Hemorragia digestiva alta

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – HDA 
Rayane Aguiar – P8 
 
Definição 
HDA não varicosa: é todo sangramento que ocorre no 
trato digestivo acima do ângulo de Treitz (transição 
duodeno jejunal). 
 
Epidemiologia 
- Ocorre 3x mais que a HDA 
- 50% dos casos ocorrem em pacientes > 60 anos 
- Mortalidade associada a comorbidades (cardiopatas, 
hipertensão portal, cirrose, distúrbios de coagulação) 
- Mortalidade em até 10% 
 
Causas 
- Úlcera péptica (mais frequente) 
- Gastrite erosiva; duodenite; esofagite; neoplasias; 
Síndrome de Mallory Weiss; causas idiopáticas; 
situações relacionadas a hipertensão portal 
 
Quadro clínico 
- Hematêmese (vomitar sangue) 
- Hemoptise 
- Melena (sangue digerido no TGI e evacuado nas 
fezes. Possui odor fétido e aspecto de borra de café); 
-Enterorragia. 
- Pode referir epigastralgia, sintomas de hipotensão, 
anemia. 
Obs: nem todo sangramento e suas características 
podem indicar o local exato da hemorragia. 
A melena pode manifestar-se com perda sanguínea de 
50 a 100 mL. A enterorragia significa sangramento 
digestivo alto > 1.000 mL de sangue, o que acontece 
em até 10% dos casos. Após um episódio de HDA, a 
melena pode persistir por até 5 dias, sem significar 
novo sangramento. 
 
Antecedentes importantes 
- Doença péptica: dispepsia, sangramentos anteriores, 
úlceras; 
- Medicamentos: uso de AINES e anticoagulantes; 
- Consumo de álcool; 
- Comorbidades: doença cardiovascular, pulmonar, 
doenças hepáticas ou hipertensão portal. 
- Doença consumptiva (emagrecimento importante) – 
neoplasia 
- Cirurgias prévias 
 
Exame físico 
- Avaliação hemodinâmica 
Pulsos e extremidades (pulso se apresenta fino) 
Hipotensão e taquicardia 
 
- Avaliação geral 
- Anemia 
- Exteriorização do sangramento(vômitos) 
- Sinais clínicos de insuficiência hepática (ascite, fígado 
contraído e endurecido, encefalopatia, icterícia, 
hipertensão portal). 
 
- Exame abdominal 
Dor epigástrica, tumor palpável, presença de ascite. 
 
- Toque retal 
Presença de melena ou sangue (a ausência desses 
sinais não exclui a HDA e nem todo quadro apresenta 
somente como melena se o sangramento for maciço). 
 
- Sinais de hipovolemia: Estimativa do sangramento 
-Sangramento leve (<15%): taquicardia no repouso 
-Sangramento moderado (>15%): Hipotensão 
ortostática, aumento da FC ao sair do decúbito. 
-Sangramento grave (> 30 a 40%): hipotensão mesmo 
em posição supina; 
 
Fatores de risco 
 
Instabilidade hemodinâmica 
- PAS < 100mmHg; FC> 100 
-Hemoglobina baixa <10g/l 
-Sangramento ativo na EDA 
-Úlcera grande (1 a 3 cm) 
 
Localização da úlcera 
- parede posterior duodenal 
- pequena curvatura proximal 
 
Elevação da ureia em 24 horas 
 
Estratificação de risco 
Recomendável em todos os pacientes em baixo ou alto 
risco para complicações 
- ressangramento 
- mortalidade 
- tempo de internação 
Escore de Glasgow Blatchford, escore de Rockall e 
Escala de Forrest 
A estratificação do risco do paciente determina as 
condutas, como tempo de monitorização em terapia 
intensiva, momento de realimentação e de alta 
hospitalar. 
 
Conduta 
Tratamento inicial 
A conduta inicial da HDA independe da causa do 
sangramento e visa à monitorização e à estabilização 
respiratória e hemodinâmica, à correção das 
coagulopatias e ao retorno do equilíbrio homeostático. 
Todos os pacientes devem ter acesso venoso para 
reposição volêmica, 2 acessos periféricos de grosso 
calibre, e coleta de exames de sangue. 
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Rayane Aguiar – P8 
- Abordagem na sala de emergência 
- Estratificação de risco 
- Preparar paciente para endoscopia 
Uso de procinéticos para a endoscopia: eritromicina IV 
3mg/kg em bolus ou Metoclopramida. Melhora as 
condições para fazer a endoscopia e reduz a chance de 
repetir a endoscopia 
 
- indicar jejum 
- Inibidor de bomba de prótons 
Dose inicial: 80mg em bolus – omeprazol ou 
pantoprazol. 
Repetir a cada 12 horas 40 a 80mg do IBP. 
 
- Transfusão de hemoderivados 
(não esperar Hb para transfundir para paciente que 
precisa, porém não precisa dar para todo mundo) – 
transfundir em pacientes que apresentam: 
Concentrado de hemácias 
- Geral: concentrado de hemoglobina < 7mg/dL 
-Comorbidades: concentrado de hemoglobina 
<8mg/dL 
Alvo terapêutico entre 8 e 10 mg/dL 
Plasma fresco e plaquetas: se houver distúrbio de 
coagulação 
 
Reposição sanguínea: Pode-se utilizar a mesma tabela 
de choque hipovolêmico usada no trauma para balizar 
a reposição volêmica na sala de emergência, mesmo 
antes dos exames laboratoriais. Deve-se manter o 
hematócrito entre 25 e 30%. Na ausência de 
sangramento ativo, o hematócrito aumenta 3%, e a 
hemoglobina, 1 g/dL para cada unidade de 
concentrado de hemácias transfundida. Crianças com 
menos de 15 kg devem receber 10 mL/kg de peso desse 
concentrado. Nos sangramentos ativos, a transfusão 
de plaquetas deve ser empregada se os valores forem 
menores do que 50.000/mL, ou quando houver 
suspeita de disfunção plaquetária pelo uso de AAS 
(apesar dos valores normais na contagem das 
plaquetas), utilizando-se 1 unidade para cada 10 kg de 
peso ou 1 aférese de plaquetas (7 unidades). A 
transfusão de plasma fresco congelado a pacientes 
com coagulopatias é capaz de trazer os valores de 
Razão Normatizada Internacional (RNI) para, 
aproximadamente, 1,5, portanto, níveis menores que 
esse não se beneficiam do plasma; quando necessário, 
utilizam-se 10 a 20 mL/kg de peso. Nas hemorragias 
maciças, devem-se administrar 5 bolsas de plasma 
fresco para cada unidade de concentrado de hemácias 
transfundidas. A reposição de cálcio é feita seguindo os 
resultados dos exames. 
 
Tratamento hemostático e diagnóstico definitivo 
- Endoscopia digestiva alta e UTI 
 
Obs: não há evidências de prognóstico, visualização 
endoscópica, controle de sangramento, risco de 
aspiração e desconforto para o paciente ao se fazer 
lavagem e passagem de sonda nasogástrica. 
Obs 2: não há indicação de fazer drogas vasoativas 
como a terlipressina, somatostatina e octreotide. Não 
é recomendada em sangramento não varicoso. 
Também não há evidência de administrar ácido 
tranexâmico. 
 
Exames complementares 
-Hemograma 
-Hematócrito (não é um bom parâmetro inicial pois 
pode demorar para cair) 
-Glicemia 
- Uréia e creatinina 
-Coagulograma (atenção para pctes que usam 
anticoagulantes) 
- exames pré transfusionais – tipagem sanguínea 
- exames para avaliar doenças hepáticas: AST, ALT, 
gama GT, FA, BTF e albumina. 
Obs: nível do hematócrito não é um bom indicador da 
severidade do sangramento, pois leva de 24 a 72 horas 
para ocorrer o equilíbrio com o fluido extravascular. 
Preparo de concentrados de hemácias e plasma devem 
ser realizados em todos os casos. 
 
Tratamento 
- Endoscopia digestiva alta 
Realizada precocemente < 24hrs. A EDA tem papel 
diagnóstico e terapêutico. É possível categorizar as 
úlceras pelo aspecto endoscópico, segundo a 
classificação de Forrest, que tem importância por estar 
relacionada ao risco de ressangramento. 
Riscos possíveis: 
- aspiração 
- perfuração 
- instabilidade na sedação 
O ideal é esperar o esvaziamento gástrico e usar 
procinéticos. 
O tratamento endoscópico reduz o ressangramento, a 
necessidade de cirurgia e a mortalidade. Os métodos 
endoscópicos de hemostasia são: 
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1. Químico: adrenalina, álcool, etanolamina, 
polidocanol, trombina, cola de fibrina, cianoacrilato e 
glicose a 50%; 
 2. Térmico: eletrocoagulação monopolar, bipolar ou 
multipolar (BICAP), heater probe, plasma de argônio, 
laser; 
 3. Mecânico: hemoclipe, ligadura elástica. 
 
Alguns fatores estão relacionados à falha do 
tratamento endoscópico. Úlceras profundas, com mais 
de 2 cm de diâmetro, podem voltar a sangrar. A 
localização é outro fator importante, sendo as da 
parede posteroinferior (artéria gastroduodenal) e da 
pequena curvatura (artéria gástrica esquerda) as mais 
propensas à falha das medidas hemostáticas.- Angioembolização 
Feita em paciente que não tem resposta ao tratamento 
clínico + endoscopia (5 a 10% dos casos) 
É um tratamento de segunda opção antes da cirurgia 
Não tem papel preventivo em úlceras grandes. 
 
- Cirurgia 
Feita nos pacientes que não melhoraram com 
endoscopia e angioembolização. 
Fatores: Choque refratário – paciente que recebeu 
muito sangue – falha endoscópica – tipo sanguíneo 
raro 
Causas de sangramento 
Úlcera péptica 
 
Epidemiologia 
- causa mais comum da HDA 
- é a causa de 50 a 70% das hemorragias não varicosas 
- 20% dos pacientes desenvolvem sangramento pelo 
menos 1X na vida 
 
Classificação de Forrest 
 
Causas: 
- uso de AINES; H.pylori 
 
Tratamento 
- Controle endoscópico do sangramento (pode colocar 
clips) 
- uso de IBPS, sucralfato, inibidores dos receptores de 
H2. 
- Tratamento para H. pylori 
- Sutura da úlcera 
- Gastrectomia 
Neoplasias 
Cerca de 1% das hemorragias digestivas 
Sangramento é o primeiro sintoma da neoplasia 
Deve fazer biopsia e estadiamento 
Tratamento: cirúrgico (gastrectomia). 
 
Lesão aguda de mucosa 
Sangramento mais lento 
Provocado pelo uso de AINES e álcool. 
Tratamento: uso de IBP 
 
Angiodisplasia 
Pode acometer qualquer região do TGI 
Sangramento lento e pequeno tipo em babação 
São isoladas e mais comuns em renais crônicos. 
 
Laceração de Mallory Weiss 
São úlceras longitudinais que ocorrem na transição 
esofagogástrico por vômitos incoercíveis. 
Causas: pancreatites, intoxicação exógena, 
quimioterapia, gestação. 
Tratamento: tratar a causa do vômito e administrar 
IPB. 
Lesão de dieulafoy 
Vaso anômalo dilatado na região da submucosa 
Etiologia desconhecida 
Mais frequente na região proximal – fundo gástrico 
pequena curvatura. 
 
Úlceras de Cameron 
Lesões erosivas longitudinais no estômago herniado 
Pode ser causa de anemia crônica 
 
Causas esofágicas 
Esofagite; Refluxo gastroesofágico crônico 
 
Fístula aortoentérica 
Quadro grave, porém, raro. 
Aneurisma aórtico, após reparo de aneurisma 
abdominal. 
Hemobilia 
Sangramento das vias biliares 
Causas: trauma hepático, manipulação do fígado, 
neoplasia hepática, pâncreas e vias biliares, 
manipulação endoscópica. 
Tratamento: arteriografia + embolização 
Tríade clássica: icterícia + hemorragia digestiva + dor 
em abdome superior 
 
Referências: Medcel 2021 (aula = apostila).