Seguimento ambulatorial do prematuro

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Keyse Mirelle – 5° Período
Pediatria - 19/04/2021 
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seguimento ambulatorial do prematuro
A gestação normal são 40 semanas, mas vai ter um período que o bebê tem uma viabilidade cada vez mais precocemente e com menos semanas de gestação.
Então, se tem um período que tem viabilidade, mas não completei o desenvolvimento a criança pode sobreviver, mas tem algumas repercussões e algumas considerações devem ser feitas sobre esse nascer mais cedo.
definições
idade gestacional
- Pretermo: <37 semanas completas
· Pretermo tardio: de 33 a 36 semanas e 6 dias.
· Muito pretermo: 28 a 32 semanas.
· Pretermo extremo: <28 semanas.
- Termo: 37 semanas completas a 41 semanas e 6 dias.
- Pós-termo: >42 semanas.
Obs: Quanto mais precoce esse parto maior repercussão terá no bebê, sendo assim maior chance de complicação e redução de sobrevivência em UTI.
peso de nascimento
- Baixo peso: peso ao nascer inferior a 2500 gramas.
- Muito baixo peso: peso ao nascer inferior a 1500 gramas.
- Extremo baixo peso: peso ao nascer inferior a 1000 gramas.
OBS: Podemos ter um bebê de 27 semanas, com peso de 850 gramas que vai ter um peso adequado para idade gestacional, mas será um paciente de extremo baixo peso. Sendo assim será situações diferentes.
O avanço tecnológico é essencial pois diminui a taxa de mortalidade e consequentemente aumento a chance de ter uma maior morbidade. 
planejamento de alta
- Demonstrar estabilidade fisiológica.
- For constatado que seus pais e/ou cuidadores estão treinados, com conhecimento e habilidade para alimentá-lo, prestar os cuidados básicos do dia a dia (banho, trocar fralda) e de prevenção, administrar medicações e detectar sinais e sintomas de doenças (não necessariamente patológico, mas que precise levar para a assistência médica).
- Quando estiver concluído o plano de alta e tomadas as providências para que as necessidades relativas ao cuidado domiciliar e médico (atendimento multidisciplinar) sejam devidamente atendidas.
- Tiver garantido o acesso a seguimento ambulatorial para monitorização do crescimento, do desenvolvimento e intervenção preventiva e terapêutica.
estabilidade fisiológica
- Capacidade para alimentar-se exclusivamente por via oral, sem apresentar nenhuma interferência na deglutição (Ele não faz engasgo, cianose ou dispneia – desconforto respiratório e taquipneia durante a alimentação), e o que ele ingere garante uma quantidade suficiente para garantir um crescimento adequado (mínimo de 20 gramas por dia, por pelo menos 3 dias consecutivos).
OBS: Se for um paciente que não tem cianose, não engasga e não tem dispneia, mas não apresenta um ganho de peso adequado não vamos dar alta, mesmo que ele faça apenas 1 dia de ganho de peso, pois somente 3 dias consecutivos é que vamos garantir que ele está na curva de ganho de peso.
- Incubadora de UTI neonatal: Tem a capacidade de manter temperatura corporal normal, adequando ao meio ambiente, sendo assim ao longo do dia tem várias temperaturas, o paciente deve estar vestido e em berço comum, a uma temperatura ambiente de 20 a 25°C.
- Função cardiorrespiratória estável e fisiologicamente madura, sem apneia ou bradicardia por um período de 8 dias (= estabilidade cardiorrespiratória).
Obs: Posso ter bebês que faça apneia do prematuro que é por conta da prematuridade do sistema neurológico, ou seja, as vezes ele esquece de respirar e ai temos que fazer administração de medicações a base de cafeína. Além disso, alguns pode fazer bradicardia, sendo assim temos que estar atento.
acompanhamento
Multidisciplinar → Interdisciplinar
O acompanhamento não é somente com o médico (pediatra e neonatologista), pois se um médico está atendendo em um lugar sem um médico especialista é o clínico geral que irá fazer o acompanhamento, então por isso é importante saber o que está correlacionada a prematuridade, vamos olhar o desenvolvimento, ganho de peso. 
O neurologista pediátrico entra todas as vezes que tiver uma alteração neurológica e também para o acompanhamento do desenvolvimento, pois sabemos que esses pacientes tem um atraso da fala, distúrbio no desenvolvimento psicomotor, as vezes durante o período neonatal faz algum grau de hipóxia ou até mesmo durante a gestação, faz algum déficit de neurológico que precisamos acompanhar.
O fonoaudiólogo entra para avaliar a alimentação e a evolução dos músculos da face, são pacientes que podem evoluir com algum grau de atraso de fala e ai o fonoaudiólogo irá trabalhar e eles também atuam no desenvolvimento neuropsicomotor com escalas específicas juntamente com psicólogo infantil e fisioterapeuta, para que esses pacientes quando chegarem aos 3 anos consigam ter o desenvolvimento igual a uma criança atermo, vale ressaltar que isso só irá ocorrer se não tiver sequelas graves da prematuridade.
A equipe de enfermagem ensina os cuidados e o uso de medicações. Os nutricionistas, a necessidade nutricional de um prematuro que vai ter um crescimento mais acelerado será maior do que um não prematuro. Terapeuta ocupacional para adaptar essa criança a realidade dela. Assistente social porque é uma família que vai ter necessidade de acompanhamentos especializados. Oftalmologista e otorrinolaringologista porque a prematuridade tem risco maior para cegueira e surdez, então precisa de acompanhamento e avaliação mais frequentes.
orientações práticas
Dada aos pais na hora da alta.
- Importância do seguimento adequado com comparecimento nas consultas, na frequência que for informado, para que a gente avalie e diagnostique precocemente qualquer alteração que possa ocorrer.
- Boa relação médico-paciente.
- Endereços e telefones de contato atualizados, porque são pacientes que vamos fazer um acompanhamento mais sequenciado, pois se o paciente sumir vamos fazer uma busca ativa, podemos fazer um atendimento domiciliar, comunicar mudanças de profissional e/ou data de consulta.
- Resumo da situação (exames, quadro clínico) a ser encaminhada ao novo profissional.
- Cuidado da criança (higiene e administração das medicações adequadamente).
- Cartão de felicitação pelo aniversário do paciente, pelo menos até os 3 anos, pois é uma vitória muito grande e ajuda o vínculo ser mais estreito.
- Avaliação abrangente da criança nas consultas.
- Visitas domiciliares podem ser necessárias nos casos de falhas consecutivas.
idade corrigida para a prematuridade – icp
- Desconta-se da idade cronológica as semanas que faltaram para a idade gestacional atingir 40 semanas (termo).
Obs: Na criança prematura fazemos o tempo que teria na gravidez + o tempo do nascimento. Obs: Gestação normal temos 40 semanas, então sempre terei as semanas que foi interrompida a gestação e as 40 semanas, logo essa diferença – número de semanas ou dias – irei corrigir todas as vezes que for considerar crescimento, desenvolvimento para essa criança.
Idade corrigida é usada para crescimento e desenvolvimento. Já a vacinação usamos a idade cronológica.
- ICP = idade cronológica (dias de vida (dv) ou semanas (sm)) – (40 semanas – IG parto semana)
Obs: é melhor usar semanas do que dias de vida.
Exemplificando:
1. Recém-nascido com 30 semanas de idade gestacional, aos 3 meses de idade cronológica terá idade corrigida = 40:30= 10 semanas (2 meses e 15 dias de diferença), 3m-2m 15 dv= 15 dias de idade corrigida para a prematuridade.
40 semanas - 30 semanas, sendo assim todas as vezes temos que corrigir 10 semanas.
Obs: Considerar que cada mês tem 4 semanas.
Então, a idade corrigida dele atual é 12 semanas (=3 meses), sendo assim sobraram 2 semanas de vida, ou seja, 15 dias de idade corrigida. Então é como se esse bebê tem 3 meses de idade cronológica (=que nasceu), mas ao corrigir a idade ele tem o desenvolvimento e o crescimento de um bebê de 15 dias de vida.
2. Prematuro com idade gestacional de 32 semanas, recebe alta hospitalar com três meses de vida (doze semanas), sua idade corrigida na alta será de 44 semanas ou um mês de IC (IC= 12 sem – (40sem – 32 sem)).
40 semanas – 32 semanas (tempo que foi interrompida a gestação, então tenho que corrigir 8 semanas. Essa criança recebeualta hospitalar com 3 meses (12 semanas) de vida, logo a idade corrigida hospitalar será de 44 semanas (32 semanas + 12 semanas). Então, na alta ele era um bebê de 1 mês de idade corrigida. Porque damos o desconto de 8 semanas de desenvolvimento e crescimento.
seguimento/consultas
Primeira consulta: 7 a 10 dias após a alta.
Revisões mensais: até 6 meses de idade corrigida, e não quando a criança 6 meses de idade cronológica.
Revisões bimestrais ou trimestrais: 6 meses aos 12 meses de idade corrigida.
Obs: A maior correção é até os 12 meses, e a frequência de consulta também é maior.
Revisões trimestrais: 13-24 meses.
Revisões semestrais: 2 a 4 anos de idade cronológica.
Revisões anuais: dos 4 anos até a puberdade.
Obs: A criança tem até o 3 ano para acompanhar a criança a termo, e a gente não definir como uma sequela definitiva.
O que vamos avaliar nas consultas: 
- Baixo ganho ponderal para o esperado.
- Saber o tônus para sabermos o que é normal e o que não é.
- Atraso do desenvolvimento observado na revisão imediatamente anteriormente.
- Potencial de entendimento materno ou do cuidador correspondente.
- Frequentes reinternações hospitalares, quando o paciente tem uma doença de base.
Obs: Quanto mais próximo de 37 semanas é melhor, pois já vou ter um grau de desenvolvimento pulmonar melhor e terei menor complicações respiratórias, logo terei menor procedimentos, como intubação, CPAP.
Obs: criança internada é menos estimulada, logo pode influenciar diretamente no desenvolvimento.
exame físico da alta
Objetivo
Avaliar a condição clínica do recém-nascido (RN), identificar situações que necessitem de monitoração, tratamento, encaminhamento para programa de intervenção precoce (abrange todas as especialidades) ou para ambulatório de especialidades.
exame físico da alta
- Inspeção cuidadosa de pele (cicatriz, curativo) e mucosas.
- Hérnia umbilical (todo RN nasce com hérnia umbilical – passagem do cordão pelo abdômen, contudo essa hérnia pode ser maior ou menor a depender da espessura do cordão umbilical, normalmente vai se fechar até os 2 anos de idade). Esses pacientes, muitas das vezes, passa por um cateterismo umbilical que é uma manipulação do local, então posso ter uma cicatrização diferente do coto umbilical, então tenho que caracterizar o tamanho, se houve manipulação, como foi a cicatrização.
- Testículos (sexo masculino, porque a descida pode ocorrer nas últimas semanas)
- Padrão respiratório (principalmente se o paciente for intubado, se precisou de oxigênio suplementar mesmo que seja circulante na incubadora)
- Quadril (displasia congênita de quadril é comum)
- Malformações congênitas
- Antropometria – Tabela de Intergrowth21st→ RECOMENDAÇÃO SBP
- Exame neurológico: vou caracterizar como estava o Tônus passivo, Tônus ativo, Reflexos primitivos.
exame neurológico
tono passivo
Na linha média é o quanto que passou o cotovelo, logo passou 110° e ai vai reduzir na idade gestacional (34 semanas, imagem 1). Na imagem 2, 40 semanas, um paciente termo já tenho uma posição fletida tanto de braço quanto de pernas, e o sinal do cachecol já faz um grau de resistência 80°. Com 2 meses começa a perder o tono passivo e as pernas voltam como se fossem as de 34 semanas. 
Então ao nascer é uma posição de defesa tenho a flexão de braços e pernas com uma resistência maior e vou perdendo a resistência até chegar aos 5 e 9 meses em que eu tenho uma maior flexão das articulações, logo tem uma maior capacidade, é aquele bebê que pega o pé e coloca na cabeça facilmente.
Então, ao nascer tenho um tono que não me permite fazer isso, então vou desconstruindo isso para permitir o desenvolvimento com o passar dos tempos. Vale lembrar que esse tono só surge com as 40 semanas de idade corrigida. Então tenho um aumento do tono muscular com uma posterior diminuição do tono muscular. Sempre do sentido caudocefálico para aumentar o tono e para diminuir é do sentido cefalocaudal.
Tono ativo
É como fica o posicionamento do bebê diante da gravidade.
Com 32 semanas ele é molinho e a gravidade derruba ele, logo nãos sustenta nem tronco e nem pescoço, mas isso melhora ao decorrer do tempo. Ao ponto que na 40 semanas tenho a sustentação e aos 2 meses ele já sustenta o pescoço. Com 5 meses senta com apoio, com os 7 senta sem apoio e aos 9 ela já levanta. Sendo assim, ela vai crescendo a gravidade aos poucos. Tenho uma progressão caudoencefálica do tono e tenho a aquisição de controle motor é cefalocaudal. 
- Reflexos primitivos: surgem a partir da 28 semana de maneira progressiva. Então, preciso fazer uma avaliação a partir da 40 semana de todos os reflexos, porque esse reflexo tem que está presente. 
vacinação
Vacinação é idade cronológica.
- Recém-nascidos internados na unidade neonatal não devem receber vacinas com vírus atenuado (BCG, poliomielite oral e rotavírus). Tem algumas mudanças, pacientes internados não faz nenhuma vacina de vírus vivo atenuado, porque corre risco de infecção dos outros bebês. Logo, só irar receber essas vacinas se estiver tido alta.
Obs: Paciente a termo assim que nasce BCG e hepatite B.
- BCG: indicada após a alta hospitalar, quando a criança atingir 2.000 gramas (2kg), pelo menos.
- Hepatite B: nos pré-termos com menos de 2.000 gramas recomenda-se quatro doses (nas primeiras 12 horas de vida com 1, 2 e 6 meses). Diferente do a termo que é administrada nas primeiras 12hs de vida e repetida aos 2, 4 e 6 meses.
- Poliomielite: a vacina Salk (injetável com vírus inativado = VIP) está indicada em pré-termos com peso ao nascer inferior a 1.000 g (1kg) e em crianças que ainda permaneçam internadas por ocasião da idade da vacinação. A vacinação da crianças a termo é 2, 4 e 6 meses com reforço de 1 ano e 3 meses (15 meses) e depois disso os reforços anuais e reforço obrigatório aos 4 anos. 
Obs: Se aos 2, 4 e 6 meses ele ainda estiver internado devemos fazer a DIP.
- DTP acelular: indicada em pré-termos com menos de 32 semanas e em crianças que ainda permaneçam internadas por ocasião da idade da vacinação (2 meses). 
Obs: As grávidas devem ter o calendário vacinal de tétano atualizado a menos de 5 anos e se não tiver quando for no último trimestre vai fazer uma dose da vacina de tétano DTPA, para evitar o tétano neonatal. E como a criança nasceu com menos de 32 semanas a mãe não recebeu a dose, aí por isso tem que fazer na criança.
- Rotavírus: indicada após a alta hospitalar. Vacina de vírus atenuado, devemos ter um cuidado com as fraldas, pois o risco de fazer um surto de rotavírus é alta, por conta disso que só faz após alta hospitalar.
- Influenza: lembrar que não somente a criança deve ser vacinada, mas também seus familiares e comunicantes domiciliares (antes dos 6 meses, logo faz um bloqueio no eixo familiar para não transmitir o influenza). A criança deve ter 6 meses.
palivizumabe
Ele não é uma vacina, logo não produz anticorpo, ele é o anticorpo pronto. É indicado para prematuros abaixo de 32 semanas ou acima se tiver alguma doença de base.
É um anticorpo pronto contra o vírus sincicial respiratório (VSR), vale lembrar que esse vírus é capaz de provocar uma resposta inflamatória mais baixa, chamada de pneumonia viral. Ele promove um quadro chamado de bronquiolite viral aguda, não é somente esse vírus que provoca a bronquiolite, mas ele é o mais frequente nessas crianças com a faixa etária prematura.
Na época de surto, vamos dar o anticorpo para que se o paciente for exposto ao vírus ele tem uma resposta adequado e não faz quadros graves de bronquiolite.
No nordeste a sazonalidade é de março a julho, quando tenho o pico de infecção pelo vírus VRS (vírus sincicial respiratório). Então se tenho a sazonalidade de março a julho, tenho que prever que esse paciente pode se contaminar em março, então começo a vacinar antes (período de aplicação de fevereiro a julho). 
Quando indicar? Prematuro (<32 semanas) e tem algumas diferenças.
O bebê tem que ter menos que 2 semanas, mas vai fazer com qual periodicidade? Se o meu prematuro é menor que 28 semanas e não tem nenhuma complicação pulmonar ou cardíaca elevai fazer por um período de 12 meses.
Se ele nasceu em abril ele faz esse ano e no outro ano porque está dentro do período de aplicação. Mas se nasceu em janeiro ele só faz esse ano e não faz no próximo ano.
Quando não é um prematuro extremo (nasceu entre 29 e 32 semanas), logo ele tem direito de fazer por 6 meses. 
Se ele nasceu entre fevereiro a julho ele tem menos que 6 meses ele vai fazer o Palivizumabe.
E de 32 a 35 semanas tem direito a fazer durante 6 meses, se tiver 2 fatores de risco adicionais, alguma doença de base, alguma complicação da prematuridade, portador de anemia falciforme.
Os portadores de doença crônica pulmonar/displasia broncopulmonar, com necessidade de oxigenoterapia, diurético, broncodilatador ou corticoide nos seis meses antes da sazonalidade. Então, ele tem uma doença pulmonar de base com uso de medicação, sendo assim o período que ele vai fazer é até 2 anos.
Os pacientes que tem cardiopatia congênita instável hemodinamicamente, pois tem maior chances de complicar, então irei fazer até 2 anos.
Condições graves que comprometem pulmão ou função imune (além da prematuridade), seja uma deficiência adquirida ou primária, irei fazer até 2 anos.
medicamentos
- Suplementação das vitaminas A e D e de zinco é recomendada, com início na 2° semana, após atingir a dieta plena (pacientes que vai para UTINEO e fica em jejum até uma condição clínica para introduzir o leite, seja ele materno ou de fórmula, ai começamos a aumentar 1mL, 2mL, sendo assim vamos testando a digestão do paciente). A suplementação é após ele já está se alimentando – 60 mL ou 120 mL por 2 semanas, mas antes disso não porque não vou ter uma boa absorção, e vou ter um efeito negativo. 
Obs: alimentação por via parenteral.
· Vitamina A – A dose preconizada pela ESPGHAN5 é de 400-1000mcg/kg/d (1mcg=3,3UI).
· Vitamina D – 400 UI/d
Obs: pode ter de 400 a 100 UI/dia, devemos ter cuidado ao administrar porque o excesso de vitamina D nessa faixa etária pode ter complicações renais do tipo formação de cálculo.
· Zinco – 5mg/d
Obs: é utilizado porque é um cofator importante para muitas funções, dentre elas a imunidade, então tem indicação de utilizar zinco para que possa conferir a esse paciente um melhor funcionamento do organismo. E a produção de zinco natural através da alimentação vai ser muito baixa nessa faixa etária, então vamos suplementar até 1 ano de vida.
- Suplementação de vitamina C e ácido fólico é opcional.
· Vitamina C – 11-46mg/kg/d
· Ácido fólico – 35-100mcg/kg/d
Obs: suplementamos porque as crianças normalmente fazem anemia e ele entra junto com o ferro ajudando a evitar anemia.
- Suplementação de ferro é recomendada, início no final do 1° mês.
Obs: A suplementação de ferro será de acordo com o peso ao nascimento. Sendo assim, quanto menor esse bebê maior será a chance de ter anemia, logo precisar de uma dose maior.
· 1° ano:
- 2mg/kg/d para prematuros de 1500-2500g
- 3mg/kg/d para aqueles de 1000- 1500g
- 4mg/kg/d para os < 1000g
· 2° ano:
- 1mg/kg/d para todas as 3 faixas de peso
Então, no meu primeiro mês de vida já inicia a suplementação, se eu já tiver 2 semanas de dieta plena irei começar vitamina A e D, zinco. Já no primeiro mês irei iniciar a suplementação de ferro.
A vitamina C e o ácido fólico pode ser reposto ou não.
OBS: Vamos sempre considerar o peso de nascimento ao suplementar a criança.
Crescimento
- Difícil reproduzir o ganho intra-uterino (pois estava em curva de ganho de peso), mas quando ele sai ele vai desidratar, vai ter aumento de metabolismo, sendo assim terá perda de peso. Então, quanto menor o paciente maior a chance de fazer uma desidratação e perde peso nos primeiros dias de vida.
O esperado para um prematuro é que ele perca até 15% do peso de nascimento ao nascer, sendo assim se eu tenho um bebê de 500 g eu posso esperar que esse bebê vá para 680 g, pois é o adequado para ele. Logo, quando menor o peso do nascimento maior será o percentual de perda de peso.
A recuperação do ganho de peso pode demorar de 10 a 21 dias de vida. Então, nesses 21 dias não consigo fazer um desenvolvimento, então vou manter aquilo que já tenho recuperando o peso e o que sobrar irei crescer. Logo, não consigo reproduzir o ganho de peso, sendo essa mais uma complicação.
Obs: Um bebê a termo perde até 10% do peso, mas não traz tanta repercussão como para um prematuro, mas com uma semana já recupera o peso.
- Recuperação
· Perímetro cefálico: entre os escores Z -2 a +2 entre 6 a 12 meses de ICP.
· Comprimento: 2 anos ICP
· Peso: 3 anos de ICP
Na caderneta de um bebê prematuro vou ter duas marcações uma é a idade corrigida e uma a idade cronológica.
No bebê que tem idade cronológica igual a idade corrigida de 1 ano, é para perímetro cefálico.
Então, para cada curva daquela que avaliamos tem uma idade.
Obs: RN extremo baixo peso (PN < 1.000g) e/ou extremos prematuros (IG<28 semanas) podem necessitar de mais tempo para essa recuperação.
nutrição
A necessidade dele será maior do que uma criança que nasceu a termo, pois tem um crescimento muito mais acelerado.
- Orientação nutricional – De forma geral:
· Oferta hídrica de 150-200 mL/kg/dia
· Calórica de 120-130 cal/kg/dia
· Proteica de 2,5-3,5 g/kg/dia
· Lipídica de 6,0-8,0 g/kg/dia
· Carboidratos de 10-14 5 g/kg/dia
introdução da alimentação alimentar
Só será introduzido se ele tiver os sinais de prontidão (sentar sem apoio, regressão do reflexo da protrusão da língua e do movimento de língua mais adequado e interesse da criança de pegar as coisas e levar na boca) e isso independe da idade cronológica (6 meses), tanto para pretermo ou termo.
- Para alcançar esta meta nutricional básica, o prematuro necessita um programa de orientação familiar.
- O volume de 200 ml/kg/dia das fórmulas de início é suficiente para oferta proteica e calórica adequadas.
- Adendo: ácido docosahexaenoico (DHA- suplementação dos ômegas 3 e 6) → melhor desempenho no desenvolvimento neurológico.
- Suplementação de DHA e AA (ácido araquidônico) – LC-PUFAS (ômega 3) – no primeiro ano de vida:
· Mais massa magra e menos passa gorda (faz um equilíbrio)
Obs: Nem todo paciente podemos fazer essa suplementação, pois se for um paciente que tenha alguma deficiência de absorção tenho que ter cuidado com a suplementação.
Obs: Atenção para as co-morbidades.
referências
Manual seguimento ambulatorial do prematuro de risco / Rita de Cássia Silveira. – 1. ed. – Porto Alegre: Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Neonatologia, 2012.
MANUAL DE NEONATOLOGIA, Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, 2015.
REGO, Maria Albertina S. et al. Atendimento ambulatorial pediátrico e neonatal na pandemia de COVID-19. Departamento Científico de Neonatologia – Sociedade Brasileira de Pediatria. Julho/2020.
KFOURI, Renato de Ávila et al. Vacinação em pretermos. Departamento Científico de Neonatologia e Departamento Científico de Imunizações – Sociedade Brasileira de Pediatria. Junho/2018.
RUGOLO, Ligia Maria Suppo de Souza. Março Lilás – Suplementação De Vitaminas E Oligoelementos Para O Prematuro. Departamento Científico de Neonatologia da SPSP - Sociedade de Pediatria de São Paulo. Disponível em: https://www.spsp.org.br/2020/03/09/suplementacao-de-vitaminas-e-oligoelementos-para-o-prematuro/.