Anotações:
38
Urgências Traumáticas
Síntese
O traumatismo craniano é uma das condições em trauma que merece atenção, 
desde o reconhecimento dos sinais no atendimento pré-hospitalar para levan-
tar suspeitas de lesão, bem como dos achados clínicos à avaliação. Conhecer 
a anatomia com os achados tomográficos é imprescindível para o diagnóstico 
e tratamentos das lesões, bem como saber quais os cuidados que devemos ter 
para um melhor prognóstico.
38 39
Urgências Traumáticas
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2009, 2010 e 2011. Brasília : Ministério da Saúde, 2013. 164 p. : il. – (Série 
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do de Cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna. Elsevier Brasil.
Referências bibliográficas
	Marcador 16
	Sumario
	Trauma 
	cranioencefálico – TCE
	Introdução
	Anatomia
	Fisiologia
	Pressão de perfusão cerebral (PPC)
	Fluxo sanguíneo cerebral
	Fisiopatologia
	Avaliação
	Avaliação pupilar
	Escala de coma de Glasgow (ECG)
	Sinais localizatórios
	Investigação
	Classificação
	Fraturas de crânio
	Hematoma epidural (extradural)
	Hematoma subdural
	Contusão intraparenquimatosa
	Hemorragia subaracnóidea
	Concussão
	Tratamento
	Tratamento clínico
	Tratamento cirúrgico
	Neuromonitorização
	Cuidados gerais
	Cuidados específicos
	Morte encefálica
	Síntese
	Referências bibliográficas
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	Botão 20: 
	Botão 36: 
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	BtSaibaMais13: 
	Lesao de golpe: 
	Campo de texto 10: 
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	Botão 25: 
	Campo de texto 11: 
	Botão 31: 
	Botão 27: 
	Botão 28: