Hepatopatias: Causas e Fisiopatologia

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Hepatopatias 
 
Definição 
A hepatopatia crônica compreende uma serie 
de distúrbios hepáticos de varias causas e 
diferentes gravidades nos quais a inflamação e a 
necrose hepática persistem por pelo menos 6 
meses. As formas mais leves não progridem ou 
fazem apenas lentamente ao passo que as mais 
graves podem associar-se a cicatrizes a 
reorganização da arquitetura hepática que, 
quando avançadas, terminam por levar a 
cirrose. 
 
Fatores de Risco 
 Sexo: homens acima de 55 anos estão mais 
sujeitos a cirrose, doenças biliares e neoplasias 
hepatobiliares. Mulheres são mais sujeitas a 
hepatite autoimune quando jovens e na meia-
idade, ou cirrose biliar primária acima dos 40 anos 
(a última é 9 vezes mais frequente em mulheres 
do que em homens). 
 História familiar: a hemocromatose envolve 
mais homens que mulheres e é associada a 
diabetes, cardiopatia e pigmentação de pele. A 
deficiência de alfa-1 antitripsina é associada a 
doença pulmonar e aparecimento em pacientes 
mais jovens. A doença de Wilson é sugerida pela 
coincidência de anormalidades neurológicas e 
faixa etária mais jovem. 
 Hábitos pessoais e exposições: dentre todos os 
fatores, o etilismo merece ênfase especial devido 
à sua prevalência. Em homens, estima-se que o 
consumo de 60-80 gramas de álcool por dia por 
10 anos estabelece risco para o desenvolvimento 
de cirrose (em mulheres, 40-60 g). 
 Antecedentes pessoais: episódios pregressos 
de hepatite, uso de drogas endovenosas, 
icterícia ou transfusões sanguíneas aumentam o 
risco de hepatites virais. Episódios prévios de 
pancreatite ou hepatite alcoólica indicam 
consumo suficiente de álcool para desenvolver 
cirrose alcoólica. Colecistectomia e cirurgia biliar 
prévias representam maior risco para 
desenvolvimento de estenoses biliares e cirrose 
biliar secundária. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fisiopatologia 
 
Funções do fígado: 
 
Glândula exócrina e endócrina > Armazena e 
libera glicose > Metabolismo dos lipídios, 
proteínas e drogas > Emulsifica a gordura na 
digestão > Síntese de proteínas > Armazena 
vitaminas e minerais. 
 
Arquitetura Hepática: 
 
 
 
 
Cirrose Hepática 
 
 
As causas mais importantes de cirrose no 
mundo todo são o abuso de álcool, a hepatite 
viral e a esteato-hepatite não alcoólica (EHNA). 
Outras etiologias incluem doença biliar e 
sobrecarga de ferro. A cirrose, como estágio 
final da doença hepática crônica, é definida 
por três características morfológicas principais: 
1. Fibrose em ponte dos septos na forma de 
faixas delicadas ou amplas cicatrizes que ligam 
os tratos portais entre si e os tratos portais com 
as veias hepáticas terminais. A fibrose é a 
característica essencial da lesão progressiva do 
fígado. É um processo dinâmico de deposição 
de colágeno e remodelagem. 
 
Hepatopatias 
2. Nódulos parenquimatosos contendo 
hepatócitos circundados por fibrose, com 
diâmetros variando de muito pequenos (< 0,3 
cm, micronódulos) a grandes (vários centímetros, 
macronódulos). A nodularidade resulta de ciclos 
de regeneração de hepatócitos e cicatrização. 
3. Desorganização da arquitetura de todo o 
fígado. A lesão parenquimatosa e consequente 
fibrose são difusas, estendendo-se por todo o 
fígado. Uma lesão focal sem cicatrização não 
constitui cirrose, o que vale também para uma 
transformação nodular difusa sem fibrose. 
 
Os processos patogênicos centrais na cirrose 
consistem em morte dos hepatócitos, deposição 
de matriz extracelular (MEC) e reorganização 
vascular. No fígado normal, os colágenos 
intersticiais (tipos I e III) estão concentrados em 
tratos portais e ao redor das veias centrais, e 
faixas delgadas de colágeno de tipo IV estão 
presentes no espaço de Disse. Na cirrose, o 
colágeno de tipos I e III é depositado no espaço 
de Disse, criando tratos septais fibróticos. A 
arquitetura vascular do fígado é distorcida pela 
lesão e cicatrização do parênquima, com a 
formação de novos canais vasculares nos septos 
fibróticos que conectam os vasos da região 
portal (artérias hepáticas e veias porta) às veias 
hepáticas terminais, desviando o sangue do 
parênquima. A deposição de colágeno no 
espaço de Disse é acompanhada pela perda de 
fenestrações das células endoteliais dos 
sinusoidais (capilarização dos sinusoides), 
prejudicando a função dos sinusoides como 
canais que permitem a troca de solutos entre os 
hepatócitos e o plasma. 
O mecanismo de fibrose predominante é a 
proliferação de células estreladas hepáticas e 
sua ativação para células altamente 
fibrogênicas, porém outros tipos celulares, como 
fibroblastos portais, fibrócitos e células derivadas 
de transições epiteliaismesenquimais, também 
produzem colágeno. A proliferação de células 
estreladas hepáticas e sua ativação em 
miofibroblastos são iniciadas por uma série de 
alterações, que incluem o aumento na expressão 
do receptor do fator de crescimento derivado de 
plaquetas β (PDGFR-β) nas células estreladas. Ao 
mesmo tempo, as células de Kupffer e os 
linfócitos liberam citocinas e quimiocinas que 
modulam a expressão dos genes nas células 
estreladas envolvidos na fibrogênese. Estas 
incluem o fator de crescimento transformador β 
(TGF-β) e seus receptores, a metaloproteinase 2 
(MMP-2) e inibidores tissulares das 
metaloproteinases 1 e 2 (TIMP-1 e 2). 
Quando são convertidas em miofibroblastos, as 
células liberam fatores quimiotáticos e 
vasoativos, citocinas e fatores de crescimento. 
Os miofibroblastos são células contráteis, 
capazes de comprimir os canais vasculares 
sinusoidais e aumentar a resistência vascular no 
interior do parênquima hepático; sua 
contração é estimulada pela endotelina-1 (ET-
1). Os estímulos para ativação das células 
estreladas podem ter origem em diversas 
fontes: (a) inflamação crônica, com produção 
de citocinas inflamatórias como o fator de 
necrose tumoral (TNF), linfotoxina e interleucina 
1β (IL-1β) e produtos de peroxidação lipídica; 
(b) produção de citocinas e quimiocinas por 
células de Kupffer, células endoteliais, 
hepatócitos e células epiteliais do ducto biliar; 
em resposta à (c) perturbação da MEC; e (d) 
estimulação direta das células estreladas por 
toxinas. 
Durante todo o processo de lesão 
hepática e fibrose no desenvolvimento da 
cirrose, a regeneração dos hepatócitos 
sobreviventes é estimulada e estes proliferam 
na forma de nódulos esféricos que confinam os 
septos fibrosos. O resultado final é um fígado 
fibrótico e nodular, no qual o suprimento de 
sangue para os hepatócitos está severamente 
comprometido, assim como a capacidade de 
os hepatócitos secretarem substâncias no 
plasma. A degeneração da interface entre o 
parênquima e os tratos portais também pode 
obliterar os canais biliares, levando ao 
desenvolvimento de icterícia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hepatopatias 
 
Quadro Clinico 
 
Sinais do complexo Hiperestrogenismo-
Hipoandrogenismo: 
 
 Eritema palmar; 
 Telangectasias (aranhas 
 vasculares); 
 Ginecomastia; 
 Atrofia testicular; 
 Perda da libido, disfunção erétil; 
 Rarefação de pelos. 
Sinais de Hipertensão Portal (HP); 
 
O aumento da resistência pode ocorrer em 
qualquer ponto ao longo do sistema venoso, na 
veia porta, nos espaços vasculares dentro do 
fígado e nas veias e compartimentos vasculares 
que recebem o fluxo portal após sair do fígado. 
Em fases posteriores as colaterais portossistêmicas 
passam a contribuir para o aumento da 
resistência. 
A resistência aumentada do fluxo pode ser pré- 
hepática, pós-hepática e intra-hepáticas: 
a) Pré-hepática: o aumento da resistência ocorre 
na veia porta ou tributárias antes de alcançar o 
fígado; 
b) Pós-hepática: o aumento da resistência ocorre 
em veias ou compartimentos vasculares que 
recebem o fluxo sanguíneo portal ao sair do 
fígado; 
c) Intra-hepática: o aumento da resistência, 
tendo os sinusóidescomo referência, pode ser 
sinusoidal, pré-sinusoidal e pós-sinunoidal. 
Mecanismo mais importante para o aumenta da 
resistência: alteração estrutural da 
microcirculação hepática (fibrose, capilarização 
dos sinusóides e nódulos de regeneração) – 
chamado componente mecânico. 
Associado a isso: naturalmente no endotélio 
existe uma modulação da resistência, mediado 
pela interação entre vasodilatadores e 
vasoconstritores. Nas hepatopatias, ocorre uma 
diminuição de vasodilatadores e aumento de 
vasoconstritores, resultando no mecanismo de 
aumento do tônus vascular – componente 
dinâmico; 
Conceitos gerais: 
 
O endotélio importante para regulação do 
tônus vascular sintetiza substancias vasoativas 
(vasodilatadores – prostaciclinas e óxido nítrico 
- e vasoconstritores – endotelinas e 
prostanóides). Essas substancias agem de 
forma parácrina (horm. Que age sobre células 
vizinhas) na musculatura lisa de vasos, nas 
células estrelares ativadas (localizados nos 
sinusóides hepáticos); 
OBS: Na cirrose ocorre diminuição intra-
hepática de NO (vasodilatador), o que seria 
fator principal do aumento da resistência 
vascular. Além disso, nos cirróticos, o papel de 
vasoconstritores circulantes como 
norepinefrina, angiotensina e vasopressina, 
tendem estar aumentados. 
O aumento do fluxo sanguíneo portal é 
consequente à vasodilatação em órgãos 
esplâncnicos, que drenam o sangue para a 
veia porta. A vasodilatação também ocorre 
na circulação sistêmica. Ressalta-se que a 
vasodilatação é o evento iniciador da 
circulação hiperdinâmica que é observada em 
estágios avançados de hipertensão portal. 
A circulação hiperdinâmica é caracterizada 
por diminuição da resistência vascular 
periférica, diminuição da pressão arterial 
média, expansão do volume plasmático, 
aumento do fluxo sanguíneo esplâncnico e 
aumento do débito cardíaco. 
 
Três mecanismos podem contribuir para a 
vasodilatação periférica: 
1. Aumento dos vasodilatadores circulantes; 
2. Aumento da produção endotelial de 
vasodilatadores locais 
3. Diminuição da resposta a vasoconstrictores 
endógenos, o último, provavelmente, sendo efeito 
dos dois primeiros. 
O tônus vascular está comprometido de 
maneira oposta comparandose com a 
circulação sistêmica e esplâncnica e a 
microvascularização hepática. Enquanto na 
sistêmica e esplâncnica o tônus está diminuído, 
na microvasculatura hepática o tônus está 
aumentado. 
 
Hepatopatias 
 
 
Ascite 
Ascite é o acúmulo de líquido em excesso na 
cavidade peritoneal. Em 85% dos casos, a ascite 
é causada por cirrose. A ascite, em geral, é 
clinicamente detectável quando há acúmulo de, 
pelo menos, 500 mL. O líquido geralmente é 
seroso, apresentando menos de 3 g/dL de 
proteína (em grande parte albumina) e um 
gradiente de albumina entre o soro e a ascite ≥ 
1,1 g/dL. A concentração de solutos como 
glicose, sódio e potássio é semelhante à do 
sangue. O líquido pode conter um número 
escasso de células mesoteliais e leucócitos 
mononucleares. O influxo de neutrófilos sugere 
infecção secundária, enquanto a presença de 
células sanguíneas aponta para um possível 
câncer intra-abdominal disseminado. Na ascite 
de longa duração, o vazamento do líquido 
peritoneal pelos linfáticos transdiafragmáticos 
pode produzir hidrotórax, mais frequentemente 
do lado direito. 
 
Mecanismo de ação 
 
Hipertensão sinusoidal: que altera as forças de 
Starling e impele o líquido para o espaço de 
Disse, sendo, então, removido pelos linfáticos 
hepáticos; este movimento do líquido também é 
promovido pela hipoalbuminemia. 
Percolação da linfa hepática para a cavidade 
peritoneal: O fluxo linfático normal no ducto 
torácico corresponde a aproximadamente 800 a 
1.000 mL/dia. Com a cirrose, o fluxo linfático 
hepático pode atingir 20 L/dia, excedendo a 
capacidade do ducto torácico. A linfa hepática 
é rica em proteínas e pobre em triglicerídeos, o 
que explica a presença de proteína no líquido 
ascítico. 
Vasodilatação arterial na circulação 
esplâncnica: tende a reduzir a pressão arterial. 
Com o agravamento da vasodilatação, a 
frequência cardíaca e o débito cardíaco não 
conseguem manter a pressão arterial. Isso 
desencadeia a ativação de vasoconstritores, 
incluindo o sistema renina-angiotensina, e 
também aumenta a secreção do hormônio 
antidiurético. A combinação de hipertensão 
portal, vasodilatação e retenção de sódio e 
água aumenta a pressão de perfusão dos 
 
 
 
 
capilares intersticiais, causando o 
extravasamento de líquido para a cavidade 
abdominal. 
 
Shunts Portossistêmicos. Com a elevação da 
pressão no sistema portal, o fluxo é invertido da 
circulação portal para a sistêmica pela 
dilatação de vasos colaterais e pelo 
desenvolvimento de novos vasos. Circuitos 
venosos secundários se desenvolvem em 
qualquer local onde as circulações sistêmicas e 
portal compartilhem de leitos capilares 
comuns. Colaterais da parede abdominal 
aparecem como veias subcutâneas dilatadas, 
as quais se estendem do umbigo até as bordas 
das costelas (cabeça de medusa) e 
constituem uma importante característica 
clínica típica da hipertensão portal. 
 
Interpretação do liquido 
 
Gradiente Albumina Soro-Ascite (GASA): 
Albumina Sérica – Albumina Ascítica = 
Se < 1.1 = exsudato (peritoneal); 
Se > 1.1 = transudato (hipertensão porta). 
 
Manejo da ascite: 
 
1. Tratar doença hepática; 
2. Restrição de Na e H2O; 
3. Diurético (espironolactona e furosemida); 
4. Paracentese de alívio (se > 5L, repor 
albumina). 
 
 
 
 
Hepatopatias 
 
 
 
 
 
 
 
Sinais de Insuficiência Hepatocelular 
Descompensada 
 
• Icterícia; 
• Encefalopatia hepática; 
• Coagulopatia; 
• Hipoalbuminemia; 
• Desnutrição; 
• Imunossupressão; 
• Síndromes hepatorrenal e hepatopulmonar. 
 
Encefalopatia hepática 
 
A Encefalopatia Hepática (EH) é uma 
complicação neuropsiquiátrica frequente nos 
hepatopatas. Caracteriza-se por distúrbios na 
consciência e no comportamento, alterações da 
personalidade, sinais neurológicos variáveis. Ela 
pode ser aguda e reversível ou crônica e 
progressiva. 
Disfunção hepatocelular grave e/ou shunt intra e 
extra-hepático do sangue venoso portal para a 
circulação sistêmica, de modo que a circulação 
é em grande parte desviada do fígado. 
Em decorrência desses processos varias 
substancias toxicas absorvidas do intestino não 
são filtradas pelo fígado e levam anormalidades 
metabólicas no SNC. 
Aumento do tônus GABAérgico: Na presença de 
amônia ou manganês, os 
receptores periféricos 
mitocondriais da benzodiazepina 
são ativados, e provocam a 
síntese de neuroesteróides nos 
astrócitos ( cél.da neuroglia de 
maiores dimensões e maior 
número). 
Dentre eles, a 
alopregnalona 
(forte 
neuroesteroide 
inibitório) sofre um 
aumento, levando 
ao aumento do tônus GABAÉRGICO. 
 
O GABA aumentado, por ser um 
neurotransmissor inibitório do SNC, esta 
relacionado a níveis reduzidos de consciência 
vistos na encefalopatia. 
Edema cerebral: Acumulo de manganês nos 
gânglios da base , acabam sendo tóxicos para 
os astrócitos, atrelada a ação da amônia 
induzindo o estresse oxidativo e nitrosativo 
exacerbam o edema cerebral, pois recrutam 
citocinas inflamatórias, que junto com outros 
fatores como o uso de benzodiazepínicos e 
distúrbios hidroeletrolíticos , integram-se como 
fatores que promovem o edema cerebral. 
 
Quadro Clinico 
 O asterixe (“adejar hepático”, “tremor 
adejante”) é um lapso assimétrico arrítmico na 
posição voluntaria mantida nos membros, da 
cabeça e do tronco. É mais bem demonstrado 
pedindo ao paciente que estenda os braços e 
mantenha as mãos dorsiflectidas. Os distúrbios 
do sono com inversão dos ciclos sono/vigília 
estão entre os sinais iniciais da encefalopatia. 
 Alterações na personalidade, humor, 
confusão mental, deteriorização dos 
autocuidadose da escrita e sonolência diurna 
são manifestações clinicas adicionais da EH. 
 O fetorhepaticus, um odor típico de bolor 
observado no hálito e na urina e que se 
acredita advir dos mercaptanos, podem ser 
observados em pacientes em estágios variados 
de EH. 
 
 
 
 
 
 
Hemorragia digestiva 
Estagio 
avançado 
Hepatopatias 
 
HD alta é aproximadamente cinco vezes mais 
frequente que HD baixa. A HD é mais comum em 
homens, idosos e portadores de doenças 
crônicas. A HD aguda manifesta-se através de 
hematèmese(vômitos de sangue vivo ou em 
“borra de café”), de melena(fezes negras, tipo 
alcatrão, malcheirosas), de 
hematoquezia(eliminação pelo reto de sangue 
vermelho vivo, ou de cor vinhosa, ou de coágulos 
recentemente formados). 
A hemorragia digestiva aguda alta (HDAA) é 
definida como aquela que se instala em 
consequência de lesões localizadas proximais ao 
ligamento de Treitz, manifestando-se, na maioria 
das vezes, através de hematèmese e/ou de 
melena. A hemorragia digestiva aguda baixa 
(HDAB) é causada por lesões situadas distalmente 
ao ligamento de Treitz e identificada,mais 
frequentemente, através de hematoquezia. 
 
 
 
Hepatite A 
• Vírus RNA; 
• “Icterícia Catarral Epidêmica”; 
• Idade acometida 5 – 12 anos; 
• Transmissão fecal-oral; 
• Prevalência no Brasil 39,5% (anti-HAV reagente); 
Prevalência na região Norte 67,5%. 
 
Patogenia 
• Resiste ao pH ácido do TDA; 
• Cai na corrente sanguínea; 
• Fígado => hepatócitos; 
Vírus excretados na bile => elevados nas fezes 
 
 
 
Quadro clínico 
 
• Assintomático; 
• “IVAS”, “gastroenterite”; 
• Adultos são mais sintomáticos; 
• Prodrômica = > ictérica = > convalescência. 
 
Fase prodrômica: 
• Sintomas inespecíficos; 
• Mal-estar, astenia, anorexia, náuseas, vômitos, 
diarreia, perda ou perversão do paladar e 
olfato, artralgia, mialgia, tosse, coriza, cefaleia, 
fotofobia, etc.; 
• Quadro gripal; 
• Febre baixa (<38,5°C); 
• Dor ou desconforto abdominal; 
• Artrite; 
• Glomerulonefrite; 
• Rash e urticária. 
 
Fase ictérica: 
• Regressão ou atenuação dos sintomas da fase 
prodrômica; 
• Icterícia; 
• Colúria; 
• Acolia ou hipocolia fecal; 
• Prurido; 
• Pode não ocorrer. 
 
Fase de convalescência: 
• Volta gradual da sensação de bem-estar; 
• Melhora dos sintomas; 
• Melhora dos sinais. 
• Os sinais e sintomas não devem durar mais que 
6 meses. 
 
Diagnóstico 
• Incubação de 2 – 6 semanas; 
• Anti-HAV eleva poucos dias antes dos sintomas; 
• Anti-HAV IgM dura 4 – 6 meses; 
• Anti-HAV IgG dura vida toda. 
Anti-HAV Clinica Interpretação 
IgM + Sintomático HAV agudo 
IgG + Assintomática Cura ou Vacina 
IgM + Assintomático Assintomático ou 
 falso + 
IgG + Sintomático Pesquisar outra 
causa 
 
Hepatopatias 
 
 
Tratamento 
• Repouso + sintomáticos; 
• Abstinência alcoólica por 6 meses; 
• Hepatite fulminante (0,1 – 0,5%) => UTI => Tx 
hepático. 
 
Hepatite B (HBV) 
 Vírus DNA; 
 Mais comum entre 20 – 69 anos; 
 Prevalência no Brasil 7,4% (anti-HBc 
reagente); 
 Transmissão: 
 Sexual; 
 Perinatal (vertical); 
 Entre crianças (horizontal); 
 Contato íntimo; 
 Percutânea; 
 Hemotransfusão; 
 Tx de órgãos. 
Quadro clínico 
 Dependem da idade, do nível de replicação 
viral e estado imune; 
 70% assintomáticos; 
 Prodrômica => ictérica => convalescência; 
 Hepatite fulminante (<1%) 
Vacinação: 
• Faz parte do calendário; 
• 1ª dose = ao nascer; 
• 2ª dose = 1 mês de vida; 
• 3ª dose = 6 meses de vida. 
• 
Tratamento: 
• Repouso + sintomáticos; 
• Abstinência alcoólica por 6 meses; 
• Hepatite fulminante (<1%) => UTI => Tx hepático. 
 
Hepatite C (HCV): 
• Vírus RNA; 
• Prevalência no Brasil 1,38% (anti-HCV 
reagente); 
• Transmissão: sanguínea. 
 
 
Quadro Clínico: 
• < 20% se tornam sintomáticos em fase 
aguda; 
• Prodrômica => ictérica => convalescência; 
• 80% de chance de se tornar portador 
crônico; 
• Forma fulminante é raríssima. 
 
Diagnóstico: 
• Raramente feito na fase aguda; 
• Dosagem do Anti-HCV (surge após 8 – 12 
semanas); 
• Dosagem da Carga Viral HCV-RNA. 
 
Tratamento: 
• Realizado na atenção especializada; 
• Não há vacina; 
• Não há profilaxia. 
Hepatite D (HDV): 
• Vírus RNA; 
• Necessita do vírus B (HBV); 
• Na Amazônia é endêmico; 
• O vírus é citotóxico. 
 
Quadro e História: 
Coinfecção: 
• HBV aguda + HDV; 
• Eleva as chances de fulminante de < 1% 
para 5%; 
• Aumenta o risco de cronificação. 
Superinfecção: 
• HBV crônica + HDV; 
• Cursa com fulminante em 20%; 
• Piora o prognóstico da HBV crônica. 
Cura: 
• Anti-HBs. 
 
Hepatite E (HEV) 
• Vírus RNA; 
• Transmissão fecal-oral; 
• Raríssima no Brasil; 
• Branda e autolimitada; 
• Em gestantes pode levar a forma fulminante 
em 10 – 20%; 
• Não cronifica.