Tratamento de Rinossinusites

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RINOSSINUSITES (não tem mais só sinusite, pois seio se comunica com fossa nasal)
Diretrizes do tratamento das rinossinusites – Site da sociedade
MJS, 35ª apresentou dor de cabeça há 7 dias, refere que há 15 dias iniciou um resfriado que evoluiu para secreção nasal amarelada com raio de sangue, não está usando medicamento.
Raio X dos seios da face?
Usa antibiótico?
Usa sora?
Interna? Encaminha para especialista?
Usa ceftriaxona? Amoxicilina?
75% da gênese é de patologia nasal: IVAS (rinites)
Seios drenam para o nariz
Seio maxilar (muito próximo à raiz dentária, implante pode perfurar)
Seio esfenoidal
Labirinto etmoidal
Lamina papirácea separa olho do nariz > pode dar complicações orbitarias
Definição: inflamação do nariz e os seios paranasais com duração inferior a 12 semanas.
- Normalmente cursa com dor facial, em pressão, redução ou alteração do olfato, bloqueio/obstrução/congestão da drenagem dos seios paranasais (qualquer alteração pode ter obstrução e desencadear um ambiente propicio à rinossinusite), rinorreia anterior e posterior
Diagnóstico (SBOG): queixa de congestão nasal (obstrução), dor a pressão facial, tosse na criança (seios rasos na criança, não tem tanta diferença de pressão, pois secreção drena a noite), Secreção nasal anterior ou posterior, Hiposmia anosmia, dor a pressão facial
Exames de imagem reservados a complicação ou não melhoram, ou sinusite de repetição: alterações na mucosa do complexo ostiomedial...
Achados endoscópicos
- Secreção mucopurulenta drenando do meato médio (drena dos seios paranasais anteriores)
*O meato está entre as conchas
*Pode haver ou não secreção, pois o paciente pode ter assoado o nariz e tirado a secreção do meato, portando a ausência não afasta sinusite, mas a presença da secreção indica sinusite! (lembrar que o meato só é o lugar de drenagem, a secreção fica nos seios paranasais)
- Edema obstrutivo da mucosa do meato médio
- Pólipos
- Alterações da mucosa do completo ostiomeatal ou seios paranasais visualizadas na TC
*Mesmo as bacterianas são autolimitadas. A maioria são virais
- A rinossinusite é uma das principais causas de cefaleia (30%)
Classificação
- Depende do tempo
 	Aguda: até 4 semanas (ou até 12 semanas)
 	Subaguda: > 4 e < 12
 	Crônica: > 12 semanas
- Recorrente: 4 ou mais episódios de rinossinusite aguda no intervalo de um ano, com resolução completa dos sintomas entre eles
- Rinossinusite crônica com períodos de agudização: duração de mais de 12 semanas com sintomas leves e períodos de intensificação
*Começou a fazer uma destas ultimas, deve-se encaminhar para o especialista, vê se há algo errado
Classificação da gravidade:
Rinossinusite leve (escore de 0 a 4)
Moderada/acentuada: (escore 5 a 10)
0 é ausência de sintomas, 10 é o maior incômodo imaginável
Epidemiologia
- Uma das afecções mais prevalentes das vias aéreas superiores
- A RS viral é a mais prevalente
- Estima-se que os adultos tenha 2-5 resfriados por ano, e a criança, 6 a 10
- Destes episódios virais, 0,5-10% evoluem para infecção bacteriana
- O diagnóstico de rinossinusite crônica é primariamente baseado nos sintomas
- O cuidado primário não possui treinamento ou equipamento para realizar endoscopia nasal → Deve-se encaminhar para o especialista para investigar
Fatores predisponentes
- Qualquer fator que cause obstrução dos óstios sinusais (dificultando a drenagem e a oxigenação), disfunção do transporte mucociliar e deficiência imunológica do paciente, resultando em crescimento de patógenos, poderá ser predisponente para instalação de uma RS
- IVAS, alterações estruturais, corpo estranho, rinite alérgica, tabaco, barotrauma
- Tabaco: paralisa o movimento ciliar
- Rinite alérgica: altera a drenagem
- Alterações estruturais: hipertrofia de adenoide, hipertrofia de amigdala, entre outros
- Ambiente (câmara frigorífica)
- Discinesia ciliar primária
-Refluxo faringo laríngeo
- Doença crônica de base (imunodeprimidos)
-Resistência bacteriana
Fisiopatogenia
- Congestão da mucosa ou obstrução anatômica bloqueia fluxo aéreo e drenagem → secreções estagnadas → espessamento de secreções e alteração do Ph → Alterações no metabolismo dos gases da mucosa → alterações do hospedeiro que criam um seio...
- O seio maxilar, o óstio não é em baixo, é em cima - é um dos mais acometidos, junto com o etmoidal
- Dor de cabeça da sinusite: muito forte, de pressão. Quando anda, pisa, piora, parece que o rosto vai cair. É mais intensa pela manhã, pois há um acúmulo de secreção que fica mais difícil para eliminar
Estimula o trigemio – paracetamol, ibuprofeno, analgésicos potentes
Existe onteração entre fatores ambientais, patológicos e de imunidade do hospedeiro. Lembre-se que o óstios de drenagem tem diâmetro de apenas alguns milímetros.
O transporte normal de muco requer produção adequada e atividade ciliar coordenada.
Tem que alterar ou muco ou óstio ou atividade ciliar.
Temperatura fria: diminui batimento ciliar e mucosa responde secretando mais muco.
Causas: Alergia, IVAS: edema, mais mudo e obstrução dos óstios
Fisiopato: piora da congestão, diminuição do transporte mucociliar, diminuição da pO2, infecção bacteriana.
Etiologia
 	Viral: rinovírus, influenza, para influenza
 	Bacteriana: streptococcos, haemophillus...
Tipos
· Rinossinusite viral (resfriado comum): sintomas melhoram até 10 dias, agrava 
· Rinossinusite pós viral: persiste por mais de 10 dias, mas não agravam, só mantem.
· Rinossinusite bacteriana (essa a gente trata): aumenta os sintomas após 5 dias
Diferença entre viral e bacteriana
Por que 10 dias? Pois >60% dos pacientes que chegavam aos 10 dias com piora, na cultura tinha resultado positivo para bactéria.
Fatores anatômicos: Camada média bolhosa, desvio septal, recirculação de muco.
Diagnóstico
- Sintomas:
 	Bloqueio, congestão ou obstrução nasal
 	Descarga nasal ou gotejamento pós nasal, geralmente mucopurulento
 	Dor ou pressão facial, dor de cabeça (em peso), mais intensa de manha pelo maior edema. : ibuprofeno ou paracetamolcom cafeína ou dipirina de 1g
 	Redução / perda do olfato
Percussão e pressão dos seios não é um dado tãofidegdigno, pois muitos sentem.
- Outros sintomas: tosse, cefaleia, halitose, fadiga, irritação na garganta e disfonia
- Sempre perguntar o nível dor e qual dos sintomas incomoda mais
- Geralmente vem com história de um quadro viral que não evoluiu bem (após 5 dias do com piora do quadro viral ou após 10 dias com sintomas muito persistentes, é muito provável que seja RS)
*Apenas a sinusite decorrente da contaminação dos dentes (limite muito tênue da raiz do dente com o seio maxilar) é a única que não decorre de um processo nasal
- Rinoscopia anterior: sozinha não é adequada (precisa da clínica), é o primeiro passo no exame
Vê a secreção mucopurulenta
- Endoscopia nasal
Analise macroscópica da mucosa nasal e sinusal (caso cirurgia)
Exame obrigatório na avaliação e tratamento de pacientes com sintomas persistentes, recorrentes ou crônicos (é mais reservados para esses casos)
- RX simples
 	Não avalia adequadamente o meato médio, o complexo ostiomeatal (é a área chave das patologias nasossinusais, é justamente a região do meato médio), o recesso esfenoetmoidal assim como os 2/3 superiores da cavidade nasal
 	 O raio X da face fica reservado para os pacientes para a triagem (para saber se o paciente tem uma patologia nasossinusal (alterações estruturais) ou não – se o paciente não tiver a clinica clara da RS. Quando não há patologia nasossinusal passa para outra especialidade)
Se ele tiver uma patologia crônica, não adianta pedir porque não vai ajudar em nada. 
Se o diagnóstico clínico for claro, também não precisa pedir raio X
O DIAGNÓSTICO NA SINUSITE É ESSENCIALMENTE CLÍNICO!!!
Raio X: não se usa mais, pois FOTO
Pode ser usado como método de triagem, se não tiver outra alternativa, para identificar se paciente tem alguma patologia nasal.
- TC de seios da face
 	Casos de difícil resposta ao tratamento clínico, casos recorrentes ou crônicos, na vigência de complicações (cerebral, oftalmológica, meningite, abcesso cerebral, etc...) epara planejamento cirúrgico
- Estadiamento proposto por Lund-Mckay: avaliar mais para procedimentos cirúrgicos
Resumo diagnóstico
- Menos de cinco dias → gripe comum → alivio sintomático
- Mais de cinco dias → Moderado → Esteroides tópicos (corticoides – diminui o edema) 
 	 	 → Grave → ATB + Esteroide tópico
- A droga de escolha continua sendo Amoxicilina 
Tratamento clínico
Objetivo: RS bacteriana ta dentro de rinossinusite, que ta dentro de IVAS
- Antibioticoterapia: Paciente com 5-10 dias de resfriado que não melhora, com dor de cabeça forte, que piora ao pisar, pode lavar o nariz com soro fisiológico (cerca de 3x ao dia)
- Corticoides tópicos (só usa os orais se for um paciente muito alérgico, com asma – Grávida só usa budesonida, criança até dois anos mometazona (nasonex), e criança mais de 4 anos fluticazona (avamys); prurair
*Cuidado em pacientes com glaucoma pois aumenta a PIO: Ciclosamida (OMINARIS)
- Crianças pequenas devem ser afastadas da natação da piscina, mas da água do mar não (a água do mar diminui o edema)
- Corticoides orais
- Antibioticoterapia (pneumococo, H. influenzae, M. catarrahalis) 10-14 dias
 	Amoxacilina 
 	Amoxacilina + Inibidor da betalactamase (clavulanato), se não melhorou
 	Cefalosporinas de 2º geração
 	Macrolídeos para os alérgicos à penicilina (mais claritromicina, pois a azitromicina e eritromicina não penetra bem na cavidade nasal)
 	Sulfametaxazol-trimetoprima: geralmente já vem usando esse do posto de saúde, pouca gente passa.
 	Doxiciclina: suspeita de anaeróbio – pacientes mais crônicos
 	CeFTRIAXONA: EV em pacientes internados
 	Cefpodoxina
 	Fluorquinolonas respiratória: posologia boa, pega anaeróbios, mas ainda não foram liberadas para pessoas abaixo de 18 anos pois interferem nas cartilagens de crescimento. Está em processo de suspensão, por isso, se reserva para os pacientes mais graves. Por muito efeito colateral. (não pode em criança pela cartilagem de crescimento)
 	 	Levofloxacino
 	 	Monifloxacino
 		Gemifloxacino
O tratamento é empírico – faz cultura só por exemplo em pacientes com HIV internados na UTI (são pacientes que saem da população usual) – A cultura deve ser de dentro do seio para nasal
- Rinossinusite crônica
 	Descarta patologias cirúrgicas, e geralmente faz pensando nos anaeróbios
 	Amoxacilina + clavulonato (10-14 dias)
 	Clindamicina
 	Metronidazol + cefalexina
 	Metronidazol + cefuroxime
 	Morfloxacino 
 	Levofloxacino
- Corticosteroides intranasal e oral
 	Usa mais nasal, deixando o oral quando o paciente é asmático ou tem alguma comorbidade muito importante
- Anti-histamínicos: pacientes com polipose nasal + alergia: melhora dos sintomas da rinite, sem efeito no tamanho dos pólipos
É mais em pacientes muito alergico
- Lavagem nasal: existe evidência com base em pesquisa (nível B) para uso adjunto de solução salina hipertônica/normotonica no tratamento de rinossinusite crônica
O hipertônico usa para diminuir o edema
Bacteriana: corticoide tópico, antibiótico, lavagem nasal
Se falha terapêutica, ver se teve aderência, diagnóstico correto, dose e tempo correto, fatores intrínsecos ao paciente, complicações, resistência bacteriana, genéricos.
Tratamento cirúrgico	
- Indicações absolutas: RS causando complicações; polipose nasal maciça bilateral; RS fúngica
- Indicações relativas: falhas no tratamento médico, RS aguda reicidivante, correção dos fatores predisponnentes
- Avaliar no paciente (fatores dependentes do paciente): idade, extensão e duração da doença, cirurgia anterior, subgrupo da doença, codenças concomitantes e etiologias específicas
SINAIS DE ALERTA: COMPLICAÇÕES (SEMINARIO)