Clareamento - feito pelo Anderson_

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CLAREAMENTO EM DENTE VITAL E NÃO VITAL
· PADRÃO DE ESTÉTICA DA SOCIEDADE – Levamos em conta que a população quer um dente muito mais branco do que o padrão normal e até mesmo as vezes exagerado.
· IMPORTÂNCIA SIGNIFICATIVA À COR DOS DENTES – A cor dor dentes deve ficar por igual, em harmonia como um todo.
· O clareamento dental vem sendo realizado a muito tempo na odontologia, existem relatos de Harlan, em 1884, descrevendo o uso de agente oxidante instável com a finalidade de clarear dentes escurecidos. O clareamento dental de popularizou a partir de 1989 com a técnica da moldeira individual para clareamento vital proposta por Haywood e Heymann (pais do clareamento moderno).
· ETIOLOGIA DAS ALTERAÇÕES DE COR
· EXTRÍNSECAS: São adquiridas após a erupção dentária. Pigmentos que aderem à superfície dental.
· Ex: chá, café, fumo, bebidas e alimentos corantes.
· ÍNTRINSECAS: Quando o pigmento se localiza no íntimo da estrutura dental. Manchar encontradas no interior do esmalte e/ou dentina.
· Ex: Fluorose, amelogênese imperfeita, dentinogênese imperfeita, tetraciclina (quelação do cálcio pela tetraciclina, que se incorpora ao hidroxiapatita), medicação endodôntica, traumatismo e hemorragia pulpar.
· INDICAÇÕES GERAIS PARA O CLAREAMENTO
· Pigmentos superficiais adquiridos;
· Pigmentos absorvidos que penetram na estrutura dental;
· Pigmentos relacionados ao envelhecimento dental (dentina terciária em maior quantidade);
· Alterações de cor relacionadas a trauma e necrose pulpar.
· CONTRAINDICAÇÕES
· Dentes com hipersensibilidade;
· Paciente com atividade de cárie;
· Paciente com problemas periodontais;
· Paciente com alergia aos materiais clareadores;
· Dentes com descolorações severas (especialmente aqueles com forte pigmento acinzentado);
· Pacientes não colaborativos (principalmente na técnica de uso caseiro da moldeira individual);
· Pacientes em situações especiais;
· Pacientes com expectativa não realista.
· AGENTES CLAREADORES
· Peróxido de carbamida 10 – 38%;
· Peróxido de Hidrogênio (H2O2) 4,5 – 35%;
· Perborato de sódio 100%.
OBS: Os dois produtos (PH e PC) quando em contato com a saliva e a estrutura dental, vão se decompor formando, entre outras substancias, oxigênio livre, o qual é responsável pelo clareamento do dente.
· Equivalência aproximada dos agentes clareadores:
· PC 10% equivale a 3,62% de PH
· PC 16% equivale a 5,79% de PH
· PC 22% equivale a 7,69% de PH
· PC 38% equivale a 13,75% de PH
· MECANISMO DE AÇÃO
· A Oxidorredução das macromoléculas (cromóforos) que vão sendo fracionadas em cadeias moleculares cada vez menores até serem totalmente ou parcialmente eliminadas da estrutura dental por difusão. (explicação em sala);
· Ainda não se sabe o mecanismo preciso do clareamento, mas é aceito que o pH e o PC se dissociam e liberam radicais livres de oxigênio, os quais têm baixo peso molecular e são capazes de penetrar no esmalte e na dentina, atingindo os cromóforos. Cromóforos são substâncias que conferem ao dente a cor escura por serem cadeias moleculares longas que absorvem a luz emitida sobre o dente. Os radicais de oxigênio são capazes de quebrar as ligações químicas das cadeias moleculares longas dos cromóforos, os quais vão se tornando menores e menores ate que se possibilite sua liberação do interior da estrutura dentária por um processo de difusão. Não havendo mais cadeias moleculares longas (cromóforos) no interior do dente aumenta-se a taxa de reflexão de luz emitida pelo dente, que passa a ter um aspecto mais claro. (explicação do livro).
 
· TÉCNICAS (DENTES VITAIS)
· Clareamento caseiro (não supervisionado e supervisionado);
· Clareamento de consultório (fotoativado e não fotoativado);
· Clareamento combinado (caseiro + de consultório);
· Clareamento + micro abrasão.
· CLAREAMENTO CASEIRO NÃO SUPERVISIONADO 
· Clareamentos caseiros não supervisionados podem causar desgaste no esmalte do dente, danos ao sistema digestivo, escurecimento dos dentes, retração gengival e danos a mucosa da boca.
· CLAREAMENTO CASEIRO SUPERVISIONADO
· P Carbamida a 10, 16 ou 22%
· P Hidrogênio a 4,5 – 9,5%
· Outros componentes:  Carbopol (espessante) – liberação lenta de oxigênio.
· Quanto maior a concentração, mais acelerado será o clareamento inicial, e maior a sensibilidade.
· No final do tratamento não existe diferença no grau de clareamento.
· VANTAGENS
· Técnica simples e de fácil aplicação
· Requer pouco tempo de atendimento clínico
· Custo reduzido
· Emprega agentes clareadores mais brandos
· Apresenta boa resposta inicial e bom prognóstico, 
· É de fácil repetição, 
· Não promove alterações estruturais significativas no esmalte, periodonto e materiais restauradores 
· É um método orientado e supervisionado pelo dentista.
· DESVANTAGENS
· Agente clareador é aplicado pelo paciente (colaboração do mesmo)
· Requer em média de 2 a 3 semanas
· Emprega moldeira (pode ser desconfortável para alguns pacientes)
· Alguns pacientes podem apresentar sensibilidade
· Não é possível prever a longevidade dos resultados.
· PROTOCOLO CLÍNICO
· Exames clínicos e radiográficos;
· Documentação;
· Registro da cor;
· Moldagem – modelos;
· Recortes dos modelos;
· Confecção da moldeira;
· Prova e ajuste da moldeira:  A moldeira de corte reto é mais fácil e rápida de ser confeccionada. Ela possui melhor vedamento junto à gengiva, o que reduz o extravasamento do clareador e impede o ingresso de saliva, que acaba diluindo a solução, esses fatores tornam interessante o seu uso principalmente na arcada inferior, entretanto sempre que a moldeira recobre a gengiva marginal, aumenta a possibilidade de trauma e sensibilidade gengival.
· Instruções de uso: 
· Escovação prévia e após a utilização;
· Escovação da moldeira;
· Uso diário 4 – 8 horas (noite)/ 1 – 2 horas (dia);
· 1 – 3 semanas;
· Abstenção de alimentos e bebidas corantes durante o tratamento;
· Na face vestibular de cada dente, deve ser aplicada uma gota de clareador;
· Retirar o excesso de gel utilizando um cotonete ou escova de dentes.
· Controle periódico: Consultas semanais ou mensais.
· SENSIBILIDADE – COMO EVITAR?
· Usar produtos com alta viscosidade;
· Usar produtos com concentração mínima consagrada como efetiva;
· Usar gel que contenha flúor;
· Em casos de desconforto aplicação tópica semanal de FN “clear” ou bochecho diário;
· Análise prévia de retração gengival e restaurações existentes.
· O QUE FAZER QUANDO O PACIENTE  REPORTAR SENSIBILIDADE DESCONFORTÁVEL:
· A grande maioria dos casos é resolvida com a chamada ABORDAGEM PASSIVA, que consiste em simplesmente interromper o uso do agente clareador por 1 a 2 dias, e após, reiniciar o tratamento. Quando a abordagem passiva não resolver, entrega-se ao paciente uma seringa carregada com flúor neutro incolor a 2% ou nitrato de potássio para que seja aplicado na moldeira antes e depois de o agente clareador ser utilizado em seu regime prescrito. Se ainda assim, a sensibilidade persistir, pode-se trocar o agente clareador por outra marca comercial. É de conhecimento que diferentes produtos apresentam diferentes substancias em sua composição, ainda que o princípio ativo (PC) esteja presente. A diferença na composição apresenta variabilidade na penetração do agente clareador. 
· CLAREAMENTO DE CONSULTÓRIO
· Isoladamente ou técnica combinada;
· P. de Hidrogênio a 20 – 35%;
· Sem ativação, ativado por luz halógena, LEDs e Laser: Utilizados com o objetivo de aquecer o agente clareador e acelerar a oxidação do peróxido de hidrogênio que, assim, mais rapidamente atingirá os pigmentos cromógenos responsáveis pelo aspecto escurecido dos dentes.
· VANTAGENS
· Rapidez inicial no clareamento;
· Técnica mais onerosa;
· Laser – Marketing;
· DESVANTAGENS
· Tempo de consulta;
· Custo elevado de materiais e equipamentos;
· Aumento da sensibilidade;
· Resultados duvidosos.
· PROTOCOLO CLÍNICO
1. Exame clínico e radiográfico;
2. Documentação;
3. Registro da cor;
4. Profilaxia;
5. Isolamento do campo operatório: Absoluto ou relativo modificado;
6. Aplicação do agente clareador; Proporção do fabricante,aguardar 10 – 20 minutos.
7. Exposição à fonte luminosa ou não;
8. Aguardar 10 – 20’;
9. Remoção do produto: Utilizando cânula de aspiração endodôntica + gaze;
OBS:NÃO LAVAR!!!!! O PRODUTO NÃO DEVE CAIR NA CAVIDADE ORAL.
10. Repetir aplicação se necessário: Até 03 vezes por consulta;
11. Aplicação de flúor;
12. Controle periódico.
· CLAREAMENTO COMBINADO
· Começa no consultório e é complementado em casa (caseiro) ou vice-versa.
· CLAREAMENTO + MICROABRASÃO
· É utilizada para pigmentos superficiais limitados ao esmalte. Enquadram-se nessa categoria algumas manchas (brancas ou marrons) de fluorose e a hipoplasia de esmalte. É importante ressaltar que a técnica de microabrasão tem por objetivo desgastar a descoloração e não propriamente torna-la mais clara.
DENTES NÃO-VITAIS
· SELEÇÃO DE CASOS
· O dente clareado tem estrutura coronária suficiente que justifique a terapêutica indicada?
· Os demais dentes da arcada apresentam colorações harmoniosas que o simples fato de clarear o dente em questão restabelece a harmonia geral?
· A remoção da cárie que o dente apresenta deixa estrutura suficiente para se obter bom resultado estético com restauração cosmética?
· O canal está bem tratado? Se não, refaça o tratamento.
· As alterações de cor produzidas por sais metálicos (prata) do amálgama apresentam prognósticos duvidosos, pois não se obtêm reação de oxirredução suficiente.
· O dente foi submetido ao clareamento e teve reversibilidade de cor? Em casos assim, o novo clareamento é de prognóstico desfavorável, porque houve reversibilidade da reação química. 
· ETIOLOGIA: Medicação endodôntica, restos orgânicos, hemorragia pulpar e necrose pulpar.
· AGENTES CLAREADORES
· Peróxido de carbamida 37%;
· Peróxido de hidrogênio 20 – 35%;
· Perborato de sódio. (mecanismo de ação: -> H2O -> Oxigênio – Metaborato de sódio – H2O2.)
· TÉCNICAS DE CLAREAMENTO EM DENTES NÃO-VITAIS
· Agente clareador catalisado pelo calor ,pode ocorrer irritação do ligamento periodontal e cemento pelo agente clareador + calor.
· (Harrington & nating,1979 – reabsorção cervical externa)
· IMEDIATA: Peróxido de hidrogênio 20 – 35%
· MEDIATA: Peróxido de carbamida 37% ou Perborato de sódio
· COMBINADA: Imediata + Mediata OU vital + não vital.
· TÉCNICA IMEDIATA
a. PROTOCOLO CLÍNICO
· Exames clínico e radiográfico;
· Documentação;
· Resgistro de cor;
· Isolamento do campo operatório;
· Acesso ao conduto;
· Limpeza da câmara pulpar;
· Desobstrução de 2mm;
· Tampão cervical;
· Condicionamento ácido??*
· Aplicação do agente clareador;
· Exposição à fonte luminosa;
· Repetir aplicação;
· Selamento definitivo;
· Controle periódico.
· TÉCNICA MEDIATA
· Exame clínico e readiográfico;
· Documentação;
· Registro de cor;
· Isolamento do campo operatório;
· Acesso ao conduto;
· Limpeza da câmara pulpar;
· Desobstrução de 2mm;
· Tampão cervical;
· Condicionamento ácido ??*
· Aplicação do agente clareador;
· Remoção dos excessos;
· Bolinha de algodão;
· Selamento provisório;
· Repetir operação – 7 dias;
· Controle periódico.
· TAMPÃO CERVICAL
· Realizado com resina flow, cimento de ionômero de vidro ou cimento de fosfato de zinco.
· REABSORÇÃO CERVICAL EXTERNA ( Harrington & nating, 1979)
· O peróxido de hidrogênio é capaz de gerar radicais hidroxila, extremamente reativos e que causam degradação dos componentes do tecido conjuntivo, particularmente colágeno e ácido hialurônico.
· Trilogia trauma-clareamento-reabsorção tem forte relação e pode ocorrer de 1 a 7 anos após o tratamento clareador.
· REVERSIBILIDADE DA COR
· Regressão de cor em um período de 5 anos
· O clareamento é uma reação de oxirredução, portanto libera O2, provocando redução de substancias coloridas em incolores. Estas substancias podem perder os recebidos e voltar a cor inicial.
· Howell (1981) e Friedman (1988) concluíram que  50% dos dentes submetidos ao clareamento não-vital apresentaram regressão de cor após um ano.