Semiologia renal

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Semiologia renal 
Anamnese 
 Pode surgir astenia, náuseas, vômitos, anorexia, 
anemia e irritabilidade neuromuscular. 
 
 
 
 
Sinais e sintomas 
Alterações da micção e do volume 
urinário 
 Em condições normais de saúde e em clima ameno, 
uma pessoa adulta normal elimina de 700 a 2.000 mL 
de urina/dia. 
 A capacidade da bexiga normal é de 400 a 600 mL e 
o indivíduo tende a esvaziá-la quando a quantidade 
de urina chega a 200 mL. 
 Uma dieta normalmente requer a eliminação de 
pelo menos 800 mL de urina pelos rins, como meio de 
excreção da ureia, eletrólitos e de outros produtos 
resultantes do metabolismo. 
 Oligúria: diurese <400 mL/dia ou <20 mL/h. 
Costuma decorrer de redução do fluxo sanguíneo 
renal (desidratação, hemorragia, insuficiência 
cardíaca) ou por lesões renais. 
 Urgência: necessidade súbita e imperiosa de urinar. 
 Anúria: volume urinário <100 mL/24 h. Ocorre na 
obstrução bilateral das artérias renais ou dos 
ureteres, na necrose cortical bilateral e IRA grave. 
 Poliúria: volume urinário >2.500 mL/dia. Maior 
número de micções, inclusive à noite. 
● Existem 2 mecanismos básicos de poliúria: por 
diurese osmótica, decorrente da excreção de um 
volume aumentado de solutos (p. ex., diabetes melito 
descompensada), ou por incapacidade de 
concentração urinária (p. ex., diabetes insípido, 
hipopotassemia); 
● Na insuficiência renal crônica, quando o 
comprometimento renal ainda é moderado, também 
ocorre poliúria, seja por diurese osmótica (em razão 
de uremia) ou por incapacidade de concentração 
urinária, quando as lesões comprometem a medula 
renal, como ocorre na pielonefrite crônica. 
 Disúria: micção associada à sensação de dor, 
queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, 
uretrite, traumatismo geniturinário, irritantes uretrais 
e reação alérgica. 
 Polaciúria: aumento da frequência miccional, com 
intervalo entre as micções <2h e sem que haja 
concomitante >volume urinário; traduz irritação 
vesical. 
 Esses sintomas são provocados por redução da 
capacidade da bexiga, dor à distensão vesical ou por 
comprometimento da uretra posterior. 
 Hesitação: quando há um intervalo maior para que 
apareça o jato urinário. Indica geralmente obstrução 
do trato de saída da bexiga. Para conseguir urinar, o 
paciente faz um esforço maior que em condições 
normais. 
 Nictúria ou noctúria: perda da capacidade de 
concentrar a urina, como ocorre na fase inicial da 
insuficiência renal crônica, podendo-se observar nos 
pacientes com insuficiência cardíaca ou hepática que 
retêm líquido durante o dia, principalmente nos 
MMII. 
 Retenção urinária: a bexiga distendida é palpável na 
região supra púbica. A passagem de um cateter para 
drenagem da urina, seguida de desaparecimento do 
globo vesical, sela o diagnóstico de retenção urinária. 
● Pode ser aguda (o indivíduo passa a sentir a bexiga 
distendida, tensa e dolorosa) ou crônica (existe 
gradual dilatação da bexiga, pode não ocorrer dor e o 
paciente queixa-se de polaciúria, hesitação, 
gotejamento e não tem consciência da distensão 
vesical); 
● Pode ser completa (o indivíduo é incapaz de 
eliminar quantidades mínimas de urina) ou 
incompleta (quase sempre crônica, caracteriza-se pela 
permanência na bexiga de determinada quantidade 
de urina depois de finalizado o ato miccional). 
 Incontinência urinária: normal em crianças até 1 ano 
e meio de idade, ocorrendo também na bexiga 
neurogênica, nas cistites e aos esforços quando há 
alteração dos mecanismos de contenção da urina. 
● Nos idosos, a hipertrofia prostática grave pode 
provocar incontinência paradoxal. Nessa situação, a 
próstata aumentada de volume impede a passagem 
de urina até que o acúmulo de líquido aumente a 
pressão intravesical o suficiente para vencer a 
resistência interposta pela uretra prostática; 
● Incontinência por transbordamento ocorre em 
pacientes com lesão do neurônio motor aferente da 
bexiga, como na diabetes, causando grande resíduo 
urinário. Ocorre no limite da distensibilidade 
viscoelástica da bexiga. 
 Esforço: clinicamente, acompanha-se de apneia 
expiratória, estase jugular, contratura da parede 
abdominal e eliminação de flatos. 
 Pneumatúria: emissão de gases pelo trato urinário, 
não necessariamente, mas principalmente ao urinar. 
Pode aparecer em quadros infecciosos, mais 
frequentemente em diabéticos e/ou em 
comunicações anormais entre os tratos digestivo e 
urinário (fístulas neoplásicas, inflamatórias ou 
actínicas). 
 Paraurese: incapacidade de urinar diante de pessoas 
 
Cistite: disúria, polaciúria, dor suprapúbica, urgência, 
incontinência, hesitação, hematúria macroscópica. 
ou em ambientes estranhos. 
 Enurese: micção involuntária, inconsciente, que não 
deve ser confundida com incontinência. Fisiológica 
até os 3 a 4 anos de idade, passa a ser considerada 
anormal a partir dessa faixa etária. Pressupõe 
ausência de doença do trato urinário, relacionando-se 
a fatores neuropsicogênicos. Tem caráter hereditário 
e é atribuída a atraso no processo de mielinização das 
fibras nervosas envolvidas no arco reflexo da micção. 
Alterações da cor e aspecto da urina 
 A urina normal é transparente e tem uma 
tonalidade que varia do amarelo-claro ao amarelo-
escuro, conforme esteja diluída ou concentrada. 
 
 
 
Urina avermelhada 
 Hematúria: 1 
cm3 de sangue 
total/1,5L de 
urina confere-
lhe cor 
avermelhada. 
● Pequena 
quantidade de 
sangue tinge a 
urina de 
marrom-
escuro (cor de 
"Coca-Cola'') 
quando o pH é 
ácido. Na 
urina alcalina, 
a hemoglobina 
conserva sua 
cor vermelha 
viva por mais 
tempo; 
● Hematúria inicial é mais comumente associada a 
lesões situadas entre a uretra distal e o colo vesical. 
Se o local do sangramento for anterior ao esfíncter 
vesical, pode manchar a roupa íntima, 
independentemente da micção; 
● Hematúria terminal está associada mais 
comumente a lesões do trígono vesical; 
● Hematúria total ocorre em glomerulonefrite aguda, 
hipertensão arterial maligna, necrose tubular aguda, 
rins policísticos, infarto renal, leptospirose, malária, 
anemia falciforme, síndrome de coagulação 
intravascular disseminada, neoplasias, cálculos e uso 
de anticoagulantes; 
● Sintomas que a acompanham: febre, calafrios e 
disúria sugerem infecção urinária, enquanto a 
ocorrência de cólica renal sugere litíase urinária; 
● Vários medicamentos, tais como rifampicina e 
fenazopiridina (Pyridium®), imprimem cor vermelho 
alaranjada; 
 Hemoglobinúria: ocorrência de hemoglobina livre na 
urina, condição que acompanha as crises de hemólise 
intravascular. 
 Mioglobinúria: decorre da destruição muscular 
maciça por traumatismos e queimaduras, e após 
exercícios intensos e demorados como maratonas e 
nas crises convulsivas. 
 Porfirinúria: consequência da eliminação de 
porfirinas ou de seus precursores, os quais produzem 
coloração vermelho-vinhosa da urina, algumas horas 
depois da micção. 
Urina turva 
 Algumas horas após emitida e guardada em um 
vaso, a urina pode apresentar precipitação de cristais 
(cristalúria), sendo mais frequentes os de ácido úrico, 
oxalato de cálcio e uratos amorfos, quando a urina é 
ácida, e, quando a urina for alcalina, carbonatos e 
fosfatos de cálcio. Este tipo de urina turva pode 
predispor a urolitíase. 
 Urina turva: formando depósito esbranquiçado e 
quase sempre com odor desagradável, está associada 
à infecção urinária, seja cistite, pielonefrite, abscesso 
renal, perirrenal, uretral ou prostático. 
 Piúria: quantidade anormal de leucócitos na urina, 
que pode conferir aspecto turvo a esta. 
● Com frequência, os pacientes apresentam piúria e 
disúria simultaneamente; 
● As infecções urinárias são as causas mais comuns; 
● O registro de cilindros leucocitários no sedimento 
urinário sugere infecção dos rins e vias urinárias altas 
(pielonefrite). É encontrada, também, nos pacientes 
com glomerulonefrite aguda. 
Urina com aumento da espuma 
 Decorre da eliminação aumentada de proteínas na 
urina, presenteem glomerulonefrites, nefropatia 
diabética, nefrites intersticiais. 
Mau cheiro 
 O odor característico de urina decorre da liberação 
de amônia. No entanto, fetidez propriamente dita 
surge nos processos infecciosos, pela existência de 
pus ou por degradação de substâncias orgânicas. 
Dor 
 Os tipos principais são: 
● Dor lombar e no flanco: entre a 12ª costela e a 
crista ilíaca, e, às vezes, com irradiação anterior. 
- O parênquima renal é insensível, não ocasionando 
dor. Contudo, a distensão da cápsula renal dá origem 
a tal dor, que é percebida na região lombar e no 
flanco; 
- A dor é descrita como uma sensação profunda, 
Pielonefrite aguda: febre, calafrios, dor lombar, dor 
abdominal, manifestações gerais de infecção aguda, 
sintomas de cistite. 
pesada, de intensidade variável, fixa e persistente, 
que piora com a posição ereta e se agrava no fim do 
dia. Geralmente, não se associa a náuseas e/ou a 
vômitos; 
- Na síndrome nefrótica, glomerulonefrite aguda, 
nefrite intersticial e pielonefrite aguda, pode ocorrer 
este tipo de dor. A obstrução urinária aguda em razão 
de cálculo na pelve renal ou de obstrução 
ureteropélvica que causa dilatação tubular e aumento 
dos rins provoca também este tipo de dor, 
especialmente quando a maior ingestão de líquido 
aumenta o fluxo urinário; 
- A ocorrência de nítido aumento da dor à 
movimentação, obrigando o paciente a manter-se 
imóvel, indica inflamação perinefrética; 
- Essa inflamação acompanha-se de irritação capsular, 
séptica ou asséptica, ocorrendo na nefrite intersticial 
bacteriana, infarto renal, ruptura de cisto renal, 
quando há hemorragia ou necrose tumoral e no 
extravasamento de urina; 
● Cólica renal ou nefrética: dor decorrente de 
obstrução do trato urinário, com dilatação súbita da 
pelve renal ou do ureter, que se acompanha de 
contrações da musculatura lisa dessas estruturas. 
- Em seu início, pode haver apenas uma sensação de 
desconforto na região lombar ou no flanco, 
irradiando-se vagamente para o QI do abdome do 
mesmo lado; 
- Rapidamente, essa sensação de desconforto evolui 
para dor lancinante, de grande intensidade, 
acompanhada de mal-estar geral, inquietude, 
sudorese, náuseas e vômitos; 
- A dor costuma começar no ângulo costovertebral, 
acometer a região lombar e flanco, irradiando-se para 
a fossa ilíaca e região inguinal, alcançando o testículo 
e o pênis, no homem, e o grande lábio, na mulher; 
- A dor é tipicamente em cólica, com fases de 
espasmos dolorosos que podem durar vários minutos, 
seguindo-se de alívio, geralmente incompleto; 
- Se a obstrução for na junção ureteropélvica, a dor 
costuma situar-se no flanco e irradiar-se para o QS do 
abdome ou mesmo para a região inguinal 
homolateral; já a obstrução ureterovesical ocasiona 
sintomas de irritação do trígono vesical, 
representados por disúria, urgência e frequência, 
podendo sugerir cistite; 
- Cálculo obstruindo o final do ureter pode causar dor 
persistente no testículo e pênis, ou no grande lábio 
vaginal, do mesmo lado, sem, entretanto, apresentar 
sintomas de irritação vesical. 
● Dor hipogástrica ou dor vesical: originada no corpo 
da bexiga que geralmente é percebida na região 
suprapúbica. 
- Quando ela decorre de irritação envolvendo a região 
do trígono e do colo vesical, a dor irradia-se para a 
uretra e meato externo, podendo ser relatada como 
uma sensação de queimor; 
- Retenção urinária completa aguda acompanha-se de 
dor intensa na região suprapúbica e intenso desejo de 
urinar; 
● Estrangúria ou tenesmo vesical: perceptível quando 
há inflamação vesical intensa, podendo provocar 
estrangúria, que é decorrente de espasmo da 
musculatura do trígono e colo vesical; 
● Dor perineal: decorre normalmente da infecção 
aguda da próstata, que causa dor perineal intensa, 
sendo referida no sacro ou no reto. Pode causar 
também estrangúria. 
Edema 
 O edema da glomerulonefrite é generalizado, porém 
mais intenso na região periorbitária pela manhã, 
quando o paciente acorda. Ao final do dia, se o 
paciente estiver deambulando normalmente, 
predomina nos MMII. 
 Em crianças, o aparecimento do edema costuma ser 
súbito, podendo ser acompanhado de manifestações 
de insuficiência cardíaca congestiva. 
 O edema da síndrome nefrótica é generalizado e 
mais intenso que o da glomerulonefrite, podendo 
chegar à anasarca, especialmente em crianças. 
 Quando o estado geral do paciente é bom e ele 
deambula, é comum observar-se, pela manhã, intenso 
edema facial. No fim do dia, são as pernas que estão 
edemaciadas. 
 Na pielonefrite, o edema é de pequena intensidade, 
quase sempre restrito à região periorbitária pela 
manhã. 
 Na IRA, o edema decorre geralmente da hiper-
hidratação. 
Febre e calafrios 
 Nas infecções agudas que acometem o trato 
urinário, a febre costuma ser elevada e vir 
acompanhada de calafrios, dor lombar ou 
suprapúbica. As principais causas são pielonefrite, 
cistite e prostatite. 
 Nas infecções crônicas, a temperatura está 
discretamente aumentada ou com elevações 
intermitentes, às vezes acompanhadas de calafrios. 
Tumor 
 Em adultos, os tumores mais frequentes do trato 
urogenital são cistos, cânceres renais e hidronefroses. 
 Aumento no volume da bolsa testicular pode 
decorrer de hidrocele, de varicocele, de 
orquiepididimite e de tumores. 
 
Exame físico 
Exame dos rins 
 Deve começar pela inspeção do abdome, dos 
flancos e das costas, com o paciente sentado. 
 Em seguida, deve-se fazer a palpação e a 
compressão dos ângulos costovertebrais. 
 Posteriormente, efetua-se a percussão com a face 
interna da mão fechada, chamada "punho-
percussão". 
 Deve ser realizada ausculta abdominal. 
 A palpação dos rins é feita com o paciente em 
decúbito dorsal da seguinte maneira: enquanto uma 
das mãos procura explorar os QS do abdome, a outra 
mão, espalmada, "empurra'' o flanco correspondente 
de baixo para cima (palpação bimanual): método de 
Guyon. 
 Em pessoas magras, o polo inferior do rim direito 
(normal) pode ser palpado na inspiração. 
 Rins facilmente palpáveis denotam, em geral, 
aumento de volume (hidronefrose, neoplasia ou 
cistos) ou pelo fato de serem anormalmente móveis 
(ptose renal), ou, ainda, por estarem deslocados por 
neoplasias retroperitoneais. 
 Em geral, o aumento de ambos os rins decorre de 
doença policística ou de hidronefrose bilateral. 
 Durante a palpação dos rins, é necessário avaliar a 
sensibilidade renal. Muitas vezes, a compressão com 
as pontas dos dedos pode ser suficiente para 
despertar dor. 
 É necessário lembrar-se de fazer a punho-percussão 
do ângulo costovertebral, formado pela borda inferior 
da 12ª costela e apófises transversas das vértebras 
lombares superiores. O aparecimento de dor à 
compressão ou à punho-percussão sugere infecção 
renal, mas pode ser de origem musculoesquelética. 
Exame dos ureteres 
 Pela palpação profunda da parede abdominal 
anterior, é possível determinar dois pontos dolorosos 
quando existe infecção ou obstrução dos ureteres. O 
superior fica na parte média dos QSD e QSE, e o 
inferior, nas FID e FIE, próximos à região suprapúbica. 
Exame da bexiga 
 A bexiga vazia não é palpável, porém pode haver 
hipersensibilidade na área suprapúbica ao se fazer a 
palpação. 
 Se houver retenção urinária, observa-se reação 
dolorosa intensa e ocorrência de um abaulamento no 
hipogástrio. À palpação, observa-se massa lisa e firme 
na linha média (globo vesical). 
 Em mulheres, o esvaziamento vesical por 
cateterismo poderá ser necessário para o diagnóstico 
diferencial com cisto do ovário. 
 
Sinais e métodos 
 Sinal de Giordano: manobra realizada com o 
paciente sentado e inclinado para frente, o médico faz 
uma súbita punho-percussão, com borda ulnar da 
mão, na região de fossa lombar do paciente, na altura 
da loja renal (flancos). Manobra positiva – dor aguda, 
em pontada, referida pelo paciente. Ocorre em casos 
de pielonefrite aguda e litíase renal. 
 Método de Goelet: com opaciente em ortostase, 
flete-se o joelho do lado que se deseja palpar, 
apoiando-se sobre uma cadeira. A seguir, faz-se uma 
tração anterior com uma das mãos, enquanto a outra 
é usada na tentativa de palpar o polo anterior do rim. 
 Método de Israel (bimanual em DLE): com o 
paciente em decúbito lateral, tente palpar o rim 
anterior duas mãos em pinça.