Neurossífilis

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Maria Clara de Oliveira Valente
Neurossífilis
1. Contextualizando:
A sífilis é uma doença infectocontagiosa, de evolução crônica, que pode se apresentar com manifestações cutâneas e sistêmicas. Sua transmissão se dá através de relações sexuais desprotegidas, principalmente, mas pode ocorrer por via transplacentária, hematogênica, transfusões sanguíneas ou inoculação acidental, embora ocorram de forma menos frequente. 
Apesar do declínio notável no número de infectados após o incremento da penicilinoterapia, é considerada um importante problema de saúde pública, com a volta do aumento da incidência de casos no final dos anos 90, perdurando até os dias de hoje.
No que diz respeito à classificação, pode ser congênita ou adquirida, sendo esta última dividida em recente e tardia, com base no tempo decorrido entre a contaminação e a manifestação clínica ou a detecção de teste sorológico reativo. Vale ressaltar que a sífilis recente (menos de um ano de evolução) inclui as formas primária, secundária e latente precoce da infecção e a sífilis tardia (mais de um ano de evolução) engloba a forma latente tardia e a forma terciária. É importante saber as características de cada forma da doença para ser capaz de suspeitar e manejar o paciente de forma eficaz.
	
CLASSIFICAÇÃO
	
TEMPO DE EVOLUÇÃO
	
QUADRO CLÍNICO
	
PRIMÁRIA
	10 - 90 dias após o contágio
	· Lesão ulcerosa, geralmente única, no local de entrada da bactéria (pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca, ou outros locais da pele). 
· Normalmente não dói, não coça, não arde e não tem pus, podendo estar acompanhada de ínguas na virilha. Essa lesão desaparece sozinha, independentemente de tratamento.
	
SECUNDÁRIA
	6 semanas – 6 meses
	· Podem ocorrer manchas no corpo, que geralmente não coçam, incluindo palmas das mãos e plantas dos pés. 
· Febre, mal-estar, dor de cabeça, ínguas pelo corpo podem estar presentes.
	
SÍFILIS LATENTE
	· Recente – menos de 2 anos de infecção
· Tardia – mais de 2 anos de infecção
	· Fase assintomática. 
· A duração é variável, podendo ser interrompida pelo surgimento de sinais e sintomas da forma secundária ou terciária.
	
TERCIÁRIA
	2-40 anos após o início da infecção
	Costuma apresentar sinais e sintomas, principalmente lesões cutâneas, ósseas, cardiovasculares e neurológicas, podendo levar à morte.
O agente etiológico é o Treponema pallidum, bactéria espiroqueta gram-negativa que penetra no hospedeiro pela pele lesada ou mucosas, principalmente na presença de soluções de continuidade, atingindo a corrente sanguínea e o sistema linfático, disseminando-se rapidamente. 
No processo de disseminação, é capaz de alcançar o sistema nervoso central (SNC), dando origem à neurossífilis, podendo acometer as meninges, estruturas vasculares, parênquima cerebral e a medula espinhal.
2. Neurossífilis:
Como comentado, a neurossífilis ocorre quando o agente causador da sífilis atinge o SNC. Apesar de ser apontada como afecção terciária na história natural da doença, o envolvimento do SNC já pode ser observado nas fases iniciais da infecção. Devido a isso, a tendência tem sido considerar essa invasão, ainda que assintomática, como neurossífilis, independentemente da fase evolutiva clínica em que a pessoa se encontra. Em outras palavras, pode ser detectada laboratorialmente em qualquer estágio da história natural da infecção pelo Treponema pallidum.
É considerada um desafio clínico, sobretudo devido às dificuldades diagnósticas, sendo elas: manifestações atípicas e inespecíficas da doença, muitas vezes mimetizando outras síndromes; dificuldades nos testes sorológicos, os quais não são completamente específicos ou sensíveis, por vezes cursando com falsos negativos ou positivos; necessidade da realização de punção lombar para confirmar o diagnóstico através da análise do líquor. 
No que diz respeito a patogênese e manifestações clínicas, nos estágios iniciais, há reação inflamatória da bainha de mielina sem destruição anatômica das estruturas neurais. Estatisticamente está presente em 10-40% dos pacientes não tratados, na sua maioria assintomáticos, só sendo diagnosticada pela imunologia do líquor e em alguns casos (1-2%) se manifestando clinicamente como meningite asséptica.
 Por ser uma doença sistêmica, logo após o contágio, sinais e sintomas neurológicos inespecíficos e comuns como cefaleia, insônia, ansiedade, podem acontecer tanto na sífilis recente como na fase tardia, muitas vezes dificultando o diagnóstico.
Já quando ocorre de semanas a décadas após a infecção, o comprometimento do sistema nervoso pertence a duas categorias: meningovascular e parenquimatosa, podendo haver sobreposição entre elas.
· Meningovascular: o acometimento mais comum é a formação de aneurismas, especialmente em vasos que irrigam a cápsula interna. As meninges podem ser agredidas diretamente pelo treponema, produzindo sintomas típicos das meningites bacterianas de evolução lenta.
· Neurossífilis parenquimatosa:
1) Tabes dorsalis (ataxia locomotora): acometimento mais característico da sífilis no SNC. O patógeno promove extensas lesões nos cordões posteriores da medula, provocando quadro de mielite transversa. Os pacientes podem apresentar parestesias, ataxia progressiva, dores intensas e perda das funções sensoriais viscerais e periféricas. A prova de Romberg no exame neurológico é positiva.
2) Paresia ou paralisia cerebral progressiva e demência: quadro de meningoencefalite crônica, inicialmente com alterações psíquicas, falta de memória, evoluindo para demência progressiva, alterações da fala e fraqueza generalizada com hiperreflexia motora.
3) Sinal da pupila de Argyll-Robertson: anisocoria com pupilas midriáticas não fotorreagentes sendo observado quase invariavelmente nos casos de neurossífilis parenquimatosa.
Quanto ao diagnóstico, a pesquisa por meio de reações treponêmicas (FTA-ABS) e não treponêmicas (VDRL) realizadas simultaneamente no LCR e soro é a forma mais acurada. O motivo é que o VDRL tem elevada sensibilidade (quando positivo confirma o diagnóstico) e o FTA-Abs alta especificidade (quando negativo descarta o diagnóstico). 
Vale ressaltar que em casos de acidentes de punção com contaminação sanguínea do líquor, o VDRL poderá tornar-se falso-positivo.
O exame do LCR deverá ser indicado nas pessoas com diagnóstico sorológico de sífilis e sintomas neurológicos para confirmar diagnóstico, e nos pacientes que:
1. Mantêm VDRL sérico reagente em títulos maiores ou iguais a 1:8; 
2. Apresentam sintomas persistentes ou recorrentes após o tratamento realizado de forma correta. 
Nas pessoas que vivem com HIV/aids (PVHIV), além desses critérios, CD4 menor que 351 células/mm3 e VDRL maior que 1:32 também é indicação para punção lombar diagnóstica. Além disso, mesmo que não haja concordância na literatura, indica-se diagnóstico liquórico em indivíduos assintomáticos com sífilis tardia latente (assintomáticos com mais de um ano de início da doença ou com duração desconhecida), e nas PVHIV independentemente do estágio ou sintomas da doença. 
Ademais, pode-se resumir os outros critérios diagnósticos da seguinte forma:
· NEUROSSÍFILIS ASSINTOMÁTICA:
1. Teste treponêmico reagente E VDRL reagente no LCR
2. Em casos de VDRL negativo no LCR: 
FTA-ABS reagente no LCR
E
I. Paciente não infectado com HIV: leucócitos no LCR > 5/µL ou proteína > 45 mg/dL
II. PVHIV com T CD4+ < 200/ µL e RNA HIV indetectável no plasma, em terapia antirretroviral: leucócitos no LCR > 5/µL
III. PVHIV com T CD4+ > 200/ µL OU RNA HIV detectável no plasma OU não está em uso de antirretrovirais: FTA-ABS reagente no LCR e leucócitos > 20/µL
· NEUROSSÍFILIS SINTOMÁTICA:
Teste treponêmico reagente no soro
E
Sinais e sintomas de neurossífilis
E
VDRL no LCR reagente
OU
Leucócitos no LCR > 5/µL OU proteína no LCR > 45 mg/µL
Após a confirmação do diagnóstico, é necessário o tratamento imediato com Penicilina Cristalina, 3-4 milhões UI IV 4/4 horas por 14 dias. No caso de pacientes alérgicos à penicilina, outras opções são Ceftriaxona 2g/dia (dose única) por 14 diasou Doxiciclina 100 mg de 12/12h por 28 dias, ou realizar a dessensibilização à penicilina. 
· IMPORTANTE – NEUROSSÍFILIS E HIV
Sabe-se que a infecção pelo Treponema pallidum aumenta a transmissão da infecção pelo HIV, ocorrendo concomitância de ambas em aproximadamente 25% dos casos. Na maioria dos pacientes coinfectados, há maior prevalência de lesões ulceradas na fase secundária e acometimento mais frequente e precoce do SNC, com estabelecimento do quadro de neurossífilis ou sífilis tardia antes de 1 ano de evolução. Esses quadros podem ser justificados pelo grau de imunodeficiência, CD4+ baixo. 
Vale lembrar que resultados sorológicos atípicos são comuns, ocasionando retardo no diagnóstico, o que pode ser justificado pelo excesso de anticorpos produzidos em resposta à infecção pelo T. pallidum, levando à inibição da floculação do VDRL, resultando em uma reação falso-negativa, denominada efeito prozona.
Por fim, PVHIV, quando comparados com os não infectados pelo HIV, apresentam maior risco de complicações neurológicas e falha no tratamento com os esquemas recomendados. Por isso, nos pacientes coinfectados que apresentam manifestações neurológicas deve-se sempre considerar o diagnóstico de neurossífilis e em casos suspeitos o tratamento deve ser realizado.
REFERÊNCIAS
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FOCACCIA, Roberto; VERONESI, Ricardo. Veronesi: tratado de infectologia. 5a edição. São Paulo, Editora Atheneu, 2015.
MARTINS, Filipe Augusto Gava; SOUTO, Bernardino Geraldo Alves. Indicação de punção lombar para diagnóstico da neurossífilis. ABCS health sci, 2015.
TAVARES, Walter; MARINHO, Luiz Alberto Carneiro. Rotinas de diagnóstico e tratamento das doenças infecciosas e parasitárias. 4a edição. São Paulo, Editora Atheneu, 2015.
SLAIBI, Érica Bertolace et al. Sífilis e infecção pelo HIV: efeito prozona em um paciente com neurossífilis. Journal of the Portuguese Society of Dermatology and Venereology, v. 71, n. 1, p. 111-117, 2013.
JUNG, DanieliLuiza; BECKER, Daniela; RENNER, Jane Dagmar Pollo. Efeito prozona no diagnóstico de sífilis pelo método VDRL: experiência de um serviço de referência no sul do Brasil. Rev. Epidemiol. Control. Infect, v. 4, n. 1, p. 02-06, 2014.
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e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às
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BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico de Sífilis. Out, 2019.