Incontinência urinária

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Atenção Integral a Saúde da Mulher Mayra Cleres de Souza, UFR
Incontinência urinária
introdução
Segundo a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), define-se Incontinência Urinária (IU) qualquer tipo de perda involuntária de urina. Os principais tipos são IU por esforço, incontinência por urgência, incontinência mista, incontinência por transbordamento e fístulas. 
Incontinência Urinária de Esforço (IUE) é a perda de urina pelo meato uretral que ocorre quando a pressão intravesical (PIv) excede a pressão máxima de fechamento uretral, na ausência de contração do músculo detrusor.
A urgência caracteriza-se pela vontade imperativa de urinar e pode ser seguida por perda urinária ou não. 
conceitos de neurofisiologia miccional
Para o mecanismo de continência urinária ser efetivo, não deve haver uma pressão intrauretral superior à pressão intravesical e, ainda, estabilidade no mecanismo de contração do músculo detrusor. 
Assoalho pélvico íntegro e competente
Os músculos do diafragma pélvico e urogenital circundam a uretra, funcionando como um esfíncter fisiológico.
nível estrogênico adequado
O déficit de estrogênio promove a diminuição da vascularização periuretral, decorrendo dela as atrofias muscular, ligamentar e da submucosa, o que pode levar à incontinência. 
integridade do controle nervoso sobre o músculo detrusor
A fase de enchimento é controlada pelo sistema nervoso simpático (T10-L2). O neurotransmissor pré-ganglionar é a acetilcolina, e o pós-ganglionar, a noradrenalina. Esta age nos receptores beta-adrenérgicos do corpo vesical, promovendo o relaxamento do detrusor, e nos receptores alfa-adrenérgicos do trígono vesical e da uretra, promovendo contração do colo e do esfíncter. A fase de esvaziamento é controlada pelo sistema nervoso parassimpático (S2-S4). O neurotransmissor é a acetilcolina, que age em receptores muscarínicos M2 e M3 no músculo detrusor, promovendo a sua contração. 
quadro clínico
Os sintomas de esforço ocorrem quando há perda urinária após qualquer manobra de aumento da pressão abdominal (tosse, espirro, atividade física). Já o sintoma de urgência é o desejo repentino de urinar. Esse desejo pode ser seguido de perda urinária ou não.
As pacientes que apresentarem ambos os sintomas (perda por esforço e urgência) demonstram sintomas de incontinência urinária mista.
A coexistência de comorbidades, como diabetes, insuficiência cardíaca ou uso de diuréticos, pode aumentar a frequência urinária. O consumo excessivo de cafeína e/ou outras substâncias com efeito diurético também deve ser questionado. Os antecedentes obstétricos devem ser rigorosamente pesquisados.
exame físico
Deve-se sempre realizar o exame ginecológico completo. Além disso, investigar prolapsos genitais, rotura perineal, avulsão do elevador do ânus, sinais de atrofia genital por hipoestrogenismo e reflexos nervosos.
Durante o exame físico, 3 testes simples podem ser usados para avaliar o arco reflexo sacral (integridade do nervo pudendo)
· Reflexo bulbocavernoso: estimulação clitoriana seguida de contração do músculo bulbocavernoso;
· Reflexo da tosse: contração espontânea da musculatura do assoalho pélvico durante a tosse;
· Reflexo anocutâneo: estimulação da região perianal seguida de contração do esfíncter anal.
exames subsidiários
Os exames que, obrigatoriamente, fazem parte da propedêutica da incontinência urinária são:
Urina tipo 1 e urocultura;
Estudo urodinâmico, avaliação da atividade detrusora e do fluxo urinário durante o enchimento e o esvaziamento vesical.
O teste urodinâmico é imprescindível para distinguir a incontinência urinária de esforço da incontinência urinária de urgência, além de identificar Hiperatividade Detrusora, e deve ser solicitado após a comprovação de que a paciente não apresenta infecção urinária nem bacteriúria assintomática. Esse exame é composto de 3 etapas: fluxometria livre, cistometria e estudo miccional.
A fluxometria livre avalia o fluxo urinário durante micção espontânea da paciente, que já deve iniciar o exame com a bexiga repleta e urinar. Na mulher, o dado mais importante é o fluxo máximo, que deve ser superior a 15mL/s. Outro dado obtido é o resíduo pós-miccional, que deve ser ≤50 mL para ser considerado normal.
A cistometria avalia: 
· primeiro desejo miccional, geralmente entre 150 e 200mL;
· forte desejo miccional, geralmente, entre 300 e 400mL, sem receio de perda urinária;
· capacidade cistométrica maxima, entre 400 e 600mL, com sensibilidade de que não se pode mais retardar a micção, com receio de perda urinária;
· complacência vesical (10 a 100mL/cmH2O), relação da variação de volume com a variação de pressão;
· presença ou ausência de hiperatividade do detrusor;
· presença ou ausência de perda urinária, por esforço, contrações não inibidas, transbordamento, baixa complacência vesical, insuficiência esfincteriana.
A última etapa do teste urodinâmico consiste no estudo miccional. A paciente deve urinar novamente, e estuda-se a relação entre o volume urinado, a pressão necessária para urinar, o tempo e a contração vesical. 
Ao mesmo tempo que se realiza o estudo urodinâmico, pode-se realizar a eletromiografia (EMG). Colocam-se eletrodos que captam a atividade elétrica do esfíncter uretral externo, observando seu sinergismo com o detrusor. A EMG é importante na avaliação de pacientes com doença neurológica ou obstrução infravesical sem obstrução uretral.
diagnóstico
A avaliação urodinâmica define o tipo de incontinência urinária apresentada pela paciente. Se o diagnóstico for incontinência de esforço, a classificação em deficiência esfincteriana intrínseca ocorre somente se o VLPP for menor que 60cm H20. Se a paciente apresentar contrações do músculo detrusor durante a cistometria, fecha-se o diagnóstico de HD. 
As pacientes que apresentam HD e incontinência de esforço têm incontinência mista. 
causas e diagnósticos diferenciais
· Doenças sistêmicas, como diabetes mellitus, cardiopatias, neuropatias centrais e periféricas;
· Uso de medicamentos, como diuréticos e drogas que atuam no sistema nervoso autônomo;
· Cirurgias prévias, como cirurgias pélvicas ou sobre o próprio trato urinário;
· Infecção do trato urinário, como uretrite, cistite e pielonefrite;
· Tumores pélvicos com efeito de massa sobre a bexiga, como miomas, cistos anexiais e neoplasias;
· Gestação;
· Cistite intersticial;
· Endometriose de bexiga.
conduta
incontinência urinária de esforço
tratamento clínico
Fisioterapia
· Cinesioterapia ou exercícios de Kegel;
· Eletroterapia;
· Biofeedback;
· Pessários (cones vaginais).
Estrogenioterapia;
Duloxetina.
tratamento cirúrgico 
Cirurgia de Kelly-Kennedy (uretroplastia e plicatura do colo vesical): em desuso, devido à baixa eficácia e aos altos índices de recidiva em médio e em longo prazos;
Cirurgia de Stamey-Pereira (suspensão por agulha do colo vesical): pouco utilizada;
Cirurgia de Marshall-Marchetti-Krantz (fixação da fáscia periuretral ao periósteo púbico): pouco utilizada;
Cirurgia de Burch (colpossuspensão retropúbica);
Cirurgias de sling: é a cirurgia de escolha para pacientes com incontinência urinária de esforço, independentemente do VLPP. Atualmente, é a técnica mais realizada na maioria dos serviços. A faixa é colocada sem tensão sob a uretra, a fim de criar um suporte para a uretra se apoiar nos momentos de elevação da PAbd, evitando a perda urinária.
hiperatividade do detrusor
A terapêutica é eminentemente clínica, associada ao tratamento conservador, particularmente, as micções programadas. A terapia comportamental, com atenção à dieta e ao treinamento vesical, tem papel muito importante nesses casos. 
São orientações para pacientes com urgência miccional: emagrecimento; redução da ingestão de álcool, chocolate, cafeína, frutas cítricas, pimenta e bebidas com gás; redução ou cessação do tabagismo; atividade física; micção programada; controle da ingestão hídrica: 1.500 a 2.000 mL/d, evitando ingestão no fim da tarde e à noite; observaçãodo uso de diuréticos e alfabloqueadores. 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA
Geralmente, deve-se tratar primeiramente o componente da hiperatividade. Nesse caso, os anticolinérgicos devem ser indicados, mas a imipramina pode também ser uma opção interessante. Se, apesar da melhora do fator hiperatividade, houver persistência da perda aos esforços, deve-se indicar tratamento para a IUE, que pode ser clínico ou cirúrgico.