Patologia gástrica

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patologia gástrica
Lavínia Vasconcellos Patrus Pena 2020-21
2020-21
Aspectos de normalidade do estômago
· Órgão com formato de bolsão entre esôfago e duodeno na região superior do abdômen
· Funções de armazenamento e digestão
· Regiões: cárdia, fundo, corpo, antro
· Incisura angular e grande curvatura
· Histologicamente:
· Mucosa: epitélio (simples colunar mucossecretor), lâmina própria, muscular da mucosa
· Submucosa: camadas circular interna e longitudinal externa
· Muscular própria: musculares interna e externa
· Serosa
· Corpo e fundo gástrico: mucosa oxíntica
· Células parietais (ricas em mitocôndrias -> rosa): produzem ácido clorídrico e fator intrínseco (absorção de vitamina B12)
· Células principais (zimogênicas -> roxo): produzem pepsinogênio (ativada em pepsina -> digestão de proteínas)
· Células neuroendócrinas (como a ECL -> produz histamina que estimula a produção da célula parietal)
· Antro: mucosa antral -> células produtoras de mico e bicarbonato
· Células G produzindo gastrina e células D produzindo somatostatina (efeito inibitório na célula parietal)
· Fatores de proteção da mucosa: camada muco, bicarbonato, barreira epitelial, fluxo sanguíneo, prostaglandinas: produção de muco e bicarbonato, inibição da secreção de HCl e vasodilatação (aumento do fluxo sanguíneo)
· Fisiologia
· Mucosa oxíntica: células parietais produzindo HCl
· Mucosa antral: células mucossecretoras e células G
· Mecanismo de Feedback
· Gastrina estimula a células parietais a produzirem HCl
· Altos níveis de HCl provocam inibição da produção de gastrina pelas células G
Gastrites
· Processo inflamatório da mucosa gástrica (antral e ou oxíntica)
· Condição histopatológica sem quadro clínico específico -> sintomas dispépticos 
· Dispepsia funcional: diagnóstico diferencial -> dor epigástrica em queimação, desconforto abdominal sem lesão morfológica (gastrite precisa ter lesão morfológica com infiltrado inflamatório)
· Classificação
· Topográfica: antral, oxíntica, pangastrite (antral + oxíntica)
· Etiológica: álcool, medicamentosa (AINEs), autoimune, infecciosa (H. pylori)…
· Tempo de duração: aguda ou crônica 
aguda
· Agressão aguda ou de curta duração à mucosa gástrica
· Causas: 
· Álcool: inibe camada de muco e barreira epitelial
· Isquemia: inibe fluxo sanguíneo
· AINEs (inibem COX-1 e COX-2 -> produção de prostaglandinas): redução da produção de prostaglandinas
· Microscopia: IIGMN (muitos neutrófilos), hiperemia, edema, erosões (perda do epitélio)
· Endoscopia: hiperemia, edema, erosões, hemorragia
· Clínica: maioria assintomática -> dor epigástrica, náuseas, vômitos, hemorragia
crônica
· Agressão crônica ou de longa duração à mucosa gástrica
· Forma + comum, com sintomas menos grave, mas + persistentes
· Principal causa: H. pylori
gastrite crônica bacteriana – h. pylori
· H. pylori (80%) = bacilo espiralado
· Principal causa de gastrite no mundo
· Relacionada a baixos índices socioeconômicos: transmissão via fecal-oral e associada às más condição sanitárias e de higiene
· Adquirida na infância
· BRA presente em 60% na população
· Gastrite predominantemente antral com alta produção de ácido, a despeito da hipogastrinemia
· Resulta da produção aumentada de ácido e na ruptura dos mecanismos de proteção das mucosas gástrica e duodenal normais
· Desequilíbrio entre as defesas das mucosas gastroduodenais e forças danificadoras que se superam essas defesas
· Fatores de virulência:
· Morfologia espiralada -> movimentos de rotação e aprofundamento no muco gástrico
· Flagelos
· Adesinas
· Cepas: CagA+ e VacA+ (+ virulentas)
· Alta produção da enzima urease que cliva a ureia em amônia + CO2
· Fisiopatologia:
· Inflamação da mucosa gástrica antral pelo H. pylori (prefere ficar na região do pilório)
· Alta produção de urease na mucosa antral 
· Ureia = NH3 (amônia) + CO2
· Elevação constante do pH da mucosa antral -> amônia é básica 
· Constante estímulo para as células G produzirem gastrina 
· Hipergastrinemia 
· Bloqueio do feedback negativo 
· Constante estímulo para a mucosa oxíntica produzir HCl = Hipercloridria 
· Conteúdo gástrico hiperácido no duodeno -> úlcera péptica duodenal
· Endoscopia: achados inespecíficos (hiperemia)
· Microscopia: 
· Inflamação da mucosa antral -> entra para dentro do epitélio para tentar fazer a fagocitose do H. pylori
· Agressão neutrofilia -> atividade
· Antro (+ comum): hipotrofia mucosa e MI (sempre focais), associada à hipersecreção ácida e muitas vezes à UPD
· Antro e corpo (pangastrite)
· Evolução + rápida para hipotrofia mucosa e MI (focos múltiplos, gastrite crônica atrófica multifocal)
· Hipocloridria
· Associada com UPG e maior risco para carcinoma gástrico
· Diagnóstico:
· EDA (endoscopia digestiva alta): biópsia (identificação direta da bactéria) e teste rápido da urease
· Teste respiratório (simples e não invasivo)
· Outros como PCR, sorológico e cultura
· Tratamento: IBP + antibióticos
· Evolução:
· Cepas ulcerogênicas -> UPG e UPD
· Cepas carcinogênicas -> carcinoma gástrica
autoimune (10%)
· Mulheres, 50-60 anos
· Caracterizada por
· Anticorpos para células parietais e fatores intrínsecos que podem ser detectados no soro e nas secreções gástricas
· Auto-anticorpos contra células parietais (mucosa oxíntica) -> antro poupado
· [] sérica de pepsinogênio I reduzida
· Hiperplasia de células endócrinas antrais
· Deficiência de vitamina B12 por causa da redução da produção de fator intrínseco
· Anemia perniciosa (megaloblástica de crescimento lento) e neuropatias
· Secreção defeituosa de ácido gástrico (aclorídria) -> pH aumenta
· Fisiopatologia:
· Anticorpos contra célula parietal que produz HCl e fator intrínseco -> produção de HCl vai reduzir = hipocloridria -> pH alcalino
· Aumento da produção de gastrina (hipergastrinemia) e, assim, da atividade das células G antrais produtoras de gastrina (hiperplasia das células G)
· Bloqueio de feedback -> gastrina tenta estimular a produção de HCl, mas não tem HCl para bloquear as células G
· Constante estímulo das células ECL (estimulada pela gastrina) -> tumor neuroendócrino (massa de células neuroendócrinas = carcinoide gástrico)
· Fator de risco para surgimento de neoplasia neuroendócrina
· Morfologia: dano difuso da muco oxíntica (produtora de ácido) dentro do corpo e do fundo
· Endoscopia: atrofia de mucosa oxíntica (corpo/fundo), com redução de sua espessura e pregamento habitual
· Microscopia: 
· IIMN (principalmente de linfócitos, macrófagos e plasmócitos)
· Atrofia (não muitas glândulas)
· Hiperplasia de células neuroendócrinas (que corre paralelamente ao grau de atrofia da mucosa e é um resposta fisiológica à produção reduzida de ácido)
· Outras: lesão por radiação, refluxo biliar, doença de Crohn, AINEs, álcool, tabagismo…
Clínica
· Maioria assintomático
· Sintomas dispépticos: dor abdominal geralmente em queimação (azia), empachamentos (plenitude) pós-prandial, saciedade precoce, náuseas/vômitos (menos comuns)
Úlceras pépticas
· Lesão escavada na mucosa/parede gástrica ou duodenal
· Digestão ácido-péptica (HCl + enzimas)
· Homens (2 a 3H: 1M), 30-50 anos
· Causas: H. pylori (principal), AINEs, tabagismo, outros
· Incidência vem reduzindo
· Patogênese:
· Desequilíbrio entre defesa e ataque à mucosa gástrica ou duodenal (como na gastrite crônica)
· Com um aumento do ataque -> UPD
· Aumento da agressão -> níveis elevados de secreção ácida e pepsinogênio
· Esvaziamento gástrico rápido
· Maior número de células parietais
· Maior sensibilidade das células parietais
· Hipergastrinemia -> principal H. pylori
· H. Pylori na mucosa gástrica antral -> Urease: Ureia = NH3 + CO2
· Aumento do pH da mucosa antral
· Estímulo para as células G produzirem gastrina-> Hipergastrinemia
· Estímulo para produção de HCl = Hipercloridria
· Conteúdo gástrico hiperácido no duodeno 
· Úlcera Péptica Duodenal 
· Com uma diminuição da defesa -> UPG
· Diminuição da defesa -> quebra da barreira de defesa -> retrodifusão de íons H+ e pepsina -> digestão ácido-péptica da mucosa
· Geralmente na incisura angular
· H. pylori -> toxinas que lesam o epitélioe clivam o muco
· AINEs: agressão epitelial direta e inibição da COX -> redução de prostaglandinas
· Álcool: agressão epitelial direta
· Tabagismo -> vasoconstrição
· Refluxo duodenal -> sais biliares
· Morfologia: redonda ou oval, bordas regulares, fundo limpo (fibrina)
· UPD
· UPG
· Tipos: de acordo com a profundidade de invasão
· Superficial: até a submucosa
· Profunda: até a muscular própria
· Perfurada: todas as camadas -> até a região da serosa
· Terebrante: atingiu o pâncreas -> não perfurou diretamente na cavidade abdominal -> pode gerar quadro de pancreatite aguda
· Histologicamente:
· Clínica
· Dor epigástrica em queimação que surge 2-3h após refeições
· Melhora com antiácidos e alimentação
· Náusea, vômitos, distensão abdominal e perda de peso
· Complicações
· Hemorragias: maciça (hematêmese ou melena) e discreta (anemia)
· Perfuração: peritonite
· Cicatrização: estenose (obstrução)
· Malignização: rara
· Tratamento: tratar o H. pylori
Neoplasias malignas
· Evolução crônica por H. pylori:
· Cepas ulcerogênicas -> UPD e UPG
· Cepas carcinogênicas
· Condições pré-cancerosas (situações em que o portador tem maior risco de desenvolver câncer gástrico: atrofia e metaplasia intestinal)
· Atuação do H. pylori -> desequilíbrio do microambiente da mucosa
· Metaplasia intestinal (MI): adaptação da mucosa gástrica à agressão prolongada
· Células caliciformes, orla em escova, células de Paneth
· Classificada em 3 padrões com diferentes risco para evolução para câncer:
· Tipo completa: MI do tipo I: todas as características de um epitélio intestinal
· Tipo incompleta: MI dos tipos II e III (última com + chance de surgir um câncer gástrico)
· Lesões pré-cancerosas (lesões histológicas específicas nas quais o risco de transformação para câncer gástrico é maior: displasia de baixo ou alto grau)
· Displasia:
· Aumento da proliferação celular: figuras de mitose típicas e atípicas
· Atipias celulares e arquiteturas: pleomorfismo/hipercromasia e estratificação
· Carcinoma gástrico
· Evolução da gastrite crônica: normal, gastrite, atrofia (mucosa + fina sem muitas glândulas), MI, displasia e adenocarcinoma
carcinoma gástrico
· Representa 90% a 95% das neoplasias malignas gástricas
· Países em desenvolvimento: baixo nível socioeconômico
· Padrão da dieta e infecção por H. pylori
· Importante causa de óbito por câncer em ambos os sexos
· Fase inicial assintomática ou sintomas inespecíficos (semelhantes ao das gastrites: dispepsia, disfagia e náusea + perda de peso, anemia, anorexia, hábitos intestinais alterados e hemorragia): apenas 10 a 20% dos casos são diagnosticados
· Fase avançada: diagnóstico da maioria dos casos
· Prognóstico geralmente ruim
· Patogênese:
· Doença multifatorial: fatores ambientais + do indivíduo
· Aumento dos fatores de agressão da mucosa:
· Inflamação crônica: H. pylori
· Dieta: nitrosaminas, conservantes, defumados
· Diminuição da proteção da mucosa: dieta pobre em alimentos antioxidantes (vitamina C e E) 
· Condições e lesões pré-cancerosas
· Modelo da carcinogênese gástrica
· H. pylori -> gastrite crônica -> gastrite atrófica -> metaplasia intestinal -> displasia -> carcinoma gástrico formador de glândulas de padrão intestinal
· Fatores genéticos -> carcinoma gástrico formador de células secretoras de muco isoladas sem formas glândulas
· Tipos de carcinomas gástricos:
· Classificação histológica de Lauren
· Do tipo intestinal: H. pylori, fatores ambientas, alimentares
· Média = 55 anos; H:M = 2:1
· GCA 90%
· Lesões precursoras: displasia, adenomas uniformes, metaplasia intestinal e gastrite atrófica frequentes
· População com baixa condição social; queda da incidência 
· Morfologia:
· Tumores volumosos compostos de estruturas glandulares
· Capacidade de penetrar na parede gástrica, formando amplas massas coesivas que constituem tanto massas exofíticas quanto um tumor ulcerado
· Células neoplásicas com vacúolo de mucina
· Núcleos com tamanhos e formas diferentes
· Prognóstico + favorável 
· Do tipo difuso
· Média = 48 anos; H:M = 1,2:1
· GCA 30%
· MI e DAG raras
· Sem preferência populacional; incidência estável 
· Morfologia:
· Células em anel de cinete: células que não formam glândulas, mas apresentam grandes vacúolos de mucina que expandem o citoplasma e empurram o núcleo para a periferia
· Tumores infiltrativos que provocam uma reação desmoplásica que endurece a parede gástrica
· Achatamento difuso das rugas + parede gástrica espessada e rígida = linite plástica
· Prognóstico + reservado 
· Classificação de Borrmann -> macroscópica
1) Vegetante ou polipoide
2) Ulcerado
3) Úlcero-infiltrativo
4) Infiltrativo -> linite plástica: carcinoma infiltrativo, tipo difuso de Lauren
· Estadiamento (TNM)
N) Metástases linfonodais
M) Metástases à distância -> fígado, pulmões e ossos
· Disseminação:
· Cicatriz umbilical -> nódulo da Irmã Maria José
· Linfonodo supra clavicular -> sinal de Troiser
· Ovário -> tumor de Krukemberg
· Diagnóstico tardio: perda de peso, anorexia, intolerância alimentar, dor, anemia, vômitos 
· Obstrução gástrica: lesões volumosas de crescimento para a luz gástrica 
· Hemorragia -> Hematêmese (HDA) ou Melena (HDB)
· Ulceração e necrose tumoral -> choque hipovolêmico 
· Perfuração da parede gástrica:
· Disseminação da neoplasia na cavidade peritoneal -> carcinomatose peritoneal
· Infiltração por contiguidade para órgãos abdominais
· Peritonite -> SIRS- > Sepse -> Choque séptico 
	
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