HEPATITE TAVARES

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Hepatites Virais A, B, C, D, E 
e Não A-E
 ■ Luiz Alberto Carneiro Marinho
 ■ Karla Regina Oliveira de Moura Ronchini
 ■ Eveline Pipolo Milan
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qual o agente etiológico é um vírus. Embora vários micror-
ganismos – herpesvírus, flavivírus, bactérias e protozoários – 
possam causar inflamação hepática, há evidente tendência de 
associarem-se hepatites aos clássicos vírus hepatotrópicos de-
signados pelas letras A, B, C, D e E que, apesar de semelhan-
ças clínicas entre eles, diferem nos aspectos epidemiológicos, 
imunopatológicos, evolutivos, diagnósticos e terapêuticos; 
fundamentalmente, todos são capazes de produzir lesão no 
fígado (alterações degenerativas nos hepatócitos e a conse-
quente reação inflamatória mesenquimal), ao mesmo tempo 
em que podem determinar o comprometimento sistêmico 
eventual. Esses vírus identificados e estudados em inúmeras 
regiões do mundo caracterizam-se pela elevada morbidade 
universal, e são responsáveis por quadros evolutivos agudos 
benignos ou graves, crônicos com prognóstico variável e 
alguns até possuidores de poder carcinogênico no órgão-alvo.
Recentes pesquisas apontam para a existência de vírus 
igualmente hepatotrópicos que não se enquadram nas rotinas 
diagnósticas dos já identificados A, B, C, D ou E, por isso 
mesmo denominados não A/não E. Na literatura mais atua-
lizada percebe-se a aceitação crescente da nomenclatura de 
novos agentes, como os vírus “G” e “TTV”. Depreende-se 
que o estudo das hepatites virais encontra-se em aberto e pa-
rece ser mais amplo que o imaginado a partir das descobertas 
dos vírus A e B nos anos 1960 e 1970.
Por último, vale lembrar que, além dos vírus citados, 
outros podem igualmente causar verdadeiras hepatites: her-
pes, dengue e febre amarela. Bactérias, fungos, protozoários 
e agentes, como drogas (inclusive medicamentos) e álcool 
podem estar também associados a processos inflamatórios 
no fígado. 
(CID 10 = B15 – Hepatite aguda A; B15.0 – Hepatite A com 
coma hepático; B15.9 – Hepatite A sem coma hepático; B16 
– Hepatite aguda B; B16.0 – Hepatite aguda B com agente 
delta (coinfecção) com coma hepático; B16.1 – Hepatite 
aguda B com agente delta (coinfecção) sem coma hepático; 
B16.2 – Hepatite aguda B sem agente delta com coma hepá-
tico; B17 – Outras hepatites virais agudas; B17.0 – Infecção 
delta aguda de portador de hepatite B; B17.1 – Hepatite 
aguda C; B17.2 – Hepatite aguda E; B17.8 – Outras hepatites 
virais agudas especificadas [Hepatite não A não B (aguda) 
(viral) não classificada em outra parte]; B18 – Hepatite viral 
crônica; B18.0 – Hepatite viral crônica B com agente delta; 
B18.1 – Hepatite crônica viral B sem agente delta [Hepatite 
crônica (viral) B]; B18.2 – Hepatite viral crônica C; B18.8 
– Outras hepatites crônicas virais; B18.9 – Hepatite viral crô-
nica não especificada; B19 – Hepatite viral não especificada; 
B19.0 – Hepatite viral, não especificada, com coma; B19.9 – 
Hepatite viral, não especificada, sem coma; B94.2 – Sequelas 
de hepatite viral; K73 – Hepatite crônica não classificada em 
outra parte; K73.0 – Hepatite crônica persistente, não classi-
ficada em outra parte; K73.1 – Hepatite crônica lobular, não 
classificada em outra parte; K73.2 – Hepatite crônica ativa, 
não classificada em outra parte; K73.8 – Outras hepatites 
crônicas não classificadas em outra parte; K73.9 – Hepatite 
crônica, sem outra especificação; P35.3 – Hepatite viral 
congênita; Z22.5 – Portador de hepatite viral [Portador do 
antígeno de superfície da hepatite B – HBsAg]).
ASPECTOS GERAIS
Rigorosamente, a expressão “hepatites virais” indica 
inflamação do fígado, resultante de processo infeccioso no 
HEPATITE A
(CID10 = B15 – Hepatite aguda A; B15.0 – Hepatite A com 
coma hepático; B15.9 – Hepatite A sem coma hepático)
INTRODUÇÃO5,15,21 
Classificado como representante único do gênero 
Hepatovirus e família Picornaviridae com RNA de fita sim-
ples, o vírus A (HAV) é partícula esférica de 27-30 nm sem 
envelope. Penetra nas células do hospedeiro inicialmente 
pela adsorção à membrana celular através das interações de 
receptores e, por provável endocitose, adentra ao citoplasma 
perdendo o capsídeo, liberando RNA que passa a funcionar 
como RNA mensageiro na síntese de seus constituintes 
(processo de replicação). Sete genótipos foram identifica-
dos, sendo I, lI, IIl e VII de origem humana e IV, V e VI, 
em símios. O conhecimento dos genótipos tem importância 
no esclarecimento de possíveis focos de contaminação em 
epidemias. Poucos foram isolados no Brasil, onde parece 
predominar o genótipo I.
Doença mundialmente distribuída com incidência maior 
que 1,5 milhão de casos/ano, em especial nos paises subde-
senvolvidos ou em desenvolvimento, chega a atingir uma 
soroprevalência de 100%; nas regiões desenvolvidas, a evi-
dência sorológica pode ou não ultrapassar os 30%.
A infecção pelo HAV começa após sua ingestão com 
alimentos e/ou água contaminados (transmissão orofecal). 
Resistindo ao pH ácido, chega ao epitélio intestinal e daí para 
a circulação mesentérica chegando ao fígado pelo sistema 
porta. Parasita preferencialmente os hepatócitos, nos quais 
sua replicação é observada; a viremia inicial acompanha-se 
da eliminação fecal do vírus. No fígado, a lesão é atribuída 
muito mais aos fenômenos imunológicos (ativação dos linfó-
citos CD8 e NK) do que a algum efeito citopático do vírus, 
que não pode ser totalmente descartado. A imunidade humo-
ral – produção de anticorpos da classe IgM seguida pela IgG 
– é a responsável pela neutralização e proteção contra o HAV.
DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO1,6,15,23
Pelo fato de o vírus A ser transmitido entre os seres 
humanos, principalmente pela ingestão de alimentos e/ou 
água contaminados com fezes provenientes de eliminadores 
do vírus, locais sem cobertura adequada de saneamento bá-
sico são de alta prevalência da doença; ao mesmo tempo, a 
falta de higiene pessoal também propicia a transmissão do 
HAV. Admite-se que no Brasil aproximadamente 100% da 
população adulta tenha tido contato com o vírus em algum 
momento, o que é justificado pela positividade sorológica 
observada em maiores de 50 anos de idade. A melhoria das 
condições de saneamento ambiental, juntamente com a cor-
reta higiene individual e a disponibilidade de vacina contra o 
vírus, deve ser seguida pelo controle da hepatite A em muitos 
países desenvolvidos.
O vírus A sobrevive por longos períodos na água e em 
ambientes úmidos, e pode dessa maneira contaminar ali-
mentos ou mananciais de água utilizados por populações 
inteiras; é doença de ocorrência epidêmica ou isolada. O 
indivíduo infectado elimina o vírus com as fezes por período 
variável de poucos dias a algumas semanas; não há relato de 
portador crônico. O contato íntimo e prolongado favorece 
a transmissão pessoa a pessoa como em escolas, creches, 
instituições militares, asilos, etc. Práticas sexuais também 
representam risco de infecção. A transmissão parenteral pelo 
uso de agulhas contaminadas ou através de hemoderivados 
é rara; de maneira semelhante, a transmissão vertical da 
mãe para a criança é incomum, mas pode haver contamina-
ção fecal durante o trabalho de parto. A infectividade pode 
prolongar-se por períodos consideráveis (meses) em coinfec-
tados HIV-HAV.
Os métodos de inativação do vírus são a pasteurização, a 
fervura, a autoclavagem e a radiação ultravioleta A.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO12,15,21,23
Infecção de evolução limitada, sem cronificar mas 
podendo prolongar-se por mais de 6 meses em situações 
inusitadas, mormente quando acomete adultos. Parece cur-
sar de maneira inaparente em grande percentual de casos; 
as crianças pequenas (0 a 8 anos) ou são assintomáticas ou 
oligossintomáticas na maioria das casuísticas em vários paí-
ses. Não se pode esquecer, contudo, a possibilidade de cursar 
com gravidade extrema, talvez em 1% dos doentes, crianças 
ou adultos; é a chamada forma fulminante da hepatite A, ca-
racterizada por comprometer a função hepática rapidamente 
(2 a 6 semanas)e ter prognóstico sombrio. 
As formas clínicas são variadas e podem ser classificadas 
em:
 z assintomática – ausência de sinais e sintomas clínicos, 
só demonstrada pela sorologia específica para o vírus 
A;
 z oligossintomática anictérica – aqui as manifestações 
são efêmeras (média de 1 semana) e, em geral, repre-
sentadas pela síndrome infecciosa aguda, indiferencia-
da, confundida com virose banal – inclusive estados 
gripais – e frequente em crianças pequenas (0 a 8 
anos). Febre, astenia, inapetência, mialgias e cefaleia 
compõem o quadro clínico habitual, sendo suspeitada 
por ocasião de surtos da doença em crianças com au-
mento das transaminases (TGO/TGP); o diagnóstico 
etiológico também requer a confirmação sorológica;
 z ictérica – após um período de incubação compreendi-
do entre 15 e 60 dias, a doença tem início com pródro-
mos infecciosos (febre, mialgias, cefaleia, inapetência) 
que perduram de 3 a 7 dias; surge a icterícia colúrica 
pelo predomínio da bilirrubina direta sobre a indireta 
com consequente diminuição da síndrome infecciosa 
inicial. Nessa fase, as queixas gastrintestinais, como 
náusea, episódios vomitivos, dor abdominal e empa-
chamento, são frequentes. A evolução habitual dessa 
forma clínica é de 3 a 6 semanas;
 z colestática – mais observada em adultos, com duração 
que pode ultrapassar 3 meses, tem características clí-
nico-laboratoriais semelhantes às obstruções biliares: 
icterícia intensa, colúria evidente, hipocolia ou acolia 
fecais, manifestações dispépticas incomodativas (dores 
abdominais, vômitos, empachamento, etc.), prurido 
cutâneo de difícil controle, dentre outros;
 z prolongada – o aspecto principal é arrastar-se por 
alguns meses (média de 6) com quadro clínico de 
síndrome infecciosa inicial, período ictérico posterior 
mas, acima de tudo, pela elevação das transaminases 
(TGO e TGP) por tempo maior que o observado nas 
outras formas clínicas;
 z recorrente – após a recuperação clínico-laboratorial, 
alguns pacientes apresentam recaída (igualmente 
clínico-laboratorial) da doença;
 z fulminante – embora rara, pode acontecer em crianças 
e adultos. Sua marca fundamental é o rápido progresso 
para a insuficiência hepática decorrente de necrose 
importante e extensa dos hepatócitos.
A taxa de mortalidade da hepatite A é menor que 0,1% e, 
geralmente, relacionada com a forma fulminante.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL5,11,21
A ajuda laboratorial para o diagnóstico de hepatite A 
conta com alguns exames inespecíficos, mas que podem 
ser valiosos na evidência do quadro infeccioso viral e do 
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comprometimento hepatocitário, como leucograma normal 
ou leucopenia com linfocitose (podendo haver atipia), o que 
estaria compatível com virose; vale lembrar, entretanto, a 
possibilidade de leucocitose com neutrofilia, nos casos de le-
são hepática mais extensa observados na hepatite fulminante. 
A lesão do parênquima hepático (degeneração e/ou necrose) 
é traduzida pelo aumento marcante das aminotransferases 
(transaminases), alanina e aspartato aminotransferases; quase 
sempre as duas (ALT/TGP e AST/TGO) encontram-se várias 
vezes acima do limite máximo de normalidade, sendo a TGP/
ALT geralmente superior a TGO/AST. Valores entre 300 até 
mais de 1.000 unidades são habituais na hepatite A. Outros 
exames relacionam-se ao fluxo de excreção das substâncias 
pelos hepatócitos, pesquisado pela dosagem das bilirrubinas 
total e frações, fosfatase alcalina, gamaglutamilpeptidase, 
que nos casos ictéricos exibem aumentos variáveis. A função 
hepática pode ser avaliada através da determinação do tempo 
e atividade dos protrombínicos (TAP), além da dosagem da 
albumina sérica. Na Tabela 80.1 representamos os principais 
exames inespecíficos que ajudam no estabelecimento de 
hepatite viral.
Não esquecer que alterações significativas de tempo e 
atividade protrombínicos (TAP) podem ser encontradas na 
forma colestática (com a administração parenteral de vita-
mina K tende a normalizar) e na insuficiência hepática grave 
por hepatite A fulminante, em que a prescrição da vitamina 
K praticamente não modifica seus valores.
No tocante ao diagnóstico específico (vírus A), a pesqui-
sa de anticorpos antivírus A da classe IgM (anti-HAV IgM) 
pela técnica imunoenzimática (ELISA) é a rotina diagnóstica 
na prática médica diária. A imunoglobulina M antivírus A 
aparece no período inicial da infecção, permanecendo por 
meses (4 a 8), para declinar em seguida. Os anticorpos anti-
-A de classe G (anti-HAV IgG) também surgem no período 
de estado da doença, mas persistem com títulos elevados, 
constituindo-se na evidência de imunidade permanente con-
ferida pela doença.
Os indivíduos vacinados contra o vírus A e os que ti-
verem infecção natural deverão apresentar anti-HAV IgG 
indefinidamente. 
Além do ELISA, o radioimunoensaio também é disponí-
vel na detecção dos anticorpos contra os vírus A (anti-HAV 
IgM e IgG). Técnicas de biologia molecular – hibridização 
e reação em cadeia da polimerase (PCR) – são utilizadas na 
identificação do RNA viral, embora só disponíveis em cen-
tros avançados. Em situações especiais, antígenos do HAV ou 
a própria partícula viral podem ser demonstrados nas fezes 
dos pacientes; no entanto, pela dificuldade técnica, esse exa-
me é pouco empregado na rotina laboratorial.
TRATAMENTO11,15,21
Presentemente não existe fármaco eficaz e seguro que 
possa ser prescrito contra o HAV, sendo, portanto, o trata-
mento baseado no uso de medicamentos sintomáticos, no 
repouso físico relativo no curso da doença, na abstinência 
de bebidas alcoólicas e na orientação dietética nos casos de 
icterícia, colúria e acolia fecal (forma colestática). O uso de 
sintomáticos – quando realmente necessários – restringe-se, 
na maioria das vezes, aos antieméticos, analgésicos e anti-
dispépticos. Como é doença que evolui em poucas semanas 
(3 a 8 em média), seu acompanhamento exige determinações 
regulares de transaminases, TAP e bilirrubinas (estas em pa-
cientes ictéricos); o paciente é considerado de alta quando, 
além de assintomático, as enzimas TGO, TGP, estiverem 
normalizadas. Há controvérsia no uso de corticoides nas 
formas colestáticas para minimizar o grande desconforto 
clínico (náuseas, vômitos, dor abdominal, prurido cutâneo, 
etc.) do processo inflamatório intra-hepático. Assunto por 
vezes importante e algo controverso é a liberação de bebidas 
alcoólicas aos pacientes após a doença. Parece não haver 
parâmetro clínico-Iaboratorial seguro e indiscutível para a 
volta de libações etílicas; em geral, baseia-se na recuperação 
clínica total e nos exames bioquímicos – aminotransferases 
e enzimas indicadoras de colestase – dentro da faixa normal, 
em mais de uma oportunidade.
PROFILAXIA11,21,23
Tendo seu controle primário associado à melhoria do sa-
neamento básico ambiental e a medidas higiênicas individu-
ais, a hepatite A dispõe ainda de vacinação eficaz produzida 
na década de 1980 com o vírus inativado. Soma-se a isso a 
TABELA 80.1 
Exames Laboratoriais Inespecíficos na Hepatite A 
Exame Resultado Habitual Esperado Resultado Possível em Situações Especiais (Fulminante ou 
Colestática) 
Leucograma Normal ou leucopênico, com linfocitose Leucocitose com neutrofilia (na forma fulminante) 
TGO Aumentada Muito aumentada (acima de 4.000) ou com redução rápida 
(na forma fulminante) 
TGP Aumentada Muito aumentada (acima de 4.000) ou com redução rápida 
(na forma fulminante) 
Bilirrubina total Normal em anictéricos, elevada nos ictéricos Muito aumentada (na forma colestática) 
Bilirrubina direta Normal em anictéricos, elevada nos ictéricos Bastante elevada (na forma colestática) 
Bilirrubina indireta Normal ou pouco elevada Raramente muito elevada (casos graves) 
TAP Normal. Elevado na colestática ou forma grave (fulminante)
Gama-GT Normal ou aumentada na colestática
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possibilidade de utilização de gamaglobulina humana normal 
para a prevenção individual pós-exposição.
A vacina está indicada a partir dos 2 anos de idade nas 
áreas endêmicas e/ou para pessoas com risco aumentado de 
contrair a virose (homossexualismo masculino, usuários de 
drogas, residentes em instituições para doentes mentais), ou 
naqueles que possam ter evolução complicada de hepatite 
(portadores de doenças hepáticas crônicas e hemofílicos). 
Preconiza-se a administração de duas doses: dia zero e 6 
meses após a primeira, intramuscular (IM).
A gamaglobulina humana normal está indicada em crian-
ças abaixo de 2 anos, grávidas no 1º trimestre de gravidez e 
para proteção imediata pós-contaminação; o esquema habitu-
al é de 0,02 a 0,06 mL/kg intramuscular, conferindo proteção 
entre 3 e 6 meses.
HEPATITE B
(CID10 = B16 – Hepatite aguda B; B16.2 – Hepatite aguda 
B sem agente delta com coma hepático; B16.3 – Hepatite 
aguda B sem agente delta sem coma hepático; B18 – 
Hepatite viral crônica; B18.1 – Hepatite viral crônica sem 
agente delta) 
INTRODUÇÃO1,7,11,12
O vírus da hepatite B (HBV) faz parte da família 
Hepadnaviridae, gênero Orthohepadnavirus, possuindo 
DNA de fita parcialmente dupla. No indivíduo infectado, o 
HBV pode apresentar-se de três formas diferentes: partículas 
esféricas completas (infectantes) com aproximadamente 42 
nm de diâmetro, chamadas de partícula de Dane ou vírion B, 
partículas esféricas incompletas (não infectantes) e partículas 
filamentosas incompletas (também não infectantes); as duas 
últimas são compostas pelo antígeno de superfície da hepatite 
B (HBsAg) que no vírion corresponde ao envelope externo 
proteico do vírus. O nucleocapsídeo é constituído por pro-
teínas ou antígenos do cerne (HBcAg) e pelo genoma viral, 
DNA. Outro componente é produzido pelo vírus, translocado 
para o retículo endoplasmático e secretado na circulação 
sanguínea do infectado: trata-se do antígeno E (HBeAg), que 
não faz parte do capsídeo viral. Embora possua as mesmas 
sequências da proteína do cerne, sua conformação expõe vá-
rios epítopos, o que o torna útil marcador de atividade (repli-
cação) desse agente infeccioso. Além do HBsAg fazer parte 
do envelope do HBV, há também as proteínas L (large) e M 
(medium) que contêm os antígenos correspondentes às regi-
ões pré-S1 e pré-S2 do genoma, além de compartilharem as 
regiões do HBsAg. Essas proteínas L e M participam do pro-
cesso de captação do vírus B pelos hepatócitos. Finalmente, 
duas outras proteínas são produzidas: HbxAg, que parece 
associar-se ao aparecimento do carcinoma hepatocelular; e 
aDNA-polimerase, participante ativa da replicação viral. 
O antígeno de superfície da hepatite B (HbsAg) apresen-
ta diferenças antigênicas dividindo-o em quatro subtipos, a 
saber: adw, ayw, adr e ayr. Há variações da prevalência dos 
subtipos nas diversas regiões do mundo, tornando-os impor-
tantes do ponto de vista epidemiológico.
A história natural da infecção pelo vírus B é um processo 
dinâmico de fases replicativa e não replicativa, resultado da 
interação parasita x hospedeiro, verificada em todos os indi-
víduos infectados. Em geral, considera-se que as presenças 
do HBsAg, HBeAg e do DNA do HBV em altos títulos sé-
ricos identificam uma fase imunotolerante, na qual os sinais 
e sintomas estão ausentes e a TGP normal ou levemente 
aumentada; igualmente, as alterações histológicas no fígado 
são discretas. Esses achados justificam a observação de que 
há pouca ou nenhuma resposta imune contra o vírus, além 
de praticamente isentá-lo de efeito citopático sobre os hepa-
tócitos. Em outro momento, ao contrário, e por razões ainda 
não bem conhecidas, o indivíduo entra em uma fase imuno-
ativa, com queda dos títulos séricos do DNA viral, aumento 
considerável da transaminase pirúvica e grande atividade 
histológica hepática, caracterizando agressão imunomediada 
aos hepatócitos infectados. Nessa fase, a participação dos 
linfócitos citotóxicos CD8, natural killer (NK) e a amplifi-
cação por linfócitos auxiliares (CD4) têm sido comprovadas 
na lesão celular.
A agressão ao fígado pelo HBV é variável; pode ser leve 
e efêmera, grave e prolongada ou mesmo fulminante. Para 
muitos autores, quando a resposta do hospedeiro é normal, 
ocorre doença aguda e limitada; em uma resposta deficiente, 
o resultado é a cronificação da infecção, ao passo que na 
hiper-reatividade imune a consequência é a forma fulminante. 
Estatisticamente, a maioria das pessoas com hepatite B evolui 
para a cura em períodos variáveis de doença; poucos – entre 
5% e 10% – vão para as formas crônicas e apenas 1% terá a 
apresentação fulminante. Aqueles transformados em porta-
dores crônicos, com ou sem doença clinicamente detectada, 
podem evoluir para cirrose e daí para as complicações ineren-
tes da insuficiência hepática, até alguns que caminham para 
o processo neoplásico (hepatocarcinoma).
A imunopatologia da hepatite B aguda é frequentemen-
te limitada com a participação protetora dos linfócitos T 
CD4, CD8 que terminam interrompendo a replicação viral 
nas células parasitadas. A manutenção do vírus no fígado 
por longos períodos – hepatite B crônica – está relacionada 
com fatores virais e do hospedeiro; dentre os primeiros, a 
presença do HBeAg talvez desempenhe papel fundamental, 
induzindo tolerância aos derivados do nucleocapsídeo viral. 
Some-se a isso a possibilidade de integração do DNA do 
HBV pelo genoma do hepatócito facilitando, inclusive, a 
transformação neoplásica. Com relação aos fatores do hospe-
deiro, enfatiza-se a suscetibilidade genética condicionante de 
variação da resposta imune pelo polimorfismo do complexo 
de histocompatibilidade (MHC). Nesse mister elocubra-se 
a produção deficiente de interferon-alfa (IFN-α), e a ação 
bloqueadora da citotoxidade de células T determinada pela 
presença de anticorpos anti-HBcAg e anti-HBeAg. Em resu-
mo, a permanência do HBV cronicamente se associa a uma 
imunotolerância do hospedeiro a antígenos virais e, quando 
isso acontece, a lesão prolongada do fígado acarreta fibrose, 
cirrose ou carcinoma hepatocelular.
Alguns outros fatores favorecem o desenvolvimento da 
forma crônica, destacando-se a idade e o sexo; é comprovado 
que 90% a 100% dos recém-nascidos infectados (transmissão 
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transplacentária, transparto ou pós-parto imediato) evoluem 
para o estado de portador crônico, contrastando com 5% a 
10% de cronificação quando a infecção se dá na vida adulta. 
No tocante ao sexo, as mulheres parecem ter duração mais 
curta do estado de portador, explicando – pelo menos em 
parte – uma incidência menor do carcinoma hepatocelular.
DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO1,7,11,12
Considerada um dos grandes problemas atuais da saúde 
pública mundial, estima-se a existência de 400.000.000 de 
portadores crônicos do vírus B, a maioria com risco poten-
cial de enfrentar sérios problemas da função hepática em 
decorrência de fibrose, cirrose e até carcinoma hepatocelular. 
Países africanos, asiáticos e algumas regiões do Pacífico – 
consideradas regiões de alta prevalência – têm no câncer de 
fígado relacionado com a presença crônica do vírus B, uma 
das quatro principais causas de morte por câncer em geral. 
Excetuando-se as mortes por hepatocarcinoma, há também 
milhares de óbitos/ano como consequência das complicações 
próprias das formas crônicas da doença (fibrose e cirrose) que 
levam à insuficiência hepática grave.
O Brasil, considerado como intermediário em preva-
lência do vírus B na população em geral, apresenta níveis 
elevados (5% a 15%) na região Amazônica, enquanto na 
região Sul é pequena a taxa de prevalência, algo entre 0,5% 
e 1%. Nas outras regiões, Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste 
há variação de 1% a 3% (taxa intermediária).
O HBV é transmitido através de veiculação percutânea 
ou das mucosas por fluidos corpóreos, sangueou derivados 
contendo o vírion infectante. Estão documentados contágios 
pelas relações sexuais, exposição a sangue com agulhas 
ou seringas compartilhadas por usuários de drogas ilícitas, 
acidentes com objetos contaminados por material biológico 
(tatuagens, piercing, acupuntura, profissionais de saúde aci-
dentados por instrumentos perfurocortantes, etc.), durante a 
gravidez, da mãe para o concepto via placentária, durante 
o trabalho de parto (pelo sangue materno ou líquido amni-
ótico), pela amamentação e, raramente, por transfusão de 
sangue ou hemoderivados, devido à rigorosa triagem nos do-
adores a partir dos anos 1980. Em alguns trabalhos, 30% dos 
infectados não apresentam risco identificável de aquisição do 
HBV. A transmissão sexual diminuiu entre homossexuais nos 
últimos 20 anos, mas tem aumentado na promiscuidade hete-
rossexual; é crescente também a contaminação entre usuários 
de drogas ilícitas. Faz-se necessário lembrar a possibilidade 
de contágio em transplante de órgãos ou tecidos. A maior 
concentração do vírus B é no sangue e em secreções serosas, 
sendo bem menor no sêmen e nos fluidos vaginais. Saliva, 
suor, lágrima, fezes e urina, embora possam conter o HBsAg, 
não possuem a partícula viral infectante; por isso, não têm 
sido associados com transmissão.
 Quanto mais precoce é a infecção, maior a chance 
de ser portador crônico, com risco de desenvolver cirrose 
ou hepatocarcinoma após um período de latência de 20 a 50 
anos. Os indivíduos infectados após 8 a 10 anos de idade 
exibem padrão epidemiológico semelhante ao do adulto, ou 
seja, menos de 10% tornar-se-ão portadores crônicos.
 É possível que em médio prazo a hepatite B no 
Brasil seja um problema menor, dada a existência de vacina 
eficaz e indicada em todos os recém-nascidos. Entretanto, 
nas próximas décadas ainda presenciaremos um número 
significativo de pessoas com o vírus B, algumas devolvendo 
a forma aguda da doença e clareamento posterior do vírus; 
outras, carregando-o cronicamente com as implicações ine-
rentes do portador (cirrose e/ou hepatocarcinoma).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO1,7,11-13
O espectro clínico da hepatite B é relativamente amplo e 
deve ser dividido em fases aguda e crônica com suas respec-
tivas formas clínicas, conforme demonstrado na Tabela 80.2.
Dada a infecção do indivíduo pelo HBV, após um perí-
odo de incubação que vai de 40 a 180 dias (média de 80), a 
maioria irá apresentar quadro clínico inicial incaracterístico. 
O período prodrômico, de duração variável entre 1 a 3 sema-
nas, é marcado por fraqueza, anorexia, mal-estar geral, dores 
abdominais, náuseas, vômitos, intolerância a alimentos, den-
tre outros. Diferentemente da hepatite A, a síndrome febril 
pode estar ausente, enquanto artralgias, artrite e exantema são 
mais frequentes. A seguir, 30% a 40% dos indivíduos entram 
no período de estado da doença, com o aparecimento de ic-
terícia e colúria de intensidade variada; os demais persistem 
com sinais e sintomas inespecíficos sem o advento da icte-
rícia. Dentre os que desenvolverão hiperbilirrubinemia com 
grandes elevações da fração conjugada, a forma colestática 
(simulando obstrução) pode ser evidenciada com icterícia 
intensa, colúria, acolia fecal, prurido cutâneo e manifestações 
dispépticas. Em geral, essa apresentação clínica prolonga-se 
por várias semanas.
Alguns estudiosos do assunto fazem referência às formas 
“recrudescente” e recorrente; na primeira, após uma queda 
significativa nos níveis das aminotransferases – mas ainda 
sem a normalização – pode haver nova elevação nos níveis. 
Na forma recorrente, por outro lado, há aumento das enzimas 
depois de ter ocorrido valores normais. Embora rara (menos 
de 1%), pode acontecer a forma fulminante, com rápida evo-
lução para insuficiência hepática e desenvolvimento de ence-
falopatia em 2 a 8 semanas; trata-se de necrose hepatocelular 
maciça, clareamento dos antígenos virais (HBsAg, HBcAg 
TABELA 80.2
Espectro Clínico da Hepatite B 
Fase Forma Clínica 
Aguda 
(até seis meses 
de infecção) 
• Assintomática 
• Forma benigna e limitada acnictérica (15 a 30 dias 
de duração, em média) 
• Forma ictérica limitada (30 a 60 dias de duração, 
em média) 
• Forma colestática prolongada (60 a 180 dias de 
duração) 
• Forma grave (fulminante) (duas a três semanas de 
duração) 
Crônica
(após seis 
meses de 
infecção) 
• Forma de portador sadio (??) 
• Forma crônica persistente (geralmente benigna) 
• Forma crônica ativa (evolução mais grave para 
cirrose) 
• Forma crônica lobular (geralmente benigna e 
prolongada) 
• Hepatocarcinoma 
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e DNA do HBV) associados ao precoce surgimento de anti-
corpos anti-HBsAg (anticorpo contra antígeno de superfície) 
e anti-HBeAg (anticorpo contra antígeno E), corroborando 
a teoria de que a gravidade da lesão é mais imunomediada. 
Rapidamente, instalam-se sonolência, confusão mental e 
coma. Distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos, infecções 
bacterianas e fúngicas não são raros e agravam a doença; a 
mortalidade pode ultrapassar os 80%, mas nos centros com 
unidades de transplante hepático a recuperação é considerá-
vel. A necrose hepática confluente (ou submaciça) leva a um 
progresso menos rápido da insuficiência hepática – várias se-
manas ou até meses – que se conhece por hepatite subaguda.
As hepatites crônicas pelo HBV são conceituadas a partir 
da permanência do vírus (demonstrada principalmente pelo 
HBsAg no soro) por mais de 6 meses com evidência de pro-
cesso inflamatório no tecido hepático. A degeneração e/ou a 
necrose celular do parênquima são de intensidade variável 
e, na rotina laboratorial, acompanhada pelas flutuações das 
transaminases (TGO-TGP) e da atividade protrombínica. 
Clinicamente, muitos evoluem oligo ou assintomáticos, 
mesmo aqueles com a hepatite crônica ativa, e dessa forma 
podem chegar ao extremo de cirrose hepática ou hepatocar-
cinoma. Os mais importantes marcadores de evolução para 
a cronicidade são as persistências séricas do HBsAg e do 
HBeAg, sendo indicadores de atividade do vírus (replicação); 
ao contrário, a viragem sorológica para os respectivos anti-
corpos (anti-HBsAg e anti-HBeAg) é de melhor prognóstico 
pois, além de traduzir a parada da replicação viral (anti-
-HBeAg), pode significar clareamento do vírus (anti-HBsAg), 
favorecendo a cura. Exceção para os portadores de cepas com 
mutações nas regiões do pré-core ou do core promoter, que 
terão hepatite crônica HBeAg-negativa decorrente dessas 
mutações; o único marcador de atividade nesses casos é a 
demonstração do DNA-HBV sérico.
Como na prática é impossível a identificação de qual tipo 
de hepatite crônica o indivíduo apresenta, faz-se necessário 
o estudo anatomopatológico de material obtido por biópsia 
hepática para a determinação das peculiaridades próprias 
dos clássicos tipos de hepatite crônica: persistente e ativa. 
A persistente – geralmente pouco agressiva – cursa de ma-
neira mais ou menos silenciosa, com pouca ou nenhuma 
alteração das transaminases, quase nunca evolui para cir-
rose (ou hepatocarcinoma); tem na inflamação limitada aos 
espaços porta, sem invadir a placa limitante e ausência de 
piecemeal necrosis, suas características microscópicas. Na 
forma crônica ativa, ao contrário, o infiltrado inflamatório 
mononuclear não respeita a placa limitante, estende-se até o 
lóbulo hepático além de levar a piecemeal necrosis; na forma 
mais intensa há formação de pontes fibróticas contribuindo, 
assim, para a evolução grave de insuficiência hepática com 
cirrotização posterior. Dependendo da duração da hepatite 
crônica ativa e da integração do DNA viral pelo genoma do 
hospedeiro, existe a possibilidade de hepatocarcinoma como 
desfecho final.
Posteriormente, um terceiro tipo de hepatite crônica foi 
descrito: a lobular. Aqui o aspecto histológico é semelhante 
ao da forma aguda mas com duração superior a 6 meses. 
Deve-se enfatizar que a cronificação das hepatites éum 
processo dinâmico, com chances de evolução da crônica 
persistente para a ativa e vice-versa, e de uma delas para cir-
rose e/ou carcinoma. Cumpre lembrar uma situação peculiar 
observada em alguns infectados pelo HBV: é o chamado es-
tado de portador inativo do vírus. Trata-se de indivíduo com 
o HBsAg positivo no soro, por mais de 6 meses, sem evi-
dência de doença necroinflamatória e que pode persistir por 
longo tempo. Não apresenta alterações bioquímicas séricas e 
os marcadores de replicação viral estão ausentes (HBeAg e 
DNA-HBV). Duas situações podem acontecer, o clareamento 
viral com surgimento do anti-HBsAg ou a incorporação do 
DNA viral ao genoma do hospedeiro, com chances de cirro-
tização e desenvolvimento do câncer hepatocelular no futuro.
Finalmente, dentro do diagnóstico clínico-evolutivo das 
hepatites crônicas pelo HBV, às vezes se tem exteriorização 
de sinais e sintomas de acometimento extra-hepático como 
de poliartrite nodosa (febre, artralgia, erupções cutâneas), 
de vasculite (hipertensão arterial e nefropatia), glomerulo-
nefrite membranosa e membranoproliferativa (depósitos de 
imunocomplexos).
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL7,11,12,19
Provas hematológicas e bioquímicas são úteis para a 
demonstração de hepatite viral inespecífica, ao passo que o 
diagnóstico etiológico (ou específico) de vírus B é dado pela 
identificação de algum marcador desse vírus no soro ou no 
tecido hepático. O leucograma – por exemplo – em geral 
mostra leucócitos normais (4.000 a 10.000) ou diminuídos 
(abaixo de 4.500), quase sempre com linfocitose (maior que 
35% linfócitos) e presença de percentual variável de atipia 
linfocitária (maior que 3%). Quando da evolução fulminante, 
leucocitose com neutrofilia é resultado frequente. A elevação 
das aminotransferases (ALT e AST) em níveis significativos 
(algo entre 200 a mais de 1.000 unidades), com predomínio 
da ALT sobre a ADT na fase aguda, é mandatória na carac-
terização da lesão hepatocítica. A queda abrupta em poucos 
dias dessas enzimas pode traduzir uma falência do fígado, 
como observado na forma fulminante da doença .
O aumento da bilirrubina total, principalmente à custa 
da fração conjugada ou direta, está presente nos casos icté-
ricos, sendo muito mais pronunciado na forma colestática; 
da mesma maneira, enzimas como a gama-gt, fosfatase alca-
lina, 5-nucleotidase e leucinoaminopeptidase acham-se em 
valores aumentados. As diminuições da albumina sérica e da 
atividade protrombínica devem representar função hepática 
deteriorada, como nas formas fulminante e crônica ativa. No 
diagnóstico etiológico, a pesquisa dos antígenos HBsAg e 
HBeAg ou dos anticorpos anti-HBsAg, anti-HBcAg através 
de testes sorológicos pelas técnicas ELISA ou radioimunoen-
saio são a rotina na prática médica diária em vários centros, 
enquanto as provas moleculares séricas (demonstração quali-
tativa e quantitativa do DNA-HBV) como a reação em cadeia 
da polimerase – PCR – ainda se acham restritas aos centros 
mais avançados. Em situações extraordinárias podem-se iden-
tificar antígenos virais (HBsAg e HBcAg) em tecido hepático 
obtido por biópsia. A interpretação dos diversos marcadores 
biológicos do vírus B (antígenos e anticorpos) deve ser rea-
lizada conforme apresentado na Tabela 80.3.
TRATAMENTO2-4,12,14,20
Fase Aguda
Até o momento nenhuma droga é indicada para tratar 
hepatite B com evolução menor que 6 meses. Como prati-
camente 90% dos infectados fora do período perinatal (gra-
videz, trabalho de parto e recém-nascido) que apresentam 
a doença aguda vão recuperar-se com eliminação posterior 
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do vírus, somente orientações dietéticas nos ictéricos (prin-
cipalmente com colestase), repouso relativo, abstinência de 
drogas hepatotóxicas, como o álcool e alguns sintomáticos 
(analgésicos, antieméticos, etc.), são prescritos na hepatite 
B aguda. Recomendam-se determinações semanais das 
aminotransferases, das bilirrubinas, do tempo e da atividade 
protrombínicos no manejo clínico dos doentes, objetivando a 
detecção precoce de qualquer indício de gravidade; ao mes-
mo tempo em que, pelos marcadores virais e pela resposta do 
hospedeiro, passaram a ser avaliadas as tendências evolutivas 
do processo.
Os indivíduos – possivelmente menos de 1% – com de-
senvolvimento para a forma fulminante, caracterizada pela 
insuficiência hepática aguda grave, decorrente de necrose 
hepatocitária maciça, evoluem de maneira rápida para encefa-
lopatia hepática e distúrbios graves da coagulação, seguidos, 
frequentemente, por falência de múltiplos órgãos. Trata-se de 
quadro com prognóstico sombrio, com taxa de mortalidade 
elevada (até 80%). São monitorados em unidade de terapia 
intensiva cujo objetivo principal é controlar a encefalopatia 
por intermédio dos níveis de amônia sérica e da diminuição 
do edema cerebral. Procura-se corrigir a hiperamoniemia 
pela dieta hipoproteica (vegetal), lactulose via oral (VO) e 
neomicina (1 g VO de 6/6 horas) para reduzir a microbiota 
intestinal. O edema cerebral é tratado com diuréticos osmó-
ticos como o manitol. Complicações infecciosas, metabólicas 
(hipoglicemia, alcalose metabólica), insuficiência renal e alte-
rações da coagulação são frequentes e pioram o prognóstico.
Os critérios de cura baseiam-se na involução das mani-
festações clínicas, na normalização das aminotransferases, 
bem como na demonstração de clareamento do vírus e 
aparecimento de marcador referente à imunidade. Aqueles 
que de alguma maneira exibem evidência de atividade e/
ou persistência do vírus, atividade enzimática compatível 
com agressão hepatocitária ou inflamação do fígado por 
período superior a 6 meses, começam a fazer parte da cha-
mada hepatite crônica B em suas duas ou três apresentações 
anatomopatológicas.
Fase Crônica
Uma vez estabelecidos os critérios para a forma crônica 
e já devidamente comprovada a etiologia viral B, há dispo-
nibilidade dos seguintes agentes terapêuticos: o interferon-
-alfa (INF-α) comum e peguilado, lamivudina, adefovir e 
entecavir. Os interferons possuem ação imunoestimulante 
e antifibrinogênica. Em geral, recomenda-se utilizá-los por 
longos períodos (mais de 48 semanas) em razão de recidivas. 
Mesmo o interferon peguilado possui limitações ao seu uso: 
graves efeitos colaterais como depressão, mielodepressão, au-
toimunidade e alto custo. Está contraindicado em cirróticos, 
imunossuprimidos e transplantados. Chega a alcançar 35% 
a 40% de redução do DNA-HBV. Preconiza-se no caso da 
apresentação comum 5 milhões de unidades diariamente via 
subcutânea ou 10 milhões de unidades três vezes por semana.
A lamivudina, análogo nucleosídeo, é um potente antivi-
ral, inibindo a síntese do DNA. A dose preconizada é de 100 
mg, dose única diária por via oral. Pode conferir resistência 
ao HBV precocemente (até 20% ao ano no locus YMDD). O 
tratamento deve durar aproximadamente 1 ano; as taxas de 
soroconvenção do HBeAg para o anti-HBeAg e aminotrans-
ferases normais são maiores em pacientes com elevada ALT 
antes do início da terapêutica. A combinação de interferon 
com lamivudina não condiciona melhor eficácia quando 
comparada com a monoterapia.
O adefovir, análogo nucleotídeo, suprime a replicação 
viral tanto em indivíduo com a cepa selvagem quanto na-
queles com infecção por vírus mutantes (mutação pré-core 
e YMDD). É droga potencialmente nefrotóxica. A posologia 
recomendada é de 10 mg/dia. Período de tratamento é seme-
lhante ao da lamivudina.
O entecavir, recentemente aprovado no Brasil, inibe a 
replicação viral em cepas sensíveis ou resistentes à lamivu-
dina. Indivíduos em tratamento há 2 anos não apresentam 
resistência à droga. Sua posologia situa-se entre 0,5 até 1 
mg/dia. Ainda faltam estudos de longo prazo comparando o 
entecavir com o adefovir e os interferons.
PROFILAXIA7,11,12
Tomando por base os possíveis modos de transmissão do 
vírus B acima mencionados, não é difícil apontar estratégiasde prevenção dessa virose; a dificuldade está no complexo 
TABELA 80.3 
Interpretação dos Diversos Marcadores Sorológicos 
do Vírus B 
Marcador Significado 
HBsAg + • Principal marcador da presença do vírus B 
• Positivo por mais de seis meses é preditivo 
de evolução crônica 
• Sua negativação deverá indicar clearance 
viral 
HBeAg + • Indica atividade replicativa do vírus B 
• Tendência à cronicidade enquanto positivo 
• Grande infectividade do portador 
• Está ausente nas infecções por vírus B 
mutante (mutações nas regiões do pré-core 
ou core promoter) 
HBcAg + • Não costuma estar presente no soro 
• É marcador do tecido hepático nas infecções 
pelo vírus B 
Anti-HBsAg + • Tendência à cura 
• Desenvolvimento de imunidade 
• Quando só ele está presente indica 
imunidade vacinal ao HBV 
Anti-HBeAg + • Parada da replicação viral 
• Evolução para a cura 
• Baixa infectividade do portador do vírus B 
Anti-HbcAg IgM + • Infecção atual ou recente 
• Sua persistência tem valor preditivo de 
gravidade 
Anti-HBcAg IgG + • Pode ser marcador de infecção recente ou 
tardia 
• Quando o HBsAg está ausente (raramente) 
pode ser único marcador do vírus B 
• Também pode significar cura (geralmente 
associado ao anti-HBsAg) 
DNA-HBV + • Sua presença associa-se ao HBeAG 
• Alto risco de transmissão 
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controle dos riscos de contaminação, que começam cedo 
(transmissão durante a gravidez), passam pelo nascimento in 
utero (infecção adquirida no canal do parto) e continuam por 
toda a vida do indivíduo (contato com sangue ou derivados), 
relação sexual desprotegida, compartilhamento de agulhas e/
ou seringas contaminadas no ritual dos viciados em drogas 
intravenosas, acidentalmente com instrumentos contaminados 
com sangue de portadores, dentre outros menos importantes).
Por outro lado, por serem mundialmente disponíveis, as 
vacinas recombinantes, construídas com o HBsAg originado 
em leveduras, tornando-as livres de plasma humano e, con-
sequentemente, seguras para a utilização em seres humanos, 
podem compor programas objetivando imunizar todas as 
pessoas a partir do nascimento, em especial os grupos de 
risco. O esquema mais preconizado é de três doses intramus-
culares com 20 mg/dose no dia zero, com 1 mês e 6 meses 
de idade. Crianças e adultos que não receberam a vacina 
nesses períodos da vida poderão fazê-lo nas mesmas doses 
e nos mesmos intervalos (dia zero, 1 mês depois o primeiro 
reforço e o último 6 meses após). Sua eficácia é identificada 
pelo aparecimento do marcador anti-HBsAg. Embora es-
ses títulos possam diminuir passados 5 anos da vacinação, 
ainda não se recomenda dose de reforço em indivíduos que 
tenham soroconvertido com o esquema básico de três doses. 
Conta-se, ainda, com a imunoglobulina humana contra o 
vírus B IgHB), usado na profilaxia imediata pós-exposição, 
geralmente associada à primeira dose da vacina. A IgHB é 
recomendada na posologia de 0,6 mL/kg intramuscular (IM) 
em dose única.
HEPATITE C
(CID10 = B17.1 – Hepatite aguda C; B18.2 – Hepatite viral 
crônica C) 
INTRODUÇÃO7,9,10-12,22
Os números relativos a incidência e preva lência do vírus 
C no mundo ainda são controver tidos e discrepantes, haven-
do estimativa de que vão de 100 milhões a 200 milhões de 
infecta dos. É o responsável por aproximadamente 90% das 
hepatites a vírus não A, não B, não D e não E; consequente-
mente existem ainda 10% de he patites causadas por outros 
vírus (O, TTV, F?), mas são necessárias maiores evidências 
no futu ro. Nos países industrializados, 70% das hepatites 
crônicas e 40% das cirroses diagnosticadas têm o HCV 
como etiologia. No Brasil estima-se em 3.200.000 o número 
de portadores com 0,8% a 3,4% de frequência de anticorpos 
antivírus C (anti-HCV) em doadores de sangue e adultos 
normais na população geral (não doadores).
Identificado em 1989, o vírus C, com 30 a 38 nm de 
diâmetro, está classificado como per tencente à família 
Flaviviridae e ao gênero Hepaci virus. É considerado como 
um agente com alto teor de mutação, o que torna o desenvol-
vimento de diferentes genótipos, cuja nomenclatura foi assim 
estabelecida por Sim monds e cols. em 1995: 1a, 1b, 2a, 3, 4, 
5 e 6; no Brasil, há nítida predominância dos genóti pos 1b 
e 3a. O fato de possuir alta heterogenei dade genômica – até 
agora oito genótipos diferentes – parece justificar também 
compor tamentos diferentes na relação vírus x hospedei ro; 
sabe-se, por exemplo, que o 1b possui maior grau de patoge-
nicidade (levando à doen ça mais grave) e menor evidência de 
resposta fa vorável ao esquema terapêutico com interferon. 
A alta persistência da infecção no hospedeiro por tempo in-
determinado, explicada por escape imune, é responsável por 
elevadíssimo percentu aI de evolução crônica da doença (em 
torno de 80% dos infectados).
Com relação à patogênese das alterações so fridas pelo 
órgão-alvo nessa virose, novamente a participação da res-
posta imune, muito mais que a ação citopática direta do 
vírus, respalda os mecanismos de lesão do hepatócito. São 
levados em consideração primeiramente fatores do agente, 
como a rápida ocorrência de mutações virais, constituindo 
uma verdadeira mistura he terogênea de vírus intimamente 
relacionados e denominados quasispécies; em um segundo 
mo mento, há incapacidade de o sistema imune “clarear” 
estes mutantes, permitindo a presença viral indefinidamente 
com as consequências pre visíveis de fibrose, cirrose e até 
hepatocarcino ma. As lesões celulares são da responsabilidade 
de linfócitos T citotóxicos, cuja atividade pare ce ser exercida 
pela apoptose. A falha em eliminar totalmente o vírus está 
centrada na di versidade da resposta imune ser predominante-
mente Th1 ou Th2; aqueles com forte resposta Th1 tornariam 
a infecção autolimitada, enquan to naqueles com predomínio 
Th2 a tendência é a cronificação.
DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO1,9,12,22
Atualmente é a principal infecção crônica transmitida 
pelo sangue ou derivados, em que pese a redução deste 
modo de contágio, em razão da triagem rigorosa dos doa-
dores, a partir da pri meira metade dos anos 1990. Mesmo 
assim, a transmissão parenteral ainda é a principal, como 
nas seguintes situações: materiais cortantes de uso coletivo 
não esterilizados convenientemente (manicures, acupuntura, 
tatuagem, aplicação de piercing, etc.); agulhas e seringas 
comparti lhadas em usuários de drogas parenterais; con tato 
com sangue por ocasião de solução de con tinuidade da pele 
de crianças em folguedos; serviços de hemodiálise. Outros 
fatores de contágio são considerados menos importantes 
mas com provados: vertical, de mães HCV positivas para as 
crianças no período perinatal; pela relação se xual promíscua 
ou com um dos parceiros sabi damente positivo. De manei-
ra semelhante ao vírus B, há um percentual significativo 
(aproxi madamente 20%) de infectados que não eviden ciam 
o risco de transmissão.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO9,11,12,22
Em termos gerais, a hepatite C apresenta manifestações 
clínicas menos patentes que as hepatites A e B. Tendo um 
período de incubação situado entre 40 e 120 dias, apenas 
uma mino ria (média de 15%) exibe uma forma aguda com 
icterícia, colúria, náuseas, vômitos e dor abdomi nal, cuja 
evolução pode durar 3 a 6 sema nas. O enorme contingente 
de infectantes – 75% a 85% – tornar-se-á portador crônico 
do vírus; e isto, muitas vezes, silenciosamente ou com sinto-
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matologia discreta e pouco incomoda tiva, representada por 
fadiga e adinamia. A per manência do vírus, embora possa 
ter pouca comprovação clínica, vai produzindo, com o passar 
do tempo, alterações inflamatórias dege nerativas do tecido 
hepático, conduzindo, em longo prazo, a lesões fibróticas, 
cirróticas e neo plásicas que, quando comprometem a função 
hepática, exteriorizam-se através de parâmetros clínicos e 
laboratoriais de insuficiência doór gão. Não raro, há neces-
sidade de transplante. A história natural da hepatite C está 
esquematica mente representada na Figura 80.1.
Como o vírus também parasita outras célu las além dos 
hepatócitos, manifestações extra- hepáticas são frequentes 
e, quase sempre, decorrentes de complicações à distância. 
Vários órgãos podem ser atingidos: pele, rins, sistema ner-
voso central, pulmões e tecido linfático. Um dos achados 
mais frequentes é a crioglobuline mia/fator reumatoide, em 
geral acompanhada por hipocomplementenemia (fração C4); 
nesses casos – a despeito da maioria ser assintomática –, 
manifestações como púrpura, artralgias e vasculite podem 
surgir. O comprometimento renal ocorre comumente por 
glomerulonefrite membranoproliferativa; a hematúria e a 
protei núria são comuns.
Não se pode subvalorizar a incidência cres cente e rela-
tivamente alta de infecção combinada entre a hepatite C e 
os vírus B e HIV. A associ ação com o primeiro parece favo-
recer o câncer de fígado, enquanto com o segundo (HIV) a 
progressão para cirrose é mais rápida. Embora de ocorrência 
rara, a forma fulminante causada pelo vírus C é possível e 
apresenta relação com carga viral alta e/ou imunossupressão.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL9,11,12,22
Os exames inespecíficos auxiliares na demons tração de 
um quadro compatível com hepatite viral são os seguintes: 
 z leucograma, na fase aguda pode estar normal ou apre-
sentar leucopenia com linfocitose (a atipia reforça a 
etiologia viral); nos raros casos da forma aguda grave 
fulminante, a leucocitose com neutrofilia é o esperado; 
 z aminotransferases (ALT/AST) elevam-se habitualmen-
te, muito embora seus níveis sejam inferiores aos das 
hepatites A e B; 
 z atividade protrombínica diminuída;
 z hipoalbuminemia é frequente quando há comprometi-
mento da função hepática.
Na hepatite C crônica, os exames inespecíficos, já cita-
dos, têm significado clínico limitado, padrão incaracterístico 
e grande variabilidade no longo curso da infecção. Como 
exemplo, há in constância dos valores das aminotransfera-
ses, que ora se apresentam pouco elevados, ora normais ou 
eventualmente bastante elevados. Da mesma forma, não há 
nítida correlação entre as aminotransferases e as alterações 
histológicas do fígado.
No que concerne ao diagnóstico específico da hepatite C, 
há dois grupos de testes disponíveis: 
 z diagnóstico sorológico – testes que detectam anticor-
pos (método imunoen zimático – ELISA) ou testes 
de detecção combinada de antígeno e anticorpo são 
os geralmente utilizados como triagem sorológica. 
São rápidos, baratos e apresentam especificidade e 
sensibi lidade superiores a 95%. O anti-HCV é o prin-
cipal marcador sorológico para o diagnóstico, porém 
a presença do anti-HCV não define a existência de 
infecção ativa e pode ser interpretado apenas como 
contato prévio com o HCV. Diante da presença desse 
marcador, o resultado deverá ser confirmado por testes 
moleculares. A sorologia positiva anti-HCV pode não 
estar presente no início da infecção ou em pacientes 
imunossuprimidos. Isso ocorre por ausência ou dimi-
nuição da produção de anticorpos;
 z testes moleculares – são testes que detectam e ampli-
ficam ácidos nucleicos. Como exemplo, a reação em 
cadeia da polimerase (PCR) ou a PCR em tempo real 
(RT-PCR). O teste quantitativo do HCV (HCV-RNA), 
além de ser o atualmente recomendado para o diag-
nóstico, também monitora o tratamento por ser, na 
verdade, a carga viral do HCV. Outro teste molecular 
utilizado é o de genotipagem, que é capaz de identifi-
car os diversos genótipos, subtipos e populações mistas 
do HCV. A caracterização genotípica complementa a 
avaliação clínico-laboratorial na definição da estratégia 
de tratamento da hepatite crônica C, e deverá ser feita 
após a confirmação diagnóstica do HCV.
FIGURA 80.1 – História natural da infecção pelo vírus da hepatite C.
Hepatite aguda
(sintomática ou
assintomática)
75% a 85% hepatite crônica
4 a 8 meses
15 a 40 anos
15% a 30% cura
INFECÇÃO
Hepatocarcinoma 5%
CIRROSE 30%
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TRATAMENTO DA HEPATITE C1a,1b,1c,6a,6b,9,10a,11,12,20,22
O tratamento da hepatite C ainda é um grande desafio 
para médicos e pacientes. As estimativas mostrando uma 
prevalência mundial de cerca de 170 milhões de pessoas 
infectadas pelo HCV são assustadoras. Principalmente, pela 
necessidade de se tratar tantos indivíduos, que muitas vezes 
só são diagnosticados após já terem evoluído com as compli-
cações da doença hepática. 
A dificuldade do diagnóstico na fase aguda limita a 
possibilidade de intervenção na tentativa de se reduzir a 
progressão para a forma crônica. Vários trabalhos vêm mos-
trando a possibilidade do tratamento da forma aguda, com 
boa resposta. 
O tratamento da infecção aguda será abordado mais 
adiante, ao final do tópico do tratamento da hepatite C 
crônica.
TRATAMENTO DA INFECÇÃO CRÔNICA
Durante as 2 últimas décadas, houve um avanço con-
siderável na assistência dos pacientes com doença hepática 
pelo HCV. Além da melhor compreensão da fisiopatogenia da 
doença e do conhecimento, pelo menos em parte, do ciclo de 
vida do HCV, foi possível o desenvolvimento de uma nova 
estratégia de diagnóstico, tratamento e a possibilidade de essa 
terapia ter, como objetivo primário, a cura do HCV.
Apesar de os novos medicamentos já terem sido apro-
vados na Europa e nos Estados Unidos da América (EUA), 
no Brasil ainda se encontram em processo de aprovação pela 
Anvisa. O Ministério da Saúde está elaborando uma nova 
diretriz de tratamento utilizando os novos medicamentos 
para ser implantada, provavelmente, no primeiro semestre de 
2015. Sendo assim, esse capítulo mantém a diretriz atual de 
tratamento, mas, ao final, será transcrita parte da recomenda-
ção europeia com a inclusão dos novos medicamentos.
O interferon-alfa (IFN-α) foi a primeira substância 
utilizada no tratamento do HCV. Apresenta um mecanismo 
duplo de ação, atuando como imunomodulador e antiviral. A 
imunomodulação implica na ativação de macrófagos, células 
natural killer (NK), linfócitos T citotóxicos e na produção de 
anticorpos, o que resulta no aumento da resposta imunológica 
do hospedeiro ao vírus. 
Dois IFN-α, 2a e 2b, foram utilizados em monoterapia 
no início do tratamento do HCV. Esses IFN apresentam es-
trutura química diferente, mas com ação semelhante. Estudos 
com vários genótipos do HCV mostraram, de forma geral, 
baixa eficácia na resposta à monoterapia, evidenciando uma 
resposta virológica sustentada (RVS) em torno de 16%. 
Após a associação da ribavirina (RBV), um antiviral análogo 
nucleosídeo da guanosina, essencial para o tratamento da 
infecção pelo HCV, mas com mecanismo de ação ainda não 
determinado, elevou-se para 41% a possibilidade de RVS, 
considerando-se todos os genótipos. Devido aos estudos com-
provando melhor eficácia da terapia combinada, a associação 
do IFN-α com a RBV passou a ser utilizada.
Os IFN-α convencionais apresentam farmacocinética 
desfavorável, implicando na administração semanal de várias 
injeções por via subcutânea (SC). A adição de moléculas de 
polietilenoglicóis (PEGs) (polímeros seguros, atóxicos e 
inertes que podem ser agregados a proteínas biologicamente 
ativas, num processo conhecido como peguilação) melhorou 
as propriedades farmacológicas desejáveis das proteínas 
terapêuticas, pois protegem a proteína, no caso o IFN, sem 
alterar a atividade intrínseca da molécula. Inúmeras vanta-
gens foram adquiridas com a peguilação, como a melhora 
da meia-vida da molécula original, em razão de um reduzido 
clearance renal e uma maior proteção à proteólise. A associa-
ção de peguinterferon (PEG-IFN) à RBV (PR), considerando 
todos os genótipos, atingiu cerca de 60% de RVS.
São dois PEG-IFN disponíveis para serem utilizados: 
o PEG-IFN-alfa-2a (PEG-IFN-α- 2a) e o PEG-IFN-alfa-2b 
(PEG-IFN-α-2b). A diferença da estrutura química dos polie-
tilenoglicóis (PEG) pode interferir nas característicasfarma-
cológicas de cada PEG-IFN, levando a inúmeras discussões 
quanto ao melhor PEG-IFN a ser utilizado na prática clínica. 
O PEG do alfapeguinterferon-2a é uma molécula ra-
mificada de 40 κD, ligada ao IFN-α- 2a por uma ligação 
amida estável. Devido ao seu alto peso molecular, confere ao 
PEG-IFN-α-2a uma maior estabilidade, prolongada absorção, 
reduzido clearance e menor volume de distribuição. Essas 
características determinam a possibilidade da administração 
em dose única semanal, proporcionando uma concentração 
sérica uniforme, com elevados níveis mantidos no decorrer 
da semana e a não necessidade de modificação da dose em 
função do peso do indivíduo. 
O PEG do alfapeguinterferon-2b é uma molécula linear 
pequena com 12 κD, ligada ao IFN-α-2b por uma ligação 
instável de uretano. Essas características do PEG-IFN-α-2b 
implicam em um maior volume de distribuição corporal, exi-
gindo a alteração da dose por quilograma de peso e inclusive, 
pela ligação instável do PEG ao IFN, pode ocorrer exposição 
mais rápida do IFN, com subsequente proteólise do mesmo. 
Essa condição implica em uma concentração sérica não 
uniforme quando administrado uma vez por semana, com 
queda do nível sérico em 2 a 3 dias. Inicialmente, chegou-se 
a pensar na necessidade da administração de duas doses se-
manais do PEG-IFN-α-2b, mas foi liberado para uso em uma 
dose semanal. Outra importante diferença entre os PEG-INF 
está na farmacotécnica das formulações. O PEG-IFN-α-2a é 
disponibilizado em solução estável, em seringa preenchida, 
pronta para uso. O PEG-IFN-α-2b é um pó liofilizado que é 
instável em solução e, por isso, precisa ser reconstituído antes 
da administração. 
Vários estudos tentaram definir a superioridade de um 
PEG-IFN-α com relação ao outro, mas ainda não há evidên-
cia conclusiva que demonstre a superioridade de um PEG-
IFN-α em detrimento do outro.
Mesmo com a introdução dos PEG-IFN-α e a associação 
com a RBV, a eficácia da terapia dupla (TD), PEG-IFN-α + 
RBV (PR), ainda não é a ideal. Apenas 40% a 50% dos por-
tadores dos genótipos 1 e 4 atingem RVS, se comparados aos 
80% dos portadores dos genótipos 2 e 3 que atingem RVS. 
Isso implica na necessidade de medicamentos mais potentes, 
com melhor esquema posológico e menos eventos adversos.
O conhecimento do ciclo de vida e do genoma do HCV 
mostrou que existem alvos potenciais para a ação farmaco-
lógica no HCV, o que impulsionou a pesquisa em busca de 
medicamentos com ação direta contra o HCV (DAAs). Várias 
moléculas estão em desenvolvimento para o tratamento da 
hepatite C crônica e pertencem a, pelo menos, cinco classes 
distintas de medicamentos. 
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Em 2011, o boceprevir (BOC) e o telaprevir (TVR) fo-
ram aprovados para o tratamento do genótipo 1 do HCV, em 
todo o mundo. Esses dois medicamentos são considerados de 
primeira onda e fazem parte da primeira geração de DAAs. 
Ambos atuam inibindo a proteína não estrutural protease 
serina 3/4A (NS3/4A) e são conhecidos como inibidores da 
protease (IP) do HCV. Não podem ser usados em monotera-
pia (devem ser sempre associados ao PEG-IFN e à ribavirina) 
e apresentam baixa barreira genética. Já foram encontradas 
cepas resistentes a esses medicamentos, e isto é algo preocu-
pante, visto que o genótipo 1a (HCV-1a) parece desenvolver 
resistência mais facilmente com relação ao genótipo 1b. No 
HCV-1a, basta a mudança de um único nucleosídeo no códon 
155 para o desenvolvimento de resistência.
A terapia tripla (TT) com PR e IP atingiu resposta viroló-
gica sustentada (SVR) mais elevada quando comparada com 
a terapia dupla, cerca de 65% a 75%. Entretanto, o perfil de 
eventos adversos com a TT não é favorável e esses medica-
mentos só serão utilizados enquanto não aparecerem novas 
opções de tratamento.
O tratamento da hepatite C é a cada dia mais desafiador. 
Inicialmente, pela dificuldade do manejo dos eventos adver-
sos (EA) observados com o PEG-IFN-α e RBV (PR). Agora, 
a maior preocupação é com a associação dos EA do PR + IP, 
além do comportamento dos pacientes infectados, que geral-
mente são usuários de drogas ilícitas e álcool.
Para se indicar o tratamento da hepatite C, alguns fatores 
devem ser mencionados, por serem preditores do sucesso 
terapêutico: genótipo não 1, carga viral baixa (< 600.000 UI/
mL), ausência de fibrose, ausência de atividade inflamatória 
ou mínima e ausência de obesidade.
Com a evolução das técnicas de biologia molecular e o 
acesso expandido a esses métodos foi possível avaliar melhor 
a resposta ao tratamento, utilizando-se a cinética viral. A ci-
nética viral avalia a eficácia do tratamento, considerando-se 
o HCV-RNA nas semanas 4, 12, 24, ao final do tratamento e 
24 semanas após o final do tratamento. Essa terapia guiada 
pela resposta facilita o acompanhamento dos pacientes e 
orienta o tempo ideal de tratamento que poderá ser estendido, 
interrompido ou encurtado.
Os critérios de resposta virológica para a avaliação do 
tratamento associados a fatores relacionados ao vírus e ao 
hospedeiro, contribuem para um melhor tratamento e princi-
palmente para a individualização do mesmo.
O polimorfismo do gene da interleucina-28B (IL-28B) 
deve ser citado, já que está diretamente associado à chan-
ce de resposta ao tratamento antiviral, especialmente nos 
portadores do HCV genótipo 1. Os pacientes com polimor-
fismo CC teriam cerca de 80% de possibilidade de resposta 
virológica sustentada (RVS), contra 20% dos portadores do 
fenótipo TT. Esse teste poderia ser utilizado para avaliar os 
pacientes que se beneficiariam com a terapia dupla PR ou se 
deveriam ser tratados com PR + IP. 
As terapias dupla e tripla (com IP de primeira onda) 
compõem as diretrizes terapêuticas atualmente utilizadas no 
Brasil, e todos os instrumentos necessários para a compreen-
são e administração de ambas se encontra a seguir.
A meta do tratamento da hepatite C é a cura da infecção 
pelo HCV, obtida com a eliminação do vírus. Como nem 
sempre será possível ser alcançada, objetiva-se controlar a 
progressão da doença hepática com a inibição da replicação 
do vírus. Uma vez controlada a replicação, haverá redução 
da atividade inflamatória impedindo a evolução para cirrose 
e hepatocarcinoma (CHC). Convém lembrar que a evolução 
para o CHC não tem relação com a carga viral do HCV, ao 
contrário do observado com a infecção pelo vírus da hepatite 
B.
Portanto, com o tratamento, espera-se melhorar a qua-
lidade e a expectativa de vida dos pacientes, obter uma 
resposta virológica sustentada, a redução da progressão para 
a insuficiência hepática terminal que necessite de transplante 
hepático e a diminuição do risco de transmissão do HCV.
Conhecer os critérios de resposta virológica com PR é 
essencial para a avaliação da resposta ao tratamento: 
 z resposta virológica rápida (RVR) – definida como a 
carga viral do HCV (HCV-RNA) indetectável na se-
mana 4 de tratamento; 
 z resposta virológica precoce (RVP) – definida como a 
indetecção do HCV-RNA na semana 12 de tratamento 
(considerada RVP total). Se ocorrer queda de pelo 
menos duas escalas logarítmicas (2 log10) ou 100 vezes 
o valor do HCV-RNA pré-tratamento é considerada 
RVP parcial;
 z resposta virológica ao final do tratamento (RVF) – 
definida como HCV-RNA indetectável ao final do 
tratamento;
 z resposta virológica sustentada (RVS) – definida como 
HCV-RNA indetectável 24 semanas após o término 
do tratamento;
 z recidiva virológica (recidivantes) – definida como 
HCV-RNA indetectável ao final do tratamento e 
HCV-RNA detectável 24 semanas após o término do 
tratamento;
 z respondedor lento – definido como o indivíduo que 
apresenta RVP parcial (HCV-RNA detectável, porém 
com queda > 2 log10 na semana 12) e HCV-RNA inde-
tectável na semana 24 de tratamento;
 z não respondedor parcial – definido como o indivíduo 
que apresenta RVP parcial (HCV-RNA detectável, po-
rém com queda > 2 log10 na semana 12) e HCV-RNAdetectável na semana 24 de tratamento;
 z nulo de resposta* – definido como o indivíduo que 
não apresenta pelo menos RVP parcial (queda de pelo 
menos 2 log10 do valor do HCV-RNA pré-tratamento, 
na semana 12).
A RVR apresenta um alto valor preditivo positivo (cerca 
de 90%), para a RVS. Por outro lado, se não há queda de, 
pelo menos 1 log10, na semana 4, as chances de RVS são me-
nores que 5%. Já os pacientes que não atingem RVP apresen-
tam mínima chance de chegar à RVS (alto valor preditivo).
O grau de comprometimento hepático deverá ser abor-
dado em algumas situações para a indicação do tratamento 
e devem-se identificar os pacientes com cirrose. Além disso, 
é fundamental a avaliação da presença de comorbidades, 
condições que possam interferir ou mesmo contraindicar o 
* Pacientes sem documentação de cinética viral durante tratamento 
prévio serão considerados não respondedores (nulos de resposta).
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início do tratamento. Nesse contexto, é importantíssima a 
identificação de doença psiquiátrica, cardíaca ou renal, doen-
ças autoimunes, o uso abusivo do álcool e outras drogas re-
creativas. A gravidez, no período do tratamento e até 6 meses 
após a interrupção do mesmo, não poderá ocorrer, por causa 
dos efeitos teratogênicos, principalmente pelo uso da RBV.
Convém ressaltar que a doença hepática pode pro-
gredir mesmo nos indivíduos com persistentes níveis 
normais de aminotransferases (alanina aminotransferase e 
aspartato aminotransferase, ALT ou TGP e AST ou TGO, 
respectivamente). 
O padrão histológico hepático complementa a abor-
dagem dos pacientes com doença hepática desconhecida, 
principalmente em situações cujo padrão de fibrose orienta 
o tratamento. A elastografia transitória pelo FibroScan é um 
novo método não invasivo que tem sido proposto para aces-
sar a fibrose hepática pela medida da elasticidade hepática. 
Esse método tem especial aplicação na detecção da fibrose 
hepática avançada (F3-F4), resultando na não utilização da 
biópsia hepática nesses pacientes e a cada dia se tornando 
mais acessível e de fácil manuseio. Porém, em algumas situ-
ações, a biópsia hepática ainda é mandatória e utilizada como 
critério para a indicação do tratamento. 
Nos pacientes em que não for recomendado o tratamen-
to, a avaliação clínico-laboratorial deve ser quadrimestral e 
a biópsia hepática a cada 3 a 5 anos, mas cabe ao médico 
assistente, em concordância com o paciente, determinar o 
momento ideal para o início do tratamento.
Quanto à biópsia hepática, devem-se conhecer os cri-
térios de contraindicação desse procedimento, já que é um 
método invasivo. O ideal é proceder com a biópsia trans-
cutânea com agulha e guiada por ultrassom, por permitir 
a retirada de fragmentos de áreas distantes da cápsula de 
Glisson, dispensar anestesia geral e por ser um procedimento 
de menor custo.
Existem diversos sistemas de classificação para gradu-
ação e estadiamento das hepatites crônicas e vários deles 
têm importância histórica. A diretriz brasileira recomenda 
o uso de uma das seguintes classificações: a da Sociedade 
Brasileira de Patologia (SBP), o metavir ou o Ishak. A clas-
sificação proposta por Ishak, em 1995, tem sido igualmente 
recomendada na literatura internacional.
Contraindicações para a Realização de Biópsia 
Hepática
 z Contraindicações relativas – obesidade mórbida e possibi-
lidade de lesões hepáticas vasculares.
 z Contraindicações absolutas – coagulopatias graves, 
infecção no parênquima hepático e obstrução biliar 
extra-hepática.
Critérios para a Realização da Biópsia Hepática 
para a Indicação do Tratamento
 z Doença hepática compensada, contagem de plaquetas > 
60.000/mm3, atividade de protrombina > 50% e ausên-
cia de contraindicações aos medicamentos usados no 
tratamento.
Situações em que a Biópsia Hepática É 
Desnecessária para a Indicação do Tratamento
 z Nos pacientes portadores de coagulopatias congênitas, pelo 
risco aumentado de hemorragia.
 z Nos pacientes com sinais clínicos e/ou evidências ecográ-
ficas de cirrose. 
 z Nos pacientes com manifestações extra-hepáticas compro-
vadamente relacionadas com o HCV (ex., crioglobulinemia 
mista assintomática, vasculites cutâneas e sistêmicas, 
glomerulonefrites, poliartrite, neuropatia periférica, por-
firia cutânea tarda, líquen plano e linfoma não Hodgkin 
associado ao HCV).
Situações em que a Biópsia Hepática É 
Facultativa
 z Nos pacientes coinfectados pelo HIV.
 z Nos pacientes com genótipos 2 e 3.
Quando a biópsia for recomendada para definir o trata-
mento, deve ser realizada dentro dos 24 meses que antece-
dem o início do tratamento.
Recomenda-se Tratamento para os Pacientes 
com as Seguintes Alterações Histopatológicas
Fibrose ≥ F2 (metavir) e seus correspondentes (SBP ≥ 2 
e ISHAK ≥ 3), independentemente da atividade inflamatória. 
 z Atividade inflamatória ≥ A2 (metavir) e seus cor-
respondentes (SBP e ISHAK ≥ 2) com presença de 
fibrose ≥ F1 (metavir) e seus correspondentes (SBP e 
ISHAK ≥ 1).
A genotipagem do HCV é obrigatória para os candidatos 
ao tratamento, já que o mesmo é definido de acordo com o 
genótipo encontrado.
A seguir será abordado o tratamento da hepatite C crôni-
ca de acordo com os genótipos, utilizando-se o tratamento-
-padrão com terapia dupla PR (peguinterferon e ribavirina). A 
recomendação do tratamento segue o Protocolo Clínico e as 
Diretrizes Terapêuticas para Hepatite Viral C e Coinfecções 
do Ministério da Saúde, publicados em 2011. 
Tratamento da Hepatite Viral Crônica C no 
Genótipo 1 com PR
O esquema recomendado para o tratamento dos pacientes 
portadores de hepatite crônica C com genótipo 1 é a associa-
ção PR durante 48 a 72 semanas:
 z PEG-IFN-α-2a, 180 µg, SC, uma vez por semana, ou 
PEG-IFN-α-2b, 1,5 µg/kg, SC, uma vez por semana, 
ambos associados à RBV 15 mg/kg/dia, via oral (VO) 
(dose diária dividida de 12 em 12 horas). O uso do 
PEG-IFN-α-2b deverá seguir a recomendação de doses 
conforme as Tabelas 80.4 e 80.5;
 z considerar a duração do tratamento de 72 semanas 
para pacientes portadores do genótipo 1 que estejam 
em tratamento com PEG-IFN-α associado à RBV e 
apresentam boa adesão, com RVP parcial na semana 
12 e HCV-RNA indetectável na semana 24, levando 
em consideração aspectos de adesão, tolerabilidade e 
aceitabilidade (Figura 80.2).
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Tratamento da Hepatite Viral Crônica C nos 
Genótipos 2 e 3
A diretriz brasileira ainda considera o uso do IFN con-
vencional para o tratamento dos genótipos 2 e 3 (Fluxograma 
da Figura 80.3):
 z a biópsia hepática para portadores dos genótipos 2 e 3 
é facultativa, mas os pacientes sem biópsia hepática e 
com HCV-RNA < 600.000 UI/mL, devem ser conside-
rados para receber IFN convencional.
O esquema recomendado para o tratamento da hepatite 
C crônica genótipos 2 ou 3, na ausência de fatores preditores 
de baixa RVS*, é a associação de IFN convencional e RBV, 
durante 24 semanas:
IFN convencional alfa-2a ou alfa-2b, 3 milhões de UI 
(MUI), SC, três vezes por semana associado a RBV 15 mg/
kg/dia, VO (dose diária dividida de 12 em 12 horas).
O esquema recomendado para o tratamento da hepatite C 
crônica genótipos 2 ou 3 e carga viral superior a 600.000 UI/
mL e/ou metavir = F3 é a associação de PEG-INF-α e RBV, 
durante 24 semanas, enquanto aqueles com cirrose (metavir = 
F4 ou manifestações clínicas de cirrose), independentemente 
da carga viral, devem ser tratados por 48 semanas.
 z PEG-IFN-α-2a ou PEG-IFN-α-2b, uma vez por se-
mana, SC, associado à RBV 15 mg/kg/dia, VO (dose 
diária dividida de 12 em 12 horas).
Tratamento da Hepatite Viral Crônica C nos 
Genótipos 4 e 5
Existem poucas informações sobre o tratamento dos ge-
nótipos 4 e 5, infrequentes no Brasil. O tratamento recomen-
dado para hepatite crônica C nos genótipos 4 e 5 é o mesmo 
considerado para portadores do genótipo 1 (Fluxograma da 
Figura 80.1).
Oesquema recomendado para o tratamento dos pacientes 
portadores de hepatite C crônica com genótipos 4 e 5 é a 
associação PR, durante 48 a 72 semanas:
 z PEG-IFN-α-2a, 180 µg, SC, uma vez por semana, ou 
PEG-IFN-α-2b, 1,5 µg/kg, SC, uma vez por semana, 
TABELA 80.4
Modo de Administração Interferon Peguilado Alfa-2b em Monoterapia
(Adaptado Conforme Apresentações Comerciais Disponíveis) 
Peso do Paciente Apresentação Volume Total da
Ampola 
Quantidade a Ser 
Administrada 
Volume a Ser 
Administrado 
40-51,9 kg 
80 mcg em 0,5 ml 0,7 ml 
48 mcg 0,3 ml 
52-69,9 kg 64 mcg 0,4 ml
70-87,9 kg 80 mcg 0,5 ml
88-99,9 kg 96 mcg 0,6 ml
100-115 kg 112 mcg 0,7 ml
116-129,9 kg 
100 mcg em 0,5 ml 0,7 ml 
120 mcg 0,6 ml 
130-147,9 kg 140 mcg 0,7 ml
> 148 kg 120 mcg em 0,5 ml 0,7 ml 156 mcg 0,6 ml 
TABELA 80.5
Modo de Administração Interferon Peguilado Alfa-2b Combinado com Ribavirina 
(Adaptado Conforme Apresentações Comerciais Disponíveis) 
Peso do Paciente Apresentação Volume Total da
Ampola 
Quantidade a Ser 
Asministrada 
Volume a Ser 
Administrado 
40-46,9 kg 
80 mcg em 0,5 ml 0,7 ml 
64 mcg 0,4 ml 
47-57,9 kg 80 mcg 0,5 ml
58-67,9 kg 96 mcg 0,6 ml
68-76,9 kg 112 mcg 0,7 ml
77-84,9 kg 
100 mcg em 0,5 ml 0,7 ml 
120 mcg 0,6 ml 
85-97,9 kg 140 mcg 0,7 ml
98-104,9 kg 
120 mcg em 0,5 ml 0,7 ml 
156 mcg 0,6 ml 
> 105 kg 168 mcg 0,7 ml
* Os pacientes que apresentam os fatores preditores de má resposta ao 
tratamento com INF convencional (escore metavir ≥ F3; e/ou manifes-
tações clínicas de cirrose hepática; e/ou carga viral superior a 600.000 
UI/mL), devem receber tratamento com PEG-INF-α.
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ambos associados à RBV 15 mg/kg/dia, VO (dose 
diária dividida de 12 em 12 horas).
Monitoramento do Tratamento
Monitoramento Laboratorial Básico durante o 
Tratamento
Os portadores de hepatite C aguda ou crônica candida-
tos ao tratamento devem ser submetidos a uma avaliação 
inicial. Nessa avaliação, devem constar anamnese, exame 
físico completo e exames complementares. Os pacientes que 
estejam sendo submetidos ao tratamento da hepatite C devem 
ser acompanhados clínica e laboratorialmente, sobretudo nas 
fases iniciais do tratamento. O acompanhamento laboratorial 
mínimo durante o tratamento deve conter os exames nos 
períodos indicados na Tabela 80.6.
Monitoramento da Resposta Virológica durante o 
Tratamento
Pacientes em Uso de IFN Convencional Associado ou 
não a RBV
Os pacientes com indicação de terapia por 24 semanas 
devem ser submetidos ao teste quantitativo de detecção do 
HCV (HCV-RNA) no final do tratamento (semana 24), para 
avaliar a resposta virológica. Caso apresentem resultado ne-
gativo (carga viral indetectável), novo HCV-RNA deverá ser 
feito na semana 48 (6 meses após o término do tratamento), 
para avaliar a RVS.
FIGURA 80.2 – Fluxograma de Tratamento da Hepatite C Crônica em Pacientes Portadores do Genótipo 1 do HCV
Início do
Tratamento
Paciente com Genótipo I
Interferon Peguilado + Ribavirina
Semana 12
Semana 24
Semana 48
Semana 72
HCV-RNA
Indetectável (RVP 
Completa)
HCV-RNA
≥ 2 log
(RVP Parcial)
HCV-RNA
< 2 log
(Não Obteve RVP)
Manter o
Tratamento
Manter o
Tratamento
Suspender o
Tratamento
HCV-RNA
Indetectável
HCV-RNA
Detectável
Manter o
Tratamento
Suspender o
Tratamento
Término do
Tratamento
Considerar
Tratamento até
72 semanas
HCV-RNA no
final e após
6 meses
Término do
Tratamento
HCV-RNA no
final e após
6 meses
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Em pacientes com indicação de terapia por 48 semanas, 
o HCV-RNA quantitativo deve ser realizado na semana 12 de 
tratamento, para avaliar a RVP. Os pacientes que não atingi-
ram RVP (parcial ou total) na semana 12 devem interromper 
o tratamento.
Pacientes em Uso de PEG-IFN Associado ou não a 
RBV
Deve-se quantificar o HCV-RNA na semana 12 de trata-
mento para avaliar a RVP. 
Os portadores dos genótipos 1, 4 ou 5 que atingiram 
RVP parcial na semana 12 do tratamento devem mantê-lo e 
outro HCV-RNA deverá ser realizado na semana 24. Caso o 
resultado seja inferior ao limite de detecção (indetectável), o 
tratamento deve ser considerado até a semana 72, conforme 
indicado para os portadores do genótipo 1. Caso a carga viral 
esteja detectável (≥ ao limite inferior de detecção) na semana 
24, o tratamento deve ser interrompido.
Os portadores dos genótipos 1, 4 ou 5 que não atingiram 
RVP parcial ou total na semana 12 do tratamento devem 
interromper o tratamento conforme o Fluxograma da Figura 
80.1.
Os portadores dos genótipos 2 ou 3, sem cirrose, não 
coinfectados pelo HIV ou em pré ou pós-transplante, sob 
tratamento com PEG-IFN-α, devem realizar o HCV-RNA 
ao final do tratamento (semana 24), para avaliar RVF. Caso 
apresentem resultado indetectável, devem realizar novo HCV-
RNA na semana 48 (6 meses após o término do tratamento), 
para avaliar a RVS.
Nos pacientes infectados pelos genótipos 2 ou 3, coinfec-
tados com HIV, ou em fase pré ou pós-transplante de fígado, 
quantificar o HCV-RNA na semana 12 de tratamento, para 
avaliar a RVP:
 z o paciente com RVP total, deverá manter o tratamento 
até a semana 48;
 z o paciente com RVP parcial, deverá manter o trata-
mento e quantificar o HCV-RNA na semana 24, para 
definir a continuação do tratamento (exceto no pós-
-transplante), como a seguir (Fluxogramas das Figuras 
80.4 a 80.6);
 z HCV-RNA indetectável na semana 24: o tratamento 
deve ser mantido até a semana 48.
 z HCV-RNA detectável na semana 24: proceder de acor-
do com os pacientes em fase de pré-transplante com 
RVS; recomenda-se não suspender o tratamento quan-
do houver perspectiva do transplante em até 2 meses.
Manejo dos Eventos Adversos
Eventos Adversos do Tratamento da Hepatite C com 
IFN-α, PEG-IFN-α e RBV
Inúmeros eventos adversos são observados no tratamento 
com INF e RBV. Alterações laboratoriais e possíveis reações 
adversas necessitam de monitoramento clínico e laboratorial 
mais rigoroso, com o objetivo de melhorar a adesão ao trata-
mento e a adequação das doses.
Entre os principais efeitos adversos referentes ao uso de 
INF, destacam-se as alterações hematológicas, além de sinto-
mas que se assemelham aos da gripe (dor de cabeça, fadiga, 
febre e mialgia) e sintomas psiquiátricos. Cerca de 10% dos 
pacientes podem desenvolver alterações tireoidianas. A ane-
mia, considerada de difícil manejo, é considerada o principal 
evento adverso associado ao uso da RBV.
O tratamento pode ter um impacto negativo na qualidade 
de vida. Mas, a reversibilidade dos sintomas poderá só ocor-
rer de 12 a 24 semanas após o término do tratamento. A piora 
na qualidade de vida durante o tratamento pode influenciar 
negativamente a confiança e contribuir para um desfecho clí-
nico desfavorável. O suporte multiprofissional na abordagem 
dos efeitos adversos, com estratégias de apoio e motivação, 
auxilia a reduzir o risco de abandono inicial do tratamento.
TABELA 80.6
Acompanhamento Laboratorial no Tratamento da Hepatite C 
Exames Pré-Tratamento
Após Início do Tratamento
15 dias 30 dias Mensal Trimestral
Hemograma X X X X 
Plaquetas X X X X 
Creatinina X X X X 
ALT, AST X X X X 
Fosfatase Alcalina, Gama GT, 
Bilirrubinas, Albumina X
Tempo de protrombina X
Glicose*, ácido úrico X X
TSI I X X
Beta – HCG** X X
* Em pacientes diabéticos, com intolerância à glicose ou resistência insulínica, a glicemia deve ser mensal. 
** Em pacientes com suspeita e/ou sinais clínicos de gravidez, realizar o exame imediatamente.
551
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apítulo 8
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irais A
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Manejo da Anemia em Pacientes em Uso de 
IFN Convencional ou Peguilado e RBV durante o 
Tratamento da Hepatite C
Inicialmente devem-se realizar investigação e tratamento 
de condições de base que determinem a ocorrência de ane-
mia, tais como sangramento, desnutrição, hemoglobinopatias 
ou doença da tireoide.
A introdução de eritropoietina