Artrite Reumatoide

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A�trit� Reumatoid�
Definição
A artrite reumatoide (AR) é uma
doença inflamatória crônica de origem
autoimune que ataca principalmente as
articulações, produzindo uma sinovite
proliferativa não supurativa e
inflamatória.
Epidemiologia
- A AR afeta cerca de 0,5 a 1%
da população mundial de adultos.
- Como muitas outras doenças
autoimunes, a AR ocorre mais
comumente em mulheres do que
em homens, em uma proporção
de 3:1
- Pode afetar indivíduos de todas
as idades, sendo o final dos
anos reprodutivos a faixa etária
típica de início da doença das
mulheres (30 a 50 anos de
idade); nos homens, a AR
começa mais comumente entre a
sexta e a oitava décadas de
vida.
- Tabagismo é o principal fator
de risco modificável.
Etiopatogênese
A artrite reumatóide é
caracterizada pela perda da
autotolerância, decorrente tanto de
variações genéticas como de fatores
ambientais. O resultado dessa perda
da autotolerância é a ativação
aberrante de respostas imunes inata e
adaptativa, o que resulta em
hiperplasia sinovial e destruição óssea.
Entre as variações genéticas
destacam-se as variantes alélicas no
gene codificador da cadeia beta do
HLA-DR (HLA-DRB1), as quais
codificam uma sequência de
aminoácidos, conhecida como epítopo
compartilhado (EC). A presença do EC
nas células apresentadoras de
antígeno se relaciona à seleção de
linfócitos T autorreativos, à
apresentação antigênica, à alteração
da afinidade peptídica, à mímica
molecular com antígenos microbianos e
à aceleração da apoptose linfocitária.
Entre os fatores ambientais
destacam-se o tabagismo, as
infecções, a periodontite e as
alterações do microbioma intestinal,
capazes de induzir a produção de
enzimas como a peptidil arginina
deiminase tipo IV (PAD4),
responsáveis por alterar peptídeos
próprios ao transformar resíduos de
arginina em citrulina, o que resulta no
aparecimento de neoepítopos, não
encontrados pelo timo durante o
desenvolvimento inicial e,
A�trit� Reumatoid�
consequentemente, o aparecimento de
anticorpos anti-CCP (anti-peptídeo
citrulinado cíclico).
Quadro clínico
- Rigidez matinal nas articulações
que dura mais de 1 hora e
melhora com a atividade física.
- Artrite crônica (pelo menos 6
semanas de duração).
- Poliartrite (na maioria das
vezes).
- Geralmente de caráter
simétrico.
- Frequentemente afeta as mãos
(punho, metacarpofalângicas e
interfalângicas proximais).
- Outras articulações também
são acometidas (pés, joelhos,
ombros, tornozelos).
- É muito incomum afetar as
interfalângicas distais.
- Pode ocorrer fadiga, anorexia,
perda de peso e mialgia.
- Em pacientes com doença mais
avançada e fator reumatóide
positivo, encontram-se nódulos
reumatóides subcutâneos em
superfície extensora de
cotovelos e dedos das mãos.
- Dedo em pescoço de cisne e em
botoeira, desvio ulnar do carpo
e atrofia de interósseos são
sequelas da doença sem
controle.
As manifestações extra-articulares
geralmente estão associadas à
positividade do fator reumatoide e
anti-CCP e incluem:
- Ceratoconjuntivite seca (parte
da síndrome de Sjögren, muito
associada à AR).
- Pioderma gangrenoso.
- Episclerite.
- Esclerite.
- Escleromalácia.
- Mononeurite múltipla.
- Síndrome do túnel do carpo.
- Subluxação C1-C2 levando a
mielopatia.
- Síndrome de Felty
(esplenomegalia, neutropenia e
artrite reumatoide).
- Cisto de Baker.
- Derrame pleural.
- Nódulos pulmonares, geralmente
subpleurais.
- Doença intersticial.
- Pericardite.
- Amiloidose renal.
- Vasculite reumatoide.
Diagnóstico
A suspeita inicia a partir da
constatação de envolvimento
poliarticular simétrico e acompanhado
de rigidez matinal prolongada (> 1
hora). Outros indicativos da doença
são: artrite de três ou mais regiões
(principalmente mãos/punhos e pés)
por mais de seis semanas, presença de
marcadores inflamatórios (VHS e/ou
PCR) e imunológicos (FR e/ou ACPA)
alterados, além de exames de imagem
(US/RM), confirmando a presença do
processo inflamatório subjacente.
Deve-se lembrar que os critérios
classificatórios de AR, propostos pelo
A�trit� Reumatoid�
ACR-EULAR em 2010, embora úteis na
avaliação de um paciente, não devem
ser empregados com fins de
diagnóstico.
Tratamento
⇒ Anti-inflamatórios não Esteroides
- Alívio dos sintomas.
- Não provocam alterações no
processo patológico básico.
⇒ Glicocorticoides
- Potente ação anti-inflamatória.
- Ideais para ajudar no controle
da inflamação da AR, enquanto a
maioria dos MARMDs, de ação
muito mais lenta, está
começando a funcionar.
- Sempre que possível, e de
maneira lenta, a dose do
esteroide deve ser reduzida e
suspensa, embora alguns
pacientes necessitem de uma
dose pequena de manutenção
por período prolongado e
variável.
- Doses maiores de
glicocorticoides podem ser
necessárias para manifestações
extra-articulares,especialmente
para vasculite e esclerite.
- Em todos os pacientes em uso
de glicocorticoides, a prevenção
da osteoporose é fortemente
recomendada.
- As infiltrações com
glicocorticoides estão indicadas
para os casos de mono ou
oligoartrites persistentes.
⇒ DMARD (disease-modifying
antirheumatic drug) ou MARMDs
(Medicamentos Antirreumáticos
Modificadores da Doença)
- São um grupo de fármacos que
têm a capacidade de parar o
processo da doença na sinóvia e
modificar ou alterar o potencial
de deformidade da AR.
● Metotrexato (MTX)
- Por meio da inibição das
enzimas folato-dependentes,
principalmente da AICAR T’ase,
reduz o acúmulo de leucócitos
nos sítios inflamatórios e
interfere na síntese das
interleucinas, principalmente
IL-1 e IL-6, e do TNF-alfa.
● Antimaláricos
- Apresentam efeitos
anti-inflamatórios com a
inibição da síntese de IL-1, a
proliferação de linfócitos e a
apresentação e o
processamento de antígenos.
- Os antimaláricos inibiriam a
ação de determinadas enzimas
proteolíticas pela alteração do
pH do interior de organelas
lisossomais.
- Exemplos: difosfato de
cloroquina e hidroxicloroquina.
● Sulfassalazina
- Tem importantes efeitos
anti-inflamatórios e
imunomoduladores, inibindo a
síntese de IL-1-alfa e IL-1-beta
e TNF-alfa, a proliferação de
A�trit� Reumatoid�
células B e a migração de
leucócitos.
● Leflunomida
- É um inibidor de síntese de
pirimidina que reduz a
proliferação de células T por
meio do seu metabólito ativo, a
teriflunomida.
⇒ Agentes biológicos
- Bloqueadores de TNF:
adalimumabe, etanercepte,
infliximabe, certolizumabe e
golimumabe
- Depletor de linfócito B:
rituximabe
- Bloqueador da coestimulação do
linfócito T: abatacepte
- Bloqueador do receptor de
IL-6: tocilizumabe.
Referências
PINTO, Maria Raquel da Costa et al.
Artrite Reumatoide. In: CARVALHO,
Marco Antonio P. et al. Reumatologia:
diagnóstico e tratamento. 5. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
Cap. 21. p. 327-352.
MOTA, Licia Maria Henrique da et al.
Artrite reumatoide. In: SHINJO,
Samuel Katsuyuki; MOREIRA, Caio
(ed.). Livro da Sociedade Brasileira
de Reumatologia. 2. ed. Barueri:
Manole, 2021. Cap. 21. p. 138-156.