Pancreatite aguda

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PANCREATITE AGUDA
Pancreatite aguda é basicamente uma inflamação aguda do pâncreas que pode envolver tecidos
peripancreáticos e órgãos a distância.
EPIDEMIOLOGIA
A incidência da pancreatite aguda varia de 4,8 a 24,2 casos/100.000 habitantes. Essa mortalidade na
pancreatite respeita dois momentos:
1. Nas primeiras duas semanas: resposta inflamatória sistêmica e às disfunções orgânicas por ela
induzidas.
2. Após 2 semanas: complicações infecciosas da doença.
FISIOPATOLOGIA
Retomada importante: com exceção da amilase e da lipase, as demais enzimas pancreáticas são
armazenadas e secretadas como pró-enzimas inativas → zimogênios. Os principais exemplos são: tripsinogênio,
quimotripsinogênio, próelastase, pró-fosfolipase A. Ao chegar ao duodeno, o tripsinogênio é convertido em
tripsina pela enteroquinase, uma enzima proteolítica existente na "borda em escova" do epitélio intestinal. A
tripsina é o "gatilho" para o restante do processo digestivo, pois é capaz de ativar todas as outras enzimas
pancreáticas, incluindo o próprio tripsinogênio. Nesse momento, forma-se uma grande quantidade de tripsina,
quimiotripsina, elastase e fosfolipase A.
PARTE INICIAL: é a ativação prematura de tripsinogênio no interior das células pancreáticas, o suficiente para
superar os mecanismos de defesa capazes de proteger o pâncreas da tripsina ativada. Logo após, ativa-se
também os outros zimogênios e fosfolipase A2 que vai promovendo a autodigestão do parênquima
pancreático.
TEORIA DA COLOCALIZAÇÃO LIPOSSOMAL
Isso provavelmente ocorre por uma lesão das células acinares. Como? um estímulo lesivo provoca a fusão dos
grânulos contendo zimogênio com as vesículas lisossomais que contêm catepsina B, uma hidrolase que
converte o tripsinogênio em tripsina dentro da célula acinar e isso faz com que todas as outras se ativem. As
vesículas de fusão, em vez de migrarem para a borda luminal da célula, migram para a borda intersticial, sendo
liberadas no estado ativo no interstício pancreático, dando início ao processo autodigestivo.
As enzimas fosfolipase A2 e lipase são responsáveis pela autodigestão da gordura pancreática e
peripancreática e os ácidos graxos liberados juntam-se com o cálcio e contribuem para uma hipocalcemia. A
elastase faz lesão do tecido e ruptura da parede vascular.
SEGUIMENTO: a agressão inicial leva a complicações inflamatórias locais e ao desencadeamento de uma
resposta inflamatória sistêmica. Os mecanismos implicados incluem lesão endotelial, liberação de citocinas
pró e antiinflamatórias, estresse inflamatório e translocação bacteriana a partir do trato gastrintestinal,
sobretudo o cólon. A migração de grandes contingentes de células inflamatórias para o pâncreas faz com que a
agressão se perpetue e possa se generalizar. Cria-se assim áreas de NECROSE GORDUROSA (marco da
doença).
ALTERAÇÕES MICROCIRCULATÓRIAS: observa-se vasoconstrição, estase capilar, shunts arteriovenosos,
aumento da permeabilidade capilar e isquemia tecidual. Todos esses fatores podem levar a edema local e,
nos casos mais graves, o processo pode se generalizar, com extravasamento de quantidades relevantes de
água livre do plasma para o terceiro espaço, provocando hipotensão e hemoconcentração. Isso ocorre pela
liberação de enzimas ativadas no interstício do pâncreas acaba lesando o endotélio vascular assim como as
células acinares.
LESÕES EM OUTROS LOCAIS: circulação sistêmica de citocinas (IL-1, IL-8, IL-6, TNF-alfa), fosfolipase A2 e
espécies reativas do oxigênio provoca lesões em órgãos à distância e disfunção de múltiplos órgãos,
destacando-se, principalmente, a síndrome do desconforto respiratório do adulto.
FASE TARDIA: infecções dos tecidos pancreático e peripancreático surgem como principal causa de
mortalidade. Isso se deve principalmente à alteração da permeabilidade capilar por conta da isquemia que
reduz a barreira mucosa, provocando microfraturas que permitem o deslocamento de microorganismos da luz
do cólon para circulação linfática e venosa. A principal via de translocação bacteriana é através do cólon
Catarina Nykiel e Crislane Nogueira - MedManas
transverso, uma vez que este segmento intestinal está próximo ao pâncreas e pode ser afetado pelo processo
inflamatório peripancreático. As consequências da translocação bacteriana podem ser letais.
ETIOLOGIA
❖ Litíase biliar
A migração dos cálculos biliares é a principal causa de pancreatite aguda e corresponde a até 40% dos casos.
Isso ocorre devido a passagem de um cálculo, gerando edema transitório na papila com discreta obstrução ao
esvaziamento do ducto pancreático principal e durante a passagem do cálculo pela ampola que pode gerar
refluxo de bile em função da obstrução transitória que pode estimular a fusão lisossomal aos grânulos de
zimogênio, ativando a tripsina.
!!! Cerca de 25-50% dos pacientes com pancreatite aguda biliar apresentam coledocolitíase associada, na
maioria das vezes assintomática. Ocorre mais em mulheres, 50-70 anos.
Fatores de risco: cálculos pequenos (< 5mm).
Nesses pacientes normalmente há achados de barro biliar que é uma suspensão viscosa de bile na vesícula
com pequenos cálculos <3mm. Em geral, surgem em indivíduos com estase biliar funcional ou mecânica.
❖ Álcool
O álcool é responsável por até 30% das pancreatites agudas, afetando principalmente homens jovens com
relato de consumo alcoólico excessivo. Em geral, o indivíduo já é etilista(> 25 g etanol/dia - média de > 100
g/dia) há pelo menos uns cinco anos (média de 15 anos) e já existe um acometimento crônico do pâncreas,
mesmo que subclínico. A pancreatite alcoólica crônica é marcada por vários episódios recorrentes de
pancreatite aguda, em geral, desencadeados após libação alcoólica. Ocorre principalmente por:
1. Estímulo da liberação de enzimas pancreáticas ativadas
2. Contração transitória do esfíncter de Oddi
3. Lesão tóxica acinar direta do etanol
4. Formação de cilindros que obstruem os dúctulos.
❖ Hipertrigliceridemia
Ocorre em pacientes que apresentam um soro lipidêmico de VLDL e quilomicra e é
responsável por < 4% das pancreatites agudas. Decorre da liberação de ácidos graxos livres
que fazem lesão direta das células acinares pancreáticas e do endotélio. A maioria dos adultos
com pancreatite aguda por hipertrigliceridemia apresenta hiperlipidemia dos tipos I, II ou V.
É importante pesquisar a ocorrência de hiperlipidemia secundária a medicamentos
(estrógenos, tamoxifeno, inibidores de protease, corticóides etc.), diabetes, hipotireoidismo,
síndrome nefrótica e outras causas de hiperlipidemia. De maneira geral, três tipos de
pacientes apresentam pancreatite aguda por hipertrigliceridemia: diabéticos mal controlados
com antecedente de hipertrigliceridemia, alcoolistas com hipertrigliceridemia e indivíduos
magros, não diabéticos e não alcoolistas, com hipertrigliceridemia induzida por drogas,
sendo ainda maior nestes se houver hipertrigliceridemia de base.
!!! Geralmente níveis > que 1.000 mg/dl são necessários, mas há relatos de pancreatite com 500-1.000 mg/dl.
❖ Hipercalcemia
É uma causa rara mas quando ocorre é devido a deposição excessiva de cálcio no ducto pancreático com
ativação prematura do tripsinogênio. Pode ocorrer em pacientes com hiperparatireoidismo, hipercalcemia
paraneoplásica, sarcoidose, toxicidade por vitamina D ou no intra-operatório de cirurgias cardíacas, durante as
quais utiliza-se, rotineiramente, infusão de altas doses de cálcio.
❖ Medicamentos
São uma causa incomum, mas como normalmente pacientes em uso contínuo não fazem dosagem de amilase,
acaba havendo um período de latência para descobrimento de possíveis lesões causadas pelo medicamento.
Os mecanismos responsáveis pela pancreatite aguda medicamentosa são variáveis, incluindo efeito tóxico
direto da droga, reações de hipersensibilidade ou efeito tóxico indireto, mediado por hipertrigliceridemia ou
outras anormalidades metabólicas. As mais importantes na lista:
❖ Infecções
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Vários agentes infecciosos são potenciais causadores de pancreatite agudamas há poucas pesquisas
demonstrando sua frequência.
❖ Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
O quadro de pancreatite aguda pode ser observado após 5% das CPRE diagnósticas e 7% das CPRE
terapêuticas. Os principais fatores de risco para sua ocorrência são história pregressa de pancreatite, sexo
feminino, bilirrubinas séricas normais, ausência de pancreatite crônica, canulação difícil, dilatação biliar por
balão, esfincterotomia, múltiplas injeções de contraste e suspeita de disfunção do esfíncter de Oddi.
❖ Tumores
Tumores pancreáticos ou papilares que provoquem obstrução à drenagem do suco pancreático podem levar a
quadros de pancreatite aguda, principalmente em pacientes >40 anos. PRINCIPAIS: adenocarcinomas e
neoplasias intraductais mucinosas do pâncreas.
PANCREATITE AGUDA IDIOPÁTICA
Totaliza 20% dos casos de pancreatite e quando estudadas geralmente os responsáveis são:
1. Microlitíase biliar: lama biliar é uma suspensão viscosa na vesícula biliar que pode conter cálculos
microscópicos. Na USG, parece como um agrupamento de ecos de baixa amplitude, sem sombra
acústica, "repousando" no fundo da vesícula e mudando de local conforme a posição do paciente.
2. Disfunção do esfíncter de Oddi: pode ser diagnosticada pela mensuração da pressão intraesfincteriana,
através da canulização da papila de Vater (endoscopia). A pressão do esfíncter, que normalmente fica
em torno de 15 mmHg, costuma ser flagrada em níveis próximos a 40 mmHg. O tratamento preconizado
é a papilotomia endoscópica ou a esfincteroplastia cirúrgica
Quadro clínico
Dor abdominal: principal queixa da maioria dos pacientes com pancreatite aguda, sendo sua intensidade
variável de leve desconforto à dor incapacitante. Continua, mal definida, localizada no epigástrio ou no andar
superior do abdome, irradiando-se para o dorso, mas também pode atingir o flanco direito ou esquerdo. É uma
dor em faixa!!! É uma dor rápida que atinge intensidade máxima de 10 a 20min O alívio da dor ocorre na posição
genupeitoral, e há agravamento com a adoção da posição supina ou com o esforço.
Náuseas e vômitos: acompanha a dor e pode estar relacionado a intensidade da dor ou inflamação da parede
posterior do estômago.
Icterícia: ocorre em 25% dos pacientes em função da litíase biliar, seja por coledocolitíase com ou sem
colangite aguda, seja pela passagem do cálculo biliar na via biliar principal, associada a edema da papila
duodenal.
● Exame físico
Desconforto na palpação do epigástrio e andar superior do abdome. Nas formas graves, nota-se um paciente
agudamente enfermo, com sinais de toxemia, abdome doloroso, com respirações superficiais em razão da
irritação frênica pelo processo inflamatório e evidências de irritação peritoneal. Pode haver Blumberg positivo
por conta da inflamação. Distensão abdominal, devido ao "íleo paralítico" em consequência à inflamação
intra-abdominal, é um achado comum.
Outros sinais de gravidade incluem hipotensão, taquicardia, febre e íleo paralítico; alterações sensoriais
também podem surgir, caracterizando a encefalopatia pancreática.
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SINAIS CUTÂNEOS:
1. Sinal de Grey-Turner (equimose em flancos)
2. Sinal de Cullen (equimose periumbilical)
São causados pela extensão do exsudato hemorrágico pancreático
retroperitoneal através do tecido subcutâneo e estão associados com mau
prognóstico.
3. Paniculite (necrose gordurosa subcutânea) - foto ao lado
4. Sinal de Fox (equimose na base do pênis)
DIAGNÓSTICO
Critérios: dor abdominal persistente em andar superior do abdome com irradiação para o dorso + náuseas e
vômitos + amilase ou lipase > 3x o limite superior da normalidade + achados tomográficos compatíveis com
pancreatite aguda.
❖ Exames
1. Dosagem das enzimas pancreáticas: é o exame mais indicado, mas elas podem se alterar também em
outras condições. O intervalo de tempo entre início dos sintomas e dosagem das enzimas deve ser
lembrado, pois elevações persistentes das enzimas após a resolução do quadro sugerem presença de
complicações, como pseudocistos. !! os níveis séricos dessas enzimas não possuem qualquer
implicação prognóstica.
AMILASE
Eleva-se 2-12 hrs após início dos sintomas com pico em 24hrs e normalização
em 3 dias.
Sensibilidade = 75 a 92%, e especificidade = 20 a 60%
Valor normal = 160U/L
LIPASE
Eleva-se 2-12 hrs após início dos sintomas com pico em 24hrs e normalização
em 7 a 10 dias.
Sensibilidade = 50 a 99% e especificidade de 86 a 100%, sendo mais
específica do que a amilase.
Normal = 140U/L
2. Radiografia de abdome:
→ Sinal da alça sentinela: segmento de alça fixa, edemaciada e distendida (sem
sinais de obstrução)
→ Sinal do cólon amputado
(cut-off): ocorre distensão gasosa
do cólon transverso até a flexura
esplênica, onde abruptamente
desaparece (inflamação do
ligamento frenocólico).
→ Íleo generalizado
3. Radiografia de tórax:
→ Derrame pleural bilateral
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→ Atelectasias laminares nas bases pulmonares
→ Infiltrados pulmonares
4. USG de abdome: pâncreas aumentado, hipoecoico, heterogêneo. Colelitíase, coledocolitíase ou
coleções líquidas peripancreáticas.
5. TC helicoidal: aumento focal ou difuso do pâncreas que pode estar com contornos irregulares e
atenuação heterogênea, borramento das gorduras peripancreáticas ou intra-abdominais e gás
intraparenquimatoso. O melhor momento é após 3 dias de quadro. INDICAÇÕES:
a. O diagnóstico clínico de PA é duvidoso
b. Presença de critérios de gravidade como distensão e dor abdominal, hipertermia > 39° e leucocitose.
c. Ranson > 3 ou APACHE > 8
d. Pacientes com deterioração clínica mesmo com tratamento conservador por 72hrs
e. Deterioração aguda após melhora clínica inicial
6. Laboratorial inespecífico: leucocitose é comum, assim como aumento da PCR. Pode haver uma
hiperglicemia devido a destruição das ilhotas de langerhans (produzem glucagon). Hipocalcemia devido
a saponificação do cálcio. Outros marcos são aumento nas provas de coagulação como TAP e PTTa.
7. Prova hepática: pode estar alterada e inclusive o aumento das aminotransferases pode sugerir o
diagnóstico etiológico da pancreatite. Uma TGP > 150U/L tem especificidade de 96% para pancreatite
biliar.
❖ Prognóstico
Formas leves (pancreatite aguda edematosa ou intersticial): 85% do total e são autolimitadas, cursam apenas
com edema do pâncreas, sem áreas extensas de necrose, sem complicações locais ou sistêmicas e com
melhora em até 7 dias com tratamento conservador de jejum e analgésicos.
Forma grave (pancreatite aguda necrosante): 15% do total e 30% da mortalidade e os pacientes costumam
apresentar disfunções orgânicas múltiplas, complicações infecciosas e necessidade de internação prolongada
em ambiente de terapia intensiva.
Por conta dessa diferença de prognóstico foram desenvolvidos vários parâmetros clínicos e laboratoriais para
definir gravidade, como o escore de Ranson:
MNEMÔNICO: Importante Lembrar Totalmente da Grande Lista Para Evitar Sequestro de Homens na Ur Ca
Já o escore de Balthazar-Ranson se baseia nos achados da tomografia de abdome para predizer gravidade,
não considerando parâmetros clínicos ou laboratoriais; nele, uma pontuação total maior ou igual a seis indica
quadros graves.
O escore BISAP é outro usado a beira do leito que possui 5 parâmetros importantes:
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B - blood urea (ureia sérica) > 44mg/ml
I - Impaired mental status (alteração do estado mental)
S - SIRS
A - age > 60 anos
P - derrame pleural
Por fim, o escore de ATLANTA usa a presença ou ausência de SIRS para delimitar pancreatite leve, moderada
ou grave.
TRATAMENTO
Antes de iniciar devemos lembrar:
FORMA LEVE < 3 critérios de Ranson e APACHE < 8
FORMA GRAVE
Ranson > 3 e APACHE > 8
Complicações orgânicas sistêmicas
CHEGA UM PACIENTE - DEFINIDO QUE É PANCREATITE, COMO ABORDÁ-LO?
1. Reposição volêmica, analgesia e dieta zero.
2. Definir se é leve ou grave
3. Se for grave, fazer TC contrastada para detectar necrose
4. Observar complicações tardiasPACIENTE LEVE: pode ficar em unidade intermediária. Deve ter dieta zero até melhora do quadro, fazer
analgesia com meperidina ou morfina, hidratação venosa e controle eletrolítico.
PACIENTE GRAVE: analgesia (meperidina), reposição volêmica, dieta zero com nutrição enteral ou parenteral,
aminas vasopressoras em caso de choque, antibiótico profilático se houver necrose pancreática infectada.
ESPECIFICIDADES DAS CONDUTAS:
❖ Medidas gerais
1. Avaliação dos sinais vitais: FC, PA, FR, SatO2, temperatura e diurese de 4 em 4 hrs nas primeiras 24hrs
2. Oxigênio suplementar: se narcóticos forem administrados ou houver queda da saturação de oxigênio.
3. Gasometria arterial se a satO2 for < 95% ou hipotensão
4. Controle radiográfico se houver complicações respiratórias graves.
❖ Reposição volêmica
Vamos lembrar? hipovolemia secundária ao sequestro de grandes quantidades de líquido para o terceiro
espaço implica acentuação dos fenômenos isquêmicos no pâncreas inflamado aumentando o risco de necrose
e outras complicações secundárias como insuficiência renal aguda. Por isso, precisamos de reposição volêmica.
30 a 40mL/kg de cristalóides: metade nas primeiras 6 horas de observação e o restante até as primeiras 24hrs
Visa: diurese maior do que 0,5 a 1 mL/kg/hora e normalização do hematócrito.
Via periférica para pancreatites leves e central para as agudas graves.
❖ Analgesia
Os opióides por via venosa são preferíveis e o mais usado é a meperidina que foi tradicionalmente favorecida
em relação à morfina em razão do conceito de esta última pode promover espasmo do esfíncter de Oddi e
agravamento da pancreatite.
❖ Nutrição
Deve ser feito jejum oral por 3 a 7 dias e isso se justifica com base no conceito fisiológico de que a
alimentação aumenta a secreção de enzimas pancreáticas e isso, no contexto de uma pancreatite aguda,
aumentaria o processo inflamatório local e perpetuaria a agressão sistêmica.
De modo geral, recomenda-se realimentação quando houver melhora da dor, presença de ruídos hidroaéreos
e redução dos níveis de amilase/lipase abaixo de três vezes o limite superior da normalidade.
Na pancreatite aguda grave, sempre que possível, deve-se optar pela introdução da dieta por via enteral após
estabilização hemodinâmica, pois seus efeitos tróficos sobre a mucosa intestinal reduzem a translocação
bacteriana e incidência de complicações infecciosas.
❖ Antimicrobianos profiláticos
A maior parte das infecções ocorre por translocação bacteriana a partir do intestino; sendo, em grande parte,
monobacterianas. Os principais patógenos são E. Coli, Klebsiella, Staphylococcus e Pseudomonas. Devem ser
utilizados antimicrobianos de amplo espectro e com boa penetração no tecido pancreático, como
carbapenêmicos, metronidazol, fluoroquinolonas, clindamicina e cefalosporinas de 7 a 14 dias.
- Necrose pancreática
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É um marcador de gravidade da pancreatite aguda, refletindo dano ao parênquima e disfunção
microcirculatória. Seu diagnóstico é feito por TC com contraste mas pode ser suspeitado se houver febre,
leucocitose, PCR > 15 mg/dL, após 48 horas de doença, instabilidade hemodinâmica e disfunção de órgãos e
sistemas.
Quando identificada, devemos determinar se ela é :
estéril: tratada conservadoramente, e uma necrosectomia deve ser adiada desde que as condições
clínicas do paciente o permitam, até a terceira ou quarta semana de evolução para permitir melhor
organização do processo inflamatório e demarcação do tecido viável em relação ao inviável. Após esse
período, se houver persistência de dor abdominal relevante que impeça a alimentação oral ou
disfunções orgânicas significativas, indica-se intervenção cirúrgica,
optando-se por procedimentos minimamente invasivos.
Infectada: visualização na TC de bolhas no retroperitôneo (SINAL DA
BOLHA DE SABÃO) ou por aspiração percutânea com coloração de Gram
e cultura. O tratamento é o desbridamento, por necrosectomia cirúrgica
convencional ou procedimentos menos invasivos.
❖ Tratamento endoscópico
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com esfincterotomia é
indicada para remoção de cálculos biliares em pacientes com colangite
associada à pancreatite aguda, pancreatites agudas graves, colecistectomizados
com pancreatite aguda biliar, pacientes com evidências de obstrução biliar significativa e naqueles que não são
bons candidatos a uma colecistectomia (retirada da vesícula biliar). Nesses casos selecionados, ela é feita em
até 72hrs
!!!! Todos os pacientes com pancreatite aguda biliar devem ser submetidos à colecistectomia laparoscópica
antes da alta hospitalar (semieletiva)
FLUXOGRAMA DE CONDUTA
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