Terapias nutricionais (oral, enteral e parenteral)

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Terapia nutricional oral 
 A terapia nutricional (TN) é um fator 
fundamental no tratamento de pacientes 
em UTI e, pacientes clínicos/cirúrgicos 
de forma geral. 
 A dieta oral, é considerada a 
mais fisiológica por 
respeitar todas as fases 
do processo digestivo. 
 Além de ser equilibrada e 
individualizada as 
necessidades e preferências do paciente, 
favorece o bem-estar. 
 Para a utilização das dietas orais, é 
necessário que o sistema digestivo esteja 
íntegro do ponto de vista funcional. 
 Deve-se analisar todas as fases do 
processo digestivo, desde a 
ingestão de alimentos que 
engloba a mastigação, 
deglutição, até digestão e 
absorção dos nutrientes. 
 Os alimentos que compõem a dieta oral 
devem estar ajustados as patologias 
apresentadas, condições físicas atuais e 
as recomendações das DRIs. 
 
Classificação da dieta oral 
 As dietas são classificadas em dois 
grupos: 
 De rotina; 
 Terapêuticas. 
 As dietas de rotina, são dietas 
elaboradas a partir do padrão de 
alimentação, no qual todos os alimentos 
podem ser consumidos para a manutenção 
da saúde. 
 Normalmente, são denominadas de dietas 
gerais ou normais, que por meio da 
modificação da consistência de alguns 
alimentos, com o intuito de facilitar a 
ingestão/deglutição/digestão/absorção, 
derivam em outros tipos de dietas, como: 
branda, pastosa, semilíquida e líquida. 
 Já as dietas terapêuticas, são aquelas 
dietas para fins específicos que necessitam 
de algumas alterações importantes na forma 
de preparo ou na sua composição nutricional. 
 Por exemplo: dieta branda sem 
resíduos, leve hipossódica, 
normal rica em cálcio, branda 
rica em ferro, entre outros. 
 
Tipos de dieta 
 Normal: dieta com consistência normal, 
normoglicídica, normoproteica, 
normolipídica, sem restrição de preparações 
e consistência dos alimentos. É indicada 
para pacientes em condições normais de 
alimentação. 
 Branda: semelhante a dieta normal, mas, os 
alimentos são preparados com uma 
consistência mais macia. Outra exceção é a 
ausência do feijão. É usada como transição 
para a dieta normal. 
 Pastosa: nesse tipo, a consistência e textura 
dos alimentos se assemelham ao semilíquido 
e pastoso, composta por alimentos 
abrandados pela cocção e/ou pela 
trituração. É indicada para pacientes que 
necessitam de alimentos de fácil mastigação 
e deglutição, em pós-operatórios ou como 
transição para dieta branda. 
 Semilíquida: são alimentos com preparações 
de consistência espessada, constituída de 
líquidos e alimentos semissólidos, com o 
objetivo de promover um repouso 
digestivo. É indicada para pacientes com 
problemas mecânicos de ingestão e 
digestão, para preparo de exames e pós-
operatórios ou como transição para dieta 
branda a normal. 
 Líquida: é um tipo de dieta com 
consistência totalmente 
líquida. É indicada para 
pacientes com restrição da 
função digestiva, com 
problemas mecânicos no 
trato digestório superior, para preparo 
de exames pré ou pós-operatório. 
 Leve sem resíduos: dieta de consistência 
semissólida, isenta de celulose e lactose. 
É indicada para preparo de exames, pré e 
pós-operatório e, para pacientes que 
necessitam de repouso intestinal 
moderado. 
 Líquida sem resíduos: dieta de 
consistência líquida, com baixo teor 
calórico e restrita de nutrientes e 
lactose. É indicada para pacientes que 
necessitam de dieta com o mínimo de 
resíduos, com o objetivo de manter o 
repouso intestinal. Utilizada também no 
preparo de exames ou pós-operatório. 
 Hipossódica: dieta 
com restrição de 
sódio. Indicada para 
pacientes com 
problemas renais, cardíacos, hepatopatas 
e hipertensos. 
 Hipoprotéica: dieta com restrição de 
proteínas. Indicada para pacientes 
portadores de insuficiência renal, sendo a 
taxa de filtração glomerular menor que 
25 ml/min/1,73m² e sem tratamento 
conservador. 
 Hipolipídica: dieta com isenção de gorduras. 
Indicada para pacientes com doenças 
pancreáticas, hepáticas, biliares ou com 
dificuldade de absorção de lipídeos. 
 
 A dieta oral, mesmo diante de limitações 
impostas pelas patologias ou pelo 
tratamento, pode ser utilizada e, quando 
adaptada às condições do paciente e 
acrescida de suplemento nutricional, pode 
ser uma das alternativas para atingir as 
necessidades nutricionais do paciente. 
 O suplemento nutricional via oral, 
é indicado para pacientes, em 
que, a ingestão alimentar está 
abaixo das necessidades, 
provocando um déficit no estado 
nutricional. 
 Existem vários tipos de suplementos 
nutricionais industrializados no mercado, 
que podem ser divididos em: 
 Especializado ou padrão; 
 Em pó ou líquido pronto para o consumo. 
 Quando os suplementos são bem indicados e 
utilizados, a TN torna-se especializada, 
contribuindo assim, para o tratamento 
clínico e recuperação e/ou manutenção do 
estado nutricional do paciente. 
 
Terapia nutricional enteral 
 A terapia nutricional enteral (TNE), é 
definida como um conjunto de 
procedimentos terapêuticos, empregados 
para promoção da manutenção ou 
recuperação do estado nutricional por meio 
de nutrição enteral (NE). 
 De acordo com a ANVISA: É considerada 
um alimento para fins especiais, com 
ingestão controlada de nutrientes, de forma 
isolada ou combinada, de composição 
definida ou estimada, especialmente formu- 
 -lada e elaborada para uso por sondas ou 
via oral, industrializada ou não, utilizada 
exclusiva ou parcialmente para substituir 
ou complementar a alimentação oral em 
pacientes desnutridos ou não, conforme 
suas necessidades nutricionais, em 
regime hospitalar, ambulatorial ou 
domiciliar, visando à síntese ou 
manutenção dos tecidos, órgãos ou 
sistemas. 
 
Vias de acesso 
 A TNE consiste na instalação de um tubo 
via oral ou nasal, até o estômago 
(nasogástrica) ou até o intestino 
(nasoenteral), sendo essas nasoduodenal 
e nasojejunal. 
 As sondas, são de uso 
temporário, a curto 
prazo, até no máximo 
6 semanas. 
 Tem-se também as 
ostomias, que podem 
ser de forma percutânea ou cirúrgica e, 
são de longa duração. Entre elas, tem-se 
a gastrostomia (GTT) e a jejunostomia 
(JTT). 
 A TNE apresenta benefícios, desde a 
manutenção do estado nutricional e 
melhora dos resultados clínicos, até uma 
possível redução do período de 
internação. 
 Indicações: 
 Risco ou existência de 
desnutrição; 
 Viabilidade total ou 
parcial do trato 
gastrointestinal; 
 Ingestão via oral inferior a 70% das 
necessidades nutricionais. 
 
 Anorexia nervosa, inconsciência, AVC, 
neoplasias; 
 Trauma, septicemia, alcoolismo crônico, 
depressão grave, queimaduras; 
 Colite, Crohn, pancreatite; 
 Quimioterapia e radioterapia. 
 Contraindicações: 
 Absorção intestinal comprometida; 
 Obstrução mecânica do TGI; 
 Íleo paralítico; 
 Hemorragia TGI grave; 
 Vômito ou diarreia incontrolável; 
 Fístula de alto débito; 
 Colites graves; 
 Refluxo gastroesofágico intenso; 
 Enterocolite severa; 
 Pancreatite aguda grave 
 
Benefícios 
 Mais segura que a terapia nutricional 
parenteral; 
 Menor risco de complicações e infecções; 
 Menor custo; 
 Facilidade de administração e 
armazenamento. 
 
 Uma maneira simples para a escolha da via 
de acesso, é como mostra na figura abaixo: 
 
 
 Gastrostomia 
 A gastrostomia é um procedimento 
adotado para 
pacientes com NE 
prolongada (> 6 
semanas). 
 O acesso gástrico 
pode ser efetuado 
por cirurgia 
aberta, laparoscópica, via endoscópica ou 
com auxílio da fluoroscopia. 
 A gastrostomia endoscópica percutânea 
(PEG), foi introduzida em 1980, como 
alternativa para a técnica cirúrgica, 
apresentando vantagens importantes, 
como facilidade e rapidez na execução do 
procedimento e, início rápido da nutrição 
enteral. 
 Nas ostomias de alimentação, é rotina a 
limpeza diária da sonda e dapele 
periestomal com soluções antissépticas. 
 Até completar o período de cicatrização, 
deve-se evitar a mobilização da sonda. 
Depois da quarta semana, a sonda pode 
ser substituída pelo dispositivo de 
gastrostomia. 
 Jejunostomia: 
 A jejunostomia é indicada na TNE 
prolongada. O 
método básico é o 
mesmo utilizado 
na gastrostomia. 
 A indicação da 
PEJ, geralmente está relacionada com 
retardo no esvaziamento gástrico, 
refluxo frequente e aspiração. 
 
Métodos de administração da dieta enteral 
 Em bolus: infusão de uma formulação em 
um volume determinado pela ação da 
 
gravidade ou com a ajuda de uma seringa 
por um curto período de tempo. 
 Contínua: geralmente em sistema fechado, a 
dieta é administrada em até 24 horas, de 
forma contínua. 
 Bomba de infusão: é 
recomendada para 
infusão de dietas por 
sondas posicionais no 
intestino. 
 
Apresentação da NE 
 Sistema aberto: requer manipulação prévia a 
sua administração. As embalagens são 
menores, em torno de 200-300 ml, com 
dieta líquida pronta para uso ou na forma de 
pó para diluição em água. Exige manipulação 
da fórmula e por isso, o tempo de infusão 
pode variar de 8-12 horas. 
 Sistema fechado: estéril, acondicionada em 
recipiente hermeticamente fechado e 
apropriado para conexão ao equipo de 
administração. São bolsas ou frascos de 
plástico ou de vidro com volumes variando 
de 500 a 1000 ml de dieta líquida. Esse 
sistema não permite manipulação da fórmula 
e pode ficar instalado por tempo 
prolongado. 
 Dieta artesanal: preparação com o próprio 
alimento ou mesclada com industrializadas. 
São liquidificadas. 
 Dieta industrializada: dieta pronta e 
balanceada. 
 
Tipos de NE – Fórmula 
 Polimérica: contêm os principais nutrientes 
(proteínas, carboidratos e lipídeos) na sua 
forma intacta, com baixa osmolalidade. São 
indicadas para pacientes com função 
gastrointestinal normal e devem ser a 
primeira opção para a maioria dos pacientes 
 
pacientes com TNE. 
 Oligoméricas: também chamadas de 
elementares/semi-elementares, contêm 
proteínas parcialmente hidrolisadas na 
forma de dipeptídeos, tripeptídeos ou 
aminoácidos livres. A maioria dessas 
dietas são ricas em TCM e contém baixo 
teor de ácidos graxos polinsaturados 
(PUFA). 
 Apresentam 
osmolaridade 
elevada e são 
empregadas em 
pacientes com disfunção do TGI, com 
limitada capacidade de digestão de 
nutrientes intactos. 
 Especializadas: são indicadas para 
pacientes com disfunções orgânicas 
importantes (hepatopatas, nefropatas, 
pneumopatas). Recebem esse nome, pois 
devem ser indicadas de maneira muito 
precisa. 
 Módulos: são aquelas com nutrientes 
imunomoduladores, para intolerância à 
glicose, doença hepática, pulmonar e 
renal. 
 
Terapia nutricional parenteral 
 A nutrição parenteral (NP), é uma 
alternativa na terapia nutricional, para 
fornecer os nutrientes por 
via endovenosa aos pacientes 
que não conseguem ou não 
podem receber alimentos 
através do trato 
gastrointestinal. 
 Pode ser utilizada para oferta de todas 
as necessidades nutricionais ou de forma 
complementar a uma dieta oral ou enteral. 
 A solução estéril dos nutrientes é 
infundida por via endovenosa, através de 
um acesso venoso periférico ou central. 
 
Tipos de NP 
 Nutrição parenteral periférica (NPP): 
 É um meio de terapia nutricional, no qual 
uma solução parenteral é administrada 
diretamente em uma veia periférica. 
 É usualmente 
indicada para 
períodos curtos (7-
10 dias), pois 
normalmente não atinge as necessidades 
nutricionais do paciente. 
 A quantidade de calorias administradas 
varia de 1000-1500 kcal/dia. 
 A osmolaridade da NPP deve ser menor que 
9000 mOsm/l para evitar flebite. 
 Nutrição parenteral central (NPC): 
 É um meio de terapia nutricional, no qual 
uma solução parenteral é administrada 
diretamente em uma veia central 
(geralmente a veia 
cava superior). 
 Pode ser reservada, 
de maneira mais 
adequada, a 
referência como nutrição parenteral total 
(NPT). 
 É indicada para uso superior de 7-10 dias e, 
oferece aporte calórico e proteico total ou 
parcial a um paciente que não pode tolerar 
ingestão via oral ou enteral. 
 A osmolaridade é superior a 1.000 mOsm/l. 
 
Indicações 
 TGI não funcionante, obstruído ou 
inacessível; 
 Diarreia grave; 
 Vômitos intratáveis; 
 Fístulas; 
 Sepse; 
 
 Grandes cirurgias abdominais; 
 Desnutrição severa; 
 Prematuros; 
 
Contraindicações 
 Hemodinamicamente instável – 
hipovolemia, choque cardiogênico ou 
séptico; 
 Edema agudo de pulmão; 
 Anúria sem diálise; 
 Graves distúrbios metabólicos e 
eletrolíticos. 
 
Complicações 
 Síndrome de realimentação; 
 Hiperglicemia ou hipoglicemia; 
 Hipertrigliceridemia; 
 Doença óssea metabólica; 
 Disfunção 
hepática; 
 Transfixação 
de vaso; 
 Arritmia 
cardíaca; 
 Embolia pelo cateter; 
 Embolia gasosa; 
 Pneumo, hemo e hidro tórax; 
 Flebite; 
 Infecção. 
Componentes nutricionais da NP 
 Energia: 
 O cálculo das necessidades de energia 
podem ser estimados pela fórmula de 
bolso: 
 25-30 Kcal/Kg/dia ou pela fórmula de 
Harris e Benedict. 
 Água: 
 Para o cálculo da água a ser ofertada, 
pode-se usar a fórmula de bolso: 
 35ml x Kg de peso atual. 
 Carboidratos: 
 A quantidade é determinada pelos 
requerimentos calóricos do paciente, taxa 
de oxidação da glicose, melhor relação 
carboidratos/lipídeos para calorias não 
proteicas. 
 A glicose é utilizada nas formas de mono-
hidrato de dextrose, e fornece 3.4 kcal/g. 
 A concentração máxima de dextrose que 
pode ser administrada perifericamente é de 
10%. Por via central, a máxima concentração 
é de 35%. 
 Proteínas: 
 São incluídas como fonte de nitrogênio para 
síntese de proteínas. 
 São usadas de 0,8-1,0g/Kg de peso. 
 Em estados de catabolismo elevado, pode-se 
usar 1,2-2,0 g/kg. 
 Uma solução padrão de aminoácidos, 
geralmente na concentração de 8,6%-15% é 
diluída com uma apropriada quantidade de 
glicose. 
 Lipídeos: 
 São administrados na forma de soluções. 
 As emulsões lipídicas são isotônicas e podem 
ser administradas por veia periférica. 
 São utilizadas como fonte calórica e para 
prevenir deficiência de ácidos graxos 
essências, de 2-4% do VCT como ácido 
linoleico. 
 O uso de emulsões lipídicas contendo 
triglicerídeos de cadeia media associado a 
triglicerídeos de cadeia longa, pode ser 
vantajoso no sentido de diminuir a 
incidência de alterações nas enzimas 
hepáticas. 
 Eletrólitos: 
 São administrados em forma e 
quantidades com base na evolução diária 
do paciente e no balanço hídrico e 
eletrolítico. 
 
 
 
 Solubilidade cálcio-fósforo: 
 Essa solubilidade depende da relação molar 
entre Ca e P; 
 Da formulação e concentração de 
aminoácidos – quanto menor os AA, menor a 
solubilidade de Ca-P; 
 Da concentração de glicose – quanto menor 
a dextrose, menor a solubilidade Ca-P; 
 Temperatura - menor solubilidade a altas 
temperaturas; 
 Vitaminas: 
 Serão oferecidas de acordo com as DRIs. 
 Em casos agudos e processos infecciosos 
podem requerer maiores quantidades de 
vitaminas não sendo possível mensurar estas 
variações.