APS NUTRIÇÃO MATERNO E INFANTIL

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Disciplina: Nutrição Materno e Infantil
KMN, parda, 31 anos, casada, possui ensino superior completo, profissão auxiliar
administradora, natural e procedente de Salvador, BA. Paciente em primeira consulta em
Nutrição, está na 11ª semana gestacional.
Queixa principal: sonolência extrema, náuseas, vômitos intensos e dispepsia, constipação
intestinal.
MA: Portadora de endometriose (em tratamento antes da gestação). Relata que a perda de
peso começou após o aparecimento das náuseas (30 dias), perdendo 2kg nesse período. Nega
DM e HAS.
HF: Doenças cardiovasculares, obesidade e câncer (intestino).
HPP: Catapora e sarampo. Nega cirurgia e internamento.
Medicamentos: Nega uso.
Alterações gastrointestinais: Relata pirose em situações de estresse, aos demais NDN.
Antropometria: Peso pré gravídico: 58Kg, P. atual: 55Kg, A: 1,65m.
Hábito intestinal: RIN, com evacuação diária. Consistência das fezes: Normal
Diurese: RUN com urina clara.
Alterações gastrointestinais: náuseas, vômitos intensos e dispepsia intensa, constipação
intestinal.
Queixou-se que tudo que comia não digeria bem, ficando "empanzinada" (SIC) durante o dia
inteiro. Por conta dos enjoos não conseguia comer regularmente, passando até 12 horas sem
se alimentar (contando com a noite).
Estilo de vida
✓ Nega tabagismo.
✓ Refere etilismo social com duas latas de cerveja semanalmente.
✓ Realizava corrida 3x na semana (antes do quadro de sonolência).
Dorme bem.
Histórico Alimentar Nutricional
✓ Refere intolerância alimentar a feijão (flatulência)
✓ Preferência alimentar: lasanha, pão e melancia
✓ Aversão alimentar: jiló, quiabo, carne bovina, tem enjoado com quase todos os alimentos
✓ Alterações do apetite devido a enjoos - somente 3 refeições ao dia (antes eram 6)
✓ Consumo de água: 400 ml/ dia
✓ Nega uso de suplemento.
Ao exame físico apresentou
✓ Mucosa ocular hipocrômica (+/IV)
✓ Alopecia, aos demais NDN
✓ Não apresentou exame bioquímico
Ao inquérito alimentar
✓ Café da manhã - 7h: pão de milho (1 unidade) e leite (1 copo de 200 ml)
✓ Lanche da manhã: Não faz
✓ Almoço – 12h: Ovo mexido e laranja – 1 unidade M de cada
✓ Lanche da tarde: Melancia (1 fatia grande)
✓ Jantar - 19h: pão de milho (1 unidade) com ovo mexido e leite (1 copo 200 ml)
✓ Ceia: Não faz
Relata gestação desejada, mas não planejada para o momento.
Ótima aceitação pelo casal e familiares.
DIAGNÓSTICO PRÉ GESTACIONAL
31 ANOS / 11ª SEMANA GESTACIONAL
Antropometria
Altura: 1,65m / Peso pré gestacional: 58 Kg / Peso atual: 55 Kg
IMC = P(kg) atual / E (m²)
IMC PRÉ GESTACIONAL = 20,20 Km/m² - BAIXO PESO
ESTADO NUTRICIONAL PG ADEQUADO PARA 11ª SG ( Ref. 20,4 - 25,3 )
GANHO DE PESO RECOMENDADO
ATÉ 13ª SEMANA (1º TRIM) ➜ até 1,5 Kg
APÓS 14ª SEMANA ( 2º TRIM)
média de 420 gramas por semana ( mín 350 g / máx 500 g )
FAIXA TOTAL PRECONIZADA / ESTIMADA = de 11,5 até 16 Kg
GANHO DE PESO ATÉ O FINAL DA GESTAÇÃO (40 SEMANAS)
( 40 - 14 semanas = 26 )
Faltam 26 semanas para completar 40
0,5 x 26 semanas = 13 Kg ( para ganhar) - está na faixa preconizada? ok
Já que a gestante perdeu peso no início de sua gestação,
corrigimos o peso com a cota máxima 0,5 Kg/semana
Portanto, 58 ( peso pré gestacional ) + 13 (para ganhar) = 71 Kg
GANHO DE PESO TOTAL INDIVIDUALIZADO será de 71 Kg
TAXA METABÓLICA BASAL ( TMB FAO/OMS, 1985 )
segundo a idade materna: ( Ref. 30 a 60 anos )
TMB ➜ 8,7 x P (Kg) + 829
TMB = 8,7 x P (Kg) + 829
TMB = 8,7 x 58 + 829
TMB = 1.333,60 Kcal / dia
GASTO ENERGÉTICO TOTAL ( GET )
FATOR ATIVIDADE FÍSICA (FA) (FAO,1989)
( Leve = 1,56 / Moderada = 1,64 / Intensa = 1,82)
GET = TMB x FA
GET = 1.333,60 x 1,56 (leve)
GET = 2.080,42 Kcal
Para 1 Kg são requeridas 6.400 Kcal, logo,
para os 13 Kg que faltam ganhar ( até o final da gestação )
GET = 6.400 Kcal x 13 Kg
GET = 83.200 Kcal
Dividido pelo número de semanas que faltam até a 40ª semana
Faltam 26 semanas para completar 40
ADICIONAL ENERGÉTICO = GET / DIAS RESTANTES
ADICIONAL ENERGÉTICO = 83.200 Kcal / 26 semanas
( transforma em dias agora / 26 x 7 )
ADICIONAL ENERGÉTICO = 83.200 Kcal / 182 dias
ADICIONAL ENERGÉTICO = 457,14 Kcal
VOLUME ENERGÉTICO TOTAL ( VET )
VET = GET + ADICIONAL ENERGÉTICO
VET = 2.080,42 Kcal + 457,14
VET = 2.537,56 Kcal
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS DE ENERGIA - DRI (2002/2005)
EER PRÉ GESTACIONAL (EER-PG): 19 – 50 anos
EEPR-PG = 354 – (6,91 x Idade [anos]) + PA x (9,36 x Peso [kg] + 726 x estatura [m])
EEPR-PG = 354 - (6,91 x 31) + PA x (9,36 x 58) + 726 x 1,65
EEPR-PG = 354 - (6,91 x 31) + 1,12 x (9,36 x 58) + 726 x 1,65
EEPR-PG = 354 - 214,21 + 1,12 x 542,88 + 1.197,90
EEPR-PG = 354 - 214,21 + 608,02 + 1.197,90
EEPR-PG = 1.945,71 Kcal
PHYSICAL ACTIVITY (PA) / ATIVIDADE FÍSICA
( sedentária = 1,00 / pouco ativa = 1,12 / ativa = 1,27 / muito ativa = 1,45)
DISTRIBUIÇÃO DE MACRONUTRIENTES: (FAO, 2003)
CHO: 55 a 75%*
PTN: 10 a 15%
LIP: 15*a 30%
RECOMENDAÇÕES DE PROTEÍNAS PARA GESTANTES ADULTAS (FAO/ OMS, 2007):
✓ Utilizar 1g/Kg de PPG/dia e adicionar:
1° TRIM: + 1 g/ dia / 2º TRIM: + 9 g/ dia / 3º TRIM: + 31 g/ dia
1g x 58 (peso pré gestacional ) + 1Kg (adicional )
58 + 1 = 59 g proteína / dia
PROTEÍNA PRECONIZADA PARA GESTANTES (FAO,2003 ) 10 - 15% do VET
PTN ESTABELECIDA PARA ESTE CASO : 10% l
PTN = 10% x VET = 0,10 x 2.537,56 = 253,76 Kcal
CARBOIDRATO PRECONIZADO PARA GESTANTES (FAO,2003 ) 55 - 75% do VET
CARBOIDRATO ESTABELECIDO PARA ESTE CASO : 65%
CHO = 65% x VET = 0,65 x 2.537,56 = 1,649,41 kcal / 4 = 412,35g
LIPÍDEO PRECONIZADO PARA GESTANTES ( FAO,2003 ) 15 - 30% do VET
LIPÍDEO ESTABELECIDO PARA ESTE CASO : 25%
LIP = 25% x VET = 0,25 x 2.537,56 = 634,40 kcal / 9 = 70,49g
VET = CHO + PTN + LIP → LIP
VET – CHO – PTN
100 – 65 – 10 = 25%
* dieta normolipídica com gorduras de melhor qualidade para dar saciedade à paciente
AVALIAÇÃO SEMIOLÓGICA:
O 1º trimestre gestacional é naturalmente acompanhado de grandes alterações anatômicas,
fisiológicas e psicológicas que repercutem em quase todas as funções da gestante.
NÁUSEAS, ENJÔOS E VÔMITOS são sintomas comuns no início da gestação e ocorrem
devido a formação do líquido de estase, que aparece no TGI pela diminuição da peristalse.
Também é resultado da ação da progesterona, que relaxa a musculatura lisa do útero. A
sensibilidade olfativa também será uma das responsáveis pela hiperêmese, mas tende a
diminuir . Se persistir, investigar se é hiperêmese gravídica = Vômito persistente e prolongado.
Provoca alteração no balanço hidroeletrolítico, perda de peso, cetose e cetonúria.
Deve ser encaminhada para o serviço de APN de alto risco necessidade de reposição
intravenosa de fluidos eletrólitos e evitar a desidratação e a cetose.
Com o uso da Nutrição Enteral os sintomas de náusea e desconforto abdominal diminuem, mas
na persistência dos vômitos, existirá o risco de aspiração e a Nutrição Parenteral deverá ser
considerada.
SIALORRÉIA - A salivação aumenta muito na gravidez e intensifica as náuseas e alterações
no apetite. (Orientar o consumo fracionado de água, em pequenas doses )
DISPEPSIA INTENSA - A progesterona relaxa as fibras musculares lisas, presentes em todo o
sistema gastrointestinal, predispondo o refluxo gastroesofágico e regurgitação, por diminuição
da função cardio, dando a sensação de plenitude gástrica e saciedade, por aumento do tempo
de esvaziamento gástrico e diminuição da contratilidade da vesícula biliar e constipação
intestinal.
ALTERAÇÕES DE APETITE - Os enjôos ocorrem predominantemente no 1º trimestre e são
resultado da maior alteração gastrointestinal. Pode ocorrer aversão a certos alimentos assim
como o desejo por alimentos específicos ( descritos nesta anamnese pela paciente ). Tais
alterações parecem estar relacionadas à ação hormonal do HCG ( gonadotrofina coriônica
humana), produzida na placenta, devido à formação do líquido de estase, que aparece no TGI
pela diminuição da peristalse.
TONTURA / SONOLÊNCIA - A progesterona atua no sistema nervoso central potencializando
o estado de sonolência e tonturas, normalmente associadas à hipotensão arterial e/ou
hipoglicemia. A vasodilatação generalizada( para acomodar o aumento do líquido corporal -
em média 7 litros ao longo da gravidez ) gera hipotensão, ocasionando tontura e sonolência. A
hipoglicemia ocasionada pela retirada de glicose (pelo feto) também pode resultar nesses
sintomas.
ALTERAÇÃO NO RITMO INTESTINAL / CONSTIPAÇÃO - O relaxamento da musculatura lisa,
interfere na regulação intestinal. Essa situação é potencializada pela baixa ingestão de água e
fibras, podendo se acentuar pelo sedentarismo.
MUCOSA OCULAR HIPOCRÔMICA (+/IV) - Anemia fisiológica por hemodiluição*
= quando o hematócrito altera em média 15% e hemoglobina em média 20%.
* Obs.necessidade de diagnóstico laboratorial bioquímico para confirmação do diagnóstico
ALOPÉCIA - A queda de cabelo pode ser explicada pelo aumento do hormônio progesterona
que resseca o cabelo, tornando-o mais frágil e quebradiço.
PROGRAMAÇÃO DE GANHO DE PESO ( TRIMESTRE )
As gestantes com peso normal devem ganhar entre 10 e 12Kg para se manterem
saudáveis. Já as gestantes que apresentam sobrepeso ou obesidade, antes desta fase, devem
ganhar entre 6 e 7 Kg durante todo o período gestacional.
O consumo do álcool pode causar síndrome fetal, incluindo sintomas como baixo peso
ao nascer, problemas médicos, e comportamentos anormais - O álcool prejudica o transporte
de oxigênio para o feto, pois atravessa a barreira placentária e alcança o líquido amniótico e
tecidos fetais, causando anomalias. Retardo do crescimento intra uterino, síndrome fetal
alcólica, aborto, descolamento de placenta e baixo peso ao nascer.
Uma boa nutrição é essencial para um feto em desenvolvimento a fim de evitar este
fator de risco na gravidez. Em especial, procurar ingerir ácido fólico suficiente pois sua falta -
pode provocar malformações congênitas. Sugere-se que a ingestão seja entre 400-1000
microgramas (cerca de 10x mais, caso já tenha um filho com malformação congênita) iniciando
um mês antes de engravidar e durante toda a gravidez. Algumas fontes naturais de folato são
legumes, suco de laranja, e feijão.
Exercício moderado é útil, uma vez que melhora o estado mental da mãe e pode
aumentar o fluxo de oxigênio para o feto. No entanto, o excesso de esforço pode ser perigoso.
A maioria dos especialistas recomenda reduzir a intensidade do seu exercício durante a
gravidez. Atividades como caminhadas, natação, yoga são populares para as mulheres
grávidas.
3 ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS RELACIONADAS A ESTE CASO CLÍNICO
1. Desestimular o consumo de bebida alcóolica
2. Evitar o jejum prolongado e grandes intervalos entre as refeições ( Propor menor
volume e maior repetição )
3. Evitar os alimentos que causem desconforto no TGI - como o feijão, neste primeiro
momento (relatado pela paciente), ou utilizar o remolho como medida de redução da
flatulência.