Hipertensão Porta

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Hipertensão Portal
É uma complicação séria da cirrose, contribuindo para algumas das complicações das hepatopatias crônicas. 
O fígado é o principal sítio de resistência ao fluxo venoso portal e age como uma rede vascular distensível de baixa resistência. 
A pressão venosa portal é normalmente baixa (5-10mmHg), sendo a hipertensão portal definida como superior a 10
As mudanças na pressão do sistema portal são reguladas pela Lei de Ohm (P=Q x R) que estabelece que mudanças na pressão em um vaso podem aumentar se houver aumento do fluxo (Q) ou da resistência (R) ou de ambos 
→ Causas:
→ Pré Hepática: Veia porta ou tributárias; trombose de veia esplênica, fístula arteriovenosa esplâncnica, trombose de veia esplênica
→ Intra Hepática: sinusoides → Pré sinusoidal: esquistossomose, hipertensão portal idiopática, doença de Wilson
 → Sinusoidal: Cirrose, Hepatite aguda e crônica
 → Pós sinusoidal: Doença hepática veno-oclusiva
→ Pós Hepática: Obstrução d eveia cava superior, Sd. De Budd Chiari, doenças cardíacas
* - Sd. De Budd Chiari: obstrução de caráter insidioso ou agudo das veias hepáticas (mieloproliferativas, hemoglobinúria, trombofilias, gravidez, etc)
- a maioria das doenças quando em estágio avançado apresenta obstrução em mais de um local do sistema porta.
- sinusoidal e pós sinusoidal deve se a uma doença do parênquima hepático, exemplo a cirrose
- pré sinusoidal resulta de obstrução de pequenos ramos intra hepáticos da veia porta , exemplo esquistossomose
→ Fisiopatologia:
→ a hipertensão portal da cirrose hepática a obstrução ao fluxo portal é resultante de dois componentes:
(1) resistência estrutural secundária à fibrose e à formação de nódulos regenerativos
(2) elevação primária do tônus vascular intra hepático pela contração das células hepáticas estreladas, miofibroblastos e células de músculo liso vascular.
Aumento da resistência vascular → produção e acúmulo de vasodilatadores esplâncnicos (especialmente óxido nítrico) → que redistribui a volemia → reduzindo a perfusão orgânica → estimula barorreceptores → o que ativa o sistema renina angiotensina aldosterona, catecolaminas e ADH → retenção hidrossalina pelos rins e vasodilatação sistêmica → aumentando o fluxo de sangue na veia porta → assim aumentando ainda mais a pressão no sistema e ascite 
A baixa resistência vascular justifica o estado circulatório hiperdinâmico típico dos cirróticos. 
- Outro mecanismo de retroalimentação: o óxido nítrico produzido pelo sistema intestinal no paciente saudável chega ao sistema porta intra hepático dilatando-o. Mas na hipertensão portal esse óxido nítrico não entra no fígado, causando vasoconstrição no leito hepático ao mesmo tempo que acumula no sistema esplâncnico, promovendo vasodilatação e aumentando o fluxo em direção ao sistema porta.
→ Manifestações Clínicas: 
- Ascite, Varizes esofagogástricas e anorretais, esplenomegalia, hepatomegalia, circulação colateral abdominal
→ Diagnóstico:
- Suspeitar de hipertensão porta se o paciente apresentar uma combinação de: ascite, esplenomegalia, encefalopatia ou varizes esofagogástricas. 
- exames laboratoriais iniciais: dosagem sérica de albumina, hemograma completo, provas de função hepática e determinação do TAP
1- USG -Doppler
- calibre da veia porta em casos de hipertensão acha-se em torno de 15 mm
- no doppler: fluxo hepatofugal (contrário ao fígado) revela a existência de hipertensão porta grave
2- Endoscopia Digestiva Alta
- A presença de varizes esofagogástricas sela o diagnóstico de hipertensão portal
- gastrites e úlceras pépticas é frequente em pacientes com cirrose
- gastropatia hipertensiva portal : descrita como uma mucosa com áreas esbranquiçadas (aspectos de pele de cobra)
3- Angio TC e RM
- capazes de delinear o sistema porta
4- Angiografia
- útil para delinear a anatomia das colaterais do sistema porta, a patência os vasos, a presença de aneurismas, fístulas e lesões vasculares intra hepáticas
5- Medidas Hemodinâmicas
- cateterização da veia hepática para medida do HVPG apenas em casos duvidosos nas quais os outros métodos não conseguem firmar diagnostico
6- Elastografia Transitória (Fibroscan)
- não invasivo capaz de estimar com excelente precisão a carga de fibrose no parênquima hepático não apresentando variações
- ponto de corte para detecção de fibrose significativa é > 15kPa
Conduta no sangramento das varizes → Terapia Farmacológica
- vasoconstritores esplâncnicos intravenosos que reduzem o fluxo sanguíneo porta e portanto a pressão portal
→ terlipressina (análogo da vasopressina) → droga de escolha 
→ somatostatina (pouco disponível)
→ octreotídeo e seus derivados (análogos da somatostatina)