Trauma urológico

Prévia do material em texto

Trauma urológico – Dr. Guilherme Munhoz 
1 
Trauma urológico 
Aproximadamente 3 a 10% dos indivíduos vítimas de traumatismo externo apresentarão lesão no trato 
geniturinário, tendo maior acometimento de rins, bexiga, uretra e ureter, respectivamente. O mecanismo 
contuso é mais comum e esse tipo de trauma é mais prevalente em homens numa razão de 3:1. Geralmente 
as lesões acometem parênquima e sistema coletor, tendo danos vasculares apenas em 5% dos casos. 
1) Trauma renal 
Nos acidentes o rim é o terceiro órgão mais lesado, atrás apenas de baço e fígado, em que o mecanismo 
mais comum é um trauma fechado ou penetrante. Os rins são retroperitoneais, de modo que possuem um 
arcabouço ósseo e muscular para sua proteção. Todavia, a proximidade com os grandes vasos e o fato de 
receberem cerca de 20% do débito cardíaco deve ser levado em consideração, já que existe a chance de 
ocorrerem choques hemorrágicos, além de perda do órgão. Pode ocorrer lesão de artérias e veias renais, 
podendo ter avulsão do pedículo renal ou trombose por ruptura da íntima. Pacientes com patologias 
preexistentes que alteram a morfologia renal são mais predispostos a apresentarem lesões, mesmo com 
trauma leve. 
Quadro clínico: geralmente têm hematúria microscópica (> 5 hemácias por campo) ou macroscópica – 
sem relação com a gravidade do trauma. Além disso, podem apresentar instabilidade hemodinâmica, dor ou 
hematoma em flanco, fraturas de costelas inferiores, entre outros. Qualquer ferimento penetrante em flancos 
ou com trajetória próxima pode causar lesão renal. 
Diagnóstico: em um paciente estável, o padrão-ouro para avaliação é a tomografia helicoidal com contraste 
endovenoso – primeira captação após injeção de contraste e segunda na fase tardia com contrastação das 
vias urinárias. Caso não tenha acesso à TC realiza-se urografia excretora, em que se injeta contraste iodado 
(1mg/kg), que primeiro cora o rim e depois as vias excretoras, podendo verificar extravasamento. A 
ressonância fornece uma imagem adequada, mas o tempo de realização torna o exame inútil. Se o paciente 
apresentar instabilidade hemodinâmica associada à hematúria, deve-se realizar investigação específica. 
Se instabilidade hemodinâmica deve-se realizar 
laparotomia exploratória para diagnóstico e 
tratamento, se necessário. Na sala do trauma, se 
estiver disponível no serviço, também pode-se utilizar 
o FAST para visualização das lojas renais. Como 
indicação absoluta para a exploração cirúrgica tem-se 
instabilidade hemodinâmica e hematoma pulsátil ou 
em expansão no intra operatório. Como indicações 
relativas tem-se lesões de alto grau, extravasamento 
de contraste, parênquima desvitalizado, presença de 
lesão associada, estadiamento incompleto (como 
quando não foi possível usar contraste). As lesões 
renais podem ser classificadas de acordo com seu 
grau de acometimento: 
 Grau 1: contusão ou hematoma subcapsular não 
expansivo, sem laceração parenquimatosa. 
 Grau 2: hematoma perirrenal não expansivo com 
laceração do córtex renal com extensão menor que 
1 cm, sem extravasamento urinário. 
 Grau 3: laceração parenquimatosa maior que 1 cm 
que se estende até à medula renal, sem ruptura do 
sistema coletor ou extravasamento urinário. 
Trauma urológico – Dr. Guilherme Munhoz 
2 
 Grau 4: laceração atingindo o córtex, medula e sistema coletor, com lesão de veias ou artérias 
segmentares com hemorragia contida. Pode acontecer de ocorrer um trombo, fato que impede a 
chegada do contraste no rim, condição visualizada ao exame de imagem. 
 Grau 5: várias lacerações de grau 4 com rim completamente fragmentado e avulsão do pedículo com 
desvascularização renal. 
Tratamento: cerca de 98% dos casos podem ser tratados de forma conservadora com internação hospitalar, 
repouso, hidratação e acompanhamento de hematócrito e condições clínicas associadas à piora do quadro. 
Caso tenha queda dos índices hematimétricos ou complicações, realiza-se uma tomografia, podendo seguir 
para uma nefrectomia parcial, total, ou embolização segmentar ou colocação de stents nas áreas 
comprometidas por meio de radiologia intervencionista. Por outro lado, traumas penetrantes quase sempre 
exigem tratamento cirúrgico pela necessidade de procurar lesões associadas. 
2) Trauma ureteral 
De modo geral os traumas ureterais são ocasionados por iatrogenia intra-operatória em cirurgias 
ginecológicas, colorretais e urológicas, mas também podem ocorrer por traumas externos – maioritariamente 
proximais após lesões penetrantes por arma de fogo. 
Quadro clínico: geralmente não apresentam nem hematúria, mas pode ocorrer peritonite após 
extravasamento de urina, formação de tumoração e dor local, além de febre e infecção secundária. Em caso 
de obstrução bilateral à ligadura acidental o paciente apresenta anúria imediata. Quando a obstrução é 
ipsilateral pode ocorrer dor em flanco, íleo paralítico, vômitos e febre. A presença de fístula urinária que se 
exterioriza pela cicatriz ou pela vagina pode ser a manifestação inicial de lesão por iatrogenia cirúrgica. 
Diagnóstico: o diagnóstico padrão-ouro é a pielografia retrógrada, permitindo diagnosticar e quantificar a 
extensão da lesão. A tomografia computadorizada deve ser realizada com fase tardia para avaliar as vias 
excretoras. A pielografia ascendente é obrigatória sempre que não houver contrastação do ureter, para 
descartar lesões ureterais. As lesões podem ser classificadas de acordo com seu acometimento em: 
 Grau 1: hematoma, contusão ou hematoma sem desvascularização; 
 Grau 2: laceração < 50% transecção; 
 Grau 3: laceração > 50% transecção; 
 Grau 4: laceração, transecção completa com desvascularização < 2 cm; 
 Grau 5: laceração, avulsão com > 2 cm de desvascularização. 
Tratamento: as lesões de grau 1 e 2 podem ser conduzidas com cateter duplo J por tempo prolongado, 
podendo até mesmo ser definitivo para alguns pacientes. As lesões que comprometem o terço superior e 
médio exigem uma anastomose término-terminal espatulada do segmento lesado. Se o segmento lesado 
for extenso deve-se realizar a anastomose do coto proximal com o ureter contralateral, podendo também 
interpor um segmento de intestino delgado entre a bexiga e o ureter lesado. Lesões extensas também podem 
ser solucionadas pelo autotransplante renal para a região pélvica ou pelo o reimplante do ureter na bexiga 
após localizá-la numa região superior fixada ao músculo psoas. 
3) Trauma vesical 
A lesão de bexiga é incomum no trauma em decorrência do seu posicionamento dentro do anel pélvico, mas 
podem estar associadas à fratura de pelve. A maioria das causas extraperitoneais advêm de traumas de 
alta energia com lesão direta por espículas ósseas, enquanto que a principal causa intraperitoneal se dá 
pela compressão da cúpula vesical com ruptura após distensão pela urina – geralmente são visualizadas 
outras lesões severas concomitantes. A causa também pode derivar de iatrogenia cirúrgica em 
procedimentos ginecológicos com ligaduras erradas, ocasionando fístula. 
Trauma urológico – Dr. Guilherme Munhoz 
3 
Quadro clínico: fraturas de bacia associadas a hematúria macroscópica. Outros sinais clínicos podem 
indicar lesão, como dor suprapúbica, incapacidade de urinar, baixo volume urinário, entre outros. 
Diagnóstico: feito pela história clínica com paciente vítima de trauma com fratura de bacia e presença de 
hematúria macroscópica, tendo indicação absoluta para cistografia retrógrada inserindo um contraste iodado 
pela uretra e realizando o raio X simples em posição anteroposterior para visualização da morfologia e do 
funcionamento de bexiga e uretra – com acurácia de 85 a 100%. As lesões podem ser classificadas em: 
 Lesões não penetrantes, contusas ou fechadas: contusão, ruptura extraperitoneal, ruptura 
intraperitoneal e lesão mista; 
 Lesões penetrantes. 
Tratamento: as lesões extraperitoneais podem ser tratadasde modo conservador por sondagem de demora 
por 15 dias associada à antibioticoterapia, permitindo a cicatrização das lesões. A contraindicação para essa 
conduta se dá na presença de fragmento ósseo, fraturas pélvicas expostas ou lesão de reto associada a 
fistulas. A exploração cirúrgica é realizada por incisão suprapúbica longitudinal com reparo da ruptura por 
via transvesical após abertura da bexiga na cúpula. 
A ruptura intraperitoneal é sempre cirúrgica com inspeção da cavidade abdominal e abordagem da lesão 
vesical. A videolaparoscopia pode ser utilizada, tendo vantagem pelo fato de uma rafia minimamente 
invasiva, mas pode falhar na capacidade de tratar lesões abdominais associadas. 
4) Trauma uretral 
As lesões podem ser divididas em anterior e posterior tendo o assoalho pélvico muscular como divisor. A 
maioria das lesões anteriores (bulbar e peniana) ocorre por trauma perineal, como a ‘queda do cavaleiro’ ou 
por passagem de sonda, enquanto que as posteriores (membranosa e prostática) estão associadas a 
fraturas pélvicas em traumas de alta energia. O trauma isolado de uretra peniana é raro, estando associada 
a fratura de pênis ou ferimento penetrante. Na mulher o trauma geralmente se localiza na uretra 
membranosa em acidentes com fratura do anel pélvico. 
Quadro clínico: sangue no meato uretral, hematoma escrotal ou perineal, próstata deslocada, retenção 
urinária aguda, urgência miccional com incapacidade de esvaziar a bexiga e identificação de fratura pélvica. 
Diagnóstico: deve ser realizada uma uretrografia retrógrada, em que extravasamento com ausência de 
delineamento da uretra proximal e bexiga indica ruptura completa de uretra, enquanto que extravasamento 
com chegada até a bexiga demonstra uma lesão parcial. A lesão pode ser classificada em: 
 Tipo I: alongamento e distração uretral sem ruptura; 
 Tipo II: lesão parcial ou total de uretra na junção membrano-prostática acima do diafragma urogenital; 
 Tipo III: lesão parcial ou total combinada, anterior e posterior, com lesão associada de diafragma 
urogenital; 
 Tipo IV: lesão de colo vesical com extensão para uretra prostática; 
 Tipo V: lesão parcial ou total de uretra anterior isolada. 
Tratamento: pacientes com lesão posterior associada à fratura pélvica deve ser submetido manejo agudo 
com derivação urinária (cistostomia com incisão pelo abdome) ou realinhamento endoscópico. Em um 
manejo tardio faz-se uretroplastia posterior com reconstrução da uretra, mas pode ocorrer fibrose do 
esfíncter evoluindo com incontinência. Uma lesão da uretra peniana pode ser tratada com manutenção de 
sonda uretral por 14 dias, podendo tentar por via endoscópica com o cistoscópio se insucesso. Se não for 
possível a sondagem pode-se realizar cistostomia que deve ser mantida até o desaparecimento do 
extravasamento local. As lesões de uretra bulbar necessitam de cateterismo vesical por 7 a 14 dias em 
rupturas parciais, indicando exploração cirúrgica imediata em ruptura completa. 
Trauma urológico – Dr. Guilherme Munhoz 
4 
5) Trauma genital 
A fratura de pênis resulta da lesão da túnica albugínea de um ou ambos os corpos cavernosos, secundária 
à trauma com pênis em ereção – já que essa estrutura fica mais fina e sujeita à ruptura. Os traumatismos 
fechados do escroto podem ocorrer por trauma direto em lesões esportivas, agressões ou acidentes 
automobilísticos. Também podem ocorrer ferimentos penetrantes no escroto, como por disparo acidental da 
arma de fogo engatilhada e presa na cintura. 
Quadro clínico: dor aguda no pênis e perda súbita da ereção, podendo ter lesão associada de uretra 
peniana. Em relação ao trauma testicular tem-se edema e hematoma local, podendo ter descontinuidade da 
túnica albugínea. 
Diagnóstico: geralmente é clínico, mas a ultrassonografia pode auxiliar na apresentação da 
descontinuidade da túnica albugínea. Se houver lesão de uretra associada pode-se realizar uretrocistografia 
retrógrada. Na suspeita de trauma testicular o doppler deve ser associado à ultrassonografia para avaliar o 
fluxo sanguíneo. 
Tratamento: na fratura do pênis deve-se realizar a rafia da túnica albugínea por incisão subcoronal e 
desenluvamento do pênis – tratamento deve ser imediato para prevenir fibrose peniana que evolui com 
disfunção erétil. Os traumas penianos sem ruptura devem ser tratados com analgesia e compressas de gelo. 
As lesões penetrantes de pênis são tratadas com rafia da túnica albugínea, antibioticoterapia e irrigação 
abundante. 
Nas lesões escrotais sem acometimento da túnica albugínea realiza-se analgesia, lavagem da incisão, 
desbridamento e fechamento da ferida. Nas lesões com acometimento da túnica deve ser feita a correção 
com enxertia de tecido autólogo – se necessário – já que materiais sintéticos podem provocar infecção 
associada e necessidade de orquiectomia tardia.