ANESTÉSICOS LOCAIS

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ANESTÉSICOS LOCAIS CAMILA MARTINS 
 
ANESTÉSICOS LOCAIS 
ANATOMIA & FISIOLOGIA 
Apesar de serem drogas seguras, a intoxicação 
devido a elas não é tão rara assim. 
Nervo periférico: epineuro, perineuro e 
endoneuro -> para o anestésico local chegar, ele 
tem que atravessar essas 3 membranas por 
difusão passiva. O que determina a velocidade 
de entrada é a sua concentração. 
Os nervos mielinizados têm a condução 
saltatória, com velocidade de transmissão muito 
maior. 
Na classificação a seguir, a espessura e a 
velocidade vão diminuindo na ordem. 
 
A alpha: velocidade de transmissão altíssima, é 
a parte motora do arcorreflexo. São fibras muito 
grossas. 
A beta: também são grossas e participam do 
arcorreflexo mas fazem parte da aferência para 
pele e articulações. 
A gama: espessura e velocidade menores. São 
responsáveis pelo tônus muscular, não precisam 
de uma velocidade muito grande. 
A delta: (d=dor) – condução do estímulo 
doloroso. Dor somática, específica e bem 
localizada. 
B: simpática pré ganglionar, faz parte do sistema 
nervoso autonômico. 
Cs: simpática pós-ganglionar. 
Cd: nervos sensoriais aferentes (iguais a A delta) 
– mas é responsável pela dor visceral, mal 
localizada. 
(as não-mielinizadas são sempre classe C) 
ELETROFISIOLOGIA: o meio extracelular é mais 
positivo. Geralmente a diferença é de -90mV, 
baseada no meio intracelular. Despolarização da 
célula = influxo de sódio e efluxo de potássio. 
Depois ocorre o contrário na polarização pela 
bomba de sódio e potássio. Por isso alguns 
anestésicos locais que bloqueiam os canais de 
sódio também são usados como anti-arrítmicos. 
DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO 
Definição: bloquear a geração e a propagação de 
impulsos elétricos de maneira reversível e 
localizada. 
O primeiro a ser descoberto foi a cocaína, 
vendida como um drops para dor de dente. 
Estrutura química: anel benzênico + cadeia 
intermediária + amina. O anel benzênico é 
lipossolúvel e a amina é hidrossolúvel. 
A cadeia intermediária pode ser ligação éster ou 
amida, sendo assim classificados os anestésicos 
locais. 
AMINOAMIDA: LIDOCAÍNA, BUPIVACAÍNA, 
ROPIVACAÍNA (TODOS QUE TEM DOIS “I”. 
AMINOÉSTER: COCAÍNA, PROCAÍNA, 
TETRACAÍNA. 
MECANISMO DE AÇÃO 
Tem 5 teorias que explicam, mas a mais lógica é 
a teoria da modulação de receptores. 
O anestésico local é uma associação dinâmica 
entre a fração ionizada e a não ionizada (reação 
bi-direcional, é um equilíbrio dinâmico). A 
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membrana lipídica é apolar, então só a fração 
não-ionizada (o B, uma base fraca) consegue 
entrar na célula. Quando ela entra na célula, ela 
encontra os H+ alí presentes e restaura seu 
equilíbrio BH+. É essa fração ionizada que 
consegue atingir a face interna do canal de 
sódio, fazendo o bloqueio desse canal. 
(a fração ionizada não entra, ela é formada lá 
dentro) 
Os canais de sódio são divididos em alfa e beta, 
o receptor para o anestésico local fica na parte 
interna da subunidade alfa. 
 
BLOQUEIO FÁSICO: o canal de sódio pode estar 
aberto, fechado ou inativo. O anestésico local 
age tanto no aberto quanto no inativo (elas 
expõem mais o receptor, tem mais afinidade). 
Eles vão mudando de conformação, fibras que 
mudam mais fácil de conformação são mais 
facilmente bloqueáveis -> a fibra fechada passa 
mais rápido para a conformação aberta ou 
inativa. Portanto, os anestésicos locais são 
frequência-dependentes. 
FENÔMENO DE CONDUÇÃO DECRESCENTE: o 
bloqueio é quando há a redução na condutância 
do nervo superior a 84%. Microscopicamente, 
dizemos que é quando á o bloqueio de 3 nodos 
sucessivos. 
CONCENTRAÇÃO EFETIVA MÍNIMA: qual é a 
concentração mínima que devemos usar 
daquele anestésico para fazer determinado 
bloqueio? Devemos usar o mínimo efetivo para 
nos afastar da dose tóxica. Depende da: 
ESPESSURA DA FIBRA (quanto mais grossa, 
mais difícil para fazer a difusão) da 
CONCENTRAÇÃO DE CÁLCIO (a entrada é por 
difusão passiva), AUMENTO DA FREQUÊNCIA 
DE ESTIMULAÇÃO (princípio do bloqueio 
fásico), DO PH, DA TEMPERATURA E DA 
CONCENTRAÇÃO DE K. 
PH: o anestésico local é uma base fraca, com ph 
entre 7 e 8. 
Pka: constante de dissociação da droga. 
(o professor falou que já perdeu concurso por 
conta dessa equação abaixo é bom saber o que 
é diretamente e o que é inversamente 
proporcional) 
 
POTÊNCIA 
1- LIPOSSOLUBILIDADE: a capacidade que 
ele tem de entrar dentro da célula 
(capacidade, e não velocidade) -> 
QUANTO MAIS LIPOSSOLÚVEL O 
ANESTÉSICO, MAIS POTENTE ELE É. 
 
 
 
LATÊNCIA 
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O tempo que o anestésico leva para penetrar na 
célula, chegar ao receptor e ligar-se a ele. 
(latência alta = tempo elevado = velocidade 
baixa) 
A LATÊNCIA DEPENDE DA CONCENTRAÇÃO 
EXTRACELULAR (TODA VEZ QUE EU 
DIMINUO A CONCENTRAÇÃO PELA 
METADE, EU DIMINUO A VELOCIDADE DE 
ENTRADA PELA METADE), DA DOSE E DA 
LIPOSSOLUBILIDADE. 
(a lipossolubilidade depende da concentração 
da fração não-ionizada) 
A LATÊNCIA É DIRETAMENTE 
PROPORCIONAL AO PKA E À FRAÇÃO 
IONIZADA. OU SEJA, QUANTO MAIOR O 
PKA, MAIS FRAÇÃO IONIZADA, MAIOR E 
LATÊNCIA E MENOR E VELOCIDADE. 
 
DURAÇÃO DE AÇÃO 
A CARACTERÍSTICA DA DURAÇÃO É A 
FORÇA DA LIGAÇÃO PROTEICA , que é o que 
mantém agindo no local e impede uma absorção 
sistêmica. 
Se o local tem uma alta perfusão, ele vai ser mais 
absorvido sistemicamente. Por exemplo, uma 
anestesia local na ponta do dedo vai durar muito 
mais do que a mesma anestesia em um nervo 
intercostal. 
Para o anestésico ser absorvido, ele deve entrar 
dentro do vaso. Se a ligação proteica dele é 
muito forte – geralmente se liga à albumina - ele 
vira uma macromolécula e não consegue ser 
absorvido pelo vaso. 
Então, temos duas variáveis: uma do local 
(perfusão tecidual) e uma da molécula 
(capacidade de ligação proteica). 
 
 
 
ABSORÇÃO 
DEPENDE DA VASCULARIZAÇÃO LOCAL, DA 
DOSE, DO USO DE VASOCONSTRICTORES 
(DIMINUO A VASCULARIZAÇÃO LOCAL 
POSSO USAR ADRENALINA PARA 
DIMINUIR A TAXA DE ABSORÇÃO 
SISTÊMICA) E DAS PROPRIEDADES DO AL. 
Não usamos vasoconstrictores em regiões 
terminais para evitar isquemias (regiões 
irrigadas por apenas uma artéria) 
 
METABOLIZAÇÃO 
A cadeia intermediária (aminoéster ou 
aminoamida) é onde a cadeia é quebrada e 
metabolizada. 
AMINOÉSTERES sofrem hidrólise pela 
pseudocolinesterase plasmática e se 
transformam em PABA (que tem grande 
potencial alergênico – por isso são menos 
usados do que os aminoamidas). 
Pacientes gestantes, com doenças hepáticas 
uremia ou que passaram por QT tem uma 
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diminuição na metabolização aumentando a 
chance de uma intoxicação. 
AMINOAMIDAS sofrem hidroxilação + 
desalquinalação no fígado. Não possuem 
potencial alergênico e sua metabolização não é 
interferida pelas condições acima. A única 
contraindicação é o paciente com doença 
hepática. 
 
TOXICIDADE 
Incidência rara (1:1000), mas pode ocorrer. 
Susceptibilidade: SNC >>>>> SCV (o sistema 
nervoso central tem muito mais canais de sódio, 
é formado apenas por neurônios – é 5x mais 
susceptível à toxicidade) 
Então, a toxicidade sempre se inicia com 
sintomas neurológicos, e não cardiovasculares. 
A toxicidade que se instala de forma rápida 
ocorre por injeção intravenosa ou intra-arterial 
(cervical) enquanto a que se instala de forma 
lenta é devida à absorção sistêmica. 
 
ADRENALINA: DIMINUI A ABSORÇÃO 
SISTÊMICA, AUMENTA A DURAÇÃO E 
PROTEGE CONTA A TOXICIDADE. 
TOXICIDADE AO SNC: (na ordem em que 
aparece) tontura, vertigem, zumbido, 
desorientação, sonolência, tremores, espasmos, 
convulsão – vão dos mais simples aos mais 
graves. 
A depressão cardiovascular ocorre quando a 
concentração plasmática de lidocaína está 
muito alta (>25mcg/ml) -> os sintomas do SNCtambém estarão presentes. 
As acidoses respiratória e metabólica pioram a 
toxicidade. Ambas diminuem a ligação proteica 
e aumentam a absorção do anestésico. 
A ACIDOSE RESPIRATÓRIA aumenta o pCO2, 
que leva a um aumento do fluxo sanguíneo 
cerebral e a absorção. 
A ACIDOSE METABÓLICA reduz o PH intracelular 
– pela lei de Le Chatelier, aumenta a fração de 
BH+ e leva a um aprisionamento dentro das 
células. 
Sendo assim, O PRIMEIRO PASSO DIANTE DE 
UM QUADRO DE ACIDOSE É EVITAR QUE O 
PACIENTE ENTRE EM ACIDOSE. Para evitar a 
respiratória devemos manter uma ventilação 
adequada e para evitar a metabólica devemos 
manter o débito cardíaco e a pressão arterial 
adequada. 
TOXICIDADE AO SCV: cronotropismo negativo 
(automatismo), batimotropismo negativo 
(excitabilidade), dromotropismo negativo 
(condutibilidade) e inotropismo negativo 
(contratilidade). Ou seja, tem um efeito 
depressor geral. Como ação indireta, ele 
bloqueia a atividade eferente autonômica. 
A ATIVIDADE DEPRESSORA ESTÁ 
DIRETAMENTE RELACIONADA À POTÊNCIA. 
Por isso, a mais utilizada nos postos de saúde é 
a lidocaína, é mais segura do que as mais 
potentes. 
TRATAMENTO DA TOXICIDADE: prevenção 
vigilância, suporte ventilatório (com FIO2 de 
100% para evitar acidose), anticonvulsivantes 
benzodiazepínicos (a atividade convulsiva é uma 
condutibilidade intensa e desordenada no SNC, 
então os anticonvulsivantes diminuem a 
frequência de convulsão), vasopressores (para 
evitar a hipoperfusão e a acidose metabólica), 
emulsão lipídica 20% (via endovenosa – os 
anestésicos locais vão ficar ligados a essa 
emulsão lipídica, diminuindo as moléculas livres) 
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e Circulação extra-corpórea (tratar a toxicidade 
para depois retornar com a circulação normal). 
ADJUVANTES 
O BICARBONATO, pelo princípio de Le Chatelier, 
aumenta a fração não-ionizada, então aumenta 
o B e acelera o início de ação (diminui a latência). 
Diminui também a concentração efetiva 
mínima. 
OS OPIOIDES são adjuvantes que possuem ação 
espinhal e supraespinhal (analgesia aditiva), e 
causam um prolongamento do bloqueio. 
OS ALFA2 AGONISTAS também possuem ação 
espinhal (sinérgica) e supraespinhal (aditiva) e 
também causam aumento do bloqueio. 
OS ESTERÓIDES pela sua atividade 
glicocorticoide, principalmente a 
dexametasona, causam um prolongamento de 
50% do bloqueio. O bloqueio de nervo periférico 
não é mais feito sem sua associação com 
esteróides – gera um controle de dor muito mais 
eficiente. 
FUTURO DOS AL 
Não estão sendo buscadas novas moléculas, e 
sim novas formas de administração, como sua 
administração em bolsas lipossomais, o que os 
protege para absorção sistêmica e intoxicações. 
Outra nova tecnologia são os lipossomas com 
características eletromagnéticas – eu gero um 
campo eletromagnético na pele e desestabilizo 
a membrana lipossomal no local a ser 
anestesiado (eu administro por via sistêmica).