farmacos gastrintestinais

Prévia do material em texto

Patrícia Miranda- MEDICINA 
 
 
o IBPS: Inibidores da bomba de 
prótons H+/K+ ATPase 
 
 
O omeprazol é o primeiro de uma classe de 
fármacos que se liga ao sistema enzimático 
H+/K+ATPase (bomba de prótons) das células 
parietais e suprime a secreção de íons 
hidrogênio no lúmen gástrico. A bomba de 
prótons ligada à membrana é a etapa final da 
secreção de ácido gástrico. Cinco IBPs adicionais 
estão disponíveis: dexlansoprazol, 
esomeprazol, lansoprazo/, pantoprazol e 
rabeprazol. Omeprazol e lansoprazol estão 
disponíveis em medicamentos de venda livre 
para o tratamento de curta duração da azia. 
 
o Ação 
 
Esses fármacos são pró-fármacos com um 
revestimento entérico ácido resistente para 
protege-los da degradação prematura pelo 
ácido gástrico. O revestimento é removido no 
meio alcalino do duodeno, e o pró-fármaco, uma 
base fraca, é absorvido e transportado aos 
canalículos da célula parietal. Ali ele é 
convertido na forma ativa, que reage com o 
resíduo cisteína de H+/K+ ATPase, formando 
estão uma ligação covalente e estável. São 
necessárias cerca de 18 horas para que a enzima 
seja ressintetizada. Em doses-padrão, todos os 
IBPs inibem as duas secreções gástricas, a basal 
e a estimulada em mais de 90%. Existe um 
produto oral contendo omeprazol associado a 
bicarbonato de sódio para absorção mais rápida 
disponível para ser prescrito. 
o Uso terapêutico 
A superioridade dos IBPs sobre os antagonistas 
H2 na supressão da produção de ácido e na 
cicatrização das úlceras pépticas os tornaram os 
fármacos preferidos no tratamento e prevenção 
de úlceras de estresse, no tratamento de 
esofagites erosivas e úlcera duodenal ativa e 
para o tratamento de longa duração de 
condições hiperssecretoras patológicas. 
 
Os IBPs estão aprovados também para o 
tratamento da azia e levam vantagem sobre os 
antagonistas H2. Estudos clínicos mostraram 
que os IBPs diminuem o risco de sangramento 
da úlcera causado pelo ácido acetilsalicílico e 
outros AINES. Finalmente, eles também são 
usados com sucesso com antibacterianos, para 
erradicar H. pylori. Para obter o efeito máximo, 
os IBPs devem ser ingeridos 30 minutos antes do 
desjejum ou da principal (maior) refeição do dia. 
Se for necessário também um antagonista de 
receptor H2, ele deve ser ingerido bem depois 
do IBP para obter o melhor efeito, porque os 
antagonistas H2 reduzem a atividade da bomba 
de prótons e os IBPs precisam da bomba ativa 
para serem eficazes. Pacientes com azia, nos 
quais o IBP uma vez ao dia só é parcialmente 
eficaz, podem melhorar o controle dos sintomas 
adotando regime de duas doses diárias ou 
manter o IBP pela manhã e acrescentando o 
antagonista H2 à tarde. 
 
o Farmacocinética 
Todos esses fármacos são eficazes por via oral 
(alguns também estão disponíveis em forma 
injetável). Os metabólitos desses fármacos são 
excretados na urina e nas fezes. 
 
o Efeitos adversos 
 
Os IBPs, em geral, são bem tolerados, mas há 
preocupações com relação à segurança de longo 
prazo devido ao aumento do risco de fraturas da 
bacia, punho e coluna vertebral. 
 
O risco maior está associado aos pacientes que 
tomam o IBPs por um ano ou mais. Os IBPs, 
particularmente o omeprazol, diminuem a 
eficácia do clopidogrel devido à inibição da 
CIP2C19. É questionável se existe uma relação 
causa-e-efeito entre estes dois fármacos. 
Entretanto, o FDA recomenda contra o uso 
simultâneo destes dois fármacos devido a um 
Fármacos gastrintestinais 
 
Patrícia Miranda- MEDICINA 
possível aumento do risco de eventos 
cardiovasculares. O omeprazol inibe a 
biotransformação de varfarina, fenitoína, 
diazepam e ciclosporina por meio da inibição 
competitiva das enzimas CIP450. 
 
O tratamento prolongado com fármacos que 
suprimem o ácido gástrico, como os IBPs e os 
antagonistas H2, pode diminuir a 
disponibilidade de cianocobalamina (vitamina 8 
12), pois o ácido é necessário para a sua 
absorção em um complexo com o fator 
intrínseco. 
 
Outro problema com a elevação prolongada do 
pH gástrico é o potencial de absorção 
incompleta dos produtos com carbonato de 
cálcio. Uma opção eficaz é o uso de citrato de 
cálcio como fonte de cálcio para os pacientes 
que usam medicação supressiva do ácido 
prolongada, pois a absorção dos sais citrato não 
é afetada pelo pH gástrico. Há registro do 
aumento de incidência de diarreia e colite por 
Clostridium difficile em comunidades de 
pacientes recebendo IBPs. 
 
Os pacientes devem ser aconselhados a 
interromper o tratamento com IBP se 
apresentarem diarreia por diversos dias e a 
contatar seu médico para acompanhamento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
o Antagonistas de receptor H2 e 
regulação da secreção gástrica 
 
A secreção gástrica pelas células parietais da 
mucosa gástrica é estimulada pela ACh, 
histamina e gastrina. As ligações da ACh, 
histamina ou gastrina com seus receptores 
resulta na ativação de proteínas-quinases, que 
por sua vez estimulam a bomba de prótons H+/ 
K+ ATPase a secretar íons hidrogênio em troca 
de K+ para o lúmen do estômago. Em contraste, 
a ligação de prostaglandina E2 e somatostatina 
aos seus receptores diminui a produção de ácido 
gástrico. (Nota: a ligação de histamina causa 
ativação da adenililciclase, e a ligação de 
prostaglandina E2 inibe essa enzima. A gastrina 
e a ACh atuam aumentando os níveis 
intracelulares de cálcio.) Ainda que os 
antagonistas do receptor H2 bloqueiem as 
ações da histamina em todos os receptores 
H2, o seu uso clínico principal é inibir a 
secreção ácida gástrica, sendo 
particularmente eficazes contra a secreção 
ácida noturna. Bloqueando 
competitivamente a ligação da histamina aos 
receptores H2, esses fármacos reduzem as 
concentrações intracelulares de AMPc e, 
assim, a secreção do ácido gástrico. 
 
Os quatro fármacos usados cimetidina, 
ranitidina, famotidina e nizatidina- inibem de 
modo potente (ais de 90%) a secreção gástrica 
ácida noturna, a estimula por alimento e a basal 
após uma única dose. A cimetidina é o protótipo 
dos antagonistas do receptor H2. Todavia sua 
utilidade é limitada pelos seus efeitos adversos 
e interações medicamentosas. 
 
o Ações 
 
Omeprazol 
Úlcera Gástrica: 20mg, VO, 1 vez por dia 
Úlcera Duodenal: 20 mg, VO, 1 vez por dia. 
Alívio rápido dos sintomas e cicatrização em 
até 2 semanas (na maioria dos casos). 
-Esofagite de refluxo: 20mg, VO, 1 vez por 
dia. Alívio rápido dos sintomas e cicatrização 
em até 4 semanas (na maioria dos casos). 
 
Efeitos adversos mais comuns: cefaleia, dor 
abdominal, constipação, diarreia, 
flatulência, náusea/vômito 
 
Patrícia Miranda- MEDICINA 
Os antagonistas do receptor H2 da histamina - 
cimetidnia, ranitidina, famotidi na e nizatidina- 
atuam seletivamente nos receptores H2 do 
estômago, dos vasos sanguíneos e de outros 
locais, mas não têm efeito nos receptores H1. 
Eles são antagonistas competitivos da histamina 
e são completamente reversíveis. 
 
O uso desses fármacos diminui com o advento 
dos IBPs. 
 
o Usos terapêuticos 
 
- Úlceras pépticas: Os quatro fármacos são 
igualmente eficazes 
em promover a cicatrização das úlceras gástricas 
e duodenais. Contudo, é comum haver 
recorrência depois da interrupção do 
tratamento com antagonistas H2 (60 a 100% por 
ano). Os pacientes com úlceras induzidas por 
AINES devem ser tratados com IBP, pois esses 
fármacos curam e previnem úlceras futuras 
melhor do que os antagonistas H2. 
 
- Úlceras de estresse agudo: Os anti-
histamínicos H2 são administrados 
normalmente por infusão IV para prevenir e 
lidar com úlceras de estresse agudo associadas 
com pacientes de alto risco nas unidades de 
tratamento intensivo. Entretanto, como pode 
ocorrer tolerância com estes fármacos, o uso 
dos IBP também vem avançando nesta 
indicação. 
 
- Doença do refluxo gastresofágico: Doses 
baixas de antagonistas H2, atualmente 
disponíveis em medicamentos de venda Livre, 
parecem eficazes na prevenção e no tratamento 
da queimação (refluxo gastresofágico) somente 
em cerca de50°/o dos pacientes. Os 
antagonistas de receptor H2 atuam bloqueando 
a secreção, por isso eles podem demorar até 45 
minutos para aliviar os sintomas. Os antiácidos 
neutralizam de forma mais rápida e eficiente o 
ácido secretado presente no estômago, mas sua 
ação é só temporária. Por todas estas razões, 
atualmente, os IBP são preferidos no 
tratamento deste distúrbio. 
 
o Farmacocinética 
 
- Cimetidina: adm via oral, são distribuídos 
amplamente pelo organismo (incluindo leite e 
placenta) e são excretados principalmente na 
urina. A sua dosagem deve ser diminuída 
quando prescrita para pacientes com 
insuficiência renal. 
 
- Ranitidina: Longa ação. Contém efeitos 
adversos mínimos e não produz os efeitos 
antidrogênicos ou estimulantes de prolactina da 
cimetidina. 
 
-Famotidina: Similar a ranitidina em seu 
mecanismo de ação, mas é entre 20 a 50 vzs 
mais potente do que a cimetidina e 3 a 30 vzs 
mais potente do que a ranitina. 
 
- Nazatidina: A nizatidina é similar à ranitidina 
na sua ação farmacológica e potência. Em 
contraste com a cimetidina, ranitidina e 
famotidina, que são biotransformadas no 
fígado, a nizatidnia é eliminada principalmente 
pelos rins. Como ocorre pouca 
biotransformação de primeira passagem com a 
nizatidnia, sua biodisponibilidade é próxima dos 
1 00% 
 
o Efeitos adversos 
 
Os efeitos adversos da cimetidina, em geral, são 
leves e associados com redução da produção de 
ácido gástrico, sua principal atividade 
farmacológica. Os efeitos adversos só ocorrem 
em um pequeno número de pacientes e, em 
geral, não é necessário suspender o fármaco. Os 
efeitos adversos mais comuns são cefaleia, 
tonturas, diarreia e dor muscular. Efeitos no SNC 
(confusão e alucinações) ocorrem mais em 
pacientes idosos ou após administração IV. A 
cimetidina também tem efeitos endócrinos, pois 
atua como um antiandrogênio não esteroidal. 
 
Os efeitos incluem ginecomastia e galactorreia 
(liberação ou ejeção contínua de leite). 
Fármacos como o cetoconazo/, que dependem 
de um meio ácido para absorção gástrica, 
podem não ser absorvidos adequadamente se 
ingeridos com um desses antagonistas de 
receptor H2. 
 
o Prostaglandinas 
 
A prostaglandina E2, produzida pela mucosa 
gástrica, inibe a secreção de ácido clorídrico e 
estimula a secreção de muco e bicarbonato 
(efeito citoprotetor). A deficiência de 
prostaglandinas pode estar envolvida na 
patogênese das úlceras pépticas. O misoprostol, 
um análogo estável da prostaglandina E1, bem 
como alguns IBPs estão aprovados para a 
prevenção de úlceras gástricas induzidas pelos 
 
Patrícia Miranda- MEDICINA 
AINES. Ele é menos eficaz do que os 
antagonistas H2 e os IBPs no tratamento agudo 
da úlcera péptica. Embora o misoprostol tenha 
ações citoprotetoras, ele só é eficaz 
clinicamente em doses elevadas que diminuem 
a secreção de ácido gástrico. O uso profilático de 
rotina do misoprostol não se justifica, exceto 
nos pacientes que estão recebendo AINES e 
estão sob elevado risco de úlceras induzidas por 
esses fármacos, como idosos ou pacientes com 
complicações por úlceras. Como as outras 
prostaglandinas, o misoprostol produz 
contrações uterinas, desalojamento do feto e é 
contraindicado durante a gestação. Diarreia e 
náuseas dose-dependentes são os efeitos 
adversos mais comuns e limitam o seu uso. 
 
o Antiácidos 
 
Os antiácidos são bases fracas que reagem com 
o ácido gástrico formando água e um sal, para 
diminuir a acidez gástrica. Como a pepsina é 
inativa em pH acima de 4, os antiácidos também 
reduzem a atividade da pepsina. 
 
o Química dos antiácidos 
 
Os antiácidos variam amplamente em 
composição química, capacidade de neutralizar 
o ácido, conteúdo de sódio, palatabilidade e 
preço. A capacidade neutralizadora de ácido de 
um antiácido depende da sua capacidade de 
neutralizar o ácido clorídrico gástrico e de se o 
estômago está repleto ou vazio (o alimento 
retarda o esvaziamento do estômago, 
permitindo mais tempo para o antiácido reagir). 
 
Os antiácidos comumente usados são sais de 
alumínio e magnésio, como hidróxido de 
alumínio (geralmente uma mistura de Al[OH]3 e 
óxidos hidratados de alumínio) ou hidróxido de 
magnésio (Mg [OH]2) isolados ou em 
associação. 
 
O carbonato de cálcio (CaC03) reage com o ácido 
clorídrico para formar C02 e CaCl2 e é uma 
preparação comumente usada. A absorção 
sistêmica do bicarbonato de sódio (NaHC03) 
pode provocar alcalose metabólica temporária, 
por isso esse antiácido não é recomendado para 
uso por longo período. 
 
o Usos terapêuticos 
 
Os antiácidos contendo alumínio e magnésio são 
usados para o alívio sintomático da úlcera 
péptica e da azia; eles também podem 
promover a cicatrização de úlceras duodenais. 
Contudo, eles são usados como última escolha 
contra úlceras gástricas agudas porque a 
evidência de eficácia é menos convincente 
(Preparação de carbonato de cálcio também são 
usadas como suplementação de cálcio para o 
tratamento da osteoporose). 
 
o Efeitos aversos 
 
O hidróxido de alumínio tende a causar 
constipação, ao passo que o hidróxido de 
magnésio tende a produzir diarreia. 
 
Medicamentos que associam esses fármacos 
ajudam na normalização da função intestinal. A 
ligação de fosfato aos antiácidos que contêm 
alumínio pode causar hipofosfatemia. Além do 
potencial de causar alcalose sistêmica, o 
bicarbonato de sódio libera C02, provocando 
eructação e flatulência. A absorção dos cátions 
dos antiácidos (Mg2+, Al3+, Ca2+), em geral, não 
é problema em pacientes com função renal 
normal; entretanto, podem ocorrer efeitos 
adversos em pacientes com comprometimento 
renal, causado pelo acúmulo de magnésio, 
cálcio, sódio e outros eletrólitos. O conteúdo de 
sódio nos antiácidos pode ser uma consideração 
importante em pacientes com hipertensão ou 
insuficiência cardíaca congestiva. 
 
 
o Fármacos protetoras da mucosa 
 
Esses fármacos, também conhecidos como 
citoprotetores, apresentam várias ações que 
aumentam os mecanismos de proteção da 
mucosa, prevenindo lesões, reduzindo 
inflamação e cicatrizando úlceras existentes. 
 
o Sucralfato 
 
Sucralfato é um complexo de hidróxido de 
alumínio e sacarose sulfatada que se liga a 
grupos carregados positivamente em proteínas 
da mucosa normal e necrótica. Formando géis 
complexos com as células epiteliais, o sucralfato 
cria uma barreira física que impede a difusão do 
ácido clorídrico e evita a degradação do muco 
pela pepsina e o ácido. Ele também estimula a 
liberação de prostaglandinas, bem como de 
muco e bicarbonato e inibe a digestão péptica. 
 
Por esse e outros mecanismos, o sucralfato 
efetivamente cicatriza úlceras duodenais e é 
 
Patrícia Miranda- MEDICINA 
usado no tratamento de manutenção de longa 
duração para prevenir a recorrência. Como 
requer um pH ácido para sua ativação, o 
sucralfato não deve ser administrado com 
antagonistas H2 ou antiácidos. Pouco do 
sucralfato é absorvido sistemicamente. 
 
Ele é muito bem tolerado, mas pode interferir na 
absorção de outros fármacos fixando-se a eles. 
O sucralfato não previne as úlceras induzidas 
pelos AINES e nem cicatriza úlceras gástricas 
 
o Subsalicilato de bismuto 
 
Preparações desse composto efetivamente 
cicatrizam úlceras pépticas. Além da sua ação 
antimicrobiana, essas preparações inibem a 
atividade da pepsina, aumentam a secreção de 
muco e interagem com glicoproteínas na 
mucosa necrótica, revestindo e protegendo a 
cratera ulcerada. 
 
Referência 
 
CLARCK.M.A. et al. Fármacos que afetam outros 
órgãos: Fármacos antieméticos e 
Gastrintestinais. In. CLARCK.M.A. Farmacologia 
Ilustrada. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.