Calculos biliares

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Anatomia do aparelho biliar
Ductos 
A bile produzida pelo fígado é coletada por um 
sistema de canalículos que drenam para os ductos 
hepáticos direito e esquerdo. Os dois ductos 
hepáticos emergem através da porta do fígado e logo 
se unem para formar o ducto hepático comum. 
Conforme esse ducto desce na margem livre do 
omento menor, ele é unido a partir da direita pelo 
ducto cístico para formar o ducto colédoco.
Inicialmente, o ducto colédoco encontra
margem livre do omento menor, à direita da artéria 
hepática e à frente da veia porta. Depois, passa atrás 
da primeira parte do duodeno com a artéria 
gastroduodenal e se curva para a direita atrás da 
cabeça do pâncreas, algumas vezes sulcando a 
glândula. O ducto colédoco perfura a parede da 
porção descendente do duodeno em companhia do 
ducto pancreático principal. Uma impact
pedras dentro do ducto colédoco pode dar origem à 
icterícia e à cólica biliar, uma dor intermitente no 
epigástrio. 
Vesícula biliar 
Este é um órgão oco, em forma de pera, no qual a bile 
do fígado é concentrada e armazenada. Posiciona
contra a superfície do fígado, muitas vezes 
parcialmente enterrada na sua substância, e com 
frequência se projeta além da margem inferior para 
terminar cegamente em um fundo arredondado. O 
fundo, normalmente, faz contato com a parede 
abdominal anterior onde a margem lateral (linha 
semilunar) do músculo reto do abdome direito cruza a 
margem costal. O corpo da vesícula biliar é a sua parte 
mais larga e se estreita superiormente no colo, que 
continua como o ducto cístico. Este ducto, através do 
qual a bile entra e sai, corre para cima em direção à 
porta do fígado e depois se vira para baixo para o 
ducto hepático. A face inferior da vesícula biliar é 
coberta pelo peritônio contínuo que envolve o fígado
O corpo geralmente está relacionado com a parte 
proximal do duodeno e o fundo muitas vezes faz 
contato com o colo transverso. Inflamações 
associadas aos cálculos biliares podem evoluir para 
Cálculos biliares 
Anatomia do aparelho biliar 
coletada por um 
sistema de canalículos que drenam para os ductos 
hepáticos direito e esquerdo. Os dois ductos 
hepáticos emergem através da porta do fígado e logo 
se unem para formar o ducto hepático comum. 
Conforme esse ducto desce na margem livre do 
o menor, ele é unido a partir da direita pelo 
ducto cístico para formar o ducto colédoco. 
ducto colédoco encontra-se na 
margem livre do omento menor, à direita da artéria 
. Depois, passa atrás 
rte do duodeno com a artéria 
gastroduodenal e se curva para a direita atrás da 
cabeça do pâncreas, algumas vezes sulcando a 
ducto colédoco perfura a parede da 
porção descendente do duodeno em companhia do 
. Uma impactação por 
pedras dentro do ducto colédoco pode dar origem à 
icterícia e à cólica biliar, uma dor intermitente no 
órgão oco, em forma de pera, no qual a bile 
Posiciona-se 
perfície do fígado, muitas vezes 
parcialmente enterrada na sua substância, e com 
frequência se projeta além da margem inferior para 
terminar cegamente em um fundo arredondado. O 
fundo, normalmente, faz contato com a parede 
lateral (linha 
semilunar) do músculo reto do abdome direito cruza a 
O corpo da vesícula biliar é a sua parte 
mais larga e se estreita superiormente no colo, que 
Este ducto, através do 
orre para cima em direção à 
porta do fígado e depois se vira para baixo para o 
face inferior da vesícula biliar é 
coberta pelo peritônio contínuo que envolve o fígado. 
O corpo geralmente está relacionado com a parte 
o fundo muitas vezes faz 
Inflamações 
associadas aos cálculos biliares podem evoluir para 
ulceração, permitindo que as pedras passem da 
vesícula para duodeno ou colo. 
O suprimento arterial para a vesícula biliar é forn
pela artéria cística, que geralmente brota a partir do 
ulceração, permitindo que as pedras passem da 
 
 
 
 
 
O suprimento arterial para a vesícula biliar é fornecido 
pela artéria cística, que geralmente brota a partir do 
 Ana Carolina Thomaz Mendes 
ramo direito da artéria hepática, embora sua origem 
seja variável. A veia cística, normalmente, drena para 
a veia porta ou seu ramo direito. 
Vasos sanguíneos hepáticos 
O sangue é transportado para o fígado pela artéria 
hepática e pela veia porta, ambas as quais entram 
através da porta do fígado. O sangue é drenado pelas 
veias hepáticas embutidas no órgão, que entram 
imediatamente na face anterior da veia cava inferior 
abaixo do diafragma. A artéria hepática comum, um 
ramo do tronco celíaco, corre retroperitonealmente 
para baixo e para a direita até a margem superior da 
primeira parte do duodeno. Aqui, a artéria hepática 
comum dá origem às artérias gástrica e 
gastroduodenal direita e continua como a artéria 
hepática própria. A artéria gástrica direita surge acima 
da primeira parte do duodeno e corre para a esquerda 
dentro do omento menor, irrigando a curvatura 
menor do estômago. A artéria gastroduodenal maior 
desce atrás da primeira parte do duodeno ao longo do 
ducto biliar. Seus ramos terminais são a artéria 
pancreatoduodenal superior e a artéria gastro-
omental direita. A artéria hepática própria ascende no 
limite livre do omento menor, à esquerda do ducto 
biliar e anterior à veia porta. Perto da porta do fígado, 
divide-se em ramos direito e esquerdo para entrar no 
fígado com os ramos correspondentes da veia porta. 
Os ramos esquerdos da artéria e da veia são 
distribuídos para o quadrante esquerdo e a maior 
parte do lobo caudado. Os ramos direitos irrigam o 
restante do fígado. A artéria hepática própria também 
irriga a vesícula biliar através da artéria cística. Dentro 
do fígado há vários segmentos, cada um com sua 
própria fonte arterial. Durante uma cirurgia hepática e 
da vesícula biliar, a artéria hepática própria pode ser 
comprimida, dentro do limite do omento menor, para 
conter o sangramento. 
 
 
Secreção e composição da bile 
A bile formada nos lóbulos hepáticos é secretada para 
dentro de uma complexa rede de canalículos, 
pequenos dúctulos biliares e ductos biliares maiores 
que se estendem juntamente com os vasos linfáticos e 
os ramos da veia porta e da artéria hepática nos tratos 
portais localizados entre os lóbulos hepáticos. Esses 
ductos biliares interlobulares reúnem-se para formar 
ductos biliares septais maiores, que se unem para 
formar os ductos hepáticos direito e esquerdo que, 
por sua vez, reúnem-se e formam o ducto hepático 
comum. Este último é alcançado pelo ducto cístico da 
vesícula biliar, para formar o ducto colédoco (DC 
[ducto biliar comum]) que penetra no duodeno (na 
maioria das vezes, depois de unir-se ao ducto 
pancreático principal) pela ampola de Vater. 
A bile hepática é um líquido isotônico com 
composição eletrolítica semelhante à do plasma. A 
composição eletrolítica da bile vesicular difere da bile 
hepática, pois a maioria dos ânions inorgânicos 
(cloreto e bicarbonato) já foi removida pela 
reabsorção por meio do epitélio da vesícula. Como 
resultado da reabsorção da água, a concentração total 
de solutos na bile aumenta de 3 a 4 g/dL na bile 
hepática para 10 a 15 g/dL na bile da vesícula. 
Os principais solutos da bile (em moles percentuais), 
consistem em ácidos biliares (80%), lecitina e traços 
de outros fosfolipídeos (16%), além de colesterol não 
esterificado (4%). No estado litogênico, o nível do 
colesterol pode alcançar níveis de até 8-10%. Outros 
componentes são bilirrubina conjugada, proteínas 
(todas as imunoglobulinas, albumina, metabólitos de 
hormônios e outras proteínas metabolizadas no 
fígado), eletrólitos, muco e, com frequência, fármacos 
e seus metabólitos. 
 Ana Carolina Thomaz Mendes 
A secreção basal diária total de bile hepática é de 
cerca de 500 a 600 mL. Muitas substâncias captadas 
ou sintetizadas pelos hepatócitos são secretadas nos 
canalículos biliares. A membrana canalicularforma 
microvilosidades e está associada a microfilamentos 
de actina, microtúbulos e outros elementos 
contráteis. Antes de sua secreção para dentro da bile, 
muitas substâncias são captadas e penetram no 
hepatócito, enquanto outras (fosfolipídeos, parte dos 
ácidos biliares primários e do colesterol) são 
sintetizadas de novo no hepatócito. Três mecanismos 
são importantes para a regulação do fluxo da bile: 
transporte ativo dos ácidos biliares dos hepatócitos 
para dentro dos canalículos biliares, transporte ativo 
de outros ânions orgânicos e secreção colangiocelular. 
Este último processo é um mecanismo mediado pela 
secretina e depende do AMP cíclico, resultando na 
secreção de líquido rico em sódio e bicarbonato 
lançado nos ductos biliares. 
A secreção vetorial ativa dos componentes biliares do 
sangue portal para o interior dos canalículos é 
acionada por um conjunto de sistemas de transporte 
polarizados ao nível dos domínios das membranas 
plasmáticas basolateral (sinusoidal) e apical 
canalicular do hepatócito. Dois sistemas de captação 
dos sais biliares sinusoidais foram clonados nos seres 
humanos: cotransportador de Na+/taurocolato (NTCP, 
SLC10A1) e proteínas transportadoras de ânions 
orgânicos (OATPs), que transportam também grande 
variedade de ânions orgânicos diferentes dos sais 
biliares. Foram identificados diversos sistemas de 
transporte canaliculares dependentes de ATP, as 
denominadas “bombas de exportação” (proteínas de 
transporte de cassetes de ligação de ATP, também 
conhecidas como transportadores ABC), das quais as 
mais importantes são a bomba de exportação de sais 
biliares (BSEP, ABCB11); a bomba de exportação de 
conjugados aniônicos (MRP2, ABCC2), que é 
responsável pela excreção canalicular de vários 
conjugados anfifílicos formados pela conjugação da 
fase II (monoglicuronídeo e diglicuronídeo de 
bilirrubina e fármacos); bomba de exportação de 
múltiplos fármacos (MDR1, ABCB1) para compostos 
catiônicos hidrofóbicos; e bomba de exportação de 
fosfolipídeos (MDR3, ABCB4). Dois 
hemitransportadores ABCG5/G8, funcionando como 
uma dupla, constituem o transportador canalicular de 
colesterol e fitosteróis. O F1C1 (ATP8B1) é uma 
aminofosfolipídeo-transferase (“flipase”) essencial 
para a manutenção da assimetria lipídica da 
membrana canalicular. A membrana canalicular 
também tem sistemas de transporte independentes 
de ATP, como a isoforma 2 trocadora de ânions 
Cl/HCO3 (AE2, SLC4A2) para secreção canalicular de 
bicarbonato. Para a maioria desses transportadores, 
foram identificadas anomalias genéticas associadas a 
várias formas de colestase ou anormalidades da 
excreção biliar. A F1C1 está deficiente na colestase 
intra-hepática familiar progressiva tipo 1 (CIFP1) e na 
colestase intra-hepática recorrente benigna tipo 1 
(CIRB1) e resulta em supressão de todas as outras 
funções transportadoras dependentes de ATP. A BSEP 
está deficiente na CIFP2 e na CIRB2. As mutações da 
MRP2 (ABCC2) causam a síndrome de Dubin-Johnson, 
um tipo hereditário de hiperbilirrubinemia conjugada. 
Uma anormalidade da MDR3 (ABCB4) causa CIFP3. Os 
ABCG5/G8 (hemitransportadores canaliculares de 
colesterol e outros esteróis neutros) estão anormais 
na sitosterolemia. O regulador da condutância 
transmembrana da fibrose cística (CFTR, ABCC7), 
localizado nas células epiteliais dos ductos biliares, 
porém não nas membranas canaliculares, está 
alterado na fibrose cística, que está associada à 
anormalidade da regulação do pH colangiocelular 
durante a formação da bile ductular e à doença 
hepática colestática crônica, resultando 
ocasionalmente em cirrose biliar. 
Ácidos biliares 
Os ácidos biliares primários – ácido cólico e ácido 
quenodesoxicólico (AQDC) – são sintetizados a partir 
do colesterol no fígado, conjugados com glicina ou 
taurina e secretados na bile. Os ácidos biliares 
secundários – desoxicolato e litocolato – são 
formados no cólon como metabólitos bacterianos dos 
ácidos biliares primários. No entanto, o ácido 
litocólico é absorvido com muito menos eficiência no 
cólon que o ácido desoxicólico. Outro ácido biliar 
secundário, encontrado em baixas concentrações, é o 
ácido ursodesoxicólico (AUDC), um estereoisômero de 
AQDC. Nos indivíduos sadios, a relação entre os 
conjugados de glicina e taurina na bile é de cerca de 
3:1. 
Os ácidos biliares são moléculas semelhantes a 
detergentes que, em solução aquosa e acima da 
concentração crítica em torno de 2 mM, formam 
 Ana Carolina Thomaz Mendes 
agregados moleculares denominados micélios. O 
colesterol isoladamente é muito pouco solúvel nos 
ambientes aquosos e sua solubilidade na bile depende 
tanto da concentração lipídica total quanto dos 
percentuais molares relativos de ácidos biliares e de 
lecitina. As relações normais entre esses componentes 
favorecem a formação dos micélios mistos, que 
promovem a solubilização, enquanto as relações 
anormais facilitam a precipitação dos cristais de 
colesterol na bile por meio de uma fase intermediária 
de cristais líquidos. 
Além de facilitar a excreção biliar de colesterol, os 
ácidos biliares facilitam a absorção intestinal normal 
das gorduras da dieta, principalmente colesterol e 
vitaminas lipossolúveis, mediante um mecanismo de 
transporte micelar. Os ácidos biliares também atuam 
como estímulo fisiológico importante para o fluxo de 
bile hepática e ajudam no transporte de água e 
eletrólitos no intestino delgado e no cólon. 
Circulação êntero-hepática 
Em condições normais, há conservação eficiente de 
ácidos biliares. Os ácidos biliares não conjugados e, 
em menor grau, também os ácidos conjugados são 
absorvidos por difusão passiva ao longo de todo o 
trato gastrintestinal. Porém, para a recirculação dos 
sais biliares, é quantitativamente mais importante o 
mecanismo de transporte ativo dos ácidos biliares 
conjugados no íleo distal. Os ácidos biliares 
reabsorvidos entram na corrente sanguínea portal e 
são captados rapidamente pelos hepatócitos, são 
reconjugados e ressecretados na bile (circulação 
êntero-hepática). 
O pool normal de ácidos biliares tem cerca de 2 a 4 g. 
Durante a digestão de uma refeição, o pool de ácidos 
biliares passa por no mínimo um ciclo êntero-
hepático, dependendo do tamanho e da composição 
da refeição. Em geral, o pool de ácidos biliares circula 
cerca de 5 a 10 vezes diariamente. A reabsorção 
intestinal desse reservatório tem eficiência 
aproximada de 95%; portanto, a perda fecal dos 
ácidos biliares oscila na faixa de 0,2 a 0,4 g/dia. Em 
condições de equilíbrio, essa perda fecal é 
compensada pela síntese diária igual de ácidos biliares 
por parte do fígado e, assim, o volume do reservatório 
de ácidos biliares é preservado. No intestino, os 
ácidos biliares liberam o fator de crescimento dos 
fibroblastos 19 (FGF19) na circulação, que é 
transportado para o fígado onde suprime a síntese de 
ácidos biliares a partir do colesterol pela inibição da 
enzima taxa-limitante citocromo P450 7A1 (CYP7A1) e 
também promove o relaxamento da vesícula biliar. 
Enquanto a perda de sais biliares nas fezes é 
compensada habitualmente pelo aumento da síntese 
hepática, a taxa máxima de síntese é de cerca de 5 
g/dia; isto pode ser insuficiente para recompor o 
volume do reservatório de ácidos biliares quando 
existe diminuição pronunciada da reabsorção 
intestinal de sais biliares. 
A expressão dos transportadores ABC na circulação 
êntero-hepática e das enzimas taxa-limitantes da 
síntese de ácidos biliares e colesterol é regulada de 
maneira coordenada pelos receptores nucleares, que 
são fatores de transcrição ativados por ligantes. A 
BSEP hepática (ABCB11) é suprarregulada pelo 
receptor X farnesoide (FXR), um sensor de ácidos 
biliares que também reprime a síntese de ácidos 
biliares. A expressão do transportador de colesterol 
ABCG5/G8 é suprarregulada pelo receptorX hepático 
(LXR), que é um sensor de oxisterol. 
Funções da vesícula e dos esfincteres biliares 
No estado de jejum, o esfincter de Oddi (EO) constitui 
uma zona de alta pressão de resistência ao fluxo de 
bile do ducto colédoco para dentro do duodeno. Essa 
contração tônica serve para evitar o fluxo do 
conteúdo duodenal para dentro dos ductos 
pancreáticos e biliares e promover o enchimento da 
vesícula biliar. O principal fator que controla o 
esvaziamento da vesícula biliar é o hormônio 
peptídico colecistocinina (CCK), que é liberado pela 
mucosa duodenal em resposta à ingestão de gorduras 
e aminoácidos. A CCK causa os seguintes efeitos: 
contração vigorosa da vesícula biliar, redução da 
resistência do EO e ampliação do fluxo do conteúdo 
biliar para dentro do duodeno. 
A bile hepática é “concentrada” dentro da vesícula 
biliar pela absorção transmucosa de água e eletrólitos 
graças a um mecanismo que depende de energia. 
Quase todo o reservatório de ácidos biliares pode 
ficar sequestrado na vesícula depois de um jejum 
noturno, para ser lançado no duodeno com a primeira 
refeição do dia. A capacidade normal da vesícula biliar 
é de cerca de 30 mL de bile. 
 Ana Carolina Thomaz Mendes 
Doenças da vesícula biliar 
CÁLCULOS BILIARES 
Epidemiologia e patogênese: Os cálculos biliares são 
muito prevalentes na maioria dos países ocidentais. A 
formação de cálculos biliares aumenta depois da 
idade de 50 anos. Nos Estados Unidos, a terceira 
etapa do NHANES (National Health and Nutrition 
Examination Survey) revelou prevalência global de 
cálculos biliares de 7,9% nos homens e de 16,6% nas 
mulheres. A prevalência é alta nos mexicano-
americanos (8,9% dos homens e 26,7% das mulheres), 
intermediária nos brancos não hispânicos (8,6% dos 
homens e 16,6% das mulheres) e baixa em negros 
(5,3% dos homens e 13,9% das mulheres). 
Os cálculos biliares são formados em razão da 
composição anormal da bile. Existem dois tipos 
principais: cálculos de colesterol e cálculos 
pigmentares. Os cálculos de colesterol representam > 
90% de todos os cálculos biliares detectados nos 
países ocidentais. Os cálculos de colesterol 
geralmente contém > 50% de monofosfato de 
colesterol acrescidos de uma mistura de sais de cálcio, 
pigmentos biliares, proteínas e ácidos graxos. Os 
cálculos pigmentares são constituídos principalmente 
de bilirrubinato de cálcio; contém < 20% de colesterol 
e são classificados em tipos “pretos” e “marrons”, 
sendo os últimos formados em razão de infecção biliar 
crônica. 
Cálculos de colesterol e lama biliar: O colesterol é 
praticamente insolúvel na água e depende de sua 
dispersão aquosa dentro de micélios ou vesículas, os 
quais necessitam da presença de um segundo lipídio 
para solubilizar o colesterol. O colesterol e os 
fosfolipídios são secretados e lançados na bile como 
vesículas delimitadas por bicamadas unilamelares que 
são transformadas em micélios mistos formados por 
ácidos biliares, fosfolipídios e colesterol por ação dos 
ácidos biliares. Quando há excesso de colesterol em 
relação aos fosfolipídios e ácidos biliares, observa-se a 
persistência de vesículas instáveis ricas em colesterol, 
que se agregam em grandes vesículas multilamelares 
a partir das quais ocorre a precipitação dos cristais do 
colesterol. 
 
Existem vários mecanismos importantes para a 
formação de bile litogênica (formadora de cálculos). O 
mais importante é a secreção biliar aumentada de 
colesterol. Isso pode estar associado à obesidade, à 
síndrome metabólica, a dietas com alto conteúdo 
calórico e ricas em colesterol ou a fármacos 
(clofibrato), e pode resultar do aumento de atividade 
da hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA, a 
enzima taxa-limitante da síntese hepática de 
colesterol) e da captação hepática aumentada de 
colesterol a partir do sangue. Nos pacientes com 
cálculos biliares, o colesterol da dieta aumenta a 
secreção biliar de colesterol. Isso não ocorre nos 
pacientes sem cálculos com dietas ricas em colesterol. 
Além dos fatores ambientais como as dietas com alto 
conteúdo calórico e ricas em colesterol, os fatores 
genéticos desempenham um papel importante na 
doença calculosa biliar. 
Os autores encontraram polimorfismo de nucleotídeo 
único do gene codificador do transportador de 
colesterol hepático ABCG5/G8 em 21% dos pacientes 
com cálculos biliares, porém em apenas 9% da 
população geral. Acredita-se que esse polimorfismo 
produza ativação funcional do transportador de 
colesterol e contribua para a hipersecreção de 
colesterol. A prevalência dos cálculos biliares é mais 
alta entre parentes de primeiro grau de portadores de 
cálculos biliares, assim como em certas populações 
étnicas como índios norte-americanos, índios chilenos 
 Ana Carolina Thomaz Mendes 
e chileno-hispânicos. Um traço genético comum foi 
identificado em algumas dessas populações pela 
análise do DNA mitocondrial. Em alguns pacientes, a 
transformação hepática prejudicada do colesterol em 
ácidos biliares também pode ocorrer, resultando no 
aumento da relação colesterol litogênico/ácidos 
biliares. A maioria dos cálculos de colesterol tem base 
poligênica, porém existem raras causas monogênicas 
(mendelianas). Recentemente, foi descrita uma 
mutação do gene CYP7A1 que resulta em deficiência 
da enzima colesterol-7-hidroxilase, catalizadora da 
etapa inicial da quebra do colesterol e da síntese dos 
ácidos biliares. O estado homozigótico está associado 
à hipercolesterolemia e aos cálculos biliares. Como o 
fenótipo é expresso no estado heterozigótico, as 
mutações do gene CYP7A1 podem contribuir para a 
suscetibilidade à doença caracterizada por cálculos 
biliares de colesterol na população. As mutações do 
gene MDR3 (ABCB4), codificador da bomba de 
exportação dos fosfolipídios na membrana canalicular 
do hepatócito, podem causar alteração na secreção 
dos fosfolipídios na bile, resultando em 
supersaturação de colesterol biliar e formação de 
cálculos biliares de colesterol na vesícula e nos ductos 
biliares. Assim, o excesso de colesterol biliar em 
relação aos ácidos biliares e fosfolipídios é devido 
principalmente à hipersecreção de colesterol, porém a 
hipossecreção de ácidos biliares ou fosfolipídios 
também pode contribuir. Outro distúrbio metabólico 
dos ácidos biliares que provavelmente colabora para a 
supersaturação da bile com colesterol é a 
transformação acelerada do ácido cólico em ácido 
desoxicólico, com substituição do pool de ácido cólico 
por um pool ampliado de ácido desoxicólico. Isso pode 
resultar da desidroxilação ampliada do ácido cólico e 
da maior absorção do ácido desoxicólico recém-
formado. A secreção aumentada de desoxicolato está 
associada à hipersecreção de colesterol na bile. 
Embora a supersaturação da bile com colesterol seja 
um importante pré-requisito para a formação de 
cálculos biliares, em geral isso por si só é insuficiente 
para causar precipitação do colesterol in vivo. A 
maioria dos indivíduos com bile supersaturada não 
desenvolve cálculos, porque o tempo necessário para 
que os cristais de colesterol possam sofrer nucleação 
e crescer é maior que o período durante o qual a bile 
permanece na vesícula biliar. 
Um mecanismo importante é a nucleação dos cristais 
de monoidrato de colesterol, que está muito 
acelerada na bile litogênica humana. A nucleação 
acelerada do monoidrato de colesterol na bile pode 
ser causada pelo excesso de fatores pró-nucleação ou 
pela deficiência de fatores antinucleação. A mucina e 
certas glicoproteínas não mucina, principalmente as 
imunoglobulinas, parecem ser fatores pró-nucleação, 
enquanto as apolipoproteínas A-I e A-II, assim como 
outras glicoproteínas, parecem ser fatores 
antinucleação. É possível que partículas pigmentares 
sejam importantes como fatores de nucleação. Em 
uma análise genômica ampla dos níveis séricos de 
bilirrubina, a variantegenética da síndrome de Gilbert 
uridina-difosfato-glicuroniltransferase 1A1 (UGT1A1) 
foi associada à presença de doença da vesícula biliar. 
Como a maioria dos cálculos biliares associados à 
variante UGT1A1 era de cálculos de colesterol, essa 
observação aponta para o papel de partículas 
pigmentares na patogênese de cálculos da vesícula 
biliar. A nucleação dos cristais de monoidrato de 
colesterol e o crescimento dos cristais ocorrem 
provavelmente dentro da camada de gel de mucina. A 
fusão das vesículas forma cristais líquidos que sofrem 
nucleação e transformam-se em cristais sólidos de 
monoidrato de colesterol. O crescimento contínuo 
dos cristais ocorre por nucleação direta das moléculas 
de colesterol a partir das vesículas uni ou 
multilamelares de bile supersaturada. 
Um terceiro mecanismo importante para a formação 
dos cálculos biliares de colesterol é a hipomotilidade 
da vesícula biliar. Quando a vesícula esvazia-se 
completamente da bile supersaturada ou que contém 
cristais, não pode haver desenvolvimento de cálculos. 
Um percentual alto dos pacientes com cálculos 
biliares tem anormalidades do esvaziamento da 
vesícula. Exames de US mostram que pacientes com 
cálculos biliares apresentam aumento do volume da 
vesícula durante o jejum também após uma refeição-
teste (volume residual), e que o esvaziamento 
percentual depois da estimulação da vesícula diminui. 
A incidência de cálculos biliares está aumentada em 
condições associadas ao esvaziamento infrequente ou 
reduzido da vesícula biliar (inclusive jejum, nutrição 
parenteral ou gestação) e em usuários de fármacos 
inibidores da motilidade da vesícula biliar. 
 Ana Carolina Thomaz Mendes 
Lama biliar é um material mucoso espesso que, ao 
exame microscópico, revela cristais líquidos de 
lecitina-colesterol, cristais de monoidrato de 
colesterol, bilirrubinato de cálcio e géis de mucina. A 
lama biliar forma uma camada semelhante a um 
crescente na porção mais baixa da vesícula biliar, 
sendo reconhecida por ecos característicos à US. A 
presença de lama biliar sugere duas anormalidades: 
distúrbio do equilíbrio normal entre secreção de 
mucina pela vesícula biliar e sua eliminação, e 
nucleação dos solutos biliares. Várias observações 
evidenciaram que a lama biliar pode ser uma forma 
precursora de doença calculosa. Deve ser enfatizado 
que a lama biliar pode formar-se nas condições que 
causam hipomotilidade de vesícula, isto é, 
intervenção cirúrgica, queimaduras, nutrição 
parenteral total, gravidez e anticoncepcionais orais – 
todas associadas à formação de cálculos biliares. 
Contudo, a presença de lama biliar indica 
supersaturação da bile com colesterol ou bilirrubinato 
de cálcio. 
Outras duas condições estão associadas à formação 
de cálculos de colesterol ou lama biliar: gravidez e 
redução rápida do peso mediante dieta com teor 
calórico muito baixo. Durante a gravidez, parecem 
ocorrer duas alterações fundamentais que 
contribuem para o “estado colelitogênico”: aumento 
acentuado da saturação de colesterol da bile durante 
o terceiro trimestre e contração lenta da vesícula em 
resposta a uma refeição padronizada, resultando em 
menos esvaziamento da vesícula biliar. Vários estudos 
confirmaram que essas alterações estão relacionadas 
com a gravidez em si e mostraram reversão dessas 
anormalidades rapidamente depois do parto. Embora 
seja comum na gravidez, a lama biliar geralmente é 
assintomática e regride espontaneamente depois do 
parto. Os cálculos biliares, que são menos comuns que 
a lama e frequentemente estão associados à cólica 
biliar, também podem desaparecer após o parto, 
devido à dissolução espontânea relacionada com o 
fato de a bile deixar de ser saturada com colesterol no 
período pós-parto. 
Cerca de 10 a 20% das pessoas que apresentam perda 
rápida do peso corporal resultante de dieta de muito 
baixa caloria desenvolvem cálculos biliares. Em um 
estudo envolvendo 600 pacientes que completaram 
uma dieta com 520 kcal/dia durante um período de 3 
meses, o AUDC na dose de 600 mg/dia revelou-se 
altamente eficaz para profilaxia da formação de 
cálculos biliares; os cálculos desenvolveram-se em 
apenas 3% dos que tinham recebido AUDC, em 
comparação com os 28% dos pacientes que usaram 
placebo. Nos pacientes obesos tratados com banda 
gástrica elástica, a dose de 500 mg/dia de AUDC 
diminuiu o risco de formação de cálculos biliares de 
30 para 8% no acompanhamento de 6 meses. 
Em resumo, a doença causada por cálculos de 
colesterol ocorre em função de várias alterações, 
inclusive supersaturação da bile com colesterol; 
nucleação do monoidrato de colesterol com 
subsequente retenção de cristais e crescimento do 
cálculo; e função motora anormal da vesícula biliar 
com esvaziamento retardado e estase. 
Cálculos pigmentares: Os cálculos pigmentares pretos 
são compostos por bilirrubinato de cálcio puro ou por 
complexos semelhantes a polímeros com cálcio e 
glicoproteínas mucinas. Esses cálculos são mais 
comuns nos pacientes com estados hemolíticos 
crônicos (com aumento da bilirrubina conjugada na 
bile), cirrose hepática, síndrome de Gilbert ou fibrose 
cística. Os cálculos biliares dos pacientes com doenças 
ileais, ressecção ileal ou bypass ileal geralmente são 
cálculos pigmentares pretos. A reciclagem êntero-
hepática da bilirrubina nas doenças ileais contribui 
para sua patogênese. Os cálculos pigmentares 
marrons são compostos por sais de cálcio de 
bilirrubina não conjugada com quantidades variáveis 
de colesterol e proteínas. Esses cálculos são causados 
pelas quantidades aumentadas de bilirrubina não 
conjugada insolúvel na bile, que se precipita e forma 
cálculos. A desconjugação do excesso de 
monoglicuronídeo e diglicuronídeo de bilirrubina 
solúveis pode ser mediada pela β-glicuronidase 
endógena, embora possa ocorrer também por 
hidrólise espontânea. Às vezes, a enzima é produzida 
também quando a bile é infectada cronicamente por 
bactérias, caso em que esses cálculos são marrons. A 
formação dos cálculos pigmentares é frequente na 
Ásia e costuma estar associada às infecções da 
vesícula e árvore biliar. 
 Ana Carolina Thomaz Mendes 
 
 
Diagnóstico: A US da vesícula biliar é muito confiável 
para detectar colelitíase e substituiu a colecistografia 
oral. Cálculos de apenas 1,5 mm de diâmetro podem 
ser identificados de forma confiável, desde que sejam 
utilizados critérios rígidos (“sombreado” acústico de 
opacidades que estão dentro do lúmen vesicular e 
que se modificam com a posição do paciente [pela 
gravidade]). Nos principais centros médicos, os 
percentuais de resultados falso-negativos e falso-
positivos na US dos pacientes com colelitíase oscila de 
2 a 4%. A lama biliar é representada por um material 
de baixa atividade ecogênica, que forma uma camada 
na posição mais baixa da vesícula biliar. Essa camada 
desloca-se com as mudanças posturais, porém não 
produz sombreado acústico; essas duas características 
distinguem a lama dos cálculos biliares. A US também 
pode ser usada para determinar a função de 
esvaziamento da vesícula biliar. 
 
 
 
A radiografia simples do abdome pode detectar 
cálculos biliares contendo quantidades de cálcio 
suficientes para se tornarem radiopacos (10 a 15% dos 
cálculos de colesterol e cerca de 50% dos cálculos 
pigmentares). Também pode ser usada para fazer o 
diagnóstico de colecistite enfisematosa, vesícula em 
porcelana, bile calcificada e íleo biliar. 
Os radiofármacos como os ácidos iminodiacéticos com 
substituição de N e marcados com 99mTc (HIDA, DIDA, 
DISIDA, etc.) são extraídos rapidamente do sangue e 
excretados na árvore biliar em altas 
concentrações, mesmo na presença de elevações 
séricas leves a moderadas de bilirrubina. A 
impossibilidade de demonstrar a vesícula biliar apesar 
da evidência dos ductos biliares pode indicar 
obstrução do ducto cístico,colecistite aguda ou 
crônica, ou ressecção cirúrgica do órgão. Esses 
exames têm alguma utilidade no diagnóstico de 
colecistite aguda. 
Sintomas de doença biliar: Os cálculos biliares 
geralmente causam sintomas porque provocam 
inflamação ou obstrução após migrarem para dentro 
do ducto cístico ou do ducto colédoco. O sintoma 
mais específico e característico da colelitíase é cólica 
biliar – dor constante e, na maioria das vezes, 
duradoura. A obstrução do ducto cístico ou do ducto 
colédoco por um cálculo causa elevação da pressão 
intraluminal e distensão da víscera, que não podem 
ser aliviadas por contrações biliares repetitivas. Nos 
casos típicos, a dor visceral resultante é uma sensação 
contínua de plenitude ou dor intensa no epigástrio ou 
quadrante superior direito do abdome, 
frequentemente com irradiação para a área 
interescapular, escápula direita ou ombro. 
A cólica biliar surge repentinamente e pode persistir 
com alta intensidade por 30 minutos a 5 horas e, em 
geral, regride de forma lenta ou gradativa. A dor é 
muito mais constante que intermitente, como poderia 
sugerir a palavra cólica, que deve ser considerada uma 
 Ana Carolina Thomaz Mendes 
designação incorreta, apesar de sua ampla utilização. 
Um episódio de dor biliar que persiste por mais de 5 
horas deve levantar a suspeita de colecistite aguda. 
Náusea e vômitos acompanham com frequência os 
episódios de dor biliar. Nível elevado de bilirrubina 
sérica e/ou fosfatase alcalina sugere cálculo do ducto 
colédoco. Febre ou calafrios com dor biliar 
geralmente indica alguma complicação, isto é, 
colecistite, pancreatite ou colangite. Queixas como 
plenitude epigástrica difusa de curta duração, 
dispepsia, eructações ou flatulência, especialmente 
depois de uma refeição gordurosa, não devem ser 
confundidas com dor biliar. Esses sintomas são 
induzidos com frequência em pacientes com ou sem 
colelitíase biliar, mas são inespecíficos de cálculos 
biliares. A cólica biliar pode ser desencadeada pela 
ingestão de refeição gordurosa, consumo de uma 
refeição farta depois de um período de jejum 
prolongado, ou ingestão de uma refeição normal; a 
cólica é noturna na maioria dos casos e começa 
algumas horas depois de deitar-se. 
História natural: Colelitíase diagnosticada em um 
paciente assintomático, ou cujos sintomas não podem 
ser atribuídos à colelitíase, é um problema clínico 
comum. Entre 60 e 80% dos pacientes com cálculos 
biliares assintomáticos não desenvolvem sintomas por 
até 25 anos. A probabilidade de desenvolver sintomas 
dentro de 5 anos depois do diagnóstico é de 2 a 4% ao 
ano, mas diminui para 1 a 2% subsequentemente. A 
incidência anual de complicações é de cerca de 0,1 a 
0,3%. Pacientes que permanecem assintomáticos por 
15 anos não tendem a desenvolver sintomas no 
decorrer de qualquer período de acompanhamento 
adicional, enquanto a maioria dos pacientes que 
desenvolvem complicações em razão de seus cálculos 
biliares apresentou sintomas prévios de alerta. 
Conclusões semelhantes são aplicáveis aos pacientes 
diabéticos com cálculos biliares silenciosos. Uma 
análise decisória sugeriu que o risco cumulativo de 
morte por doença calculosa biliar na vigência de uma 
conduta expectante é pequeno, e a colecistectomia 
profilática não se justifica. 
As complicações que tornam necessária a 
colecistectomia são muito mais comuns nos pacientes 
com cálculos biliares que já desenvolveram sintomas 
de dor biliar. Pacientes jovens com cálculo biliar são 
mais propensos do que aqueles com > 60 anos ao 
desenvolvimento de sintomas da colelitíase, no 
momento do diagnóstico inicial. Os pacientes com DM 
e cálculos biliares podem ser ligeiramente mais 
suscetíveis às complicações sépticas, porém ainda não 
foi definida a magnitude do risco de complicações 
biliares sépticas nos pacientes diabéticos. 
Tratamento cirúrgico 
A recomendação de realizar colecistectomia em um 
paciente com cálculos biliares deve basear-se 
provavelmente na avaliação de três fatores: existência 
de sintomas suficientemente frequentes ou intensos a 
ponto de interferir na rotina geral do paciente; 
ocorrência de complicação prévia da doença calculosa 
biliar, isto é, história de colecistite aguda, pancreatite, 
fístula biliar, etc. ou presença de condição subjacente 
que predisponha o paciente a maior risco de 
complicações devidas aos cálculos biliares (vesícula 
biliar calcificada ou de porcelana, e/ou episódio 
pregresso de colecistite aguda, apesar do atual estado 
assintomático). Pacientes com cálculos biliares muito 
volumosos (> 3 cm de diâmetro) e aqueles com 
cálculos na vesícula biliar que apresentam alguma 
anomalia congênita também podem ser considerados 
candidatos à colecistectomia profilática. A pouca 
idade é um fator preocupante nos pacientes com 
cálculos biliares assintomáticos, no entanto poucos 
autores recomendam colecistectomia de rotina a 
todos os pacientes jovens com cálculos 
assintomáticos. A colecistectomia laparoscópica é 
uma abordagem de acesso mínimo para retirada da 
vesícula biliar juntamente com seus cálculos. Suas 
vantagens consistem em redução da permanência 
hospitalar, incapacitação mínima e o custo reduzido, 
constituindo o procedimento de escolha para a 
maioria dos pacientes encaminhados para 
colecistectomia eletiva. 
Tratamento clínico – dissolução dos cálculos biliares 
Para pacientes cuidadosamente selecionados, cuja 
vesícula biliar seja funcional e que apresentem 
cálculos radiotransparentes com diâmetro < 10 mm, a 
dissolução completa pode ser conseguida em cerca de 
50% dos casos, dentro de 6 meses a 2 anos. De forma 
a assegurar resultados satisfatórios dentro desse 
intervalo razoável, o tratamento deve ser limitado aos 
pacientes com cálculos radiotransparentes com 
diâmetro < 5 mm. A dose de AUDC deve ser de 10 a 
 Ana Carolina Thomaz Mendes 
15 mg/kg/dia. Cálculos medindo > 10 mm de diâmetro 
raramente dissolvem. Os cálculos pigmentares não 
respondem ao tratamento com AUDC. 
Provavelmente, 10% ou menos dos pacientes com 
colelitíase sintomática são candidatos a esse tipo de 
tratamento. No entanto, além do problema incômodo 
dos cálculos recorrentes (30 a 50% ao longo de 3 a 5 
anos de acompanhamento), existe o fator adicional do 
uso de um fármaco extremamente caro por até 2 
anos. As vantagens e o sucesso da colecistectomia 
laparoscópica reduziram, em grande parte, o papel da 
dissolução dos cálculos de pacientes que desejam 
evitar ou que não são candidatos à colecistectomia 
eletiva. No entanto, os pacientes com doença 
induzida por cálculos biliares de colesterol que têm 
episódios recorrentes de coledocolitíase depois da 
colecistectomia devem fazer tratamento prolongado 
com AUDC. 
COLECISTITES AGUDA E CRÔNICA 
Colecistite aguda: A inflamação aguda da parede da 
vesícula geralmente acompanha a obstrução do ducto 
cístico por um cálculo. A resposta inflamatória pode 
ser induzida por três fatores: inflamação 
mecânica produzida por pressão e distensão 
intraluminais aumentadas com isquemia subsequente 
da mucosa e parede da vesícula biliar; inflamação 
química causada pela liberação de lisolecitina (devido 
à ação da fosfolipase sobre a lecitina na bile) e por 
outros fatores teciduais locais; e inflamação 
bacteriana, que pode desempenhar algum papel em 
50 a 85% dos pacientes com colecistite aguda. Os 
microrganismos frequentemente isolados por cultura 
da bile da vesícula desses pacientes são Escherichia 
coli, Klebsiella spp., Streptococcus spp. e 
Clostridium spp. 
A colecistite aguda geralmente começa como uma 
crise de dor biliar que piora progressivamente. Cerca 
de 60 a 70% dos pacientes relatam já haver 
experimentado crises precedentes que regrediram 
espontaneamente. Porém, à medida que o episódio 
progride, a dor da colecistite aguda torna-se mais 
generalizada no QSD do abdome. Como acontece coma cólica biliar, a dor da colecistite pode irradiar-se 
para a área interescapular, escápula direita ou ombro. 
Os sinais peritoneais de inflamação, como 
agravamento da dor com a movimentação ou 
respiração profunda, podem ser evidentes. O paciente 
apresenta-se anorético e, na maioria das vezes, 
nauseado. Os vômitos são relativamente comuns e 
podem causar sintomas e sinais de depleção volêmica 
vascular e extravascular. A icterícia é incomum no 
início da evolução da colecistite aguda, mas pode 
ocorrer quando as alterações inflamatórias 
edematosas acometem os ductos biliares e linfonodos 
circundantes. 
Nos casos típicos, a febre é baixa, porém calafrios com 
tremores são comuns. O QSD do abdome apresenta-
se quase invariavelmente hipersensível à palpação. A 
vesícula biliar tensa e aumentada de volume é 
palpável em 25 a 50% dos pacientes. A respiração 
profunda ou tosse durante a palpação subcostal do 
QSD geralmente causa aumento da dor e parada 
inspiratória (sinal de Murphy). É comum haver 
descompressão dolorosa com hipersensibilidade 
localizada no QSD, assim como distensão abdominal e 
ruídos peristálticos hipoativos em função do íleo 
paralítico, porém geralmente não há sinais peritoneais 
generalizados nem rigidez abdominal na ausência de 
perfuração. 
O diagnóstico de colecistite aguda é estabelecido 
habitualmente com base na anamnese característica e 
em um bom exame físico. A tríade de início súbito de 
hipersensibilidade no QSD, febre e leucocitose é 
altamente sugestiva. A leucocitose varia de 10.000 a 
15.000 células por microlitro com desvio à esquerda 
na contagem diferencial. A bilirrubina sérica está 
discretamente aumentada (< 85,5 μmol/L [5 mg/dL]) 
em menos da metade dos pacientes, enquanto cerca 
de 25% evidenciam elevações moderadas das 
aminotransferases séricas (em geral, < 5 vezes). A US 
mostra cálculos em 90 a 95% dos casos e é útil para 
detectar sinais de inflamação da vesícula, como 
espessamento da parede, líquido pericolecístico e 
dilatação do ducto biliar. A cintilografia biliar com 
radionuclídeo (HIDA) pode confirmar o diagnóstico se 
for demonstrado ducto biliar sem visualização da 
vesícula biliar. 
Cerca de 75% dos pacientes tratados clinicamente 
conseguem remissão dos sintomas agudos dentro de 
2 a 7 dias depois da internação hospitalar. Entretanto, 
em 25% dos casos, ocorre complicação da colecistite 
aguda mesmo com o tratamento conservador. Nesses 
casos, é necessária uma intervenção cirúrgica 
imediata. Dentre os 75% que representam os 
 Ana Carolina Thomaz Mendes 
pacientes com colecistite aguda que conseguem a 
remissão dos sintomas, cerca de 25% têm recidiva da 
colecistite em 1 ano e 60% sofrem pelo menos um 
episódio recorrente em 6 anos. Em vista da história 
natural da doença, a colecistite aguda deve ser 
tratada preferencialmente com cirurgia imediata, 
sempre que possível. A síndrome de Mirizzi é uma 
complicação rara na qual um cálculo biliar fica 
impactado no ducto cístico ou no colo da vesícula 
biliar, causando compressão do ducto colédoco e 
resultando em obstrução desse ducto com icterícia. A 
US mostra cálculos biliares fora do ducto hepático. A 
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica 
(CPRE), ou colangiografia transepática percutânea 
(CTP), ou ainda colangiopancreatografia por RM 
(CPRM), geralmente demonstra a característica 
compressão extrínseca do ducto colédoco. O 
tratamento cirúrgico consiste em remover o ducto 
cístico, a vesícula biliar doente e o cálculo impactado. 
O diagnóstico pré-operatório da síndrome de Mirizzi é 
importante para evitar uma lesão do ducto colédoco. 
Colecistite acalculosa: Em 5 a 10% dos pacientes com 
colecistite aguda, não se encontram cálculos 
obstruindo o ducto cístico durante a cirurgia. Em > 
50% desses casos, falta uma explicação plausível para 
a inflamação acalculosa. O risco aumentado de 
desenvolver colecistite acalculosa está associado 
especialmente a um traumatismo grave ou a 
queimaduras, período pós-parto subsequente a um 
trabalho de parto prolongado e pós-operatório de 
grandes intervenções cirúrgicas ortopédicas e de 
outra natureza não biliar. A condição pode complicar 
períodos de hiperalimentação parenteral prolongada. 
Para alguns desses casos, a lama biliar no ducto cístico 
pode ser o fator responsável. Outros fatores 
desencadeantes são vasculite, adenocarcinoma 
obstrutivo da vesícula biliar, DM, torção da 
vesícula biliar, infecções bacterianas “incomuns” da 
vesícula biliar (Leptospira, Streptococcus, Salmonella 
ou Vibrio cholerae) e infestação parasitária da vesícula 
biliar. A colecistite acalculosa pode ser detectada 
também em ampla variedade de outros processos 
patológicos sistêmicos (sarcoidose, doença 
cardiovascular, tuberculose, sífilis, actinomicose). 
As manifestações clínicas da colecistite acalculosa são 
indiferenciáveis da colecistite calculosa, porém a 
presença de inflamação aguda da vesícula biliar que 
complica uma enfermidade subjacente grave é 
característica da doença acalculosa. Imagens de US ou 
TC demonstrando vesícula grande, tensa e estática, 
sem cálculos e evidenciando esvaziamento precário 
por período prolongado podem ser muito úteis para 
firmar o diagnóstico em alguns casos. O índice de 
complicações da colecistite acalculosa é mais alto que 
o da colecistite calculosa. O tratamento bem-sucedido 
da colecistite acalculosa aguda parece depender 
principalmente do diagnóstico e da intervenção 
cirúrgica precoces, com atenção meticulosa aos 
cuidados pós-operatórios. 
Colecistopatia acalculosa: A motilidade desordenada 
da vesícula biliar pode provocar dor biliar recorrente 
nos pacientes sem cálculos biliares. A infusão de um 
octapeptídeo de CCK pode ser realizada para medir a 
fração de ejeção vesicular durante a colecintilografia. 
Os achados cirúrgicos incluem anormalidades como 
colecistite crônica, hipertrofia da camada muscular da 
vesícula biliar e/ou ducto cístico extremamente 
estreitado. Alguns desses pacientes podem apresentar 
também antecedente de doença da vesícula. Os 
seguintes critérios podem ser usados para identificar 
os pacientes com colecistopatia acalculosa: episódios 
repetidos de dor no QSD típica da dor referida ao 
trato biliar, colecintilografia com CCK anormal, 
demonstrando fração de ejeção vesicular < 40%, e 
infusão de CCK que reproduz a dor do paciente. Um 
indício adicional pode ser a demonstração da vesícula 
biliar volumosa ao exame US. É importante ressaltar 
que a disfunção do EO também pode causar dor 
recidivante no QSD e anormalidades na cintilografia 
com CCK. 
Colecistite enfisematosa: A chamada colecistite 
enfisematosa parece surgir com colecistite aguda 
(calculosa ou acalculosa) seguida de isquemia ou 
gangrena da parede vesicular, e infecção por 
microrganismos produtores de gases. As bactérias 
mais comumente isoladas em cultura nessas 
circunstâncias consistem em anaeróbios (Clostridium 
welchii ou C. perfringens) e aeróbios (E. coli). Essa 
condição ocorre com mais frequência em homens 
idosos, assim como em pacientes diabéticos. As 
manifestações clínicas são essencialmente 
indiferenciáveis da colecistite não gasosa (não 
enfisematosa). O diagnóstico geralmente é firmado 
por uma radiografia simples do abdome 
 Ana Carolina Thomaz Mendes 
demonstrando a presença de gás dentro do lúmen e 
infiltrando o interior da parede da vesícula para 
formar um anel gasoso, ou nos tecidos 
pericolecísticos. As taxas de morbidade e mortalidade 
da colecistite enfisematosa são consideráveis. 
Intervenção cirúrgica imediata combinada com 
antibióticos adequados é a conduta obrigatória. 
Colecistite crônica: A inflamação crônica da parede da 
vesícula está quase sempre associada à presença de 
cálculos biliares e admite-se que resulte de episódios 
repetidos de colecistite subaguda ou aguda, ou 
irritação mecânica persistenteda parede por cálculos 
biliares. Bactérias na bile são observadas em > 25% 
dos pacientes com colecistite crônica. A presença de 
bile infectada em um paciente com colecistite crônica 
submetido a uma colecistectomia eletiva aumenta 
muito pouco o risco operatório. A colecistite crônica 
pode ser assintomática por vários anos, pode 
progredir para doença sintomática da vesícula biliar 
ou colecistite aguda, ou pode causar complicações. 
Complicações da colecistite 
● Empiema e hidropsia: O empiema da vesícula 
biliar resulta habitualmente da progressão da 
colecistite aguda com obstrução persistente 
do ducto cístico para superinfecção da bile 
estagnada por uma bactéria formadora de 
pus. O quadro clínico é semelhante ao da 
colangite: febre alta, dor intensa no QSD, 
leucocitose acentuada e, com frequência, 
prostração. O empiema da vesícula biliar leva 
a um alto risco de sepse Gram-negativa e/ou 
perfuração. A intervenção cirúrgica 
emergencial com cobertura antibiótica 
apropriada é necessária tão logo a suspeita 
desse diagnóstico seja levantada. 
A hidropsia ou mucocele da vesícula biliar 
também pode resultar da obstrução 
prolongada do ducto cístico, em geral por um 
cálculo solitário grande. Nesse caso, o lúmen 
da vesícula obstruída é distendido 
progressivamente, durante um longo período, 
por muco (mucocele) ou transudato claro 
(hidropsia) produzido pelas células epiteliais 
mucosas. Ao exame físico, é possível detectar 
facilmente uma massa indolor que se estende 
do QSD até a fossa ilíaca direita. O paciente 
com hidropsia da vesícula biliar geralmente 
permanece assintomático, embora possa 
ocorrer também dor crônica no QSD. A 
colecistectomia está indicada, visto que 
empiema, perfuração ou gangrena pode 
complicar a condição. 
● Gangrena e perfuração: A gangrena da 
vesícula biliar resulta da isquemia da parede e 
necrose tecidual segmentar ou completa. As 
condições coexistentes frequentemente 
incluem distensão acentuada da vesícula 
biliar, vasculite, DM, empiema ou torção que 
resulta em obstrução arterial. Em geral, a 
gangrena predispõe à perfuração da vesícula 
biliar, embora esta última possa ocorrer 
também na colecistite crônica, sem sintomas 
premonitórios de alerta. As perfurações 
localizadas geralmente são contidas pelo 
omento ou pelas aderências produzidas pela 
inflamação recorrente da vesícula biliar. A 
superinfecção bacteriana do conteúdo da 
vesícula bloqueado resulta na formação de 
um abscesso. A maioria dos pacientes deve 
ser tratada preferencialmente com 
colecistectomia, porém alguns pacientes 
gravemente enfermos podem ser controlados 
com colecistostomia e drenagem do abscesso. 
A perfuração livre é menos comum, porém 
está associada à taxa de mortalidade de cerca 
de 30%. Esses pacientes podem ter alívio 
transitório e súbito da dor no QSD quando 
ocorre descompressão da vesícula distendida, 
o que é acompanhado por sinais de peritonite 
generalizada. 
● Formação de fístula e íleo biliar: A formação 
de fístula para o interior de um órgão 
adjacente aderido à parede da vesícula pode 
resultar da inflamação e formação de 
aderências. As fístulas no duodeno são 
extremamente comuns, seguidas em 
frequência pelas fístulas na flexura hepática 
do cólon, estômago ou duodeno, parede 
abdominal e pelve renal. As fístulas 
enterobiliares clinicamente “silenciosas” que 
ocorrem como complicação da colecistite 
aguda são encontradas em até 5% dos 
pacientes submetidos à colecistectomia. Às 
vezes, as fístulas colecistoentéricas 
assintomáticas podem ser diagnosticadas pela 
demonstração de gás na árvore biliar em 
 Ana Carolina Thomaz Mendes 
radiografias planas do abdome. Os exames 
contrastados com bário ou a endoscopia do 
trato gastrintestinal alto ou do cólon podem 
demonstrar a fístula. O tratamento do 
paciente sintomático consiste habitualmente 
em colecistectomia, exploração do ducto 
colédoco e fechamento do trajeto fistuloso. 
Íleo biliar refere-se à obstrução intestinal 
mecânica resultante da passagem de um 
cálculo biliar volumoso e sua entrada no 
lúmen intestinal. O cálculo geralmente entra 
no duodeno a partir de uma fístula 
colecistoentérica nesse nível. O sítio de 
obstrução pelo cálculo impactado geralmente 
está localizado ao nível da valva ileocecal, 
desde que o intestino delgado mais proximal 
seja de calibre normal. A maioria dos 
pacientes não relata história de sintomas 
precedentes relacionados com o trato biliar, 
nem queixas sugestivas de colecistite aguda 
ou de formação de fístula. Admite-se que os 
cálculos volumosos (> 2,5 cm de diâmetro) 
predisponham à formação de fístula em 
função da erosão gradativa através do fundo 
da vesícula. A confirmação diagnóstica pode 
ser ocasionalmente obtida pela radiografia 
simples do abdome (obstrução do intestino 
delgado com gás na árvore biliar e cálculo 
biliar ectópico calcificado) ou depois da 
seriografia gastrintestinal alta (fístula 
colecistoduodenal com obstrução do intestino 
delgado no nível da valva ileocecal). A 
laparotomia com extração do cálculo (ou 
propulsão para dentro do cólon) ainda é o 
procedimento de escolha destinado a eliminar 
a obstrução. Deve ser realizada também a 
remoção dos cálculos grandes existentes 
dentro da vesícula biliar. Em geral, a vesícula 
biliar e suas aderências aos intestinos devem 
permanecer intactas. 
● Bile tipo leite de cálcio e vesícula de 
porcelana: Os sais de cálcio depositados no 
lúmen da vesícula biliar, quando presentes em 
concentração suficiente, podem produzir 
precipitação do cálcio e opacificação difusa e 
nebulosa da bile, ou ainda um efeito de 
superposição de camadas à radiografia 
simples do abdome. Essa condição 
denominada “bile tipo leite de cálcio” 
costuma ser clinicamente inócua, ainda que 
leve à recomendação de uma colecistectomia, 
sobretudo na vesícula biliar hidrópica. Na 
condição conhecida como vesícula de 
porcelana, a deposição dos sais de cálcio 
dentro da parede da vesícula biliar 
cronicamente inflamada pode ser identificada 
à radiografia simples do abdome. A 
colecistectomia é recomendável a todos os 
pacientes com vesícula de porcelana, porque 
em uma porcentagem alta dos casos esse 
achado parece estar associado ao 
desenvolvimento de carcinoma da vesícula 
biliar. 
Tratamento 
Colecistite aguda - tratamento clínico 
Embora o tratamento cirúrgico ainda seja a base do 
tratamento da colecistite aguda e suas complicações, 
um período de estabilização intra-hospitalar pode ser 
necessário antes da colecistectomia. A ingestão oral 
deve ser eliminada e a aspiração nasogástrica pode 
estar indicada, enquanto a depleção do volume 
extracelular e as anormalidades eletrolíticas são 
corrigidas. Meperidina ou um AINE como cetorolaco, 
ou ainda opioides (morfina e hidromorfona) 
geralmente são administrados para conseguir 
analgesia. Antibióticos intravenosos geralmente estão 
indicados aos pacientes com colecistite aguda grave, 
embora seja possível que a infecção bacteriana da bile 
não tenha ocorrido nos estágios iniciais do processo 
inflamatório. O tratamento antibiótico é dirigido aos 
microrganismos Gram-negativos e anaeróbios mais 
comumente presentes, inclusive E. coli, Klebsiella spp. 
e Streptococcus spp. Os antibióticos eficazes são 
piperacilina com tazobactam, ceftriaxona com 
metronidazol, ou levofloxacino com metronidazol. A 
cobertura anaeróbia proporcionada pelos antibióticos 
como o metronidazol deve ser acrescentada quando 
há suspeita de colecistite gangrenosa ou 
enfisematosa. O imipeném e o meropeném devem ser 
reservados às infecções mais graves e potencialmente 
fatais, quando os outros esquemas de antibióticos 
tiverem falhado. As complicações pós-operatórias, 
como infecção da ferida, formação de abscesso e 
sepse, são reduzidas nos pacientes tratados com 
antibióticos. 
 Ana Carolina Thomaz MendesTratamento cirúrgico 
A ocasião ideal para a intervenção cirúrgica nos 
pacientes com colecistite aguda depende de sua 
estabilização. A tendência evidente é para a cirurgia 
mais precoce, o que se deve em parte às exigências de 
internações hospitalares mais curtas. A 
colecistectomia ou colecistostomia urgente 
(emergencial) é provavelmente apropriada para a 
maioria dos pacientes com suspeita ou confirmação 
de complicação da colecistite aguda, como empiema, 
colecistite enfisematosa ou perfuração. Os pacientes 
com colecistite aguda sem complicações devem ser 
submetidos à colecistectomia laparoscópica eletiva 
precoce, de preferência dentro de 48 a 72 horas 
depois do diagnóstico. O índice de complicações não é 
maior nos pacientes submetidos à colecistectomia 
imediata, em comparação com a intervenção mais 
tardia (> 6 semanas depois do estabelecimento do 
diagnóstico). A intervenção cirúrgica postergada deve 
ficar reservada provavelmente aos seguintes casos: 
pacientes cuja condição clínica geral imponha risco 
inaceitável para a cirurgia precoce, e pacientes cujo 
diagnóstico de colecistite aguda seja duvidoso. Assim, 
colecistectomia imediata (dentro de 72 horas) é o 
tratamento de escolha para a maioria dos pacientes 
com colecistite aguda. Na maioria dos centros, as 
taxas de mortalidade da colecistectomia de 
emergência variam de 1 a 3%, enquanto o risco de 
mortalidade da colecistectomia imediata eletiva é de 
cerca de 0,5% nos pacientes com < 60 anos. 
Evidentemente, o risco operatório aumenta com as 
doenças relacionadas ao envelhecimento afetando 
outros sistemas de órgãos e a presença de 
complicações de longo ou curto prazo da doença 
vesicular. Os pacientes gravemente doentes ou 
debilitados com colecistite podem ser tratados com 
colecistostomia e drenagem por tubo da vesícula 
biliar. Então, a colecistectomia eletiva pode ser 
adiada. 
Complicações pós-colecistectomia: As complicações 
iniciais da colecistectomia incluem atelectasia e 
outros distúrbios pulmonares, formação de abscesso 
(na maioria das vezes, subfrênico), hemorragia 
externa ou interna, fístula enterobiliar e 
extravasamentos de bile. Icterícia pode indicar 
absorção de bile a partir de um acúmulo intra-
abdominal pós-extravasamento biliar ou obstrução 
mecânica do ducto colédoco pela presença de cálculos 
retidos, coágulos sanguíneos intraductais ou 
compressão extrínseca. 
As denominadas “síndromes pós-colecistectomia” 
podem ser devidas aos seguintes fatores: estenoses 
biliares, cálculos biliares retidos, síndrome do coto do 
ducto cístico, estenose ou discinesia do EO, ou 
diarreia ou gastrite induzida por sais biliares. 
Síndrome do coto do ducto cístico: Na ausência de 
cálculos retidos demonstrados pela colangiografia, os 
sintomas que se assemelham à dor biliar ou à 
colecistite no paciente pós-colecistectomia são 
atribuídos com frequência à doença de um 
remanescente de ducto cístico longo (> 1 cm). 
Entretanto, uma análise minuciosa revela que as 
queixas pós-colecistectomia podem ser atribuídas a 
outras causas em quase todos os pacientes cujo 
complexo sintomático tenha sido originalmente 
considerado resultante da existência de um coto de 
ducto cístico longo. Desse modo, convém pesquisar 
com muito cuidado o possível papel de outros fatores 
na produção dos sintomas pós-colecistectomia, antes 
de atribuí-los à síndrome do coto do ducto cístico. 
Estenose e discinesia do esfíncter de ODDI e 
discinesia biliar: Sintomas de cólica biliar 
acompanhada de sinais de obstrução biliar 
intermitente recidivante podem ser causados por 
colecistopatia acalculosa e por estenose ou discinesia 
do EO. Admite-se que a estenose papilar resulte da 
inflamação aguda ou crônica da papila de Vater, ou da 
hiperplasia glandular do segmento papilar. Os cinco 
critérios usados para definir estenose do EO são: dor 
no abdome superior, geralmente no QSD ou na região 
epigástrica; anormalidades nas provas de função 
hepática; dilatação do ducto colédoco à CPRM ou 
CPRE; drenagem retardada (> 45 minutos) do 
contraste presente no ducto; e pressão basal alta no 
EO. Após a exclusão da hipótese de colecistopatia 
acalculosa, o tratamento consiste em esfincteroplastia 
endoscópica ou cirúrgica para garantir a ampla 
permeabilidade das porções distais dos ductos biliares 
e pancreáticos. Quanto maior o número dos critérios 
precedentes presentes, maior a probabilidade de que 
o paciente tenha grau de estenose papilar suficiente 
para justificar sua correção. Os fatores geralmente 
considerados indicações para esfincteromia são: 
duração prolongada dos sintomas, ausência de 
 Ana Carolina Thomaz Mendes 
resposta ao tratamento sintomático, incapacitação 
acentuada, e opção do paciente pela esfincterotomia 
ao tratamento cirúrgico (com base em uma clara 
compreensão de sua parte acerca dos riscos 
envolvidos em ambos os procedimentos). 
Os distúrbios do EO biliar caracterizam-se por três 
critérios: dor biliar, inexistência de cálculos no ducto 
biliar ou outras anormalidades, e elevações das 
enzimas hepáticas ou dilatação do ducto colédoco, 
mas não de ambas simultaneamente. Nesses casos, a 
cintilografia hepatobiliar ou a manometria do EO pode 
confirmar o diagnóstico. É importante ressaltar que a 
existência de elevações das enzimas hepáticas com 
dilatação do ducto colédoco deve sugerir a 
possibilidade de obstrução. Os mecanismos propostos 
para explicar a disfunção do EO são espasmo do 
esfincter, hipersensibilidade de desnervação 
resultando em hipertonia, e anormalidades da 
sequência ou frequência das ondas contráteis do 
esfincter. Quando a avaliação detalhada falha em 
demonstrar outra causa para a dor, enquanto os 
critérios de manometria e colangiografia sugerem o 
diagnóstico de discinesia do EO, recomenda-se o 
tratamento clínico com nitratos ou anticolinérgicos 
para tentar produzir relaxamento do esfincter, ainda 
que não tenha sido avaliado por estudos detalhados. 
A esfincterotomia biliar endoscópica (EBE) ou 
esfincterotomia cirúrgica pode estar indicada aos 
pacientes que não melhoram após 2 a 3 meses de 
tratamento clínico experimental, sobretudo quando 
as pressões do EO estão elevadas. Cerca de 45% 
desses pacientes conseguem alívio prolongado da dor 
depois da EBE. Esse procedimento passou a ser o 
preferido para remover cálculos do ducto biliar e 
corrigir outros problemas biliares e pancreáticos. 
Diarreia e gastrite induzida por sais biliares: Depois 
da colecistectomia, os pacientes podem apresentar 
sintomas de dispepsia atribuídos ao refluxo 
duodenogástrico de bile. Entretanto, faltam dados 
concretos capazes de relacionar tais sintomas à 
gastrite biliar subsequentemente à remoção cirúrgica 
da vesícula biliar. A colecistectomia causa alterações 
persistentes do trânsito intestinal que acarretam 
modificação perceptível dos hábitos intestinais. A 
colecistectomia reduz o tempo de trânsito intestinal 
porque acelera a passagem do bolo fecal pelo cólon, 
com intensa aceleração no cólon direito, acarretando 
aumento do débito colônico de ácidos biliares, assim 
como desvio da composição de ácidos biliares para 
suas formas secundárias causadoras de diarreia (ácido 
desoxicólico). A diarreia suficientemente grave (3 ou 
mais evacuações líquidas por dia) pode ser classificada 
como diarreia pós-colecistectomia, que ocorre em 5 a 
10% dos pacientes submetidos à colecistectomia 
eletiva. O tratamento com fármacos sequestradores 
de ácidos biliares como colestiramina ou colestipol 
frequentemente é eficaz e consegue aliviar a diarreia 
incômoda. 
COLEDOCOLITÍASE 
Fisiopatologia e manifestações clínicas: Eliminação 
dos cálculos biliares e sua entrada no ducto colédoco 
ocorre em cerca de 10 a 15% dos pacientes com 
colelitíase. A incidência dos cálculos de colédoco 
aumenta com a idade do paciente, de forma que até 
25% dos pacientes idosospodem apresentar cálculos 
de colédoco por ocasião da colecistectomia. Cálculos 
intraductais não detectados persistem em cerca de 1 
a 5% dos pacientes colecistectomizados. A grande 
maioria de cálculos ductais é representada por 
cálculos de colesterol formados na vesícula biliar que, 
a seguir, migram para a árvore biliar extra-hepática 
através do ducto cístico. Os cálculos primários recém-
formados nos ductos em geral são cálculos 
pigmentares marrons que se desenvolvem nos 
pacientes com: parasitismo hepatobiliar ou colangite 
recorrente crônica; anomalias congênitas dos ductos 
biliares (em especial, doença de Caroli); ductos 
dilatados, esclerosados ou estreitados; ou anomalia 
do gene MDR3 (ABCB4), que acarreta secreção biliar 
alterada de fosfolipídeos (colelitíase de colesterol 
associada a baixos níveis de fosfolipídeos). Os cálculos 
de colédoco podem permanecer assintomáticos por 
anos, ser eliminados espontaneamente e entrar no 
duodeno, ou (na maioria das vezes) manifestar-se 
com cólica biliar ou uma complicação. 
Complicações 
● COLANGITE A colangite pode ser aguda ou 
crônica, e os sintomas resultam de uma 
inflamação geralmente causada pela 
obstrução ao menos parcial do fluxo biliar. 
Bactérias estão presentes na cultura da bile 
em cerca de 75% dos casos de pacientes com 
colangite aguda no início da evolução 
 Ana Carolina Thomaz Mendes 
sintomática. A manifestação típica da 
colangite aguda envolve dor biliar, icterícia e 
picos febris com calafrios (tríade de Charcot). 
As hemoculturas frequentemente são 
positivas e a presença de leucocitose é 
característica. A colangite aguda não 
supurativa é extremamente comum e pode 
responder com relativa rapidez às medidas de 
suporte e ao tratamento com antibióticos. 
Porém, na colangite aguda supurativa, a 
presença de pus sob pressão em um sistema 
ductal completamente obstruído origina 
sintomas decorrentes de toxemia grave – 
confusão mental, bacteremia e choque 
séptico. Em tais circunstâncias, a resposta ao 
tratamento apenas com antibióticos é 
relativamente precária, é comum haver 
múltiplos abscessos hepáticos e a taxa de 
mortalidade aproxima-se de 100%, salvo 
quando se consegue o alívio endoscópico ou 
cirúrgico imediato da obstrução e a drenagem 
da bile infectada. O tratamento endoscópico 
da colangite bacteriana é tão eficaz quanto a 
intervenção cirúrgica. A CPRE com 
esfincterotomia endoscópica é segura e 
constitui o procedimento inicial preferido 
para estabelecer o diagnóstico definitivo e 
tratar de maneira eficaz a doença. 
● ICTERÍCIA OBSTRUTIVA A obstrução gradativa 
do ducto colédoco durante um período de 
semanas ou meses costuma induzir 
manifestações iniciais de icterícia ou prurido 
sem sintomas associados de cólica biliar ou 
colangite. A icterícia indolor pode ocorrer nos 
pacientes com coledocolitíase, porém é muito 
mais característica da obstrução biliar 
secundária a uma neoplasia maligna da 
cabeça do pâncreas, ductos biliares ou ampola 
de Vater. 
Nos pacientes cuja obstrução é secundária à 
coledocolitíase, a colecistite crônica calculosa 
associada é muito comum e a vesícula biliar, 
nessas circunstâncias, pode ser incapaz de 
distensão. A inexistência de vesícula biliar 
palpável na maioria dos pacientes com 
obstrução biliar devida a cálculos ductais é a 
base da lei de Courvoisier, isto é, a presença 
de uma vesícula biliar aumentada e palpável 
sugere que a obstrução biliar é secundária a 
uma doença maligna subjacente, em vez de 
colelitíase. A obstrução das vias biliares causa 
dilatação progressiva dos ductos biliares intra-
hepáticos, à medida que as pressões 
intrabiliares aumentam. O fluxo de bile 
hepática é suprimido e a reabsorção e 
regurgitação da bilirrubina conjugada para a 
corrente sanguínea resultam em icterícia 
acompanhada de urina escura (bilirrubinúria) 
e fezes de coloração clara (acólicas). 
A hipótese de cálculos do colédoco deve ser 
levantada em qualquer paciente com 
colecistite apresentando níveis séricos de 
bilirrubina > 85,5 μmol/L (5 mg/dL). Somente 
em casos raros, o nível máximo de bilirrubina 
excede > 256,5 μmol/L (15 mg/dL) nos 
pacientes com coledocolitíase, exceto na 
presença de hepatopatia ou nefropatia 
concomitante, ou diante de outro fator 
qualquer que resulte em hiperbilirrubinemia 
acentuada. Níveis séricos de bilirrubina 
maiores ou iguais a ≥ 342 μmol/L (20 mg/dL) 
devem sugerir a possibilidade de obstrução 
neoplásica. O nível sérico de fosfatase alcalina 
quase sempre está elevado na obstrução 
biliar. A elevação da fosfatase alcalina 
geralmente precede à icterícia detectável 
clinicamente e pode ser a única anormalidade 
das provas de função hepática de rotina. Pode 
haver também elevação de 2 a 10 vezes nas 
aminotransferases séricas, sobretudo quando 
associada à obstrução aguda. Após a correção 
do processo obstrutivo, as elevações séricas 
das aminotransferases em geral normalizam 
rápido, enquanto o nível sérico de bilirrubina 
pode demorar 1 a 2 semanas para retornar ao 
normal. Em geral, o nível de fosfatase alcalina 
diminui aos poucos, de forma mais demorada 
que a redução na bilirrubina sérica. 
● PANCREATITE A doença do trato biliar é o 
distúrbio detectado com mais frequência em 
pacientes com pancreatite não alcoólica. A 
evidência bioquímica de inflamação 
pancreática complica a colecistite aguda em 
15% dos casos, e a coledocolitíase em > 30%. 
Aparentemente, o fator comum a essas duas 
condições é a passagem de cálculos pelo 
colédoco. A coexistência de pancreatite deve 
ser considerada nos pacientes com sintomas 
 Ana Carolina Thomaz Mendes 
de colecistite que manifestam (1) dor na 
coluna dorsal ou à esquerda da linha média 
abdominal; (2) vômitos prolongados com íleo 
paralítico; ou (3) derrame pleural, sobretudo 
no lado esquerdo. O tratamento cirúrgico da 
doença calculosa biliar costuma estar 
associado à resolução da pancreatite. 
● CIRROSE BILIAR SECUNDÁRIA A cirrose biliar 
secundária pode complicar a obstrução ductal 
prolongada ou intermitente, com ou sem 
colangite recorrente. Embora possa ser 
detectada nos pacientes com coledocolitíase, 
essa complicação é mais comum nos casos de 
obstrução prolongada por estenose ou 
neoplasia. Uma vez estabelecida, a cirrose 
biliar secundária pode ser progressiva mesmo 
depois da correção do processo obstrutivo, e 
a cirrose hepática progressivamente mais 
grave pode causar hipertensão portal ou 
insuficiência hepática e morte. A obstrução 
biliar prolongada pode estar associada 
também a deficiências clinicamente 
relevantes das vitaminas lipossolúveis A, D, E 
e K. 
Diagnóstico e tratamento: O diagnóstico de 
coledocolitíase geralmente é confirmado por 
colangiografia, seja no pré-operatório por 
colangiografia retrógrada endoscópica (CRE) ou 
CPRM, seja no intraoperatório, durante a 
colecistectomia. Até 15% dos pacientes submetidos à 
colecistectomia têm cálculos do ducto colédoco. 
Quando há suspeita de cálculos do ducto colédoco 
antes da colecistectomia laparoscópica, a abordagem 
preferida é a realização pré-operatória de CPRE com 
papilotomia endoscópica e extração do cálculo. Isso 
não apenas assegura a eliminação do cálculo como 
também define a anatomia da árvore biliar em relação 
ao ducto cístico. Os cálculos de ducto colédoco devem 
ser considerados nos pacientes com cálculos biliares 
que apresentam qualquer um dos seguintes fatores 
de risco: história de icterícia ou pancreatite; testes 
anormais da função hepática; e evidência US ou por 
CPRM de ducto colédoco dilatado ou cálculos no 
ducto. Por outro lado, quando a colangiografia 
intraoperatória revela cálculos retidos, pode ser 
realizada CPRE pós-operatória. Espera-se que a 
necessidade de realizar CPRE pré-operatória diminua 
conforme as técnicas laparoscópicas de exploração 
dos ductos biliares são aprimoradas.A utilização generalizada da colecistectomia 
laparoscópica e CPRE reduziu a incidência de doença 
complicada do trato biliar, assim como a necessidade 
de realizar coledocolitotomia e drenagem por tubo T 
dos ductos biliares. A EBE seguida de eliminação 
espontânea ou extração do cálculo constitui o 
tratamento de escolha para pacientes com cálculos de 
ducto colédoco, em especial pacientes idosos ou de 
alto risco. 
Icterícias 
Icterícia é uma coloração amarelada dos tecidos do 
corpo resultante da deposição de bilirrubina. A 
deposição de bilirrubina nos tecidos ocorre apenas 
quando há hiperbilirrubinemia sérica e é um sinal de 
doença hepática ou, o que é menos comum, de um 
distúrbio hemolítico ou do metabolismo da 
bilirrubina. O grau de elevação da bilirrubina sérica 
pode ser estimado pelo exame físico. Aumentos 
discretos do nível sérico de bilirrubina são detectados 
mais facilmente pelo exame das escleróticas do olho 
para detectar icterícia. As escleróticas têm afinidade 
especial por bilirrubina em razão de seu teor alto de 
elastina e a existência de icterícia das escleróticas 
indica que o nível sérico de bilirrubina seja de 3 mg/dL 
 Ana Carolina Thomaz Mendes 
no mínimo. A capacidade de detectar icterícia das 
escleróticas é comprometida quando a sala de exame 
possui iluminação fluorescente. Quando o médico 
suspeita de icterícia das escleróticas, outra área a ser 
examinada é a região sublingual. À medida que os 
níveis séricos de bilirrubina aumentam, a pele torna-
se amarelada nos pacientes de pele clara e mesmo 
esverdeada quando o processo é de longa duração; a 
coloração esverdeada é produzida por oxidação da 
bilirrubina em biliverdina. 
O diagnóstico diferencial da coloração amarelada da 
pele é muito restrito. Além da icterícia, devem ser 
considerados carotenodermia, uso do fármaco 
quinacrina e exposição excessiva aos fenóis. 
Carotenodermia é uma coloração amarelada 
conferida à pele de indivíduos saudáveis que 
consomem quantidades excessivas de vegetais e 
frutas que contêm caroteno, como cenoura, vegetais 
folhosos, abóbora, pêssego e laranja. Na icterícia, a 
coloração amarela da pele distribui-se uniformemente 
pelo corpo, enquanto, na carotenodermia o pigmento 
concentra-se nas palmas, plantas, fronte e pregas 
nasolabiais. A carotenodermia pode ser diferenciada 
da icterícia pela ausência de pigmentação das 
escleróticas. A quinacrina provoca uma coloração 
amarelada da pele em 4 a 37% dos pacientes tratados. 
Outro indicador sensível do aumento de bilirrubina 
sérica é o escurecimento da urina, que decorre da 
excreção renal de bilirrubina conjugada. Com 
frequência, os pacientes descrevem a urina como se 
tivesse cor de chá ou de refrigerantes do tipo cola. 
Bilirrubinúria indica elevação da fração direta da 
bilirrubina sérica e, portanto, presença de doença 
hepática. 
Os níveis séricos de bilirrubina aumentam quando há 
desequilíbrio entre a produção e a depuração de 
bilirrubina. Uma avaliação racional do paciente 
ictérico requer a compreensão de como a bilirrubina é 
produzida e metabolizada. 
Produção e metabolismo da bilirrubina 
A bilirrubina – um pigmento tetrapirrólico – é um 
produto da degradação do heme (ferroprotoporfirina 
IX). Cerca de 80 a 85% da quantidade total de 4 mg/kg 
de peso corporal de bilirrubina produzida diariamente 
são derivados da decomposição da hemoglobina das 
hemácias senescentes. O restante provém de células 
eritroides destruídas prematuramente na medula 
óssea e do turnover das hemoproteínas, como a 
mioglobina e os citocromos, encontradas nos tecidos 
corporais. 
A formação da bilirrubina ocorre nas células 
reticuloendoteliais, principalmente no baço e fígado. 
A primeira reação, catalisada pela enzima 
microssômica hemeoxigenase, cliva por reação 
oxidativa a ponte α do grupo porfirina e abre o anel 
do heme. Os produtos finais dessa reação são 
biliverdina, monóxido de carbono e ferro. A segunda 
reação, catalisada pela enzima citosólica biliverdina-
redutase, reduz a ponte de metileno central da 
biliverdina e a converte em bilirrubina. A bilirrubina 
formada nas células reticuloendoteliais é 
praticamente insolúvel em água em razão de uma 
ligação de hidrogênio interna firme entre a fração 
hidrossolúvel da bilirrubina – isto é, a ligação dos 
grupos carboxila de ácido propiônico na metade 
dipirrólica da molécula com os grupos imino e 
lactâmico da metade oposta. Essa configuração 
bloqueia o acesso de solventes aos resíduos polares 
da bilirrubina e coloca os resíduos hidrofóbicos 
voltados para fora. Para ser transportada no sangue, a 
bilirrubina deve estar solubilizada. A solubilização é 
obtida pela ligação não covalente reversível da 
bilirrubina à albumina. A bilirrubina não conjugada 
ligada a albumina é transportada ao fígado. Nesse 
órgão, a bilirrubina – mas não a albumina – é captada 
pelos hepatócitos por meio de um processo que, ao 
menos em parte, envolve transporte pela membrana 
mediado por carreador. 
Depois de entrar no hepatócito, a bilirrubina não 
conjugada é ligada no citosol a diversas proteínas, 
incluindo a superfamília da glutationa S-transferase. 
Essas proteínas atuam tanto para reduzir o efluxo de 
bilirrubina para o soro quanto para disponibilizá-la 
para conjugação. No retículo endoplasmático, a 
bilirrubina é tornada solúvel em água por conjugação 
com o ácido glicurônico – um processo que quebra as 
ligações internas de hidrogênio hidrofóbicas e forma 
monoglicuronídeo e diglicuronídeo de bilirrubina. A 
conjugação do ácido glicurônico com a bilirrubina é 
catalisada pela bilirrubina uridina-difosfato-
glicuronosiltransferase (UDPGT). Os conjugados de 
bilirrubina, agora hidrofílicos, difundem-se do retículo 
 Ana Carolina Thomaz Mendes 
endotelial para a membrana canalicular, onde o 
monoglicuronídeo e o diglicuronídeo de bilirrubina 
são ativamente transportados para dentro da bile 
canalicular por um mecanismo dependente de 
energia, que envolve a proteína associada à 
resistência a múltiplos fármacos 2 (MRP2). Uma parte 
dos glicuronídeos de bilirrubina é transportada para 
dentro dos sinusoides e para a circulação portal por 
meio da MRP3 e está sujeita à recaptação pelo 
hepatócito por ação das proteínas 1B1 e 1B3 de 
transporte de ânions orgânicos sinusoidal (OATP1B1 e 
OATP1B3). A bilirrubina conjugada excretada dentro 
da bile drena para o duodeno e atravessa inalterada a 
parte proximal do intestino delgado. A bilirrubina 
conjugada não é reabsorvida pela mucosa intestinal 
em razão de sua hidrofobicidade e do seu peso 
molecular alto. Quando atinge a parte distal do íleo e 
o intestino grosso, a bilirrubina conjugada é 
hidrolisada em bilirrubina não conjugada pelas β-
glicuronidases bacterianas. A bilirrubina não 
conjugada é reduzida pelas bactérias do intestino 
normal para formar um grupo de tetrapirrois incolores 
conhecidos como urobilinogênios e outros produtos, 
cuja composição e quantidades relativas dependem 
da flora bacteriana existente. Cerca de 80 a 90% 
desses produtos são excretados nas fezes, quer na 
forma inalterada, quer oxidados em derivados 
alaranjados denominados urobilinas. Os 10 a 20% 
restantes dos urobilinogênios entram no ciclo entero-
hepático. Uma pequena fração (geralmente < 3 
mg/dL) escapa da captação hepática e é filtrada pelos 
glomérulos renais, sendo excretada na urina. A 
excreção urinária aumentada de urobilinogênios pode 
ser causada pelo aumento da produção de bilirrubina, 
aumento da reabsorção hepática de urobilinogênio 
originado do cólon, ou eliminação hepática reduzida 
de urobilinogênio. 
Dosagem da bilirrubina sérica 
Os termos bilirrubina direta e indireta – isto é, 
bilirrubina conjugada e não conjugada, 
respectivamente – se baseiam na reação original de 
van den Bergh. Essa técnica, ou uma variação dela, 
ainda é usada em muitos laboratórios de análise