CLIMATÉRIO E MENOPAUSA

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Nathália Machado – Tut 01 MEDFTC 21.1 
 
 
 
 
DEFINIÇÃO 
Climatério segundo a OMS: período de 
transição da fase reprodutiva 
(menacme) para a não reprodutiva 
(senectude) que inicia com a queda da 
capacidade reprodutiva, geralmente 
após os 40 anos de idade. 
Menopausa: data da última 
menstruação. Para que se considere 
que a paciente está na menopausa, é 
preciso que ela esteja há, pelo menos, 
12 meses em amenorréia. 
Precoce: antes dos 40 anos – falência 
ovariana prematura 
Tardia: após 52 ou 55 anos 
FISIOPATOLOGIA 
Ocorre a perda da função dos folículos 
que passam a responder de maneira 
inadequada ao estímulo hormonal 
hipofisário e a produzir menor 
quantidade de inibina em razão do 
menor número e pior qualidade dos 
folículos recrutados. 
Inicia-se com a atresia folicular que 
chega ao seu estágio final com a 
menopausa. 
Gonadotrofinas: os níveis de FSH e LH 
aumentam significativamente. 
Inexistência de feedback negativo dos 
esteróides ovarianos e da inibina para a 
liberação de gonadotropinas. 
Como consequência: 
- Aumento da produção de FSH pela 
hipófise 
- O pico de LH não ocorre, pois apesar 
do aumento do FSH, o organismo não 
consegue provocar um aumento de 
estrogênio – pico do estradiol – 
ocorrendo ciclos anovulatórios. 
- Irregularidades menstruais 
Para que a paciente menstrue 
regularmente é preciso que se tenha 
uma primeira fase de estimulação 
estrogênica -> pico de estradiol para 
que ocorra o pico de LH e ovulação -> 
produção de progesterona, mas se a 
mulher não engravidar, o nível de 
progesterona e estrogênio caem e 
recomeça um novo ciclo. 
Mas se não temos mais o pico do 
estradiol, apesar do aumento do 
aumento do FSH, pois os ovários não 
estão mais responsivos, não teremos 
pico de LH e não teremos ovulação, 
causando ciclos irregulares. 
 
 
Nathália Machado – Tut 01 MEDFTC 21.1 
 
 
Estrogênios: 
- Redução na produção do estrogênio 
endógeno: essa redução é gradativa e 
quando a mulher entra na menopausa 
os níveis já estão bem baixinhos. 
- Redução mais significativa ocorre 
com o estradiol, que é o hormônio 
ativo. 
- Redução mínima de estrona 
circulante, como ela é produzida pela 
aromatização periférica de 
androstenediona, e a androstenediona 
é produzida pela suprarrenal, os níveis 
de estrona são pouco alterados. Mas 
esse hormônio na mulher não é o mais 
ativo. 
 
Na pré-menopausa os estrogênios 
começam a reduzir à medida que os 
ovários começam a ter folículos que não 
conseguem responder ao estímulo do 
FSH, a ovulação se torna cada vez mais 
irregular, sem ovulação não temos 
produção de progesterona, a espessura 
do endométrio varia e descama de 
forma desordenado pela falta da amiga 
progesterona. 
É por isso que nessa fase é comum os 
sangramentos uterinos irregulares, é o 
principal sintoma na fase climatérica. 
É um sintoma que ocorre nos extremos 
da vida da mulher, pois na puberdade 
também acontece, mas por mecanismo 
diferente. Nesse caso, ocorre devido a 
uma imaturidade do eixo hipotálamo 
hipófise ovariano, já no climatério se 
deve a anovulação por conta da 
alteração na responsividade dos ovários 
às gonadotrofinas. 
Na pós-menopausa os níveis de 
estrogênio já são muito baixos, então 
não teremos estimulação do 
endométrio e naturalmente não 
teremos ovulação, os ovários se tornam 
cada vez menos responsivos, e o FSH 
cada vez mais alto. 
-> Não é necessário ficar dosando FSH e 
LH nas pacientes que estejam na faixa 
etária de início da pré-menopausa, pois 
essa fase não é uma doença que se deve 
diagnosticar precocemente, e sim uma 
fase fisiológica e que faz parte da vida 
da mulher. 
-> A terapia hormonal é indicada 
apenas para as pacientes que precisam 
dessa reposição, e o que sinaliza a 
necessidade dessa terapia são os 
sintomas que a paciente apresenta. 
Se chega ao consultório uma paciente 
que, pela idade, está na fase do 
climatério e com sintomas que 
interferem na qualidade de vida não é 
necessário dosar FSH para tratar, pode 
iniciar o tratamento. 
 
Nathália Machado – Tut 01 MEDFTC 21.1 
 
 
Quando é importante dosar FSH? 
Quando se suspeita de menopausa 
precoce (especialmente se a paciente 
quer engravidar), quando existe 
suspeita de falência ovariana 
prematura, pois esses não são eventos 
fisiológicos. 
 
Imagem: Diferença do ovário de uma 
mulher jovem e de uma mulher na 
menopausa. 
Fazendo um corte do ovário da mulher 
jovem, teremos folículos em diversos 
estágios, mas no ovário da mulher na 
pós-menopausa, teremos um ovário 
mais compacto e sem estruturas 
foliculares, ele não responde mais as 
gonadotrofinas. 
Androgênios 
- Durante a vida reprodutiva, o 
androgênio ovariano principal é a 
androstenediona, importante nos 
folículos em desenvolvimento. 
- Na pós-menopausa, ocorre redução da 
androstenediona ovariana. 
- Nas mulheres mais idosas, as 
glândulas supra-renais secretam 
androstenediona, mantendo seus níveis 
estáveis. 
- Na pós menopausa ocorre redução 
de testosterona. Isso determina, em 
boa parte dos casos, uma disfunção 
sexual caracterizada pela redução da 
libido, ressecamento, dispareunia. 
Progesterona: 
- Na pós-menopausa os níveis de 
progesterona são de apenas 30% da 
concentração encontrada em mulheres 
jovens na fase folicular. 
- A origem das quantidades pequenas 
de progesterona em mulheres idosas 
parecer ser secretado pela supra-renal. 
 
Observando o eixo X do gráfico, é 
possível perceber que ele está dividido 
em menopausa, 10 anos antes da 
menopausa e 10 anos depois da 
menopausa. 
- 10 anos antes o FSH ainda está em um 
nível aceitável, mas ele vai aumentando 
e enquanto isso o estradiol permanece 
mais ou menos constante. É por isso 
que sintomas de hipoestrogenismo 
(ondas de calor, ressecamento vaginal) 
aparecerão mais próximo da 
menopausa e não no início do 
climatério. 
Pouco antes da menopausa teremos o 
início do declínio do estradiol e o 
aparecimento dos sintomas, e ele 
continuará declinando até estabilizar 
em níveis baixos, como no gráfico. 
Nathália Machado – Tut 01 MEDFTC 21.1 
 
 
Antes da menopausa teremos ovários 
cada vez menos funcionantes, a 
hipófise liberando cada vez mais FSH 
para estimular esses ovários que não 
respondem mais. 
O FSH aumenta gradativamente até 
que ele estabiliza na pós-menopausa, 
pois o organismo entendeu não adianta 
mais estimular aquele ovário pois o 
teimoso não vai responder. 
O LH também tem seus níveis 
aumentados até que em certo 
momento ele estabiliza. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Redução dos estrogênios endógenos: 
Com essa redução teremos no trato 
reprodutivo: 
- Alteração da função menstrual -> 
sangramento disfuncional (devido aos 
ciclos anovulatórios), redução gradativa 
do volume e duração do fluxo menstrual 
e cessação da menstruação. 
- Ondas de calor: ocorrem em 
aproximadamente em 75% das 
mulheres menopausadas ou 
ooforectomizadas bilateralmente. 
Sintomas associados: cefaléia, 
palpitações, sensação de calor ou 
ardência na face, pescoço e peito, com 
transpiração. 
Duração: de segundos a 10 minutos, em 
média 4 minutos. 
Frequência: 1 ou 2 episódios por hora 
ou até 1 a 2 vezes por semana. 
O mecanismo responsável ainda não foi 
esclarecido. 
Paciente com esses sintomas 
normalmente referem despertares 
noturnos com transpiração intensa, 
sendo necessário banho e troca de 
vestimentas, então é uma candidata a 
reposição hormonal para melhoria da 
qualidade de vida. 
 
- Alterações nos órgãos: 
O estrogênio é importante para o 
trofismo epitelial. 
Vagina: atrofia da mucosa e redução do 
pregueamento vaginal. (pode causar 
dispareunia o fato da vagina ter 
adquirido um aspecto mais liso, menos 
pregueado). 
Bexiga e uretra: atrofia do epitélio e 
perda do tônus uretral. É comum 
incontinência urinária na pós 
menopausa. 
Glândulas mamárias: regressãodo 
tamanho das mamas durante e após a 
menopausa. 
Osteoporose: é um evento mais tardio, 
é um distúrbio ósseo caracterizado por 
perda da massa óssea e deterioração da 
microarquitetura do tecido e 
susceptibilidade ao risco de fratura, 
principalmente de vertebras, rádio, 
úmero e fêmur. 
- Sistema Cardiovascular: existe um 
efeito favorável do perfil lipídico da 
Nathália Machado – Tut 01 MEDFTC 21.1 
 
 
mulher que ainda não está na 
menopausa. Mas quando entra nesse 
estágio, o perfil começa a se tornar 
desfavorável, com o aumento do LDL e 
redução do HDL, predispondo a placas 
ateroscleróticas. 
O estrogênio tem efeito protetor para 
doenças cardiovasculares e quando a 
mulher cursa com hipoestrogenismo 
ela passa a estar em uma situação mais 
pró-inflamatória e pró-trombótica. 
Então com o hipoestrogenismo 
teremos o aumento do LDL, aumento 
de triglicérides e redução do HDL, 
ocorre uma maior tendência a uma 
resistência insulínica reduzindo a 
tolerância a glicose, incremento da 
pressão arterial tornando mais comum 
HAS na menopausa e maior tendência à 
obesidade. 
 
- Pele e cabelos: perda de cabelos pelos 
púbicos e axilares, aumento do 
crescimento dos pelos terminais 
grossos, possível calvície ou bigode. 
- Alterações psicológicas: 
irritabilidade, nervosismo, depressão, 
disforia, queixas afetivas e função 
sexual. 
As causas são multifatoriais: biológica 
primária + fatores sociológicos. 
Questão surpresa: 
Os sintomas ligados ao 
climatério/menopausa são constantes e 
iniciam aos 40 anos, verdadeiro ou 
falso? 
Falso, os sintomas surgem devido aos 
ciclos anovulatórios e ao 
hipoestrogenismo e iniciam próximo a 
menopausa. O primeiro sintoma é a 
irregularidade menstrual e só quando se 
aproxima da menopausa, surgem os 
sinais de hipoestrogenismo. 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA 
- Anamnese e Exame Físico 
- Citologia do esfregaço vaginal: deve 
ser feito mesmo em mulheres na 
menopausa. 
- Mamografia: no Brasil é preconizado 
acima dos 40 anos e não se deve iniciar 
terapia hormonal sem antes realizar 
uma mamografia. 
- USG transvaginal: verificar o 
endométrio que nessa fase deve ser 
fino, caso esteja espesso e com queixas 
de sangramentos é preciso investigação 
para câncer de endométrio. 
- Exames hematoquímicos: 
hemograma, glicemia, função hepática 
e renal, perfil lipídico e de hormônio 
pedimos apenas os da tireoide. 
NÃO VAI DOSAR FSH EM 
MULHER NA MENOPAUSA, 
SE CAIR NA PROVA E VOCÊ 
MARCAR VOCÊ VAI SE 
ARROMBAR, NÃO SE PASSA 
DOSAGEM DE HORMÔNIOS 
QUE NÃO SEJAM OS DA 
TIREOIDE!!! 
 
Nathália Machado – Tut 01 MEDFTC 21.1 
 
 
ULTRASSONOGRAFIA 
Tem o objetivo de avaliar a pelve após a 
menopausa para investigar massas 
pélvicas, além de estudar o endométrio 
para determinar se a paciente tem 
hiperplasia ou câncer de endométrio. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
TRATAMENTO 
Nem toda paciente precisa de terapia 
hormonal. 
O tratamento visa a redução da 
sintomatologia associada, quando 
existe sintomatologia. 
A hormonioterapia é a escolha mais 
eficaz para o tratamento das 
manifestações clínicas. 
Deve estar associado à orientação 
dietética e apoio psicológico. 
Pacientes que não são candidatas a 
terapia estrogênica: histórico de 
trombose, HAS descompensada, 
alguma condição na mama ou 
endométrio não esclarecido. 
O tratamento deve ser individualizado 
de acordo com a faixa etária e as 
queixas da paciente. 
Exemplo: Chegando ao consultório 
uma paciente de 40 anos com queixa de 
irregularidade menstrual, devemos 
lembrar que nessa faixa etária é comum 
a irregularidade devido aos ciclos 
anovulatórios que são fisiológicos nessa 
etapa. 
Nesse caso, o ideal seria melhorar a 
ciclicidade da menstruação com 
progesterona por 10 dias na segunda 
fase do ciclo, quando a progesterona for 
suspensa após os 10 dias, a paciente 
menstrua regularmente, resolvendo a 
queixa. 
Verificar se não há preocupação sobre 
gravidez antes de orientar 
progesterona. 
Se existir chances da paciente 
engravidar, tiver vida sexual ativa, pode 
ser prescrito uma pílula ou mirena ao 
invés da progesterona. 
Importante lembrar: O estrogênio faz 
o endométrio proliferar, quando não 
tem progesterona, esse endométrio 
continua a espessar e descama de modo 
desordenado. 
Uma paciente na menopausa, com 
sintomas, não deve ser feita uma 
terapia estrogênica sem progesterona 
pois pode provocar uma hiperplasia de 
endométrio e predispor ao câncer de 
endométrio. Portanto, a paciente que 
ainda tem útero e que vai ser submetida 
a terapia estrogênica, é obrigatório 
associar a progresterona. 
Nathália Machado – Tut 01 MEDFTC 21.1 
 
 
Mas pacientes que não possuem útero 
podem fazer terapia apenas 
estrogênica. 
Terapia de reposição estrogênica: 
Serve para combater sintomas 
vasomotores, o ressecamento vaginal 
(que causa a dispareunia) e da pele, 
preservar massa óssea, melhorar o 
sono, impedir a deterioração da função 
cognitiva e estimular a libido. 
Complicações: 
- Câncer de endométrio 
- Câncer de mama 
- Hipertensão 
- Doença tromboembólica 
Essas complicações não são causadas 
pela reposição, e sim por uma má 
administração devido a uma falta de 
atenção às predisposições da paciente. 
Por exemplo, se a paciente tem lesões 
pré-cancerígenas, o estrogênio pode 
proliferar esse tecido e acelerar o 
desenvolvimento do câncer. 
Terapia de reposição com estrogênio – 
progesterona: 
A progesterona contrabalança a ação 
do estrogênio no endométrio, reduz o 
número de receptores estrogênicos das 
células glandulares e estromáticas do 
endométrio. 
Vias de administração: 
Será avaliado individualmente qual a 
melhor via para cada paciente. 
- Oral 
- Transdérmica 
- Vaginal 
Paciente com disfunção hepática, por 
exemplo, devemos evitar a via oral e, 
consequentemente, a primeira 
metabolização hepática do 
medicamento, optando por via 
transdérmica. 
Quando o único sintoma é o 
ressecamento vaginal, podemos tentar 
administração via vaginal, pois a 
reposição local pode ser mais eficiente 
para esse caso. 
Alternativas ao tratamento com 
estrogênio: 
- Androgênios (pode melhorar a parte 
sexual) 
- Fitoterapia 
- Homeopatia 
Fitoterapia e homeopatia dificilmente 
conseguem o mesmo efeito que o 
estrogênio e sanar totalmente as 
queixas, mas é uma opção para 
mulheres que tem contraindicação para 
esse hormônio.