seminário CEDIR- Obstrução vias biliares

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ICTERÍCIA OBSTRUTIVA
Aluno: Rogério Alves Resende
Internato de Clínica médica- 2019-1
Universidade Federal de Mato Grosso- CUR
Professor: Maurício Raposo
Preceptores: Eduardo Bettin e Ângelo Dalla Vechia 
 
ANATOMIA DAS VIAS BILIARES 
Arvore Biliar Extra-Hepática: 
Vesícula biliar
Ducto cístico
Ducto hepático comum 
Ducto hepático esquerdo (Drena a bile produzida nos segmentos II, III, IV )
Ducto hepático direito (Drena os segmentos V, VI e VIII) 
Ducto colédoco (biliar comum). 
Ampola de Vater:
Formada pela união do ducto pancreático principal e o colédoco. 
Esta estrutura desemboca na papila maior do duodeno. 
Esfíncter de Oddi:
 Bainha de músculo liso, que envolve a porção intraduodenal do colédoco e também a ampola de Valter; 
Ele age de maneira independente da musculatura do duodeno.
 Triângulo Hepatocístico (de Calot): 
Ducto hepático comum medialmente
Ducto cístico lateralmente 
Borda do lobo hepático direito 
 Em seu interior passa a artéria cística, sendo fundamental a sua identificação e dissecção para realização de uma colecistectomia segura.
* A drenagem do lobo caudado (segmento I) é variável, mas na maioria dos casos é tanto para o ducto direito quanto para o esquerdo
- Em até 29% dos casos a união do ducto pancreático principal e o ducto biliar comum não ocorre, ou seja, não forma a ampola de Vater.
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BILE
Além de sais biliares, contém proteínas, lipídeos (principalmente fosfolipídios e colesterol) e pigmentos (Bilirrubina) 
Funções da Secreção Biliar:
Excreção de toxinas e metabólitos celulares 
Sais biliares têm papel crucial na absorção da maioria dos lipídeos.
A bile será depositada na vesícula biliar
Para armazenar a bile, a vesícula é eficiente na absorção de água. 
Aumenta a concentração de colesterol e de cálcio, que predispõe à formação de cálculo de colesterol. 
Atividade Vagal e Secretina: Induzem a secreção biliar. 
Colecistoquinina (CKK): Secretada pela mucosa intestinal, serve para produzir a secreção biliar e a contração da parede da vesícula biliar.
Bilirrubina Direta (Hidrossolúvel) x Bilirrubina Indireta (Lipossolúvel)
Um exemplo do sistema de liberação é o da bilirrubina. Os pigmentos da bile, tais como a bilirrubina, são produtos derivados da hemoglobina e da mioglobina. 
Eles são transportados no sangue juntamente com a albumina e levados até o hepatócito. Aqui, eles se transformam em bilirrubina conjugada ou direta. São os pigmentos biliares que dão cor à bile e, quando convertidos em urobilinogênio pelas enzimas bacterianas nos intestinos, dão às fezes sua coloração característica.
A porção distal do ducto biliar cursa através do esfíncter de Oddi. A musculatura deste esfíncter é independente da parede intestinal do duodeno e responde de forma diferente ao controle neurohumoral. 
Este esfíncter muscular, que normalmente mantém alta atividade tônica e fásica é inibido pela CCK. 
Com o relaxamento do esfíncter induzido pela CCK, a bile flui mais facilmente pela árvore biliar. 
Coordenado com a contração da vesícula, o relaxamento desse esfíncter possibilita a evacuação de até 70% do conteúdo da vesícula no prazo de duas horas a contar da secreção da CCK. 
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CAUSAS 
Para a icterícia ser percebida, são necessários valores de bilirrubina sérica superiores a 2 ou até 4mg/dl, a depender da coloração da pele 
O acumulo da bilirrubina leva a síndrome clínica facilmente percebida ao exame físico 
O acúmulo de bilirrubina pode ser por: 
 Secundário ao aumento da sua produção (
À deficiência na captação, na conjugação ou na excreção hepática 
OBSTRUÇÃO DO FLUXO DE BILE, NOS CANALÍCULOS OU NAS VIAS BILIARES PRINCIPAIS 
Pode acontecer mais de um mecanismo ao mesmo tempo no mesmo paciente 
CAUSAS
CAUSAS
Síndrome Colestática 
Colestase: Estagnação de bile no fígado 
Deficiente fluxo de bile para o duodeno 
Aumento da bilirrubina direta
Intra-Hepática x Extra-Hepática 
Na Intra-Hepática: Não vai ter alteração das enzimas canaliculares nem dilatação das vias biliares 
Na extra-Hepática: Principais causas são cálculos e tumores periampulares
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Tumores periampulares mais comuns 
Cabeça de Pâncreas 
Papila 
Colédoco Distal 
Duodeno 
ASPECTOS CLÍNICOS 
SÍNDROME COLESTÁTIA
Icterícia
Colúria
Acolia Fecal 
Prurido 
 Icterícia acontece pelo acúmulo de bilirrubina direta na pele e nas mucosas 
Colúria Acontece pela excreção urinária de bilirrubina direta 
Hipocolia ou acolia fecal, pela ausência ou diminuição da secreção de bile no duodeno 
Prurido, de etiologia controversa, possivelmente pelo acumulo de sais biliares na pele 
Na avaliação do paciente sempre pensar nas principais causas: 
Alcoolismo
Hemotransfusão 
Coledocolitíase 
Tumores 
- Icterícia lenta e progressiva na neoplasia
- Sinal de Courvoisier-Terrier: Pensar em neoplasia periampular 
Flutuação: Tumor de papila e coledocolitíase 
Sinal de Courvoisier-Terrier: Vesícula palpável, indolor e icterícia colestática. Colédocolitíase não causa esse sinal 
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DIAGNÓSTICO
Elevação de bilirrubinas à custa da fração direta 
TAP/INR
Elevação de enzimas canaliculares 
(Fosfatase alcalina é o marcador mais sensível de obstrução biliar) 
GGT
Pouca elevação de enzimas hepatocelulares (Exceto se tiver uma hepatite associada) 
EXAME DE IMAGEM
Ultrassonografia 
Tomografia computadorizada 
Ressonância magnética 
Endoscopia ou ultrassonografia endoscópica 
Endoscopia digestiva alta 
Sais biliares ajudam a absorver vit K, para absorver os fatores de coagulação 
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ULTRASSONOGRAFIA 
1° Exame a ser solicitado na suspeita de icterícia obstrutiva 
Dilatação dos canais biliares >10mm ou intra-hepáticos >4mm sugere obstrução biliar 
Pode identificar o ponto de obstrução e, algumas vezes, sua causa 
É o exame de maior sensibilidade para o diagnóstico de colelitíase (principal causa de icterícia obstrutiva) 
Acessível e de baixo custo
Desvantagens: operador dependente, dificuldade em pacientes obesos e não avaliar com qualidade estruturas retroperitoneais 
Ele é bom pra ver a vesícula. Não tão bom para o colédoco 
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
Ótimo exame para avaliar todo o abdome 
Não sofre tanta interferência com a obesidade 
É menos dependente de quem a avalia 
Não é muito bom para vias biliares, mas é muito bom para pâncreas e fígado 
Menos sensível do que a USG para a detecção de colelitíase, porém muitas vezes eficaz no local e na causa da obstrução extra-hepática 
Útil no estadiamento de neoplasias e na suspeita de lesões extrínsecas 
Desvantagens: Alta carga de radiação e utilização de contraste nefrotóxico, custo mais alto do que USG 
Colangiorressonância 
Possibilidade de reconstrução das vias biliares
Mostra imagem semelhante à da TC com relação aos demais órgãos abdominais 
Bem menos disponível do que a TC e a USG e tem custo mais elevado 
Maior tempo para a sua realização 
Excelente para visualização completa das vias biliares 
Colangiorressonância demonstrando grande dilatação das vias biliares 
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ECOENDOSCOPIA OU ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA 
USG por meio de um transdutor na ponta de duodenoscópio 
Padrão ouro para microcálculos 
Torna possível a identificação de uma pequena lesão na parede duodenal e na região periampular 
Possibilidade até de uma punção para citologia 
Custo elevado, altamente dependente do operador, pouco disponível e não oferece visão do restante do abdome 
CPRE 
Vem perdendo espaço no campo diagnóstico 
Faz mais parte para o tratamento 
Desvantagem em relação à RNM: Necessidade de cauterização retrógrada, com contaminação da bile e aumento na incidência de colangite. 
Possibilidade de sangramento papilar
Pancreatite aguda 
Perfuração duodenal
Realizado onde não há RNM e em suspeitas de tumor duodenal (Endoscopia com biópsia é padrão ouro) 
APRESENTAÇÃO DE CASO
J.A.S.J, do sexo masculino, 59 anos, encontra-se ictérico, com mal-estar, importante emagrecimento em aproximadamente 3 semanas. 
Histórico cirúrgico: Herniorrafia inguinal direita 
Realizou USG (20/08/2019) com Hipótese de: 
Dilatação de vias biliares intra- hepáticas 
Dilataçãodo ducto wirsung 
Vem ao CEDIR para realizar uma TC e uma Colangiorressonância 
Colangiorressonância demonstrando grande dilatação das vias biliares 
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Resultado da TC
Colangiorressonancia seria melhor. Então fez a colangio 
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Resultado da Colangiorressonância 
Nódulo hepático inespecífico 
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Hiperdistensão da vesícula biliar 
DILATAÇÃO DO COLÉDOCO
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Colangio
Ducto pancreático dilatado 5 mm 
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Linfonodomegalia interaortocaval 
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Massa neoplasica
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RELEMBRANDO...
Tumores periampulares mais comuns 
Cabeça de Pâncreas 
Papila 
Colédoco Distal 
Duodeno