Consciência e Alterações

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Consciência 
✓ Consciência: estado de completo conhecimento de 
si e do meio ambiente no qual está envolvido, além 
da inter-relação entre eles. A avaliação da 
consciência é clínica. Apresenta dois componentes: 
• Conteúdo: Funções adquiridas e aprendidas. É 
subdividido em afeto e cognição (atenção, 
linguagem, memória, juízo, pensamento, cálculo) 
• Nível de consciência: Grau de alerta. 
✓ Formação Reticular Ativadora Ascendente (FRAA): 
Sistema difuso e organizado, localizado no tronco 
encefálico (posterior a transição 
pontomesencefálica), no hipotálamo posterior e no 
tálamo, que ativa o cérebro o tempo inteiro pra se 
manter em alerta. 
• Possuem uma rede de sustentação e conexão 
com outras estruturas que estimulam os núcleos 
da FRAA. 
• Quando ativado, estar em estado vigil. Quando 
está hipofunção, temos o estado fisiológico de 
sono (reversível), o estado patológico (doenças 
e coma) e indução por medicação (midazolam e 
diazepam); 
• Ativadores do córtex difusamente: locus 
coeruleus, núcleos da rafe, pedúnculo pontinho, 
túbero mamilar (região do hipotálamo que ativa 
a região frontal, causando qualidade ao despertar 
– ou seja, saber onde está, quem é); 
• Núcleo pré-óptico ventro-lateral através do 
GABA inibe a FRAA. 
✓ Rebaixamento do nível de consciência: 
• Lesão infratentorial (mesencéfalo ou ponte alta) 
– 15%: Se a lesão for de ponte baixa ou bulbo 
não há rebaixamento do nível de consciência. 
• Lesão focal supratentorial (tálamo ou 
hipotálamo) – 20%: Geralmente, o tálamo é 
atingido bilateral. 
• Lesão cortical difusa – 65%; 
✓ Alterações da consciência: Quando a FRAA está 
ativada e passa do ponto máximo de qualidade da 
consciência, o paciente se torna eufórico/excitado – 
começa a perder a qualidade de consciência; 
• Agudas: 
❖ Torpor: Certa excitabilidade, irritabilidade e 
desatenção; 
❖ Delirium: Desatenção, desorientação e 
alteração de percepção (alucinações). Pode 
estar agitado ou não; 
❖ Obnubilação: Alentecimento 
psicomotor, aumento das 
horas de sono (e quando está acordado 
fica lento) e embotamento mental; 
❖ Estupor: Estado prévio do como – 
sonolência profunda e precisa de estímulos 
vigoroso para responder; 
❖ Coma: Irresponsividade com olhos fechados 
mesmo diante de estímulos dolorosos; 
• Crônicas: 
❖ Demência: Deterioração progressiva de pelo 
menos duas funções cognitivas, 
considerando o nível socioeducacional, idade 
e sexo; 
❖ Hipersonia: Aumento da quantidade de sono 
diário, em que os períodos em que está 
acordado fica normal; 
❖ Abulia: Apatia (não responde, não conversa, 
não se movimenta) – Comum em lesão de 
lobo frontal bilateral; 
❖ Mutismo acinético: Paciente parado e calado, 
com iniciação motora pobre – Comum em 
lesão de hipotálamo. 
❖ Estado de consciência mínima: Mínima 
noção de percepção de si. 
❖ Estado vegetativo: Não tem noção de 
percepção de si (não movimenta, não retira 
à estímulo – sem reação nenhuma). Quando 
dura mais de um mês é chamado de estado 
vegetativo persistente; 
❖ Morte cerebral: Perda irreversível de todas 
as funções do cérebro. É preciso 
determinar: ausência de atividade elétrica, 
ausência de atividade funcional, ausência de 
atividade circulatória intracraniana, Glasgow 
3, ausência de reflexo do tronco encefálico; 
o O paciente precisa estar pelo menos 
24h no hospital e após análise, abre 
protocolo de morte encefálica (testes 
devem ser realizados por 2 médicos 
diferentes e não podem ser médicos de 
captação de órgãos); 
✓ Falsas alterações de consciência: 
• Catatonia: A posição em que deixar o paciente, 
ele mantém (Ex. levanta o braço dele e ele fica 
com o braço levantado). Não apresenta 
movimentação espontânea. 
• Síndrome de Locked-in ou do cativeiro: Quando 
há lesão de região baixa, o paciente fica 
consciente, mas não se mexe e não consegue 
 
controlar respiração. Só consegue realizar o 
movimento horizontal dos olhos (???? – 
confirmar) 
Coma 
✓ É uma história AGUDA (trauma, AVC) ou 
SUBAGUDA (neoplasia, metabólico, infecção); 
• Jovens: Pensar em intoxicação, hemorragia 
subaracnóide, trauma; 
• Idosos: Pensar em AVC hemorrágico ou 
isquêmico, infecção grave; 
• Comorbidades: Pensar em quadro metabólico ou 
AVC; 
• Sinais premonitórios (dor de cabeça, 
enfraquecimento de um lado do corpo): Pensar 
em eventos expansivos/neoplasias; 
✓ Alterações corticais: 
• Encefalopatia hipóxico-isquêmica: Em caso de 
parada cardíaca, o cérebro fica em hipóxia, 
causando alguma alteração. O cérebro pode não 
acordar mais; Traumatismo craniano; Abscesso; 
Encefalite; Hemorragias (é a mais comum); 
Metabólicas; 
✓ Alterações em diencéfalo: 
• Trombo no topo da A. basilar (causa isquemia 
nos dois tálamos); Hemorragia; Tumor; 
Desmielinização 
✓ Alterações do mesencéfalo e ponte: 
• Tumor; Hemorragia; Infarto; Desmielinização; 
Migrânea basilar (é raro); Transtornos do 
cerebelo (mais comuns e comprimem para 
frente – comprime o mesencéfalo e a ponte); 
✓ Sinais: 
• Liquorréia: Saída de líquor pelo nariz.. 
• Sinal de Battle: Hematoma retroauricular. 
• Sinal de guaxinim: Hematoma periocular bilateral; 
• Rinorragia: Saída de sangue pelo nariz 
• Otorragia: Saída de sangue pelo ouvido. 
✓ 
✓ Sinais de irritação meníngea: 
• Rigidez de nuca; 
• Lasègue: sinal clínico que descreve a existência 
de dor na parte posterior da perna quando a 
perna é estendida. 
 
• Brudzinski: Ao realizar a flexão passiva do 
pescoço com o paciente em decúbito dorsal, 
observa-se a flexão dos joelhos. 
 
• Kernig: Com a pessoa em decúbito dorsal 
(deitada de barriga para cima), o profissional de 
saúde segura a coxa do paciente, fletindo-a 
sobre o quadril e depois esticando-a para cima, 
enquanto a outra se mantém esticada e depois 
faz o mesmo com a outra perna. 
 
• Opistótono: Paciente arqueado; 
 
• Púrpuras e petéquias: Indica meningite 
meningocócica; 
 
✓ Exame neurológico: Realizado após corrigir os déficits 
do paciente (se estiver pálido, faz ressuscitação 
volêmica; se estiver dessaturando, oferta oxigênio); 
São 5 etapas: 
• Nível de consciência: Chamado verbal, estímulo 
tátil e estímulo doloroso (retroesternal, 
submandibular, ungueal, trapézio, supraorbicular 
e mamilar – o mais doloroso); Se o estímulo 
Indica 
fratura 
de 
base 
do 
crânio 
 
doloroso não fizer o paciente abrir o olho, ele 
está em coma. 
• Resposta motora: Pode ser: 
❖ Adaptada: quando o paciente localiza o 
estímulo doloroso, mesmo sem abrir o olho 
e tenta retirar – chamamos de coma 
superficial; 
❖ Não adaptada: quando há postura de 
decorticação (quando há lesão é 
supratentoral, provavelmente diencefálica – 
retira o trato córtico espinhal “???” e deixa o 
trato rubro espinal, teremos a sua 
exarcebação e consequente flexão) ou 
descerebração (quando há lesão abaixo do 
núcleo rubro e acima do núcleo retículo 
espinhal, retira o trato rubro espinal e deixa 
o trato retículo espinal , teremos a sua 
exarcebação e consequente extensão) – 
chamamos de coma profundo; 
❖ Ausente: Ocorre em casos de lesões baixas 
ou por lesão cortical difusa. O paciente 
permanece parado diante de um estímulo 
doloroso – chamamos de coma dépassé 
(pode regredir para níveis menos graves, 
embora não seja comum); 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Pupilas: A pupila tem 3-4mm e quando é eito 
estímulo luminoso reduz cerca de 1-2mm – 
resposta normal. 
❖ Reflexo fotomotor presente: integridade do 
mesencéfalo; Reflexo fotomotor ausente: 
problema no mesencéfalo. 
❖ Lesão cortical difusa ou diencefálica: Pupilas 
menores do que o normal – Reflexo 
fotomotor presente. 
❖ Lesão mesencefálica tegmental: Pupilas 
dilatadas >5mm, porém sem resposta a luz. 
❖ Pupila uncal: Ocorre quando 
há herniação do lobo 
temporal em direção a fossa posterior 
através da tenda do cerebelo – 
comprimindo o mesencéfaloe o trato 
córtico-espinhal. Causa hemiparesia do lado 
contralateral (pois o trato córtico-espinhal 
ainda não decussou) e pupila uncal (dilatada, 
não fotorreagente) ipsilateral à lesão do 
mesencéfalo. 
o Conduta: Tomografia rápida e cirurgia 
de descompressão; 
❖ Pupila lesionada bilateralmente: Pode ser por 
herniação bilateral ou encefalopatia anóxica. 
❖ Pupilas médias: Quando há lesão do 
mesencéfalo tectal (onde passa sistema 
parassimpático e simpático). As pupilas nem 
ficam dilatadas nem contraídas, mas ficam 
sem reação; 
❖ Pupila pontina: É uma pupila puntiformes – 
um ponto pequeno 1mm. Ao observar com 
uma lupa, há uma pequena reação à luz. 
Ocorre em algumas intoxicações. 
• Padrão ventilatório – não é o melhor para indicar 
localização da lesão: A respiração normal 
apresenta um momento inspiratório e um 
momento expiratório (duração maior); 
 
❖ Kussmaul: Inspirações profundas. Indica 
acidose metabólica; 
 
❖ Cheyne-stokes: Apneia seguida de uma 
incursão lenta que vai aumentando e se 
tornando profunda e depois diminui até 
gerar outra apneia. Pode estar presente em 
lesão cortical bilateral, lesão diencefálica ou 
alterações metabólicas, como IC. 
 
❖ Hiperventilação neurogênica central: 
Frequência respiratória aumentada, porém 
com amplitude normal. Pode estar presente 
em lesão mesencefálica (mas não é tão 
Relembrando a neuroanatomia.... 
A função motora se inicia no giro pré-central e vai pelo trato 
córtico-espinhal que decussa no bulbo e vira trato córtico-
espinhal lateral, que irá comandar o 2º neurônio motor e gerar 
a função motora. 
Do núcleo rubro (no mesencéfalo) sai o trato rubro espinhal 
– importante nos reflexos flexores; 
Na ponte, temos a formação reticular, de onde sai o trato 
retículo espinhal – importante nos reflexos extensores; 
Dos núcleos vestibulares, sai o trato vestíbulo espinhal – 
importante para os reflexos que envolvem a cabeça. 
 
 
característico), alterações metabólicas e 
ansiedade. 
 
❖ Apnêustica: Faz inspiração, entra em apneia, 
faz expiração e repete o processo. É o tipo 
mais comum de ventilação em lesões de 
ponte. 
 
❖ Irregular, Biot ou em salvas: Apneia em 
consciência. Pode ser devido a lesões 
extensas que atingem o bulbo ou ponte 
baixa ou junção bulbo-pontina. 
 
• Oculomotricidade externa: Para essa parte do 
exame físico é preciso descartar trauma cervical 
(pois, movimenta a cabeça) e lesão timpânica 
(realiza uma otoscopia para garantir que a 
membrana timpânica está íntegra); 
❖ Abertura ocular: O normal de um paciente 
em coma é que haja exoforia (desvio do 
eixo visual de um olho para fora em relação 
ao eixo do outro olho – não estará com os 
olhos em posição reta) bilateral, pois se for 
unilateral, deve pensar em lesão focal. 
❖ Roving ocular: movimentos lentos de um 
lado para outro. Pode ser encontrado em 
processos metabólicos; 
❖ Bobbing ocular: O paciente não está em 
coma, está com abertura ocular espontânea 
e teve uma lesão pontina; 
❖ Olhar em ping-pong: O paciente está em 
coma e ao abrir o olho dele apresenta esse 
movimento. Pode por lesão pontinha – leão 
de núcleos vestibulares; 
❖ Manobra óculocefalica: Atrás do paciente, 
abre os olhos com os polegares e os demais 
dedos seguram as laterais da cabeça do 
paciente, fazendo movimentos rápidos para 
os lados. O normal, em um paciente em 
coma, é que os olhos fiquem parados – 
“olhos de boneca”, comum em crianças. 
❖ Manobra vestíbulo-ocular – 
“calórica”: Com a cabeceira 
elevada em 30º para estimular o canal 
semicircular lateral e com água quente ou 
fria provoca o nistagmo. 
o Se colocar água fria há diminuição da 
função (o olho é empurrado para o lado 
em que foi colocado a água fria). Ocorre 
o nistagmo corretivo para o outro lado 
devido a função da visão. 
o Se não ocorre nistagmo corretivo, é 
indicativo de lesão cortical difusa. 
OLHAR EXPLICAÇÃO SOBRE COMUNICAÇÃO ENTRE 
O APARELHO VESTIBULAR E OS NERVOS CRANIANOS 
– NÃO ENTENDI DIREITO. 
❖ Exame de fundo de olho: Observar de há 
papiledema – Indicativo de hipertensão 
intracraniana. 
✓ Escala de Coma de Glasgow: Denota gravidade da 
lesão. Pontuação menor ou igual a 8 é considerado 
coma, porém não é a melhora forma de considerar 
coma. 
 
✓ Tríade de Cushing: Hipertensão + Bradicardia + 
Bradipnéia = Hipertensão intracraniana. Há um 
aumento da pressão no assoalho do bulbo. 
 
OBS: A função do aparelho vestibular é jogar os olhos, a cabeça 
e o corpo para o lado oposto. Como os dois lados funcionam 
igualmente, fica na linha média (devido a anulação dos vetores). 
Quando há uma doença que faz com que o lado D, por exemplo, 
esteja irritado, os olhos, cabeça e corpo desviam para o lado D, 
pois o E está normal. A visão íntegra faz com que o olho volte 
para a posição normal. 
➢ Ou seja, o movimento lento de ser empurrado (é feito 
pelo aparelho vestibular hiperfuncionante) e movimento 
rápido de ser trazido para a posição normal (é feito por 
uma correção visual) 
✓ Lesões irritativas do hipotálamo: Sã possíveis de 
causar arritmias. 
✓ Etiologia: Distúrbios eletrolíticos, infecciosos, 
endócrino, vascular não estrutural ou estrutural, 
tóxico, neoplásico não estrutural ou estrutural, 
nutricional, falência orgânica, epilepsia, trauma, 
herniação. 
✓ Tratamento: 
• ABC: Resolver os problemas que irão levar a 
óbito dentro de 2 minutos e depois corrige 
circulação, dessaturação 
• Identificar a causa; 
• Realizar TC com contraste; 
• Fazer acesso venoso e hidratação; 
• Coletar sangue para testes laboratoriais; 
• Verificar glicemia do paciente; 
• Acompanhar com Escala de Coma de Glasgow 
e refazer de forma seriada; 
• Em alguns casos específicos de intoxicação, 
pode usar antídotos, como o naloxone em caso 
de narcóticos e o flumazenil em caso de 
benzodiazepínicos 
• Uso da tiamina em casos de deficiência 
nutricional grave, como pacientes etilistas. 
• Em casos de herniação – com pupila uncal, deve 
ser feito ventilação mecânica otimizada, manitol 
e não puncionar. 
• Em suspeita de meningite, realiza TC de crânio 
urgente. Se não tiver algo que cause 
hipertensão, faz punção lombar e inicia ATB 
(sem esperar pelo resultado, se der negativa 
retira o ATB); 
• Tratar convulsões e status epilepticus (paciente 
apresenta crises epilépticas subentrantes, uma 
após a outra e sem a recuperação da 
consciência entre as crises) com Diazepam 5-
10mg, midazolam 0,1mg/kg, hidantoína, 
fenobarbital);