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PATOLOGIA CLÍNICA – AULA 01 Vaginites, Vaginoses e Uretrites MICROBIOTA VAGINAL A flora normal do corpo humano é controlada por inúmeros fatores do hospedeiro. Os componentes da flora normal mantém, dentro de certos limites, relações de natureza cooperativa e competitiva que permitem a estabilização de seu valor numérico, sem interrupção do equilíbrio com o hospedeiro. Uma pesquisa feita no início dos anos 1990, com mulheres saudáveis e sem história clínica de corrimento vaginal, demonstrou uma positividade de lactobacilos em 68% das participantes da pesquisa. Por conta disso, esse lactobacilo é considerado como importante membro da flora normal da mulher em idade sexualmente ativa, que é o período que vai desde menarca até ela entrar na menopausa. Esse período é caracterizado por intensa atividade hormonal, que envolve estrógenos que estimulam os lactobacilos, os quais são a flora de proteção da vagina. Nem sempre o resultado do exame significa que é necessário tratar. Essa mesma pesquisa mostrou que a microbiota vaginal predominante em mulheres saudáveis de idade sexualmente ativa era distribuída da seguinte forma, sem queixa vaginal: Microrganismo % de incidência Lactobacilos 68 Staphylococcus coagulase negativa 66 Streptococcus 38 Ureaplasma urealyticum 78 Enterococcus 25 Gardnerella vaginalis 45 Escherichia coli 21 Cândida 12 Muitas vezes os médicos desprezam o fato da presença de Ureaplasma na cultura de uma paciente, mas é importante considerá-lo, principalmente se a paciente tiver leucorreia não justificada por outras situações. Porém, é necessário analisar também o número de UFC (unidades formadoras de colônia), para avaliar se o Ureaplasma naquela situação tem, ou não, valor clínico. A paciente pode ter qualquer um desses microrganismos. Porém, se ela não tem queixa clínica vaginal, pode-se inferir que esses microrganismos fazem parte da microbiota normal do indivíduo. O tratamento só é feito se existir a queixa. PATÓGENOS DAS VAGINITES E URETRITES Os 7 patógenos mais frequentes das vaginites e uretrites são: Cândida, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum e Streptococcus agalactiae (este mais na mulher) ETIOLOGIA DA LEUCORREIA A etiologia da leucorreia pode ser fisiológica (glândulas vestibulares e endocervicais, transudação da mucosa vaginal), ou devido a estímulos das glândulas por bactérias, vírus (o mais frequente é o HPV) e fungos. As glândulas podem ainda ser estimuladas por causas irritativas (uso de produtos químicos, absorventes internos) ou alérgicas (sabonetes, desodorantes e roupas íntimas – calcinhas que não são 100% algodão). Outras causas de leucorreia incluem a ação de protozoários e parasitas intestinais (Oxiúros: enterobius vermiculares (oxiúros) a larva pode migrar para a vagina e ficar “caminhando” no canal vaginal). CORRIMENTO VAGINAL FISIOLÓGICO A cavidade vaginal é fisiologicamente úmida, contém o produto de secreção das glândulas e transudação da mucosa vaginal e sofre influência hormonal, do estímulo sexual e até mesmo do psiquismo. O corrimento fisiológico resulta de muco cervical, descamação do epitélio vaginal (ação estrogênica) e transudação das glândulas vestibulares (Bartholin e Skene). COLETA PARA AVALIAÇÃO DO CORRIMENTO VAGINAL E URETRAL No homem Como o sistema geniturinário é um só, aconselha-se fazer uma estase vesical (ele urina até meia-noite, depois restringe a ingestão de líquidos). Isso deve ser feito se o indivíduo está com queixa de corrimento uretral, pois se o paciente urinar antes da coleta, o canal uretral vai ser “lavado” pela urina e os resíduos de secreção serão carreados para fora da uretra. Em uma cultura de urina, solicita que o homem faça a higienização, elimine o primeiro jato e colete o jato médio. Já para a pesquisa de Micoplasma e Ureaplasma na urina, colhe-se a urina de primeiro jato e na pesquisa de Micoplasma e Ureaplasma na secreção uretral, colhe-se antes de urinar. Algumas infecções, como a por Neisseria, faz com que saia secreção abundante. Então, qualquer hora do dia que ele for colher, o material vai estar bom para ser analisado e dar o resultado correto. Na mulher Em pacientes que já tiveram relações sexuais, é obrigatória a coleta com o espéculo, porque se ele não for usado nós podemos levar flora bacteriana da região da vulva para a vagina. Para se fazer a coleta, ela não deve estar menstruada, nem deve ter tido relações sexuais nas 48h anteriores ao exame, pois o esperma tem caráter alcalino e a vagina é ácida, e isso pode atrapalhar no crescimento de determinadas estruturas ou na coleta do material. Para que se tenha uma boa reprodutibilidade do exame, aconselha-se a abstinência sexual por até 48h. Se houver atividade sexual, esta deve ser com preservativo, mas sem ser daqueles com sabor e outros adereços. Recomenda-se também que a paciente não tenha utilizado antibiótico nos últimos dez dias (em média). A coleta é feita em 3 etapas: · Um swab para rastreio de clamídia; (clamydia é intracelular) · Um swab para rastreio de micoplasma e ureaplasma – este deve ser passado no saco posterior da vagina, embaixo do colo do útero, pois a secreção se acumula nesse material; · Um terceiro swab para coleta de material para bacterioscopia – o swab também deve ser passado no saco posterior da vagina. Para o homem também são feitas 3 coletas. A diferença é que o swab utilizado no homem é mais fino. EXAMES REALIZADOS PARA AVALIAR O CORRIMENTO VAGINAL E URETRAL 1. Exame a fresco Colhido no meio de cultura de Stuart, que tem nutrientes que fazem com que as estruturas fiquem ali por mais tempo. É importante para ver Trichomonas e Cândida, embora nem sempre seja possível vê-los. NO homem, a candida é comum após uso de antibióticos e pode causar corrimento. 2. Bacterioscopia (Coloração de Gram) Representa o melhor parâmetro para analisar como encontra-se a flora vaginal, porque mostra as células, a presença dos leucócitos e a flora bacteriana. É um exame barato e rápido, porém tem uma sensibilidade de apenas 70%. Entretanto, é um parâmetro importante. 3. Semeio em meios convencionais Flora de gram positivo que cresce em dado meio de cultura e flora de gram negativo que cresce em outro dado meio de cultura, ambos com os nutrientes necessários para o crescimento destes. Então quando semeia nesses meios, terá o crescimento das respectivas bactérias. Além disso, a cândida também. 4. Semeio em meios específicos para Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum Esses dois microrganismos tem diferenças estruturais que impossibilitam seu crescimento nos meios de cultura habituais. Por conta disso, são feitos meios específicos para avaliar seu crescimento. 5. Pesquisa de Chlamydia trachomatis Se a paciente for virgem, essa pesquisa não pode ser feita. Isso porque a coleta de material é obrigatoriamente endocervical. 6. Classificação da flora 6. Antiobiograma Pode-se solicitar o antibiograma também: o médico deve solicitar, pois não vem junto com a cultura caso ela dê positiva. Coleta do material Para cultura, exame a fresco e cultura de Micoplasma e ureaplasma, colhe-se material no fundo de saco e parede vaginal. Se houver necessidade para pesquisa de Clamídia ou Neisseria é necessário que a coleta seja endocervical. Logo, coloca-se o swab no colo do útero e esfrega bem a fim de romper as células e de acordo com os anticorpos que existem lá, dar o resultado positivo. Lembrem-se que para Clamídia, os testes convencionais não são bons, sendo necessário teste de biologia molecular (PCR). Nesse mesmo teste, pode-se pesquisar também Neisseria, que também é intracelular e está na região endocervical. FLORA NORMAL DA VAGINA Apresenta diferenças de acordo com a idade da paciente. · Após o nascimento o pH é neutro, porque não tem a presença de estrógeno, e tem uma flora mista, com cocos e bacilos, que é uma flora oportunista. É importante ressaltar que nos “recém-nascidos mais recentes”, pode-se encontrar lactobacilos devido aos estrógenos da mãe queainda podem estar circulando no bebê; além disso, pode ter tricomonas também, se o parto for vaginal. · Na puberdade, tem-se o estímulo dos hormônios (estrógenos). O pH torna-se ácido e a flora é composta por lactobacilos; · Após a menopausa se instalar, diminui-se os lactobacilos e retorna a flora mista e oportunista. Se a mulher na menopausa tomar estrógeno, ela protege a mucosa, mantém a flora lactobacilar, evita o ressecamento vaginal e o aparecimento de infecções. O tamanho dos lactobacilos varia durante a menstruação, devido ao pico hormonal, assim como a quantidade de leucócitos. PADRÕES DE MICROFLORA VAGINAL A imagem acima mostra células de lactobacilos. Nem leucócitos essa paciente tem (ou pode ter muito pouco). Então, teoricamente, essa paciente está no 14º dia do ciclo, onde temos o pico de estrógeno. Essa etapa é conhecida como fase limpa do ciclo. Se nos extremos do ciclo, pode haver mais leucócitos O resultado dos exames de uma flora normal seriam os seguintes: Exame a fresco Trichomonas vaginalis Negativo Monílias (cândida) Negativo Clue cells Ausente Bacterioscopia Células epiteliais BGP (lactobacilos) Raros ou numerosos Leucócitos Ausente ou normal Cultura Meios convencionais Microbiota bacteriana própria da vagina. Meios específicos Micoplasma – negativo Ureaplasma – positivo O padrão lactobacilar (bacilos gram positivos) corresponde à flora normal (presença de número de leucócitos e o tipo de flora). Um exame que demonstra a presença de muitos leucócitos indica que a paciente está com infecção. A não ser que seja no inicio ou final do ciclo, aí é normal. Caso uma mulher tenha numerosos bacilos gram positivos (lactobacilos), mas sem alterações na flora e está com leucorreia, pode-se utilizar algo para alterar o pH da vagina e tentar corrigir esse número excessivo de lactobacilos. FLORA DE DODERLEIN A Flora de Doderlein (lactobacilos) possui atividade protetora por mecanismos competitivos de exclusão das bactérias patógenas. Ela produz o H2O2 (peróxido de hidrogênio), assegurando a manutenção de um pH ácido (em torno de 4) na vagina e garantindo a proteção da região contra outras bactérias. A flora de Doderlein não utiliza o ferro (Fe), que é um elemento necessário à multiplicação dos patógenos. O estrogênio age nas células escamosas que produzem o glicogênio, que se transforma em ácido láctico, mantendo, dessa forma, o pH vaginal entre 3.8 - 4.5 – que é o pH vaginal ideal. Em pacientes que tem infecção de repetição é interessante ver o pH vaginal. Porque o pH ideal é quem mantém a flora vaginal protegida. Quanto mais intensa a atividade vaginal, pode ter mais queixas de corrimento por variação do pH PADRÃO LACTOBACILAR Nessa imagem acima, temos o padrão lactobacilar de uma paciente que provavelmente colheu o material longe do pico de estrógeno. Esse padrão, com a presença de outras células além dos lactobacilos pode ser causado por uma doença, coleta próximo a menstruação etc. Em vermelho, são os leucócitos. VAGINITE FÚNGICA A cândida é o microrganismo com a maior incidência entre as vaginites. Ele representa cerca de 35% a 40% das vulvovaginites em não-gestantes. Nas gestantes, essa ocorrência aumenta, provavelmente pelo desbalanço hormonal que ocorre durante a gravidez. Cerca de 95% das vaginites fúngicas são causadas pelo Candida albicans (Candidíase). Fatores predisponentes · Gravidez – desequilíbrio hormonal leva os esporos a emitir as pseudo-hifas, glicogênio; · Uso de anticoncepcionais orais (altas doses de estrógeno); · DM; · Antibióticos/imunossupressores; · Roupas justas/absorventes; · Duchas internas em excesso – prática frequente por mulheres que moram em algumas cidades do interior; · Papel higiênico (perfumados)/produtos químicos; e · Deficiência de ferro – pacientes com anemia são vulneráveis a fazer infecções. As pacientes com infecções de repetição são recomendadas a dormir sem calcinha e usar o máximo de saia. Clínica do paciente com cândida Prurido vulvovaginal (queixa mais frequente), corrimento branco, espesso, inodoro (isso ajuda a diferenciar das infecções bacterianas) e em grumos (parece leite talhado) acompanhado de edema vulvar, eritema vulvar, ardor a micção e ardor na relação sexual. O corrimento branco da paciente com cândida se assemelha a um “leite talhado”. O corrimento é branco se a paciente estiver apenas com cândida, porque se ela tiver junto uma infecção bacteriana o corrimento será da cor amarela. Se o paciente tiver DM, quanto mais ele estiver desequilibrado, maior será o eritema vulvar. É importante diferenciar o ardor a micção da cândida com o diagnóstico diferencial de ITU e de Trichomonas. Nesses casos, solicita-se uma cultura vaginal e uma cultura de urina. Laboratorial · pH vaginal > 4,5; · Exame a fresco – positivo em 84% dos casos; (pesquisa tricomonas ou monília (mesmo que cândida) · Bacterioscopia – mesmo com especificidade de 70%, é de grande valor porque sai no mesmo dia; -Encontra-se células epiteliais, -flora vaginal com numerosos, vários ou alguns bacilos gram positivos (bacilos de dordelein). Pode estar alterado se tiver infecção concomitante. -leucócitos normalmente está aumentado, mas podem estar ausentes ou em pouca quantidade. -Por ser cândida, se encontra células e pseudohifas (pseudohifa é patológico) de leveduras. (é normal ter só células de leveduras) · Cultura (é o exame padrão ouro) – positivo em 95% dos casos. A desvantagem é que demora no mínimo 48 horas para ficar pronto. Divide em 3 meios: para gram +, gram – e cândida. E se tipa em 3 tipos de cândida, mas a tipagem de cândida não é um exame fácil. (albicans, cruzem, esta é 100% resistente ao fluconazol, e tropicalis). · Cultura em meio específico: ureaplasma, micoplasma · E o antibiograma (só testa para bactérias) · Pesquisa de clamydia Fatores de virulência Esses fungos produzem fosfolipases e proteinases, que estimulam a produção de PGI que agem na musculatura uterina levando ao parto prematuro. Logo, é muito importante tratar as candidíases, ureaplasma e micoplasma nas gestantes. Psudohifas A fresco e pseudohifas com coloração CERVICOVAGINITE POR TRICHOMONAS VAGINALIS O Trichomonas vaginalis é um protozoário flagelado, responsável por cerca de 1 milhão de homens infectados para 5 milhões de mulheres infectadas. Essa patologia é mais de fácil detecção na mulher. Para se conseguir positividade do Trichomonas no homem é necessário colher o primeiro jato da urina, que está mais concentrada e necessita-se da estase vesical (urinar só até meia noite), a única exceção é neisseria, que pode ser qualquer hora do dia. Normalmente o homem, é assintomático (raramente apresenta secreção uretral). Fatores Predisponentes · Baixo nível socioeconômico; · Múltiplos parceiros sexuais; e · Falta de higiene. Aspectos Clínicos · Vaginites, cervicites, uretrites; · Eleva o pH vaginal – essa elevação vai depender do tempo de infecção. Com o passar do tempo, essa flora de lactobacilos que protege a vagina vai dando lugar flora bacteriana anaeróbia; · Por conta dessa flora anaeróbica, o paciente também pode se queixar de odor. Mas esse odor difere do odor de peixe podre, que encontramos nas vaginoses bacterianas. · Disúria em 20% – importante fazer diagnóstico diferencial com a Infecção Urinária; · Associa-se a ruptura prematura de membrana, parto prematuro; · Pode estar presente em 2 a 17% de neonatos do sexo feminino oriundos de gestantes não tratadas, que se contaminam na passagem pelo canal vaginal, o RN irá apresentar então corrimento vaginal de característica bolhosa e amarelada. Normalmente, sem mal cheiro. (se tiver, é menos intenso que na vaginose) Os Trichomonas não são facilmente vistos na bacterioscopia. Na citologia, se o material for muito bem colhido e muito bem corado, tem boas chances de visualizá-lo. Se o paciente estiver com um número de leucócitos muito alto, fica inviável de visualizar o Trichomonas na citologia. O resultado dos exames de uma paciente com cervicite pelo Trichomonasvaginalis são os seguintes: Exame a fresco Trichomonas vaginalis Positivo (não visualizado na bacterioscopia) Monílias Negativo Clue cells Ausente Bacterioscopia Células epiteliais BGP (lactobacilos) Raros ou numerosos Leucócitos Ausente ou normal ou aumentado (se inicio) Cultura Meios convencionais Meios específicos Micoplasma – negativo ou positivo Ureaplasma – negativo ou positivo Pesquisa de Clamídia Negativa ou positiva. Classificação da flora Anaeróbica Se quiser fazer colorado, faz com outro corante, pois o da bacterioscopia não No exame, percebe-se uma flora anaeróbica com a presença de lactobacilos. Quanto maior o tempo de infecção, mais a flora de lactobacilos é substituída. Logo, uma paciente com uma infecção inicial tem o número de leucócitos aumentado e uma flora normal de Lactobacilos, porém com passar dos dias a flora vai sendo destruída e se modificando, se tornando uma flora anaeróbica (daí pode referir algum mal cheiro, mas não é uma característica marcante). VAGINITE BACTERIANA As vaginites bacterianas podem ser provocadas por cocos gram positivos ou bacilos gram negativos. Destaca-se o EGB por ser comum e trazer sérios prejuízos as gestantes. Estreptococo do grupo B (EGB) ou Streptococcus agalactiae Causa importante de infecção neonatal (pneumonia, sepses e meningites). Uma sepse causada por Streptococcus agalactiae pode levar o neonato ao óbito em 24h. Se a gestante apresentar a presença de corrimento antes de 35 semanas, faz-se o exame e trata. Se ela não tiver a queixa, a pesquisa vai ser feita de rotina no terceiro trimestre (35 a 37 semanas) da gravidez – tanto no fundo de saco posterior na vagina, quanto no reto. É uma pesquisa que tem obrigação de ser feita. Gestantes no terceiro trimestre de gestação (35 a 37 semanas) Colher a amostra da vagina (fundo de saco posterior) e do reto. É obrigatório rastrear o Streptococcus agalactiae na gestante, tanto na região vaginal como na perianal. Realiza-se o exame no início do terceiro trimestre, porque dá tempo de tratar e de retratar, se necessário. Deve-se tratar independente se o parto vai ser normal ou cesáreo. O S. agalactiae também é responsável por muitas ITU assintomáticas nas gestantes. Na bacterioscopia: cocos gram positivos com ou sem a flora de lactobacilos CERVICITE E URETRITE POR NEISSERIA A Neisseria gonorrhoeae é um diplococo gram-negativo intracelular, que pode provocar cervicites nas mulheres e uretrites nos homens. Cervicite por Neisseria Uretrite por Neisseria Na mulher A infecção feminina por Neisseria se inicia dentro do colo do útero. Lembre-se que Neisseria e Clamídia são endocervicais, então não adianta colher material em fundo do saco, a coleta do material tem que ser feita dentro do colo do útero. A secreção da Neisseria vai ser percebida como saindo do colo do útero. A secreção da Neisseria é mais amarelada do que a da Clamídia, cuja coloração é mais similar a clara de ovo. É uma leucorreia amarelada, não tão abundante quanto a que ocorre no homem. Muitas são assintomáticas, por isso leva a muita doença inflamatória pélvica. No homem Na infecção masculina por Neisseria, a secreção é muito purulenta, espessa, amarelo-esverdeada. Normalmente abundante. Nesse caso, apenas com bacterioscopia se fecha o diagnóstico. Logo, se não quiser pedir cultura da secreção uretral, basta solicitar bacterioscopia, cultura para Micoplasma e Ureaplasma e a pesquisa de Clamídia. Não precisa da estase vesical para “concentrar a amostra”, porque a secreção uretral é abundante. Infecção urinaria versus uretral no homem: disúria é comum nos dois. A infecção uretral tem corrimento. Diferente da secreção por mycoplasma e clamydia: que é secreção catarral. Importante Secreção vaginal: exame a fresco, bacterioscopia, cultura, pesquisa de Micoplasma, Ureaplasma e Clamídia. Se houver queixa uretral feminina: faz um toque vaginal, pega a parede anterior da vagina e comprime contra o abdome, quando se faz isso, a secreção uretral sai. Então faz a pesquisa nessa secreção. Secreção uretral masculina: se a secreção for espessa e amarela, apenas com bacterioscopia se resolve, porque a maior chance é de ser Neisseria. Se a secreção for do tipo clara de ovo, acrescenta-se pesquisa de Ureaplasma, Micoplasma e Clamídia. Nesses casos é necessário fazer repouso vesical no homem (urinar até meia noite). Se a suspeita for Neisseria não é necessário o repouso vesical, porque qualquer hora do dia vai ter secreção abundante e espessa. É importante analisar se o paciente tomou antibiótico, porque as vezes tomou e cessou a secreção, não faz o exame sem a secreção, porque o resultado não vai dar, o material tem que ser colhido na sintomatologia. Foto (exame de neisseria): na bacterioscopia vem: Numerosos leucócitos pmn VAGINOSE BACTERIANA Acomete mulheres em atividade sexual, porém não pode dizer que a vaginose é exclusivamente uma DST, porque existem trabalhos publicados que mostram pessoas com vaginoses, mesmo sem terem tido relações sexuais. As vaginoses bacterianas são mais frequente em mulheres portadoras de DIU e que usam anticoncepcional oral. Elas podem causar parto prematuro, pelo estímulo a liberação de PGI. Diz-se que o homem é portador da síndrome, mas não a desenvolve. Há controvérsias quanto a essa afirmação. Critérios para definir o quadro (Postulado de Amsel) Para diagnosticar a paciente com uma vaginose bacteriana, é necessário ter pelo menos 3 dos seguintes parâmetros: 1) Aspecto da secreção É uma secreção acinzentada, com cheiro característico de “peixe podre”. É comum o relato da paciente de que o cheiro dela mudou, não é aquele. Corrimento homogêneo e fino. 2) pH > 4 O pH modifica, porque a flora bacteriana desaparece. 3) KOH a 10% - teste das aminas Mistura a secreção do paciente em uma solução de KOH a 10%, se for liberado o cheiro das aminas (cheiro podre), isso é característica da vaginose bacteriana. 4) Clue cells São morfotipos bacterianos em cima da célula (bacilos supracitoplasmáticos). Sugestivos de Gardnerella vaginalis ou Mobinculis sp. Você quase não vê o citoplasma das células. A clue cell é um célula epitelial toda parasitada. Principais agentes etiológicos O paciente pode ter vaginose por um desses ou ter uma síndrome com mais de um ou todos. · Gardnerella vaginalis (cocobacilo gram variável); na bacterioscopia · Mobiluncus curtsii (bacilo gram variável curvo); na bacterioscopia · Mobiluncus mulieri (bacilo gram variável curvo); na bacterioscopia · Moraxella bivia; · Moraxella disiens; · Peptostreptococcus prevotii; · Mycoplasma hominis; e · Ureaplasma urealyticum. FOTO (exame de vaginose) Na verdade, não há mais divisões: Vaginose tipo 1 (monetiológica) · Secreção branca-acinzentada bolhosa · Odor amoniacal · Sem irritação vaginal (PMN <1) · Gardnerella vaginalis (o que dá o odor) · Trata com metronidazol se só Gardnerella · Mas se tiver Mobiluncus, faz com Tianfenicol Vaginose tipo 2 (polimicrobiana) · Secreção aderente, fluida, homogênea · Flora mista (mycoplasma) · Irritação vaginal · M. homins trata com Doxiciclina (se tem leucócitos na bacterioscopia e queixa de corrimento) Se não é gestante e sem queixa, não trata. · U. urealyticum trata com Norfloxacino VAGINITES POR ANAERÓBIO · Na bacterioscopia: Numerosos/vários ou alguns leucócitos · Numerosos/vários/alguns bacilos gram positivos ou cocobacilos gram variáveis · No semeio em cultura não convencional: ausência de crescimento bacteriano (por nos meios semados (pois o meio é para aeróbio) · Classificação da flora: vaginite por anaeróbio/flora anaerobica PADRÃO DE FLORA INDETERMINADO A gente encontra esse padrão principalmente em pacientes em menopausa e criança. Há muitos leucócitos, além de células com núcleo grande e citoplasma pequeno, diferente da célula da paciente em idade sexualmente ativa, em que temos uma célula epitelial com citoplasma grande com núcleo picnótico (pequeno). Queixa pode ser prurido ou corrimento. Bacterioscopia: vários/numerosos/alguns leucócitos. Ausencia de flora bacteriana.Varias/algumas/nenhuma de células epiteliais Sem crescimento em meio de cultura convencional Classificação de flora: inderteminada URETRITES INESPECÍFICAS Os agentes causadores mais comuns são Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis e Chlamydia trachomatis. Esses agentes são responsáveis por uretrites tanto no homem, quanto na mulher. No homem, esses microrganismos são causadores de corrimento uretral. Nas mulheres, eles são motivo de infertilidade. Se mulher com queixa de disúria, afastada todo tipo de infecção, pode fazer coleta com exame de toque. Micoplasmas e Ureaplasmas Os Micoplasmas e Ureaplasmas são as menores bactérias que se conhece. Eles são desprovidos de parede celular (o que explica o fato de eles não serem vistos na bacterioscopia) e a gente precisa de um meio específico para que eles cresçam. Eles são insensíveis aos betalactâmicos (penicilinas e cefalosporinas), mas são sensíveis à tetraciclina. Não se coram pelo método gram, porque não tem parede celular. Crescem associados a mucosa, colonizando principalmente os tratos respiratórios e urogenital. Assim, existe Micoplasmas que fazem infecção respiratória e os que fazem infecções urogenitais. É um motivo a mais para tratar nas gestantes, pois pode induzir o parto prematuro (por estímulo de PGI) e provocar infecção nos recém nascidos. Avaliar presença de leucócitos (idosos tem menos), idade e atividade sexual. Ureaplasma Ocorre em indivíduos assintomáticos. Então, a mulher pode ter um Ureaplasma positivo ao exame, mas sem ter queixa clínica. E aí, quando não há queixa, não precisa tratar. No caso do Ureaplasma, a avaliação feita deve ser quantitativa. Assim, se o laboratório informar apenas cultura positiva para Ureaplasma, o exame não tem valor. Ele tem que informar a quantidade de colônias. Se tiver uma quantidade menor que 100 mil UFC não tem valor do ponto de vista de infecção. Logo, para a cultura positiva de Ureaplasma ter importância clínica, é necessário um valor maior que 50 colônias por campo, o que equivale a valores maiores de 100 mil UFC. Micoplasma Já no caso do Micoplasma, qualquer quantidade desse patógeno tem que ser tratada, pois ele é patogênico. A presença de leucócitos depende da rolagem de células de cada pessoa. Além disso, nem todas infecções tem leucócitos altos, S. agalactiae e fungos podem ter até ausência. Lembre-se de que idosos fazem pouca leucocitose. A idade e atividade sexual são fatores que possibilitam mais ainda a presença do microrganismo. Chlamydia São microrganismos imóveis e intracelulares. Por conta disso, a gente tem que fazer o raspado para romper a célula, pois os testes são baseados na identificação das substâncias que são liberadas quando rompemos a célula da Chlamydia. Tem parede celular semelhante aos bacilos gram negativos. A replicação da Chlamydia ocorre no citoplasma do hospedeiro. Ela tem parede celular semelhante aos BGN, porém não aparece na bacterioscopia. Na citologia, a depender do tempo de infeção, em uma lâmina bem corada, pode-se suspeitar de infecção de clamídia, porém nem sempre é possível visualizar. Por isso, o melhor exame para Clamídia é o PCR (Polimerase Chain Reaction), é o padrão ouro, se faz junto com a Neisseria. Mas, no dia a dia, se faz por imunocromatografia (serve mais como rastreio). Clínica Colo do útero muito hiperemiado, liberando secreções. Porém, nem todos os pacientes infectados apresentam essa clínica, podem ser até assintomáticos e evoluírem para uma doença inflamatória pélvica. Cor vermelha framboesa e com secreção tipo catarral (grudenta) mucopurulenta saindo pelo colo. Diferente da neisseria, não há a hiperemia. Existem quatro espécies: C. trachomatis (mais comum nas infecções urinárias), C. psittaci, C. pneumoniae e C. pecorum (as 3 são mais comuns nas infecções respiratórias). Toda gestante tem que rastrear para evitar complicações ao RN. Patologia das Clamídias · Sorotipos A, B, Ba e C – Tracoma; (doença oftalmológica) · Sorotipos L1, L2, L3 - Linfogranuloma venério; · Sorotipos D a K – Uretrites, epididimites, cervicites, endometrites, salpingites (infertilidade e gravidez ectópica). Por isso, faz parte dos rastreios de infertilidade. Ter cuidado com os neonatos de mães com Clamydia, pois são afetatos facilmente. 72h depois do contágio é que passa a contaminar e é quando o teste dá positivo. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA Infecção por Clamídia e por Neisseria são os dois microrganismos que mais causam a doença inflamatória pélvica. Paciente com clínica de dor abdominal, que não consegue engravidar. Resumo secreção vaginal/uretral · Exame a fresco (tricomonas, cleu cells...) · BActerioscopia · Semeio em meios convencionais · Semeio em meios específicos (micoplasma e ureaplasma) · Pesquisa de Clamydia · Classificação da flora Paciente feminino 22 anos procura dineco para exame de rotina com os achados: FOTO1 FOTO2 FOTO3 BACTERIOSCOPIA NORMAL Bacilos normais de flora bacteriana O normal é ate 10 leucocitos por campo. NA uretral é que não deve ter nenhum. CASO 2 FOTO1: PRIMEIRO SUSPEITA DE TRICOMONAS Foto 2: flora oportunista aparece (cocobacilos gram variáveis Foto 3 conclusão. CASO 3 FOTO: PODE PENSAR EM INFECÇÃO URINARIA (SOLICITAR EAS JUNTO) PSUDOOHIFA CARACTERIZA VAGINITE FUNGICA. TEM QUE TRATAR O PARCEIRO. LACTOBACILOS SE MANTEM POIS A INFECÇÃO É SO POR CANDIDA. MUITAS VEZES PODE HAVER AUSENCIA DE LEUCOCITOS, ISSO DEPENDE DA RESPOSTA IMUNOLÓGICA. UREAPLAMAS MAIOR QUE 10MIL UFC. TRATA A CANDIDA, DEPOIS REAVALIA, SE A FLORA CONTINUA DE UREAPLASMA, PENSA SE VAI TRATAR OU NÃO SE GESTANTE, TRATAR. CASO 4 LEUCORREIA BRANCA, SEM PRURIDO VAGINAL PODE EVOLUIR PARA PRURIDO VOCE DECIDE SE TRATA OU NÃO 2 DIAS PARA SAIR MICO E UREAPLASMA; CULTURA CONVENCIONAL 24H CASO 5 GARDNERELLA (GRAM NEGATIVO CURTO OU LABIL) E MOBINCULOS CASO 6 – TEM NO SLIDE CASO 7 – TEM NO SLIDE CASO 8 – TEM NO SLIDE 18