Doença da Aorta - prof Antonio Osman

Prévia do material em texto

Dacirlene Ferrari – 5º P- 2021 
1 
Doença da Aorta 
Divisão Aorta Torácica 
As doenças da aorta apresentam elevada 
morbimortalidade 
Aorta absorve o impacto de 2 a 3 bilhões de 
batimentos cardíacos 
Divisao da aorta: 
 AORTA ASCENDENTE 
 SEIO DE VALSA: que sustenta as válvulas 
da valva aórtica e de onde originam os óstios 
coronarianos JUNCAO SINUTUBULAR 
 ARCO AORTICO 
 AORTA DESCENDENTE 
A aorta é uma artéria elástica composta por três 
camadas: a íntima, a média e a adventícia 
Lamelas circulares: confere elasticidade e resistencia a parede da aorta 
Constituem o arcabouço estrutural da camada média e servem para manter o fluxo de 
sangue para diante durante a diástole 
Durante a sístole, o diâmetro das lamelas aumenta, enquanto que na diástole, as fibras 
elásticas sofrem um rebote elástico projetando para diante o sangue no interior da aorta 3. 
A aorta torácica é composta de 45 a 56 unidades lamelares enquanto que a aorta 
abdominal contém apenas 28 unidades 
O colágeno e a elastina são as principais proteínas estruturais da aorta, sendo o primeiro 
responsável pela força tensil do vaso e a segunda pela sua capacidade de rebote elástico 
 O envelhecimento, ocorre a fragmentação das fibras elásticas, diminuição das 
células musculares lisas, o colágeno torna-se mais proeminente e desorganizado, a substância 
fundamental amorfa aumenta, resultando na diminuição das propriedades elásticas da aorta, 
enfraquecimento da sua parede e subseqüente dilatação. Por isso ocorre aumento da incidência 
dos aneurismas de aorta a partir da 6a e 7a década de vida. 
 
Dacirlene Ferrari – 5º P- 2021 
2 
O aneurisma da aorta é uma dilatação irreversível que excede seu diâmetro normal para 
idade e peso. É denominado aneurisma quando o diâmetro transversal da aorta exceder em uma 
vez e meia o diâmetro normal. 
Epidemiologia 
 50% a 60% aorta ascendente 
 30% a 40% a descendente 
 10% o arco 
 Incidência : 5,9 casos por 100.000 pessoas/ano. 
 A média de idade : 59 a 69 anos 
 Sexo masculino de 2:1 a 4:1. 
 Fatores predisponentes: tabagismo, hipertensão, aterosclerose, desordens genéticas 
(síndrome de Marfan e Ehlers-Danlos), infecciosa (sífilis) e congênita (valva aórtica 
bivalvulada). 
Manifestações Clínicas 
75% dos aneurismas da aorta são assintomáticos e diagnosticados ao acaso em exames 
de rotina 
Sintomáticos: dor torácica, lombar ou abdominal 
Situações de ruptura da aorta: tamponamento cardíaco, hemotórax, hemomediastino, 
sangramento para o retroperitônio, hematêmese, hemoptise, hemoptoicos. 
Comprometimento da valva aórtica com insuficiência valvar 
Fenômenos embólicos: manifestados como acidente vascular cerebral, infarto do 
miocárdio, dos vasos abdominais ou isquemia de membros. 
Dacirlene Ferrari – 5º P- 2021 
3 
Tratamento 
Prevenção do crescimento do aneurisma e suas complicações de ruptura e dissecção. 
Controle da pressão arterial, da frequência cardíaca, do perfil lipídico, além da 
suspensão, quando for o caso, do tabagismo. 
Beta bloqueadores: frequência cardíaca de 60bpm e pressão arterial sistólica de 
120mmHg. 
Inibidores de enzima de conversão e as estatinas possuem efeito protetor na 
fisiopatologia dos aneurismas de aorta por reduzir o estresse oxidativo 
Evitar realizar levantamento de peso 
Exercícios aeróbicos: caminhadas -> seguros 
Tratamento – Indicação de Cirurgia 
Diâmetro exceder os 5cm 
Síndrome de Marfan ou Ehler-Danlos têm indicação com diâmetros menores, entre 
4,5cm e 5cm, pois em função das alterações do tecido conectivo, apresentam risco aumentado 
de complicação (dissecção ou ruptura) com diâmetros menores. 
Dissecção da Aorta 
Definição: é um evento de início súbito em que o sangue sai da aórtica normal canal 
através de um ponto discreto de saída = rasgo intimal e dissectos rapidamente interno das 
camadas exteriores da mídia para produzir um canal falso. Rasgo na camada interna do vaso 
sanguíneo grande que se ramifica do coração (aorta). 
Pode ocorrer sem rasgo intimal. 
Agudo: menos de 14 dias. Crônica: mais de 14 dias 
 
 
 
 
 
 
 
DISSECÇÃO DA AORTA é a entrada de sangue por dilaceração da íntima aórtica, 
com separação da íntima e da média, bem como a criação de uma falsa luz (canal). A 
dilaceração da íntima pode ser um evento primário ou secundário à hemorragia dentro da 
média. A dissecção pode acontecer em qualquer local ao longo da aorta e estender-se, em 
sentido proximal ou distal, a outras artérias. A hipertensão é um fator importante. Os sinais 
e sintomas incluem início abrupto de dor torácica ou lombar dilacerante, e a dissecção pode 
acarretar regurgitação aórtica e comprometer a circulação em ramos arteriais. Efetua-se o 
diagnóstico por métodos de imagem (p. ex., ETE, angiografia com TC, ARM e aortografia 
contrastada). 
Dacirlene Ferrari – 5º P- 2021 
4 
História 
 1819 – Laennec – O termo aneurisma dissecante aórtico foi incorretamente aplicado a 
essa entidade em 1819, quando René Laënnec utilizou pela primeira vez o termo 
“aneurisma” 
 1934 – SHENNAN - Os dados coletados a partir de então vieram referendar as 
descrições de Shennan, feitas em 1934, sobre as úlceras de aorta. 
 1954 – DeBakey – Operação de Sucesso - Os pioneiros da terapêutica cirúrgica da 
dissecção aórtica foram DeBakey, Cooley e Creech que propuseram, em 1955, a excisão 
do segmento da laceração da íntima e reanastomose direta ou com interposição de 
prótese de Dacron para substituir o segmento aórtico excisado. 
Anatomia Normal da Aorta Toracoabdominal 
Morfologia 
Dissecção distal e proximal 
Degeneração medial (necrose medial cística): 20% de DA 
Síndrome de Marfan: 20-40% AD; defeito no gene da fibrilina a longo prazo braço cromossomo 
15 
Dacirlene Ferrari – 5º P- 2021 
5 
Anuloectasia: necessita de substituição da raiz da aorta. 
Válvula aórtica bicúspide: AD 9x 
Dilatando aorta ascendente: maior que 5,0 a 5,5 cm 
Coarctação de aorta: hipertensão 
Lagrima Intimal 
Hematoma intramural como um precursor de DA 
O Ulcera/rasgo íntimo é suportado por muitos autores (Larson e Edwards, Murray) 
 aorta ascendente 38% 
 arco aórtico 10-20% 
O hematoma intramural precede a dissecção de aorta, que é uma hemorragia na camada 
média da aorta sem lesão aparente na camada intima. As lesões na camada intima 38% das 
vezes na aorta ascendente e de 10-20% das vezes no arco da aorta. -Essa dissecção pode 
se estender para a carótida, subclávia e renal, e ilíaca. Ela pode vir sem sintomas, pode 
haver choque hipovolêmico, ou até morte súbita. 
Dissecção 
 Ramos da aorta podem ser cortados de lúmen 
 Extensão em: inominado, carótida, subclávia e renal, ilíaco 
False Channel 
 CANAL FALSO 
 Exterior da mídia aórtica, parede fina, 2 terço de circunferência 
 Ruptura em pericárdio ou pleura, ou abdômen 
Classificação 
DeBakey 
A classificação da dissecção da aorta é anatômica 
O sistema de classificação de DeBakey é o mais amplamente utilizado; 
 Tipo I (50% das dissecções): aquelas que se iniciam na aorta ascendente e se estendem 
pelo menos até o arco aórtico e, às vezes, mais adiante. 
 Tipo II (35%): essas dissecções iniciam e limitam-se à aorta ascendente (proximal à 
artéria inominada ou braquicefálica). 
Dacirlene Ferrari – 5º P- 2021 
6 
 Tipo III (15%): aquelas que se iniciam na aorta torácica descendente, logo adiante da 
origem da artéria subclávia esquerda e estendendo-se no sentido distal ou, com menos 
frequência, em sentido proximal. Dissecções do tipo IIIa se originam distalmente à artéria 
subclávia esquerda e estão confinadas à aorta torácica. Dissecções do tipo III/B se 
originam distalmente à artéria subclávia esquerda e se estendem abaixo do diafragma. 
Stanford 
O sistema de Stanford é mais simples 
Tipo A: as dissecções que envolvem a aorta ascendente. 
Tipo B: essas dissecções são confinadas à aorta torácica descendente (distal à artéria subclávia 
esquerda). 
Embora a dissecção possase originar em qualquer lugar ao longo da aorta, ocorre mais 
comumente nas áreas de maior estresse hidráulico, que são 
 Parede lateral direita da aorta ascendente (até 5 cm da valva aórtica) 
 Segmento proximal da aorta descendente (logo depois da origem da artéria subclávia 
esquerda) 
Raramente, a dissecção limita-se a artérias individuais (p. ex., artérias coronárias ou 
carótidas), classicamente nas gestantes ou no período pós-parto. 
 
Classificação de 
DeBakey. 
Tipo I: envolve aorta 
ascendente e 
descendente; 
 tipo II: envolve somente 
aorta ascendente; 
 tipo III: envolve somente 
aorta descendente. 
Classificação de 
Stanford. 
Tipo A: envolve o arco 
aórtico; 
Tipo B: inicia-se 
distalmente à artéria 
subclávia esquerda. 
Dacirlene Ferrari – 5º P- 2021 
7 
Características clínicas e Critério de diagnóstico 
 Morte súbita 
 Choque hipovolêmico 
 Sem Sintomas 
Demografia e Síndrome 
 80-90% AD > 60 anos, hipertensão 
 Cocaína = O uso da cocaína acarreta um aumento extraordinário no nível de hormônios, 
capazes de levar a um aumento súbito da pressão arterial, e levando à ruptura da 
camada íntima. 
 Síndrome de Marfan = Doença hereditária que afeta o tecido conjuntivo. A síndrome 
afeta o coração, os olhos, os vasos sanguíneos e os ossos. Pessoas com síndrome de 
Marfan são altas e magras, com longos braços, pernas e dedos da mão e do pé. O 
tratamento inclui medicamentos para manter a pressão arterial baixa, óculos ou lentes 
de contato e cirurgia = Problemas Cardiovasculares da Síndrome de Marfan. A dilatação 
da raiz da aorta (início da aorta), levando à formação de aneurisma, dissecção e 
insuficiência da valva aórtica, é a principal causa de morbidade e mortalidade nesta 
síndrome. “Uma complicação muito grave é a dissecção aórtica. 
 Gravidez 
 Síndrome de Turner, Noonan e Ehlers-Sanlos 
 Dor súbita interescapular, precordial = angina de peito 
 AVC em 5 - 10% de dissecção tipo I 
 Oclusão da artéria ilíaca 
 Paraplegia 2-5%: artérias intercostais são separadas do lúmen aórtico 
Diagnóstico 
Ecocardiografia: TEE é o mais útil e diagnóstico preciso 
 96% -100% de sensibilidade 
 86% -100% de especificidade 
CT: menor sensibilidade e especificidade do que TEE 
MRI: alta sensibilidade e especificidade 
Aortografia E Coronarigrafia 
 
-USG transesofágica: exame rápido; ideal para 
pacientes instáveis. 
-Angio-TC: exame mais refinado; permite a 
avaliação do tamanho da dissecção e a relação 
com os outros vasos, porém só deve ser feita nos 
pacientes estáveis 
-Ecocardiograma transesofágico é o melhor para 
diagnostico. 
-Ressonância magnética e tomografia também 
podem ser utilizados. 
-Pode haver morte por ruptura do canal falso. 
Dacirlene Ferrari – 5º P- 2021 
8 
História Natural 
 Evento serio 
 Sobrevivência 
o 40% - 90% = sobrevive 24hs 
o Tipo A = perigo 
o Tipo B = perigo 
o Aorta Ascendente 
o Hipertensão 
o Trombose no falso canal tem risco reduzido 
 
 
 
 
 
 
 
 
Complicações 
ruptura de canal falso: hemoperricárdio. Ou ruptura retardada ou disfunção de órgão para artérias 
oclusão 
Pós-Complicações 
 maior risco de morrer do que a população em geral 
 canal falso torna-se aneurismático -> ruptura 
 nova dissecção 
Tratamento Cirúrgico 
 Impedir a morte de tamponamento ou exsanguinação por excisando ou substituindo a 
área e restaurando o sangue 
 Fluxo para os ramos não remove o canal falso inteiro 
 Paliativo ao invés de curativo 
 
Cerca de 20% dos pacientes com dissecção da aorta morrem antes de chegar ao hospital. 
Sem tratamento, a taxa de mortalidade é de 1 a 3%/hora nas primeiras 24 horas, 30% na 1ª 
semana, 80% na 2ª semana e 90% no 1º ano. 
A taxa de mortalidade hospitalar para pacientes tratados é de cerca de 30% para 
dissecção proximal e 10% para distal. Para pacientes tratados que sobrevivem ao episódio agudo, 
o índice de sobrevida é de cerca de 60% em 5 anos e 40% em 10 anos. Cerca de um terço das 
mortes tardias decorre de complicações da dissecção e o restante é decorrente de outras 
enfermidades 
Dacirlene Ferrari – 5º P- 2021 
9 
Dissecção Aguda DeBakey tipo I ou II ( Tipo A) 
 
 
O tratamento cirúrgico consiste em cirurgia aberta para excisão da ruptura intimal, 
obliteração da entrada na falsa de luz e reconstituição da aorta pela interposição de enxerto 
sintético com ou sem reimplante das coronárias ou reconstituição da valva aórtica. A mortalidade 
operatória varia de 15 a 35% em centros especializados. 
As dissecções do tipo B não complicadas têm prognóstico mais favorável. De 85 a 90% 
dos pacientes que sobrevivem à fase aguda, apenas um terço necessitam de alguma intervenção 
no futuro. Entretanto, quando há complicações na fase aguda da DA tipo B, cerca de 50% dos 
pacientes morrem ou necessitam de alguma intervenção. Após duas semanas, as DAs são 
classificadas como crônicas. Essa classificação baseia-se em dados de necropsias que apontam 
uma mortalidade geral de 74%, levando em consideração os dois tipos de DA nos primeiros 14 
dias. 
 
 
 
 
Para controle da pressão arterial 
na dissecção da aorta, não usar 
vasodilatadores (p. ex., nitroprussiato) sem 
um betabloqueador ou bloqueador do canal 
de cálcio porque o vasodilatador provoca 
ativação simpática reflexa, o que 
aumenta a tensão de cisalhamento na 
aorta. 
Dacirlene Ferrari – 5º P- 2021 
10 
 
Complicações Pós – Cirúrgicas 
Após a operação: 
 Hemorragia 
 Insuficiência cardíaca aguda 
 Lesão cerebral 
 Síndromes de má perfusão 
 IAM 
 Nova dissecção e ruptura aórtica 
Reparo no falso canal 
 88% persistência de um falso canal 
 22% aneurisma recorrente 
 Somente cura se for Debakey II ou Tipo IIIa 
Indicação para Cirurgia 
 Debakey Tipo I ou II = cirurgia imediata 
Contraindicação para Cirurgia 
 idade avançada 
 fragilidade 
 malignidade 
 demência crônica 
 lesão cerebral irreversível 
Fatores de Risco para Morte prematura 
 Debakey tipo II = 87% sobrevida 
Debakey Tipo I 56% 
 Idade superior a 70 
Dacirlene Ferrari – 5º P- 2021 
11 
 Sem contra-indicação: IAM, coma, paraplegia, insuficiência renal, isquemia de 
extremidades e vísceras abdominais 
Arco aórtico 
 Rasgo íntimo localizado no arco 
 Camada interna da aorta está fragmentada 
 Parede externa da aorta é aneurismática ou ruptura 
DeBakey Tipo III 
Se nenhuma complicação clínica -> médica tratamento: 
 Nitroprussiato, bloqueio beta adrenérgico 
 Complicação: ruptura aórtica, dissecção em aneurisma, isquemia de membros, órgãos 
viscerais ou rins, dor intratável, hemotórax extenso 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resumo 
A dissecção da aorta pode se originar em qualquer ponto ao longo da aorta, mas ocorre com 
mais frequência na aorta ascendente proximal (dentro de 5 cm da valva aórtica) ou na aorta torácica 
descendente (logo adiante da origem da artéria subclávia esquerda). 
A dissecção requer degeneração preexistente da camada média aórtica (p. ex., causada por 
distúrbios do tecido conjuntivo, lesão), mas hipertensão geralmente também está envolvida. 
Pacientes geralmente têm dor precordial ou interescapular excruciante e dilacerante. 
Outras manifestações dependem da raiz aórtica e/ou ramos da aorta estar afetados, e presença 
e localização de qualquer ruptura; podem ocorrer insuficiência cardíaca, isquemia de órgão e choque 
hemorrágico. 
O diagnóstico é feito por ecocardiograma transesofágico (ETE), angiografia com tomografia 
computadorizada (ATC) ou angiografia com ressonância magnética (ARM) 
Administrar imediatamente betabloqueadores e outros fármacos conforme necessário para 
controlar a pressão arterial. 
Terapia medicamentosa isolada é apropriada para a dissecção estável, sem 
complicações e confinada à aorta descendente; outros casos exigem cirurgia. 
Dacirlene Ferrari – 5º P- 2021 
12 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FlashCard