Aula 8 - Pré-operatório

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1. Conceito 
É o período que tem seu início no momento em que o paciente 
recebe a indicação da operação e se estende até a sua entrada 
no centro cirúrgico. Dentro do pré-operatório existem duas 
porções, a mediata, que vai da indicação até a internação do 
paciente, e a imediata, que compreende do período de 
internação até a entrada no centro de cirurgia. 
É o momento em que vai haver a explicação de potenciais 
riscos, benefícios, motivo da cirurgia, esclarecidos no termo 
de consentimento livre e esclarecido, devendo ser assinado 
pelo médico, paciente e por duas testemunhas. Serve como 
registro e prova para uso do paciente, mas também do médico. 
O entendimento dos fatores de risco, das condições clínicas e 
doenças prévias do paciente, da natureza e da intervenção 
cirúrgica são importantes para reduzir os níveis de 
complicações. 
2. Objetivo 
Não é a procura extensiva por doenças não diagnosticadas, 
mas identificar e quantificar qualquer comorbidade que pode 
afetar o risco cirúrgico, a fim de determinar se o paciente pode 
ou não ser submetido ao procedimento, traçando a melhor 
conduta para reduzir a morbimortalidade perioperatória e pós-
operatória. Logo, uma anamnese detalhada, exame físico 
adequado e solicitação de exames complementares são 
essenciais para realização de uma cirurgia com redução dos 
eventos adversos e complicações. 
3. Fatores que aumentam o risco cirúrgico 
Situações gerais que predispõem ao maior risco durante o 
procedimento cirúrgico, podendo ser uma característica do 
tipo de procedimento ou do paciente que vai ser submetido ao 
último. 
Relacionados ao procedimento Relacionados ao paciente 
Duração superior a 4 horas Idade superior a 70 anos 
Perda sanguínea maior que 1,5L Número de doenças 
associadas 
 
Cirurgia de emergência 
Doença cardiovascular, 
pulmonar, metabólica, 
hepática ou renal 
Anestesia geral Baixa capacidade funcional 
Invasão de cavidades 
(peritoneal) 
Instabilidade cardiovascular 
ou respiratória 
 
• Critérios de Eagle 
Alto risco, > 5% Médio risco, 1-5% Baixo risco, <1% 
Grandes cirurgias 
de emergência 
Cirurgia ortopédica 
de grande porte 
Procedimentos 
endoscópicos 
Cirurgias 
prolongadas 
(perda de sangue) 
Cirurgia torácica ou 
abdominal de 
grande porte 
Procedimentos 
ambulatoriais 
Cirurgia vascular 
de grande porte 
Cirurgia prostática 
ou cabeça e pescoço 
Cirurgia 
oftalmológica 
Cirurgia de 
Whipple 
Endartectomia de 
carótida 
Cirurgia 
plástica 
• Risco cirúrgico 
Classificação de acordo com a Associação Americana de 
Anestesiologia - ASA 
Classificação Definição Doenças Risco 
ASA I Ausência de 
qualquer tipo de 
distúrbio 
 
--- 
Baixo 
 
ASA II 
Condição sistêmica 
leve compensada 
que não impõe 
limitação funcional 
HAS bem 
controlada, DM sem 
complicações, 
anemia, obesidade, 
gestação 
 
Baixo 
 
ASA III 
Doença sistêmica 
moderada a grave 
em limitação 
funcional 
DM com 
complicação 
vascular, IAM 
prévio, HAS não ct 
 
Baixo 
ASA IV Doença sistêmica 
grave com incap. 
funcional 
ICC, angina pectoris 
instável 
Alto 
 
ASA V 
Paciente moribundo, 
sem expectativa de 
sobrevida 
Rotura de 
aneurisma, 
hemorragia IC com 
PIC elevada 
 
Alto 
ASA VI Morte cerebral, 
retirada de órgãos 
--- -- 
Para cirurgias de emergência pode ser acrescentado o E, por 
exemplo, apendicectomia, o risco é ASA IE. 
4. Exames complementares pré-operatórios 
São os principais exames que devem ser solicitados em 
cirurgias de baixo risco, em pacientes sem comorbidades. 
• Indicações 
✓ Idade menor que 45 anos: ausência de exame 
✓ Idade entre 45 e 54 anos: ECG no sexo masculino 
✓ Idade entre 55 e 69 anos: ECG, hemograma e 
plaquetas 
✓ Idade superior a 70 anos: ECH, hemograma, 
plaquetas, eletrólitos, creatina, ureia, glicemia 
✓ Tabagismo: ECG independente da faixa etária 
✓ Mulher em idade reprodutiva: beta-hCG urinário na 
manhã da cirurgia 
✓ Obesidade mórbida: ECG, hemograma com 
plaquetas, eletrólitos e glicose 
✓ História de AVC: ECG, hemograma com plaquetas, 
eletrólitos, ureia, creatinina e glicose 
✓ Câncer: ECG, hemograma com plaquetas, 
eletrólitos, ureia, creatina, provas de função 
hepática, glicose, RX de tórax e marcadores 
tumorais 
✓ Uso de anticonvulsivantes: ECG, hemograma com 
plaquetas, PFH, níveis séricos de 
anticonvulsivantes 
✓ Doença cardiovascular: ECG, hemograma com 
plaquetas, eletrólitos, ureia, creatina e glicose 
✓ Doença respiratória: ECG, hemograma com 
plaquetas, eletrólitos, ureia, creatinina e RX de 
tórax 
✓ Diabetes: ECG, hemograma com plaquetas, 
eletrólitos, ureia, creatinina e glicose 
✓ Doença hepática, renal, lúpus ou outras doenças 
autoimunes: ECG, hemograma com plaquetas, 
Pré-operatório 
 
Bases Técnicas de Cirurgia e Anestesiologia – aula 8 
 
Nicole Sarmento Queiroga 
eletrólitos, ureia, creatinina e glicose, PFH, PTT e 
TP 
A necessidade do exame advém da possibilidade de mudar a 
conduta da cirurgia, caso o exame resulte em dados que não 
mudem o direcionamento cirúrgico, não há necessidade de 
realizá-lo. 
• Hemograma 
Solicitado em intervenções de grande porte. Suspeita clínica 
de anemia/Policitemia, IRA, esplenomegalia, uso de 
anticoagulantes, presença de infecção, radio ou quimioterapia 
recentes. 
• Coagulograma 
TAP, TTPA, plaquetometria. História de sangramentos 
anormais. Solicitado em operações vasculares, oftalmológicas, 
neurológicas, hepatopatias, síndrome de má absorção, 
neoplasias, esplenomegalia. 
• Glicemia 
Solicitado para pessoas com mais de 40 anos, com história 
pessoal ou familiar de DM, uso de hiperglicemiantes ou 
presença de pancreatopatias. 
• Creatinina 
Solicitado para pessoas com mais de 40 anos, com história 
pessoal ou familiar de nefropatia, história de HAS ou DM. 
• Enzimas hepáticas 
Solicitado em presença de hepatopatias, indivíduos 
alcoólatras, pesquisa do TAP e proteínas totais e frações. 
• Eletrólitos 
Condições que podem interferir no equilibro hidroeletrolítico 
do paciente – diuréticos, corticoides, nefropatias, 
hiperaldosteronismo, IC, IG, IA. 
• Urocultura 
Indicada em pacientes que serão submetidos à sondagem 
vesical, bacteriúria assintomática, indivíduos com idade 
superior a 65 anos, história de ITU de repetição, litíase, 
gravidez, AIDS. 
• Raio-X de tórax 
Indicado para pacientes com mais de 65 anos, para operações 
torácicas e de abdome superior, para pacientes cardiopatas, 
pneumopatas, portadores de neoplasia, tabagista com carga 
tabágica superior a 20 maço/ano. 
• Eletrocardiograma 
Para pacientes do sexo masculino com idade superior a 40 
anos e para o sexo feminino, superior a 50 anos. Presença de 
doenças sistêmicas associadas a patologias cardíacas: DM, 
HAS, LES, hiperlipidemia, uso crônico de drogas 
cardiotóxicas, portadores de doenças pericárdicas, 
endocárdicas ou miocárdicas. 
• Tipagem sanguínea 
Possibilidade de perda sanguínea maior que 30%, uso de 
anticoagulantes e discrasias sanguíneas. 
• Teste de gravidez 
Mulheres em período fértil com vida sexual ativa. 
• Sorologia para HIV 
Sinais e sintomas compatíveis com síndrome da 
imunodeficiência adquirida. História previa de transfusão, 
principalmente em períodos entre 1981 e 1958, até 
comportamento de risco – sexual, uso de drogas ilícitas, entre 
outros. 
5. Abordagem geral do paciente 
• Preparo psicológico 
Estabelecimento de uma boa relação entre médico e paciente, 
discussão do procedimento cirúrgico, comunicação com a 
família (recusa ao tratamento cirúrgico). 
• Preparo fisiológico 
Hemoglobina/hematócrito, profilaxia para TEP/TVP, 
tratamento para desidratação, jejum pré-operatório. 
• Preparo nutricional 
• Prevenção de infecção 
 
6. Avaliação dos sistemas 
• Avaliação cardiovascular 
✓ Anamnese + exame físico 
Identificação, idade, uso de medicamentos, presença dealergias, hábitos e costumes. Busca por estenose aórtica grave, 
pressão venosa jugular elevada, edema pulmonar e/ou terceira 
bulha cardíaca. 
✓ ECG e/ou ecocardiograma 
✓ Teste de indução isquêmica: teste ergométrico, 
cintilografia miocárdica, eco-stress 
✓ Índice multifatorial de risco cardíaco de Goldman 
O paciente em classe IV, devido aos altos riscos cirúrgicos, a 
preferência é pela não realização do procedimento, sendo o 
tratamento farmacológico ou outro disponível predileto, mas 
em caso de ausência de opções, a cirurgia é realizada. Apesar 
de ainda ser a mais utilizada, é obsoleta para classificação de 
algumas situações. 
 
 
 
 
 
 
 Figura 1. Tabela de Risco Cardíaco de Goldman. 
• Estado funcional/capacidade 
MET é a captação de 3,5mL de O2/Kg/min, que corresponde 
ao consumo de oxigênio em repouso, na posição sentada. A 
capacidade de atingir 4 METs de atividades sem sintomas já é 
caracterizado como bom indicador de prognóstico. 
✓ Capacidade de autocuidado – alimentação e 
vestimentas próprias, uso do banheiro sem 
necessidade de auxílio (1 MET) 
✓ Capacidade de subir escadas, colina ou caminhar no 
nível do solo a 3/4 mph (4 METs) 
✓ Capacidade de fazer trabalhos pesados ao redor da 
casa, como esfregar pisos ou levantar/mover 
móveis pesados, subir dois lances de escadas (10 
METs) 
✓ Capacidade de participar de esportes extenuantes, 
como natação, tênis individual, futebol, basquete e 
esqui (acima de 10 METs) 
 
• Avaliação pulmonar 
Indicado para cirurgias de ressecção pulmonar, cirurgias que 
requerem ventilação monopulmonar, cirurgias do andar 
superior do abdome, cirurgias abdominais e torácicas de 
grande porte em pacientes com mais de 60 anos com doenças 
pré-existetes, tabagismo ou sintomatologia pulmonar 
✓ Espirometria e RX de tórax 
✓ Volume expiratório forçado no primeiro segundo 
(VEF1) – se menor que 30% ou 0,8L/s, maior o 
risco de complicações pós-operatórias 
✓ Capacidade vital forçada 
✓ Capacidade de difusão de monóxido de carbono 
• Avaliação nefrológica 
A meta é identificar distúrbios cardiovasculares, 
hematológicos e metabólicos secundários à disfunção renal. 
✓ Creatina ≥ 2mg/dL: fator de risco independente 
para complicações cardíacas 
✓ IRC em estágio terminal: hemodiálise antes do 
procedimento para equilibrar o volume 
intravascular e controlar K+ 
✓ Evitar agentes nefrotóxicos e manutenção do 
volume intravascular adequado 
✓ Evitar AINH em pacientes com IR no pós-
operatório 
✓ Ajustar dosagem de drogas no pós-operatório 
✓ Analise da disfunção renal: Na+, K+, Ca2+, Mg2+, 
Cl-, albumina, perfil de coagulação 
 
• Avaliação hepatobiliar 
Determinar o grau do dano no paciente com disfunção 
hepática. 
✓ Análise de transaminases, albumina sérica, 
protrombina, fibrinogênio, tipagem e prova cruzada 
✓ Hepatite 
✓ Cirrose 
✓ História de exposição a sangue ou hemoderivados e 
agentes hepatóxicos, se existe diagnóstico de 
hepatite (momento diagnóstico e forma de 
contaminação) 
 
• Avaliação endocrinológica 
✓ Diabetes 
✓ Obesidade 
✓ Eutireoidismo 
✓ Uso de esteroides 
✓ Dosagem de glicemia em jejum e pós-prandial e 
hemoglobina glicada, níveis séricos de eletrólitos, 
ureia, creatinina – suspeita de distúrbios 
metabólicos e comprometimento renal – e 
proteinúria 
✓ Suspensão de medicamentos hipoglicemiantes e 
insulina antes da cirurgia 
As insulinas de ação rápida e curta devem ser suspensas 
quando iniciar o jejum para evitar hipoglicemia 
intraoperatória. As insulinas de ação intermediária e 
prolongada são administradas em 2/3 da dose normal na noite 
anterior ao dia da cirurgia e metade da dose na manhã do dia 
da cirurgia. 
✓ Uso de insulina apenas se hiperglicemia no jejum 
 
• Avaliação hematológica 
✓ Anemia, coagulopatia, estado de 
hipercoagulabilidade na triagem 
✓ Investigação de história pessoa e familiar de 
sangramentos, hematomas na anamnese 
✓ Presença de hematomas, petéquias, linfadenopatia, 
esplenomegalia no exame físico 
✓ Hemograma, contagem de reticulócitos, ferro 
sérico, capacidade total de ligação de ferro, 
ferritina, vitamina B12, folato 
✓ Necessidade de transfusão – doença isquêmica do 
coração, perda sanguínea estimada superior a 90%, 
Hb entre 6 e 10mg/dL em algumas circunstâncias 
 Figura 2. Tabela de Índice de risco cardíaco revisado. 
Figura 3. Esquema de avaliação cardiológica pré-operatória para 
cirurgia não cardíaca. 
 Figura 4. Tabela de fatores de risco pulmonar. 
✓ Avaliação para profilaxia de eventos 
tromboembólicos 
Avaliação da histórica de hipercoagulabilidade (proteína C, S 
antitrombina III e anticorpos antifosfolipídeo), idade, tipo de 
intervenção cirúrgica, tromboembolismo prévio, tipo de 
intervenção cirúrgica, câncer, veias varicosas, obesidade, 
disfunção cardíaca, gravidez, DII, SN, uso de estrogênio ou 
tamoxifeno, uso de cateteres venosos centrais de longa 
permanência. 
O filtro de V. Cava inferior é usado em pacientes com TVP, 
porque os trombos advindos dos membros inferiores 
desembocam no coração por meio da VCI, porque, mesmo 
com o tratamento anticoagulante, o paciente ainda possui 
chance de o trombo se soltar durante ou após o procedimento, 
de forma que o filtro consegue reduzir as chances de TEP. 
 
• Estado nutricional 
Análise da condição do paciente pode predizer o nível de 
complicações e suas respectivas gravidades no pós-operatório. 
Para um procedimento cirúrgico, é melhor que o paciente 
esteja sobrepeso que desnutrido, tendo em vista que o corpo 
vai demandar uma alta carga energética para recuperação. 
Deve ser administrada nutrição parenteral pré-operatória por 7 
a 10 dias em pacientes desnutridos graves. 
✓ Parâmetros de desnutrição: perda de peso de 10% 
nos últimos 6 meses ou de 5% no último mês 
✓ Análise dos dados antropométricos – peso, altura, 
dobras cutâneas, circunferência abdominal, IMC 
✓ Níveis de albumina, pré-albumina, transferrina 
✓ Achados físicos de mau prognóstico: perda de 
gordura temporal, caquexia, dentição pobre, ascite, 
edema periférico 
✓ Complicações: fístulas, recuperação prolongada, 
infecções 
✓ Obesos: aumento da mortalidade perioperatória, 
complicações cardiorrespiratórias, maior chance de 
infecção pós-operatória 
O jejum pré-operatório está relacionado à redução das chances 
de aspiração durante a anestesia geral. O jejum tenta garantir 
o esvaziamento do conteúdo gástrico, evitando 
broncoaspiração, vômitos e regurgitação. A suplementação 
pré-operatória com carboidratos pode melhorar a resposta do 
paciente ao estresse perioperatório com maltodextrina. 
 
 
Alimentação pré-operatória 
Alimentos Jejum 
Líquidos claros – água, suco sem polpa 2 horas 
Dieta leve – torrada, leite 6 horas 
Fórmula infantil 6 horas 
Sólidos 8 horas 
Leite materno 4 horas 
Alimentação normal 8 horas 
Em pacientes obesos, o esvaziamento gástrico é mais lento, 
devendo-se adicionar 2 horas em relação aos horários de jejum 
dos alimentos descritos anteriormente. 
• Preparação da pele e tricotomia 
As etapas são: banho geral, tricotomia e antissepsia local. A 
tricotomia é feita apenas no local da incisão, porque aumenta 
a incidência de infecção local, mas é necessária para melhorar 
a visualização local, devendo ser realizada apenas no momento 
cirúrgico, após a indução anestésica. Não é recomendado o uso 
de antissépticos em feridas abertas, mas a limpeza mecânica 
com solução fisiológica. No preparo do campo operatório, 
empregam-se soluções que apresentam poder germicida com 
efeito prolongado – povidona, iodo ou clorexidina (tóxica para 
córnea e nervo vestíbulococlear). 
• Avaliação pré-anestésica 
Finalidade de avaliar e otimizar a condição clínica do paciente. 
De extrema importância uma boa anamnese e relação médico-
paciente. Deve ser realizada com antecedência em relação ao 
procedimento,excetuando-se cirurgias de emergência ou 
urgência. Termo de consentimento livre e esclarecido – 
recomendação 01/2016 do CFM. 
7. Antibioticoprofilaxia 
Redução de riscos de ISCs pós-operatórias, devem ser 
administradas de forma criteriosa. A escolha do antibiótico 
deve ser a que atue contra os patógenos prováveis ou 
identificados. É realizada na parte de indução anestésica, 
podendo ser perdurado até 48 horas após o procedimento, a 
depender do tipo de ferida operatória e potencial de infecção. 
• Feridas limpas – classe I 
Não apresenta necessidade de profilaxia com 
antibioticoterapia, excetuando-se os casos de uso de prótese de 
longa permanência ou osteotomia. Cefazolina por 24 horas. 
• Feridas potencialmente contaminadas – classe II 
✓ Dose única de cefazolina 
✓ Pode ser perdurada por até 48 horas após 
procedimento 
 
Figura 5. Tabela de avaliação profilática de eventos 
tromboembólicos. 
Figura 6. Tabela de antibioticoprofilaxia. 
• Feridas contaminadas – classe III 
✓ Antibiótico parenteral com atividade aeróbica e 
anaeróbica 
✓ Cefazolina + metronidazol 
 
• Feridas infectadas – classe IV 
✓ Antibiótico parenteral com atividade aeróbica e 
anaeróbica 
 
8. Suspensão de medicamentos no pré-operatório 
Em geral, devem ser suspensas as medicações cardiológicas e 
anticonvulsivantes, as drogas psiquiátricas são aconselhadas a 
serem administradas com um gole d’água na manhã da 
cirurgia. 
• Beta-bloqueadores e antiarrítmicos 
• Anti-hipertensivos 
• Broncodilatadores inalatórios ou via nebulização 
Antiagregantes plaquetários devem ser suspensos por um 
período mínimo de 7 a 10 dias antes da cirurgia. Por motivos 
que não são conhecidos, ao ser realizada uma parada abrupta 
do uso que era crônico, os eventos protrombóticos são 
maiores, sendo, provavelmente, por ativação das proteínas C e 
S. Se o nível de chance de sangramento, em relação ao AAS, 
não variar pela ausência de uso, deve haver manutenção. 
• Aspirina 
• Clopidogrel 
Dependendo da meia vida dos AINES usados, devem ser 
suspensos entre 1 dia (ibuprofeno e indometacina) e 3 dias 
(naproxeno e sulindac). 
Estrogênio e tamoxifeno devem ser interrompidos por um 
período de 4 semanas antes da cirurgia. Em caso de pacientes 
em bom estado geral, sem comorbidades ou chances de TVP 
e, quando analisado o caso, a suspensão do anticoncepcional 
pode trazer mais danos que benefícios, o procedimento pode 
ser feito sem que haja suspensão. 
 
9. Pacientes tabagistas 
O tabagismo altera a resposta ao ato operatório e dificulta o 
processo de cicatrização. A nicotina prejudica o transporte de 
oxigênio pelas hemácias devido à alta concentração de 
monóxido de carbono. A suspensão do tabaco deve ser feita no 
período entre 4 a 8 semanas que antecede a cirurgia.